艾湄湾 医学的进步 2314 - 758 x 2356 - 6752 Hindawi出版公司 10.1155 / 2016/1606029 1606029 临床研究 不反复出现的喉神经术中神经监测的时代 http://orcid.org/0000 - 0001 - 8083 - 3835 Gurleyik 艾敏 1 Gurleyik Gunay 2 Pramesh c·S。 1 外科学系 医学院 Duzce大学 Duzce 土耳其 duzce.edu.tr 2 外科学系 海达帕萨Numune研究医院 伊斯坦布尔 土耳其 2016年 13 10 2016年 2016年 30. 04 2016年 27 08年 2016年 21 09年 2016年 2016年 版权©2016 Emin Gurleyik Gunay Gurleyik。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

不反复出现的喉神经(non-RLN)是一个解剖变异增加声带麻痹的风险。预测和早期识别non-RLN可能减少受伤的风险。本研究评估的影响术中neuromonitoring non-RLN (IONM)检测。462(236)272年神经病人识别和完全暴露,和术中所有步骤顺序IONM被应用于迷走神经(VN)和RLN。对predissection VN刺激远点没有创建一个声音信号3例(3/236;1.27%)。近端解剖的VN IONM指导下建立了一个近点,创造一个积极的信号。non-RLN的分离点VN被发现在所有三个病人。Non-RLNs受到从分离到喉条目。积极的IONM信号得到甲状腺叶切除术后,并在non-RLN患者术后时期是平淡无奇。 Absence of distal VN signal is a precise predictor of the non-RLN. IONM-guided proximal dissection of the right VN leads to identification of the non-RLN. The prediction of non-RLN by the absence of the VN signal at an early stage of surgery may prevent or minimize the risk of nerve injury.

 1。介绍

识别和充分暴露喉返神经(RLN)是强制性的甲状腺手术更安全。RLN的解剖学的知识,包括它的解剖变异,良好的手术技巧和经验需要保持结构完整性和运动神经的活动。尽管non-RLN的稀有,它被接受作为一种重要的解剖变异增加声带麻痹的风险。不再发生的的风险降到最低,几项研究已经进行了术前预测non-RLN的存在。基于与血管异常,研究人员试图确定这血管变异通过放射学方法预测non-RLN有关。发现一些成像方法用于检测血管异常,可以准确地预测non-RLN[的存在 1- - - - - - 5]。甲状腺手术安全取决于电动机的保护RLN的活动;因此,它是非常重要的,以确定电动机的完整性的功能。术中neuromonitoring (IONM)是一种被广泛接受的方法来评估甲状腺手术期间RLN的运动活动( 6- - - - - - 8]。我们假设IONM提供了额外的发现的早期检测non-RLN在甲状腺手术。

在本文中,我们的目标是展示我们的结果的IONM non-RLN病例来确定电生理参数的早期和安全检测不再发生的神经。

 2。材料和方法

我们进行了前瞻性研究IONM在甲状腺手术2013年1月至2015年12月。IONM所有步骤都正确执行272年主要甲状腺手术(190总甲状腺切除术,46 hemithyroidectomies, 36左hemithyroidectomies)。462(236和226年左右)RLNs解剖学上,直到确定和公开在甲状腺手术喉的入口点。迷走神经和喉的功能识别是由IONM的手段。

2.1。术中Neuromonitoring迷走和RLNs

IONM都使用了神经完整性监控(NIM-Response 3.0系统;美国佛罗里达州杰克逊维尔,美敦力公司xom)。设备的设置是1 mA的刺激强度和100 μV振幅阈值。神经直接刺激他们的视觉识别。执行标准IONM四个步骤的过程,如下所示。

V1 (Predissection迷走神经刺激(VN))。甲状腺侧叶部分结扎后动员中产甲状腺静脉。甲状腺叶的内侧牵引后,神经血管束VN被确认。颈板雕刻,背后的神经被发现颈动脉和颈静脉。刺激器探头接触VN。如果有的话,波振幅被记录 μV。

R1 (Predissection RLN刺激)。RLN刺激时首次发现附近的甲状腺下动脉,和振幅也记录在 μV。

视觉电生理鉴定后,颈椎的一部分RLN仔细解剖和完全暴露到喉条目。

R2 (Postdissection RLN刺激)。RLN是刺激甲状腺侧叶的完整解剖后,振幅被记录 μV。

V2 (Postdissection VN刺激)。VN是刺激甲状腺侧叶的完整解剖后,振幅被记录 μV。

喉镜检查声带前和术后检查执行迁移。

 2.2。RLN解剖技术

释放后,内侧调动两国叶甲状腺,甲状腺下动脉被识别和孤立。使用传统的横向方法,RLN被确认以下动脉。R1和信号刺激后第一次记录识别的神经。双方RLN完全孤立和暴露到喉入口点。

 2.3。Non-RLN解剖技术

如果早期神经监测显示non-RLN,颈动脉单切口延长向头的方向为了访问和隔离近端VN。神经是IONM向近端跟随指导下与串行电生理刺激识别劣质喉神经的分离点。外科解剖学和完整的喉神经建立使用颈仔细手术暴露在整个课程。运动活动和神经结构的完整性是由IONM决定。

 3所示。结果

在过去的3年,所有在272年执行的IONM可以正确步骤主要甲状腺切除术的病例。颈的部分462(236和226年左右)RLNs被识别并完全暴露出来。

对V1刺激创造积极的声音信号,波振幅测量在所有神经,除3例(3/236;1.27%)的V1信号从右侧迷走神经刺激法-在一个远端刺激探针的接触点。考虑到RLN的解剖变异,上层波兰人甲状腺右叶的解剖很仔细,尾动员在这三个病人。早期对迷走神经的解剖paratracheal地区的解剖之前执行。神经解剖了一个向上的方向沿着右迷走IONM与串行程序的指导下刺激器探头的距离在每个神经段1厘米。积极信号从近端角度刺激帮助我们发现正确的劣质的分离点喉神经从VN在所有三个病人。这些神经近端引起的迷走神经在甲状腺手术中完全暴露出来。神经的不再发生的课程大约3 - 4厘米,直到喉条目。迷走神经信号负面刺激探针接触点是否位于远端non-RLN分离和积极的如果是位于近端分离(图 1)。

全面接触的不再发生的喉神经(non-RLN)分离点(SP)在迷走神经喉条目。电生理信号在远端是负的刺激点(d-V1)在近端和积极的刺激点(p-V1)在分离迷走神经下喉神经。

远端V1信号从右侧迷走神经刺激法初始迷走神经刺激后呈阴性。意思是迷走神经近端(p-V1)波振幅记录为980(范围:639 - 1350) μ1227 V和意味着R1振幅(范围:612 - 2061) μV non-RLNs患者的权利。p-V1的延迟测量为2.3,3.3和3.6毫秒(mS)在non-RLN情况下。803的意思是对V1和R1振幅(范围:306 - 1963) μV和996(范围:324 - 3297) μV, 4.8和6.7之间的分别,延迟在剩下的患者正常RLN女士。

三non-RLN患者是女性。诊断是在一个毒性多结节甲状腺乳头状癌2例。我们对这些患者进行全甲状腺切除术。积极的R2和近端V2声音信号后得到完整的甲状腺叶的解剖。意味着对R2和V2振幅记录为989(范围:562 - 1570) μV和879(范围:483 - 1325) μV,分别后的甲状腺叶切除术。术后时期是平淡无奇的三个non-RLN患者在术后第二天出院。在我们的总系列的患者中,2例(2/462;0.43%)的单方面RLN损伤和声带麻痹发生术后神经系统并发症。

 4所示。讨论

RLN的解剖变异,增加神经损伤的风险,威胁安全的甲状腺手术( 7, 9- - - - - - 11]。尽管罕见,不再发生的神经过程中值得特别注意,以减少声带麻痹的风险。预测的存在non-RLN术前或初手术神经最终会减少受伤的风险。在过去的4年里,我们一直在使用IONM在所有患者甲状腺和甲状旁腺手术。如果IONM是否正确执行,它似乎是一个有用的辅助解剖RLN的识别。电生理刺激迷走神经和喉理论上有助于预测non-RLN在术中早期的存在和可能提供参数便于non-RLN的识别。

non-RLN的发病率很低,据报道在6%和0.5之间( 2, 3, 10, 12- - - - - - 16]。non-RLN已经吸引了更多的重要性、兴趣和关注其发病率很低。因此,临床和放射学研究进行了预测的存在non-RLN术前为了不再发生的过程,防止神经损伤的风险最小化由于这个解剖变异 2, 3, 5]。基于协会与正确的异常的锁骨下动脉retroesophageal课程(动脉lusoria),胸计算机断层扫描(CT)和超声已报告是有用的检测头臂动脉干的缺席和异常的锁骨下动脉,可准确地预测non-RLN[的存在 1- - - - - - 5]。在前三的研究中,超声波进行3634位患者进行甲状腺手术,术前预测non-RLN在46例(1.3%)患者( 2- - - - - - 4]。颈部CT进行4257例血管异常识别和预测non-RLN 22例(0.5%)患者( 5, 12, 13, 17]。术前超声和CT在所有情况下甲状腺手术具有成本效益的,有益的,有利的呢?很难正面回答这个问题为了发现non-RLN 1% - -2%的患者。因此,我们认为,这种低发病率不支持成像方法的使用在所有候选人的甲状腺手术发现血管异常non-RLN,尤其是IONM的时代。

保护神经的解剖完整性和运动活动对甲状腺手术成功至关重要。IONM是一个被广泛接受的方法,术中评估的神经运动功能( 6- - - - - - 8]。我们建议常规使用神经监测所有甲状腺切除术病例作为一个有用的助手RLN的视觉接触。迷走神经和喉神经系统的生理变化取决于IONM non-RLN病例进行了研究。神经监测始于迷走神经刺激的第一步(V1)水平降低三分之一的甲状腺(远端颈迷走神经)。没有信号和电生理学的波振幅在这个层次上揭示了信号传输的障碍的运动纤维神经系统内在低劣喉部肌肉组织。考虑近端分支的喉迷走神经的解剖变异,缺乏运动机能的远端V1刺激后显示的存在不再发生的神经。在我们的情况下,没有导电性对V1后的运动神经刺激敦促我们沿着VN向近端解剖,与串行电生理刺激,直到喉神经的分离点。一个积极的信号在近点与串行VN刺激有助于检测喉神经的分支。因此,一个负V1信号在远点出现non-RLN作为术中早期指标。蒋介石et al。 14)在2012年出版的non-RLN IONM在四种情况下的结果。他们报道,non-RLNs术前识别成功检测到由IONM手术的早期阶段,与负面反应降低迷走神经刺激。Cai et al。 12)术前确定颈部CT血管变异的4 783例。他们报道的分离点non-RLNs与IONM识别和精确的本地化。高et al。 13]还发现9例non-RLNs基于血管异常的脖子定于甲状腺手术1574例的CT扫描。所有9例也成功地检测到使用IONM手术的早期阶段。负面反应降低迷走神经刺激表示non-RLN[的发生 13]。Donatini et al。 16)报道,使用系统IONM可以增加检测non-RLN和减少non-RLN神经麻痹病例的发病率。Kamani et al。 18)确定10右侧non-RLNs IONM的应用程序。他们报告说,在定义的远端和近端监控迷走神经刺激点提供了可靠的验证non-RLN[的存在 18]。信号来源于VN是积极如果派生的近端和负派生的远端分支的non-RLN [ 15]。我们的结果在三个案例展示IONM的重要性,特别是对V1刺激和信号在预测的存在non-RLN甲状腺切除术的早期阶段。五之前的报告基于应用程序IONM non-RLN情况下也验证- V1的角色在提高信号检测和安全non-RLN的识别。

IONM,延迟定义为刺激和之间的时间(mS)首先诱发波的峰值。术中最初的迷走神经刺激(V1)必须创建积极信号的计算之间的潜伏期迷走神经刺激和第一波高峰。在我们的患者non-RLN、信号在标准(远端)- V1刺激。因此,在我们的研究中,没有初始V1信号出现的主要和non-RLN面前的主要标志。然后我们可以计算出迷走神经的延迟后近端刺激迷走神经的近端指向喉神经的分离。此前曾报导过延迟的non-RLN [ 19]。Brauckhoff et al。 19)报道,延迟短于3.5毫秒后迷走神经刺激意味着不再发生的劣质喉神经解剖之前。相反,三年后,Brauckhoff et al。 20.)报道,延迟超过3.5 mS迷走神经刺激后不排除不再发生的劣质喉神经。

IONM,作为一个兼职在甲状腺手术RLN的视觉识别,监测适当的运动信号的传播通过迷走神经和喉神经系统内在喉部肌肉组织。IONM援助尤其重要的神经解剖变异。缺乏早期V1信号在远端刺激VN表明一个中断传输路径的二级早期分支下喉神经刺激点。解剖和神经生理学的分离点的识别劣质喉神经近端解剖IONM的指导下完成。因此,验证non-RLN的存在恰恰是提供在IONM手术的早期阶段。外科医生应该熟悉所有可能的课程变化RLN IONM信号时缺席与迷走神经刺激。

 相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

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