世卫组织东南亚区域人类狂犬病:为消除狂犬病采取的前进步骤

摘要

世卫组织东南亚区域有11个成员国(孟加拉国、不丹、朝鲜民主主义人民共和国、印度、印度尼西亚、马尔代夫、缅甸、尼泊尔、斯里兰卡、泰国、东帝汶)，其中8个是狂犬病流行国家。该地区有14亿多人面临狂犬病感染的风险，全球狂犬病死亡病例中约45%发生在亚洲。狗咬伤占人类狂犬病病例的96%。由于各种因素，通过控制犬类疾病来预防人类狂犬病的进展缓慢。近年来，创新的控制工具和技术得到了发展和标准化。亚洲国家采用具有成本效益的皮内狂犬病疫苗接种方案，增加了接触后预防的可用性和可负担性。没有区域和部门间合作，就不可能消除狂犬病。考虑到巩固成员国在狂犬病控制方面取得的成就的重要性，世卫组织东南亚区域办事处制定了一项区域战略，以消除该区域由狗传播的人狂犬病。它们承诺提供技术领导，倡导国家卫生当局就全面消除狂犬病方案达成重大利益攸关方共识，并实施消除人类狂犬病的国家战略。

1.介绍

狂犬病是一种古老的病毒性人畜共患疾病，对人类和哺乳动物都是致命的。这种疾病以两种流行病学循环方式传播:一种是城市循环，涉及维持犬类种群的感染;另一种是森林循环，涉及野生动物。狂犬病病毒有可能从狗传染给野生动物，反之亦然。

狗是狂犬病最重要的蓄水池。由于接触了患狂犬病的猫和野生动物，也报告了人间病例。猫鼬(Herpestesspp),豺(犬属金),狐狸(Vulpes bengalensis)与狼(犬属红斑狼疮)在孟加拉国、印度和尼泊尔被认为是狂犬病的野生动物宿主[1]。最近的研究尼泊尔野地狂犬病毒表明它属于北极狐基因组[2]。从一宗人类狂犬病病例中分离出的狂犬病毒与在尼泊尔从两只狗和一只猫鼬中分离出的病毒100%相同[3.]。

在所有狂犬病流行国家，被狗咬伤是人类感染的主要来源，东南亚(海)地区狂犬病病例中有96%是由狗咬伤造成的[4]。消灭人类狂犬病有赖于消灭狗狂犬病。

国家可根据狂犬病状况分类:高、中、低狂犬病流行国家和无狂犬病国家。马尔代夫、东帝汶和印度的一些岛屿历史上没有狂犬病。孟加拉国、印度和缅甸是狂犬病高发国家。不丹、尼泊尔和斯里兰卡是狂犬病中度流行的国家。泰国正在向低流行状态发展，但由于狂犬病发病率不断上升，印度尼西亚正从低流行状态向中流行状态发展。狂犬病是印度尼西亚许多岛屿上的一个新出现的疾病问题，这些岛屿以前被认为没有狂犬病。一些国家有全面的狂犬病控制规划，但在另一些国家，由于相互竞争的公共卫生优先事项和狂犬病控制活动的复杂性，这是一个被忽视的疾病问题。

预防人类狂犬病取决于综合干预措施。这些措施包括对暴露患者提供暴露后预防，对高危暴露者进行暴露前免疫接种，控制动物宿主的感染，以及控制狗的数量[5]。虽然狂犬病是可以预防的，但疫苗费用高昂，再加上缺乏对该疾病的教育和认识，限制了PEP的使用。最近的研究表明，由于疏忽、无知或初级卫生保健服务不足，大多数患者成为狂犬病的受害者[4]。

通过控制狂犬病动物宿主的疾病来预防人类狂犬病的进展缓慢。这是由于技术、部门间、组织和财政方面的障碍。此外，缺乏有效的犬类狂犬病控制运动，包括人道犬类数量管理[6]。犬类免疫覆盖率的成功和可持续性在很大程度上取决于对犬类数量的适当管理。在大多数国家，人口管理的努力是有限的和脱节的。一些国家已经使用了控制狗数量的致命方法，这是一个昂贵的选择。由于公众、宗教和动物福利的考虑，通过扑杀狗来控制狂犬病的尝试是不可持续的，也不为社会所接受。此外，对少量和不规律间隔的狗进行手术绝育对减少狗的数量没有任何长期的好处。在一些主要非政府组织的协调下，在有限的城市地区成功地实施了控制狗的数量的方案。但是，它们是具体地点的，没有在社区参与的农村一级复制。

2.疾病负担

狂犬病是东南亚的一种重要的公共卫生和经济疾病。亚洲每年因狂犬病而产生的开支估计超过5.63亿美元[7]。这一数字是根据人类PEP的直接和间接成本以及狗狂犬病控制努力所产生的成本计算的。

狂犬病是一种贫困疾病，影响弱势人口和儿童。根据现有数据，在狂犬病流行地区遭受狗咬伤的人群中，5-15岁儿童约占40% [4]。大多数发生在儿童身上的咬伤未被发现和报道，因此，暴露儿童不能得到及时和完整疗程的暴露后预防治疗[8]。此外，麻痹性狂犬病常被误诊为急性神经系统综合症。因此，可能会有不成比例的大量幼儿感染狂犬病并死于未确诊的狂犬病。

东南亚地区有14亿多人面临感染狂犬病的潜在风险。表格1显示国家估计的人狂犬病和狗咬病例。

每年有21000 - 24000人死于狂犬病。这大约占全世界人类狂犬病死亡人数的45%。

据估计，在海洋地区被狗咬伤的1900万人中，估计至少有400万人注射了一剂或多剂狂犬病疫苗[9]。在大多数国家，特别是在城市地区，接受动员治疗的患者人数一直在稳步增加。这是由于安全有效狂犬病疫苗的认识、可获得性、可负担性和可获得性有所提高，特别是在城市地区。各国正在拨出越来越多的卫生预算用于采购现代狂犬病疫苗和免疫球蛋白，以满足对PEP日益增长的需求。

3.消除人类狂犬病的可行性

有预防和控制人犬狂犬病的必要工具和方法。新加坡和马来西亚等国已经证明了消灭狗介导狂犬病的可行性。据认为，在这些国家，严格的执行和犬只登记、疫苗接种和犬只数量管理的政策使狂犬病控制和根除取得了成效。马来西亚与泰国接壤，制定了“免疫带”的概念，通过给狗颁发牌照、强制为狗接种疫苗，以及在缓冲区系统地销毁未接种疫苗的狗，以防止狂犬病从北部边境进入。

斯里兰卡和泰国通过实施大规模犬类疫苗接种运动、改善PEP的可及性以及有效的疫苗接种系统，已登记的人类狂犬病死亡人数有所下降。

通过犬类接种狂犬病疫苗控制狂犬病是消除人类狂犬病的基础。消除狂犬病方案的重点主要是为狗进行大规模疫苗接种，这在很大程度上是合理的，因为人类预防狂犬病方案的未来节省了资金。泛美卫生组织于1983年发起了一项消除由狗传播的人类狂犬病的区域协调方案。这主要是基于对狗的大规模免疫，已使智利和其他拉丁美洲国家的主要城市中心犬狂犬症减少和消除了90%。10]。在墨西哥，经过五年全国性的狗疫苗接种运动，人类狂犬病死亡人数从每年60人减少到不到20人[11]。

协调一致的大规模犬类疫苗接种运动将提高群体免疫水平，防止潜在的人类接触狂犬病，但强有力的政治承诺和密集的社会动员至关重要。国家一级兽医管理局在控制动物狂犬病方面的积极作用至关重要，通过精心规划的犬类狂犬病控制方案预防人类狂犬病是它们的社会责任。自从2007年世界狂犬病日的设立以来，东南亚的狗狂犬病控制和狗的数量管理工作得到了国际合作伙伴的大力支持。

近年来开发和标准化了创新工具和技术，这将有助于提高犬类疫苗接种的覆盖率、现代狂犬病疫苗的可及性和可负担性以及犬类数量管理。作为肠外免疫的辅助手段，口服狂犬疫苗(ORVs)已在拥有和无主人的狗身上进行了广泛的有效性和安全性测试。亚洲部分地区已经设计并测试了针对无法通过肠外疫苗接种的犬只的ORV投递策略[12]。然而，用于犬类免疫的口服狂犬病疫苗的费用是一个限制因素。可考虑采用免疫避孕法，连同口服和注射狂犬病疫苗，作为减少犬只密度和狂犬病发病率的补充手段[13]。

4.皮内狂犬病疫苗和肌内狂犬病疫苗的成本效益

印度是该地区唯一生产各种高质量狂犬病组织培养疫苗(TCVs)的国家。它每年能够生产1 500万剂狂犬病疫苗(个人通讯，RL Ichhpujani博士)，这对整个区域来说是足够的。由于钻具管理成本高，三类钻具的使用受到限制。纯化ERIG现在在印度和泰国生产了足够的数量，是安全的和可负担的使用。在该地区获得高效的人狂犬病疫苗和狂犬病疫苗对于防止因接触患狂犬病的动物而可能造成的人死亡非常重要。

20世纪90年代初引进了具有成本效益的狂犬病疫苗接种计划。世卫组织专家委员会于1991年建议皮内接种现代狂犬疫苗[14]。皮内注射狂犬病疫苗可使PEP的成本降低60% [15]。如果按照世卫组织第八次专家协商会议的建议，在第0、3、7和28天注射两剂疫苗(" 2-2-2-0-2 "方案)，可替代原来的泰国红十字会方案[16]。泰国红十字会的新方案大大提高了患者在一个月内完成整个疗程的依从性。目前正在进行一项为期一周的完整皮内PEP治疗计划的研究。

皮内狂犬病疫苗(IDRV)过去已在泰国引入并广泛使用，孟加拉国、印度、斯里兰卡和其他亚洲国家已加以调整和推广。如今，在斯里兰卡，95%以上的患者接受了PEP的IDRV方案(个人通讯，Omala Wimalaratna博士)。世卫组织一直在向狂犬病流行的其他国家提供技术支持，以采用IDRV疗法。

如果肌肉注射(IM)方案被IDRV方案逐步取代，PEP的成本可以显著降低。表中列出了东南亚地区5年人狂犬病预防费用的保守估计，包括疫苗和血清的使用2和3.。由于重组后的疫苗保质期较短，且接种时患者较少，预计IDRV疫苗会出现疫苗浪费。在计算IDRV的费用估计时，估计有25%的疫苗将被浪费。

表格2在附件中给出了使用IM和ID PEP机制的成本估算。如果仅在5年时间内使用肌肉注射(IM) PEP疗法，费用估计为7.05亿美元。相比之下，如果仅采用皮内(ID) PEP协议，成本估计将减少近三分之二，达到2.265亿美元。这说明了ID协议与IM PEP协议的成本效益。数字1说明了改变ID和IM狂犬病动员的百分比比例的成本估计影响。

经验表明，25%的受害者被第三类咬伤，需要使用狂犬血清。如表所示，马狂犬病免疫球蛋白(ERIG)比人类免疫球蛋白(HRIG)便宜18倍以上3.附件1。仅在三度咬伤病例中使用HRIG在5年内将花费约15.1亿美元，而同期使用ERIG将花费约5700万美元。

5.区域多部门协作

除岛屿国家外，没有区域合作，消灭狂犬病是不可能的。没有任何一个国家能够保持无狂犬病的地位，除非它在邻国得到控制。必须在考虑到国家具体需要和社会文化可接受性的情况下，通过区域协调努力消除人类狂犬病。世卫组织于20世纪80年代在亚洲启动了一个区域狂犬病控制项目，许多国家发展并加强了狂犬病监测、诊断、疫苗生产和犬只管理的国家能力。这鼓励了人类和动物卫生部门之间的协调与合作，以便在国家一级预防和控制狂犬病。

1984年世卫组织首次建议替代神经组织疫苗，此后东南亚许多发展中国家已停止生产和使用供人使用的神经组织疫苗[17]。2004年，世卫组织专家谘询发出明确声明，建议停止播放电视[16]。作为世卫组织和专业组织的持续努力，除孟加拉国和缅甸外，所有国家已停止生产和使用Semple型NTV。

考虑到巩固成员国在狂犬病控制方面的成就的重要性，世卫组织狂犬病研究所于1998年提出了东南亚消除人类狂犬病区域战略。世卫组织预防狂犬病研究所于2005年在斯里兰卡科伦坡举办了一次国际会议，以检讨海上地区的狂犬病情况，并制订实施消灭狂犬病策略的机制[18]。

重要的是，东南亚国家联盟(东盟)和南亚区域合作联盟(南盟)的成员国已将狂犬病确定为一个优先的公共卫生问题。东南亚地区的一些国家政府也日益关注并承诺消除人患狂犬病。南盟2003年在科伦坡举行了一次狂犬病会议，成员国政府官员出席了会议。会议建议制定南亚区域合作联盟消灭狂犬病的战略[19]。东盟国家通过了预防和控制狂犬病的决议，目标是到2020年消灭狂犬病[20.]。2009年9月在河内举行的亚洲狂犬病基金会会议通过决议，采取若干步骤，到2020年实现消灭人类和狗狂犬病的目标。世界卫生组织已被要求加强能力，以满足成员国在技术援助、技术转让以及在亚洲启动控制和消除狂犬病的区域行动方面的需求，并与东盟和南亚区域合作[21]。

世卫组织在东南亚区域消除由狗传播的人狂犬病战略框架将于2011年发表。该文件将为区域战略和国家战略提供技术指导，并作为宣传工具，在主要利益攸关方之间就全面消灭狂犬病方案达成共识。

6.结论

消灭由狗传播的人类狂犬病是一个可以实现的目标。考虑到流行病学情况、技术可行性和社会文化背景，采取这一举措是为了制定一种独特的战略框架，消除由狗传播的人类狂犬病。使用皮内狂犬病疫苗和马免疫球蛋白进行暴露后预防的成本效益已得到证明。必须采用这些技术。世卫组织战略框架将成为控制狂犬病所必需的跨部门协作方法的重要指南。随着该文件战略内容的通过，东南亚可消除人类狂犬病造成的巨大公共卫生和经济负担。

参考文献

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