术中神经监测时代的喉非返神经

摘要

非喉返神经(non-RLN)是一种增加声带麻痹风险的解剖变异。预测和早期识别非rln可以减少这种损伤的风险。本研究评估术中神经监测(IONM)检测非rln的效果。272例患者共识别并完全暴露462(236右侧)神经，术中所有IONM步骤依次应用于迷走神经(VN)和RLN。右侧解剖前VN刺激远端未产生声音信号3例(3/236;1.27%)。IONM引导下右侧VN近端剥离建立近端点，产生阳性信号。三例患者均发现非rln与VN的分离点。非rlns暴露从分离到喉入。甲状腺叶切除后IONM信号为阳性，非rln患者术后时间无明显变化。 Absence of distal VN signal is a precise predictor of the non-RLN. IONM-guided proximal dissection of the right VN leads to identification of the non-RLN. The prediction of non-RLN by the absence of the VN signal at an early stage of surgery may prevent or minimize the risk of nerve injury.

1.介绍

为了更安全的甲状腺手术，必须确认并充分暴露喉返神经(RLN)。RLN的解剖学知识，包括它的解剖学变异，良好的手术技巧和经验是保持神经的解剖完整性和运动活动所必需的。尽管非rln罕见，但它被认为是一种重要的解剖学变异，会增加声带麻痹的风险。为了最大限度地降低非复发性病程的风险，已经进行了一些研究来预测术前非rln的存在。基于与血管异常的关联，研究人员试图通过放射学方法识别这种血管变异来预测相关的非rln。一些成像方法被发现用于检测血管异常，可以准确预测非rln的存在[1- - - - - -5]．更安全的甲状腺手术取决于保留RLN的运动活动;因此，确定运动功能的完整性是极其重要的。术中神经监测(IONM)是一种被广泛接受的评估甲状腺手术中RLN运动活动的方法[6- - - - - -8]．我们假设IONM为甲状腺手术中早期发现非rln提供了额外的发现。

在这篇文章中，我们的目的是展示我们在非rln病例中的IONM结果，以确定早期和安全检测非复发神经的电生理参数。

2.材料和方法

我们在2013年1月至2015年12月期间开展了IONM在甲状腺手术中的前瞻性研究。272例原发性甲状腺手术(190例全甲状旁腺切除术，46例右半甲状旁腺切除术，36例左半甲状旁腺切除术)，IONM的所有步骤均正确执行。在甲状腺手术中解剖识别出462例(236例右，226例左)RLNs，暴露至喉入口。通过IONM对迷走神经和喉神经进行功能鉴定。

2．1．术中迷走神经和RLNs的神经监测

使用神经完整性监测仪(NIM-Response 3.0系统;美敦力Xomed，杰克逊维尔，佛罗里达州，美国)。该装置的设置为1 mA的刺激强度和100μV为振幅阈值。视觉识别后直接刺激神经。标准IONM的执行有四个步骤，如下所示。

V1(分离前迷走神经刺激)．甲状腺中静脉结扎后，甲状腺侧叶部分活动。经甲状腺叶内侧牵引后，在神经血管束中发现VN。颈动脉被切开神经在颈动脉和颈静脉后面。刺激探针接触VN。如果有，则记录波的振幅μV。

R1(剥离前RLN刺激)．当第一次发现靠近甲状腺下动脉时，刺激RLN，也记录振幅μV。

在视觉和电生理鉴定后，仔细解剖RLN的颈部部分，充分暴露直到喉部进入。

R2(解剖后RLN刺激)．完全切除甲状腺外侧叶后刺激RLN，记录振幅μV。

V2(解剖后VN刺激)．完全切除甲状腺侧叶后刺激VN，并记录振幅μV。

术前及术后均行喉镜检查声带活动。

2．2．RLN解剖技术

游离并内侧活动甲状腺双侧叶后，发现并分离甲状腺下动脉。采用常规侧入路，在动脉下方发现RLN。在识别神经后首先记录R1的刺激和信号。RLN完全分离并暴露在两侧，直到喉部入口点。

2．3.Non-RLN解剖技术

如果早期神经监测显示非rln存在，则将颈动脉片切口向头侧方向延伸，以进入和隔离近端VN。在IONM的指导下，采用连续电生理刺激对神经进行近端跟踪，以确定喉下神经的分离点。手术解剖和完整的喉神经是通过在整个颈椎过程中小心的手术暴露来建立的。通过IONM测定运动活动和神经结构的完整性。

3.结果

272例原发性甲状腺切除术患者在过去的3年中，IONM的所有步骤均能正常执行。462例(236例右侧和226例左侧)RLNs的颈部被确定并充分暴露。

右侧V1刺激产生阳性声音信号，除3例(3/236;(1.27%)，其中右侧迷走神经的V1信号在刺激器探头的远端接触点为负。考虑到RLN的解剖变异，我们对这3例患者的甲状腺右叶上极进行了仔细的解剖和尾部活动。在剖开气管旁区域之前，先进行右侧迷走神经的早期剖开。在IONM引导下沿右侧迷走神经向上剥离，在每一神经段距离1cm处连续施加刺激探针。从近端刺激点的阳性信号帮助我们发现了三例患者右喉下神经与VN的分离点。这些起源于近端迷走神经在甲状腺手术中完全暴露。神经有一个非复发的过程大约3-4厘米直到喉部进入。如果刺激探针接触点位于非rln分离的远端，迷走神经信号为阴性;如果刺激探针接触点位于分离的近端，迷走神经信号为阳性(图)1)．

迷走神经刺激后，右侧迷走神经远端V1信号呈阴性。平均近端迷走神经(p-V1)波幅为980(范围:639-1350)。μV和平均R1振幅为1227(范围:612-2061)μ右非rlns患者的V。非rln患者的p-V1潜伏期分别为2.3、3.3和3.6毫秒(mS)。右V1和R1振幅平均值为803(范围:306-1963)μV和996(量程:324-3297)μ其余正常RLN患者的潜伏期在4.8 - 6.7 mS之间。

3例非rln患者为女性。其中1例为乳头状癌，2例为中毒性多结节性甲状腺肿。我们对这些病人进行了甲状腺全切除术。甲状腺叶完全剥离后，获得R2阳性和V2近端声音信号。右侧R2和V2的平均振幅为989(范围:562-1570)。μV和879(量程:483-1325)μV，分别在甲状腺叶切除术后。3例非rln患者在术后第2天出院，术后期间没有发生任何事件。在我们的总系列患者中，2例(2/462;0.43%)，单侧RLN损伤和声带麻痹均为术后神经并发症。

4.讨论

RLN的解剖变异，增加了神经损伤的风险，威胁了甲状腺手术的安全性[7，9- - - - - -11]．尽管罕见，但神经的非复发过程值得特别注意，以尽量减少声带麻痹的风险。在术前或手术开始时预测非rln的存在可以最终减少神经损伤的风险。在过去的4年里，我们一直在所有接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者中使用IONM。如果正确地进行IONM，它似乎是一个有用的辅助解剖鉴定RLN。对迷走神经和喉神经进行电生理刺激，理论上有助于预测术中早期是否存在非rln，并可为识别非rln提供参数。

非rln的发生率非常低，据报道在0.5 - 6%之间[2，3.，10，12- - - - - -16]．非rln比其极低的发病率引起了更多的重视、兴趣和关注。因此，我们进行了临床和放射学研究来预测术前是否存在非rln，以最大限度地减少非复发病程的风险，并防止这种解剖变异造成的神经损伤[2，3.，5]．基于协会与正确的异常的锁骨下动脉retroesophageal课程(动脉lusoria),胸计算机断层扫描(CT)和超声已报告是有用的检测头臂动脉干的缺席和异常的锁骨下动脉,可准确地预测non-RLN[的存在1- - - - - -5]．在之前的三项研究中，对3634例计划甲状腺手术的患者进行了超声检查，其中46例(1.3%)患者的术前预测为非rln [2- - - - - -4]．对4257例患者进行了颈部CT检查，发现了血管异常并预测了22例(0.5%)患者非rln [5，12，13，17]．在所有甲状腺手术病例中，术前超声和CT是否划算、有益和有利?为了在1%-2%的患者中发现非rln，很难对这个问题做出肯定的回答。因此，我们认为，这种低发生率并不支持在所有候选甲状腺手术中使用影像学方法来发现血管异常和非rln，特别是在IONM时代。

保持神经的解剖完整性和运动活动对甲状腺手术的成功至关重要。IONM是一种被广泛接受的术中评估神经运动功能的方法[6- - - - - -8]．我们建议在所有甲状腺切除术病例中常规使用神经监测作为RLN视觉暴露的有用辅助。我们研究了IONM测定的迷走神经和喉神经系统的生理变化。神经监测开始于迷走神经刺激(V1)的第一步，在甲状腺的下三分之一水平(远颈迷走神经)。这一水平的信号和电生理波幅的缺失揭示了下神经系统运动纤维向喉部固有肌肉组织传递信号的障碍。考虑到喉神经从迷走神经的近端分支是一种解剖学变异，远端V1刺激后运动功能的缺失揭示了神经非复发的过程。在我们的病例中，右侧V1刺激后运动神经没有电导率，促使我们沿着VN进行近端解剖，进行一系列电生理刺激，直到喉神经的分离点。在VN的近端有一个积极的信号，通过连续的刺激有助于检测喉神经的分支。因此，右侧远端V1信号为负，是术中早期诊断非rln的指标。蒋等人[142012年发表了四例非rln患者的IONM结果。他们报道，IONM在手术早期成功检测出术前未识别的非rlns，下迷走神经刺激呈阴性反应。Cai等[12] 783例患者术前经颈部CT检查发现血管变异4例。他们报道了用IONM识别非rlns的分离点并精确定位。Gao等人[13]对1574例拟行甲状腺手术的患者进行颈部CT扫描，根据血管异常发现9例非rlns。所有9例病例都在IONM手术早期成功发现。下迷走神经刺激的阴性反应表明出现了非rln [13]．Donatini等人[16]有报道称，使用系统IONM可以提高非rln的检出率，并降低非rln患者神经麻痹的发生率。Kamani等人[18]应用IONM识别出10个右侧非rlns。他们报告说，监测迷走神经刺激在界定的远端和近端提供了非rln存在的可靠验证[18]．来自VN的信号在非rln分支的近端为阳性，在远端为阴性[15]．我们对这三例病例的研究结果表明，IONM，特别是右V1刺激和信号在预测甲状腺切除术早期非rln的存在方面具有重要意义。此前五篇基于IONM在非rln病例中的应用的报道也证实了V1阴性信号在增强非rln的检测和安全识别方面的作用。

在IONM中，潜伏期被定义为从刺激到第一波峰值之间的时间(mS)。术中初始迷走神经刺激(V1)必须为计算迷走神经刺激至第一波峰值之间的潜伏期创造正信号。在我们的非rln患者中，标准(远端)V1刺激后信号为阴性。因此，在我们的研究中，初始V1信号的缺失是出现非rln的主要和主要标志。然后我们就能计算迷走神经的潜伏期了就在近端刺激迷走神经后在喉神经分离的近端。延迟以前被报道为非rln的标志[19]．Brauckhoff等[19有报道称迷走神经刺激后潜伏期短于3.5 mS，表明在解剖前存在非复发的喉下神经。相反，三年后，Brauckhoff等人[20.有报道称迷走神经刺激后潜伏期超过3.5 mS不排除非复发的喉下神经。

IONM，作为甲状腺手术中RLN的视觉识别的辅助工具，监测运动信号通过迷走神经和喉神经系统传递到喉固有肌肉组织。IONM辅助在神经解剖变异的情况下尤其重要。右侧VN远端刺激时早期V1信号的缺失表明在刺激点之前喉下神经早期分支的传播路径中断。喉下神经分离点的解剖和神经生理学识别是在IONM引导下通过近端解剖完成的。因此，IONM可以在手术早期准确地证实非rln的存在。当迷走神经刺激下IONM信号消失时，外科医生应熟悉RLN的所有可能的病程变化。

相互竞争的利益

作者声明他们没有利益冲突。

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