蛇咬伤治疗的选择方案

摘要

目前研究的目的是比较三种不同的治疗蛇咬伤的方法，以确定最有效的一种。为了统一本中心的毒蛇咬伤治疗方案，我们回顾了2010年至2014年间转介到本中心的毒蛇咬伤患者的档案。通过电话联系他们进行后续调查。评估人口统计学和到达时特征、治疗方案(WHO/Haddad/GF)以及结局/并发症。患者被纳入其中一个方案组并进行比较。在总共63例患者中，56例(89%)为男性。5例、19例和28例患者分别由Haddad、WHO或GF方案进行治疗。11例患者同时符合GF和WHO方案并被排除。在使用WHO方案时，血清病明显更常见，而在GF方案后报告了100%的筋膜间室综合征和71%的畸形。最重要的并发症被认为是畸形、筋膜室综合征和截肢，在使用WHO和GF方案后发生率更高(23.1% vs . 76.9%; none in Haddad;= NS)。哈达德方案似乎是我们地区治疗被蛇咬病人的最佳方案。然而，由于样本量有限且不显著，因此不能严格地得出结论值。

1.介绍

蛇咬伤在世界许多地方，包括我国，都是一个普遍且非常重要的健康问题[1，2]．除了生产抗蛇毒血清外，蛇毒具有亚洲一种被忽视的热带疾病的所有特征[3.]．2002年至2011年期间，蛇咬伤在每10万伊朗人口中几乎造成4.5至9.1的效应率，并造成67人死亡(死亡率0.1%)[2]．虽然蛇咬伤的死亡率相当低，但由蛇咬伤或其治疗引起的并发症(包括凝血功能障碍、肾和/或肺功能衰竭、弥散性血管内凝血功能障碍、出血、畸形、筋膜室综合征、截肢和血清病综合征)相当常见[1，4]．

处理蛇咬伤有不同的协议，其中一些非常常用的协议是世界卫生组织(世卫组织)建议的，Goldfrank的毒素的紧急情况(GF)教科书(图1),哈达德和温彻斯特(哈达德)中毒和药物过量的临床管理教材(图2) [5- - - - - -7]．

有趣的是，这些方案在对患者的管理，甚至在中毒严重程度的确定方面，彼此都有很大的不同(见表)1) [6，7]．他们都有自己的粉丝。没有研究比较这些方案的有效性，以确定最有效的方案和最少的并发症。

在伊朗，在三种抗蛇毒血清中，只有多价血清由拉兹疫苗和血清研究所生产。多价产品可以中和六种不同毒蛇的毒液，包括眼镜蛇眼镜蛇oxiana，Pseudocerastes persicus fieldi，Echis鳍，Vipera albicornuta，Vipera lebetina obtusa,蝮蛇［2]．本品由免疫马的血浆冷凝纯化而成，含有效物质10 ml，可静脉或肌肉注射给药。本中心是三级临床毒理学中心，年收治蛇咬患者约30 - 40人。在我们中心之前的一项研究中，有两例死于有毒动物中毒[8]．本中心5名主治医师根据个人喜好采用不同的蛇咬治疗方案(主要是GF和WHO)，而不是根据患者的临床情况。为了统一本中心的蛇咬治疗方案，我们回顾了蛇咬患者的档案，比较了他们之间的结果和并发症的频率，以确定哪种方案可能是最好的治疗这些患者的方案。

2.方法

回顾性评估了所有在五年内(2010年4月至2014年4月)被蛇咬伤并转至单一三级毒理学中心的患者的档案。数据由单个摘要提取。提取的数据包括患者的人口统计资料(年龄和性别)、蛇咬的地点、咬伤到医院就诊的时间、到达时的体征和症状、治疗患者所用的治疗方案(WHO vs Haddad vs GF)、给每个患者的小瓶数量、住院期间的并发症(蜂窝织炎、筋膜间隙综合征、筋膜切开术和截肢)，出院后出现的并发症(发烧、肿胀和蜂窝织炎的红肿;血清病综合征的发热、皮疹和关节炎/关节痛;以及肢体畸形)、住院时间和患者的最终结果(完全康复、有后遗症的康复或死亡)。然而，由于世卫组织没有建议针对我们地区的具体方案，我国采用了一项针对伊朗特定蛇类的经修订的世卫组织方案(由伊朗卫生部制定)[5]．腔室综合征均经多普勒超声检查证实。

两名研究员审查了所有图表，并确定患者是否由WHO、GF或Haddad方案管理。评估治疗方案依从性的标准是基于每个方案中规定的毒副作用的严重程度、使用的小瓶数量和住院期间的重复使用。如果他们在一个决定上有分歧，第三个专家(主治医生)就会进入他们的决策过程，并说服他们做出相同的决定。最后，专家们对所有的图表和协议达成了一致。在随访中，研究人员通过电话联系了这些患者。

通过自制问卷评估他们出院后的主要并发症，包括血清病、蜂窝组织炎和永久性并发症(如咬伤肢体畸形)的发展。然后，患者被纳入其中一个方案组，并就所进行的治疗、发生的并发症和最终结果进行比较。

数据被输入社会科学统计软件包(SPSS)第17版，并使用学生的分析t-test(均值差)和Kruskal-WallisH连续资料检验(中位数差值)和分类资料卡方检验(类别资料)。一个值小于0.05被认为有统计学意义。这项研究得到了Shahid Beheshti医科大学当地伦理委员会的批准。

3.结果

在研究期间，共有147名被毒蛇咬伤的病人被转诊给我们。其中，只有63人可以通过电话进行跟踪，其中56人(89%)为男性。5例、19例和28例患者分别由Haddad、WHO或GF方案管理，而11例同时属于GF和WHO方案，因此被排除在外。事实上，由于这两种方案在轻症病例中有相似之处，我们无法确定治疗医生选择了哪种方案，因此我们排除了患者。在其余52例患者中，46例(88%)为男性。最常见的蛇咬伤部位是手指(24例;46%)其次为足部(12例;23%)和犊牛(5例;10%)。这些病人的头部和颈部都没有被咬伤。 The most common signs/symptoms on presentation were swelling (51 patients; 98%) and pain (44 patients; 85%). The patients were considered to have mild, moderate, or severe envenomations according to the protocol applied for their treatment as this classification may significantly differ in different treatment protocols. Complications including serum sickness, deformity, compartment syndrome needing fasciotomy, amputation, necrosis, and neuropathy were detected in 10 (19.2%), 7 (13.5%), 4 (7.7%), 2 (3.8%), 2 (3.85), and 1 (1.9%) patients, respectively. Serum sickness was significantly ()在采用世卫组织方案时更为常见(占所有血清病病例的70%)，而100%的筋膜间室综合征和71%的所有畸形在采用GF方案治疗后被报告。最重要的并发症被认为是畸形、筋膜室综合征和截肢，在使用WHO和GF方案后发生率更高(23.1% vs . 76.9%;没有一个哈达德;= NS;表格2)．

4.讨论

根据我们的结果，虽然样本量有限，但哈达德方案似乎是治疗蛇咬伤的最佳方法。与其他两种方案相比，它造成的并发症最少(畸形、需要筋膜切开术的筋膜间室综合征和截肢)，甚至更少的血清病。然而，根据每个方案建议的药瓶数量，哈达德建议采用最具侵入性的治疗方法。如表所示2在美国，推荐的抗蛇毒血清的量明显高于哈达德方案。

增加抗蛇毒血清的剂量通常会增加血清病的风险[9]．对于轻度、中度和重度中毒，Haddad通常建议10瓶、10瓶至20瓶以上，这远远超过GF推荐的瓶数(重新考虑前每步4-6瓶)，而世卫组织建议3瓶至最多20瓶[5- - - - - -7]．我们认为这主要是由于患者接受抗蛇毒血清的时间越早，病情好转的速度就越快。先前的作者也强调了早期抗蛇毒血清给药对被蛇咬患者的保护作用及其对最终结果的公平影响[10]．

我们认为，尽管按照GF协议(以及WHO协议)给药4-6瓶，并重新考虑患者，可以防止给药过量的抗蛇毒血清，在咬伤后的最初几小时内，由于抗蛇毒血清在24小时内开始使用，最好的治疗效果会被收回，因此这几小时是病人治疗的关键时间，因此病人更容易在咬伤后的最初几小时内，小瓶剂量不足的风险较高[11]．另一方面，就像haddad建议的那样，早期使用大量的小瓶可能会使患者日后出现血清病综合征的风险增加;我们的研究没有支持这一点，我们无法解释这一结果。

5.本研究的局限性

本研究的回顾性性质无疑是本研究的局限性。同时,区别普通蛇在教科书和我们的家,差异在我们的国家和他们的可用的抗蛇毒血清,和很少数量的研究患者甚至需要减少到只有52例可能在将来的研究中应该考虑的其他限制。事实上，我们的大多数病人都是牧羊人，无法通过电话进行跟踪。然而，应该提到的是，我们研究的一个可能的优势是，我们使用了同一家工厂生产的多价抗蛇毒血清，用于所有患者和所有病例。

血清病的发生可能与抗蛇毒血清的剂量和质量有关，发现血清病在世界卫生组织方案组中更常见是不合理的。这是本研究的一个发现，需要在未来的研究中进行进一步的研究。总之，虽然Haddad的方案似乎是我们地区治疗被蛇咬患者的最佳方案，但由于样本量有限，这一点不能严格得出结论。进一步的前瞻性研究需要更多的样本量，以确定不同地区毒蛇咬伤患者的最佳治疗方案。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

Hossein Hassanian-Moghaddam和Nasim Zamani对概念和设计做出了贡献。Mitra Rahimi、Mohammad Mashayekhian、Peyman Erfantalab、Ali Ostadi和Behrooz Hashemi Domeneh对这项研究的实施做出了贡献。Afshin Mohammad Alizadeh、Hossein Hassanian-Moghaddam和Nasim Zamani分析和解释了这些数据。侯赛因·哈桑尼-莫加达姆和纳西姆·扎马尼为重要的知识内容起草或修改了这篇文章。Afshin Mohammad Alizadeh、Hossein Hassanian-Moghaddam、Nasim Zamani、Mitra Rahimi、Mohammad Mashayekhian、Behrooz Hashemi Domeneh、Peyman Erfantalab和Ali Ostadi参与了即将出版的版本的最终批准。

参考文献

1. R. Dehghani, B. Fathi, m.p Shahi，和M. Jazayeri，《伊朗蛇咬十年》，Toxicon， vol. 90, pp. 291-298, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. R. Dehghani, O. Mehrpour, M. P. Shahi等人，“伊朗中部伊斯法罕省卡山市毒蛇和半毒蛇咬伤的流行病学(蛇科:蝰蛇科，黑蛇科)，”医学科学研究杂志第19卷第2期1, pp. 33-40, 2014。视图:谷歌学者
3. E. Alirol, S. K. Sharma, H. S. Bawaskar, U. Kuch，和F. Chappuis，“南亚的蛇咬:评论”，PLoS被忽视的热带病，第4卷，第4期。1, 2010年第e603条。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. G. Bhalla, D. Mhaskar，和A. Agarwal，“在三级护理中心的蛇咬的临床概况研究”，毒理学国际第21卷第2期2, pp. 203-208, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
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7. F. G.沃尔特、P. B.蔡斯、M. C.费尔南德斯和J.麦克纳利，《毒蛇》哈达德和温彻斯特中毒和药物过量的临床管理M. W. Shannon, S. W. Borron, M. J. Burns, Eds。，页399-432,Elsevier，纽约，纽约，美国，1998。视图:谷歌学者
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