Hutt Valley医院疑似肺栓塞的CT肺血管造影调查:目前的实践和改进的机会

摘要

目的．目的:研究CT肺血管造影(CTPA)在赫特医院的应用，并探讨前测概率评分在评估疑似肺栓塞(PE)患者中的应用。方法．我们研究了2012年1月至5月接受CTPA治疗的疑似PE患者，收集了人口统计学、前测概率评分和D二聚体的使用数据，并将我们的做法与英国胸科协会(BTS)指南进行了比较。结果．105例患者接受了CTPA治疗，15%的患者有PE。13%的患者在扫描前有威尔斯评分。研究人员计算的Wells评分显示，54%、36%和8%的患者有低、中、高风险的预测概率，8%、20%和50%的患者扫描呈阳性。58%的患者接受了D二聚体检查，D二聚体阴性的患者没有PE。结论．CTPA的阳性率与其他当代研究相似，但低于新西兰以前的研究和一些国际指南。使用Wells评分和D二聚体对疑似PE的风险分层未得到充分利用。通过使用公认的减少资源使用和提高患者安全的指导方针，一些扫描本可以安全地避免。

1.介绍

疑似PE是医院住院患者遇到的常见医学演示和问题。由于潜在的后果，对PE准确和及时的诊断很重要。由于症状和迹象是非特异性的，因此需要实验室调查和成像来准确地诊断PE。高度敏感的多层CTPA扫描的速度和可用性导致了这成为可选择的成像调查。作为涉及预测试概率得分和D二聚体的临床算法的一部分，CTPA可以在98％的病例中诊断临床相关PE [1］．ctpa还具有揭示其他临床重要诊断的优势。

然而，有一种看法，尤其是在放射科医生中，医生越来越依赖成像，并要求越来越多的CTPA扫描。低比例的扫描是阳性的这一认知引起了人们的关注，即病人的风险没有被分层。放射科医生注意到，诸如Wells评分等经过充分验证的测量方法并不常用在放射科申请表上。

放射学是一种有限的资源，需要以最有效的方式加以利用，同时保持患者的安全。有几个很好的理由可以减少执行的扫描次数。近年来，人们对医疗辐射及其可能对患者未来患恶性肿瘤的风险产生的潜在影响有了越来越多的认识。医疗辐射与许多恶性肿瘤的风险增加有关，如淋巴瘤和许多实体组织癌。2007年的一份评估报告估计，1.5-2%的恶性肿瘤可能次于医学成像[2］．CTPA的辐射量因机器、方案和患者体型等特征而异，但10至20毫西弗的辐射水平被认为是典型的[3.］．这相当于3到5年的背景辐射，或相当于大约750张胸部x光片[3.］．总体风险可能很小，但对于某些患者群体，如年轻，特别是年轻女性，那些怀孕/产后的人以及需要多次扫描的患者，这种风险需要考虑到这一风险[4］．然而，对于单个患者来说，风险很小;扫描次数的增加可能会导致许多辐射诱发癌症的病例。此外，静脉注射造影剂可导致既往肾脏损害患者的反应或肾功能恶化[5］．

临床算法是一种经过充分研究和验证的减少ctpa需求的方法。目前存在许多风险分层工具，其中Wells评分在新西兰应用最为广泛。它使用的深静脉血栓形成的临床体征,没有其他更好的解释报告的诊断,心率大于100,静止或最近的操作,之前的血栓,咯血,上课和存在潜在的或最近治疗癌症患者为低,中,或高概率6］．Wells评分已经被广泛采用，并被引入到BTS指南等指南中[7以及许多新西兰医院指南[8］．结合阴性D二聚体，低或中等风险评分可靠地表明排除PE [1］．我们进行这项研究是为了描述当地的做法，并审核我们是否符合BTS的指导方针。

2.方法

２.１.设置和学科

赫特谷医院是位于惠灵顿下赫特的一家二级医院，为145 000人提供服务。它的服务包括普通医学、心脏病学、老年人康复服务、普通外科、整形外科、产科和妇科。该回顾性审计完成于2012年1月至2012年5月，包括所有接受CTPA调查的疑似PE患者。

２.２.研究设计

在此期间有CTPA的患者可从放射学记录中确定。利用协奏曲计算机信息系统进行了回顾性审计，其中包括急诊记录、入院和出院记录以及实验室和放射学结果。书面转诊信和住院记录也进行了审查。从这些来源中，我们收集了患者的人口统计信息、Wells评分组成部分、包括D二聚体、CXR和ABG的调查以及CTPA扫描结果。

井得分（表1)是一个经过验证的临床预测规则，根据以下标准将患者分为低(<2)、中(2 - 6)或高(>6)风险。也存在一种改进的版本，将患者分为不可能PE(<4)或可能PE(≥4)。

研究数据在Excel电子表格上进行了分析。在看到D二聚体或CT扫描结果之前计算审查说明并以确保井分数的方式输入的数据。此过程复制了对评估患者的医生可用的信息。所有的井数都是由作者计算的。

我们使用了谁订购了扫描的描述性统计数据，通过订购部门，使用D二聚体和患者的百分比计算康复的差价。患者通过孔评分和CTPA结果分层。我们计算了D二聚体测试在预测PE诊断时的效用。由于小样本大小，未进行正式统计分析。本次审计由本组织的员工作为质量改进活动，根据国家伦理委员会指南并非保证正式道德批准。

3.结果

在4个月的审计期间，共执行了105个ctpa。在105次扫描中，有101次是为住院病人做的所有这些住院病人扫描都是在要求的24小时内完成的。大部分病例由综合医疗部门处理，有相当数量的病例也由急诊科处理，少数病例由其他部门处理(图)1)。

人们普遍认为赫特医院的ctpa人数在增加，但这种看法似乎是不正确的。自2008年年中引入PACS放射系统以来，ctpa的数目一直保持不变，或许正在缓慢减少(图)2)。

接受扫描的患者平均年龄为63.7岁(20-98岁)。60%的患者为女性。18%既往有血栓栓塞史，11%有活动性或近期治疗的癌症史，22%近期有手术或严重活动障碍。其中4名患者是孕妇或产后患者。15%的扫描呈肺栓塞阳性。不同科室的阳性扫描率无明显差异(图)3.)。

除了肺栓塞的诊断外，还发现了一些其他临床相关的发现。这些包括三种恶性肿瘤(一种间皮瘤和两种乳腺癌复发)，食道破裂，大网膜梗塞，胆囊炎，可能的结节病，心包和胸腔积液。这些发现中有许多可能在其他研究和许多显著改变的临床管理中没有被发现。16%的扫描报告有肺结节达到Fleischner标准。

93%的患者在CTPA前接受了CXR。只有三分之一的病人接受了血气治疗，其中许多是静脉气体。58%的病例接受了A D二聚体治疗。在D二聚体中，56例为阳性，5例为阴性。没有发现D二聚体阴性的患者有PE(阴性预测值100%)。D二聚体对PE诊断的阳性预测值为19.6%。PE患者D二聚体的中位值(2545)明显高于没有PE的患者(949)。

12%的病人在笔记中有某种形式的测试前概率记录。其中12例患者计算了Wells评分，1例患者同时计算了Geneva和Wells评分。

在105例患者中，97例(92%)能计算出前测概率。无法找到笔记或数据不足，阻止了剩余8%的计算。Wells评分显示，54%、36%和8%的患者将被划分为低、中、高风险。在这些组中，阳性扫描率分别为8%、20%和50%(图)4)。

没有一个以PE为主要诊断的患者在住院期间死亡。一名患者继发发现小PE(食道穿孔)，但死亡。1例成功溶栓。在15例确诊为PE的患者中，10例进行了恶性检查(8例ct检查和2例超声检查)，8例进行了某种形式的血栓形成筛查。其中许多都是不完整的。

4.讨论

在审计期间，PEs的CTPA正收益率为15%。这比新西兰其他发表的研究结果要低得多。2006年克赖斯特彻奇的一项类似研究显示CTPA阳性率为31% [9]而2003/2004年汉密尔顿研究的523例中、高测前概率评分患者的CTPA阳性率为20.1% [10］．Timaru最近发表的一项研究的CTPA阳性率与我们的研究相似，为14% [11］．

近期海外研究[12，13]都显示出与本次审计相似的私人股本比率，从10%到20%不等。一些研究表明，CTPA阳性率随着时间的推移而下降，反映了医学成像的总体使用增加[14］．英国皇家放射学会[15]建议15.4-37.4％是可接受的CTPA阳性率。

只有12%的患者进行了Wells或Geneva评分，有效的前测试的使用明显未得到充分利用。虽然这个数字很低，但高于克赖斯特彻奇的研究[9何地执行了4％。

只有58%的病例接受了A D二聚体治疗。这表明，在正确的设置下，可靠而安全地排除PE和消除CTPA的有用测试明显没有得到充分利用。在这次审计中，没有发现阴性D二聚体的病例有PE。这与本试验确定的高灵敏度是一致的[16］．BTS指南中写道:“D二聚体检测阴性可以可靠地排除低或中临床概率患者的PE;这些患者不需要静脉血栓栓塞成像。”在这项审计中，四名低或中风险评分和D二聚体阴性的患者接受了CTPA。所有的扫描结果都是阴性的。

本研究中的33％的患者落入低电平或中间风险类别，但没有进行D二聚体。在上面的BTS推荐之后，这些患者中任一项的负D二聚体将安全地消除对CTPA的需要。虽然无法知道这可能避免的确切扫描数量，但它是与最佳实践的重要偏差。可以使用来自克里斯托弗学习等大型研究的数据进行估计[132%被诊断为PE的患者D二聚体呈阴性。如果在我们的患者群体中也能看到类似的比率，就可以安全地避免10次进一步的扫描。

提高BTS指南符合性的一种方法是，在CTPA之前必须进行风险分层和D二聚体。这样做的研究表明，要求扫描的次数减少了，随后阳性扫描的比例更高了[17］．成功引进这类系统的主要障碍是临床医生的依从性[17］．

由于本研究的设计为审计，因此有一些局限性。这一数字相对较小，结论只能适用于赫特谷医院。根据临床记录回顾性计算前测概率分数可能存在概念上的问题[9尽管审计程序的设计是为了确保研究人员计算威尔斯评分时所用的所有信息都能提供给治疗的临床医生。当威尔斯的分数被记录在注释中时，它被使用在作者计算的分数之上。在这些例子中，分数非常相似。

54%的患者Wells评分较低，8%的患者确诊PE。8%的患者Wells评分较高，50%的患者有PE。这些结果与le Gal等人的推导和验证集相似[18］．在本研究中，我们没有计算D二聚体和井的可预测性，因为该研究旨在检查具有CTPA的患者的这些测试的利用。大多数研究井中评分和D二聚体的有效性在诊断PE的诊断和计算ROC和测试可预测性中，根据预先预分的方案进行了这些测试。井分数具有合理的临床公用事业，持续预测规则的AUC左右约为79％[19］．

临床决策的复杂性很难完整地记录下来，所以在回顾临床记录时可能会遗漏一些细节。例如，临床医生申请CTPA的决定可能只是部分基于排除PE的需要。其他的诊断也可以考虑和适当的研究CT扫描。在这项研究中，我们发现了其他一些可能没有被发现的疾病。其中许多都显著改变了病人的管理。这一发现与其他研究一致，在CTPA中诊断出其他临床相关病理的频率很高[11，14］．16%的扫描有结节需要进一步的检查或随访。其中一些可能导致早期诊断为恶性肿瘤。在这项研究中，我们并没有特别关注寻找替代诊断的临床效用。

总的来说，这项研究表明，虽然CTPA阳性扫描率与其他当代研究相似[12，13比以前新西兰的研究要低[9，10]及国际建议[15］．这表明我们执行了太多的扫描。很少对怀疑PE进行分层，D二聚体明显未得到充分利用。这可能会导致进行一些CT扫描，而这些扫描本可以安全地避免。我们估计在这一系列的扫描中有15%是这样的。如果风险分层和D二聚体被常规进行，我们的CTPA阳性扫描率将会在英国皇家放射学家学院的推荐范围内[15］．

5.结论

通过对患者进行风险分层，适当使用D二聚体并遵循BTS指南，医生可以避免不必要的CTPA扫描，同时安全地调查重要的医疗问题。这将有助于减轻放射服务的负担，使其更有效率，减少其他放射检查的等待时间，并减少患者接触不必要的辐射。

这种性质的审计通过减少浪费和对病人的伤害来改进临床实践，我们将鼓励新西兰其他医院进行类似的研究，以批判性地审视他们的实践并作出改进。定期重复此类审核将有助于确定质量改进活动对临床实践的影响。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

承认

作者要感谢临床记录科的工作人员对笔记的检索。

参考

1. A.Van Belle，H.R.Büller，M.V. Huisman等，“使用临床概率，D-Dimer测试和计算断层扫描的算法进行涉及疾病肺栓塞的有效性”，美国医学协会杂志第295卷第2期2，页172-179,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. D. J. Brenner和E. J. Hall，“计算机断层扫描——一个不断增加的辐射源”，新英格兰医学杂志第357期22，页2277-2284,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. 小F. a .梅特勒，W. Huda, T. T. yosh纯，M. Mahesh，《放射学和诊断核医学的有效剂量:目录》，放射学，第248卷，第2期。1，页254-263,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. R. Smith-Bindman, J. Lipson, R. Marcus等，“与普通计算机断层扫描检查相关的辐射剂量和相关的终生可归因癌症风险，”内科学档案第169卷第1期22, pp. 2078-2086, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. H. S. Thomsen和S. K. Morcos，“造影剂和肾脏:欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)指南”，英国放射学杂志，第76卷，第76期908, pp. 513-518, 2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. P. S. Wells, D. R. Anderson, M. Rodger等人，“在没有诊断影像的情况下排除床边的肺栓塞:使用简单的临床模型和d -二聚体处理急诊科疑似肺栓塞的患者。”内科学年鉴，第135卷，第2期2，页98-107,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. 英国胸科协治标准委员会肺栓塞指南发展小组，《英国胸科协治疑似急性肺栓塞指南》，胸腔，第58卷，第2期6，页470 - 483,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. J.H.Thwaites，E.J.Begg，S. T. Chambers等人。蓝皮书:常见疾病的管理指南，坎特伯雷区卫生局，2005年。
9. P. Chin, M. Hurrell, D. McGregor和L. Beckert，“CT肺血管造影术在普通内科疑似肺栓塞患者中的作用”，新西兰医学杂志，第119卷，第2期。1237年,2006年。视图:谷歌学者
10. R. M. Subramaniam, J. Mandrekar, C. Chang等，“肺栓塞结局:CT肺血管造影血栓负荷评分和心电图评分的前瞻性评价，”美国x线学杂志第190卷第1期6, pp. 1599-1604, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. B. Kim, M. Hills和L. Beckert，“计算机断层扫描肺血管造影术在地区医院的应用，”ISRN血管医学文章编号582413,4页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. M. MacHnowska, B. E. Burbridge和D. Fladeland，“在进行多探测器ct肺栓塞研究之前，是否使用了预测试临床概率算法?”加拿大放射学家协会杂志第62期2, pp. 107-109, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. M. D. Mamlouk，E.Vansonnenberg，R.Gosalia等，“CT血管造影的肺栓塞：2003年患者的适当性，成本和辐射暴露的影响”放射学，第256卷，第2期2, pp. 625-632, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. S. David, P. Beddy, J. Babar, A. Devaraj，“CT肺血管造影的演变:2009年与2006年的对比转诊模式和诊断产量”，Acta Radiologica，第53卷，第53期1, pp. 39-43, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. 充分利用CTPA，医生指南英国皇家放射医师学院临床放射学系，2007年第6版。
16. S. D. Chunilal, P. a . Brill-Edwards, P. B. Stevens等人，“当在静脉血上进行时，红细胞凝集d -二聚体检测静脉血栓栓塞的敏感性和特异性，”内科学档案，第162卷，第162号2，页217-220,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. F. S. Drescher, S. Chandrika, I. D. Weir等，“使用改进的井标准评估疑似肺栓塞的计算机决策支持系统的有效性和可接受性，”急诊医学年鉴(第57卷)6, pp. 613-621, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. G. Le Gal，M. Righini，P.-M。Roy等人，“急诊部门肺栓塞预测：日内瓦评分评分”内科学年鉴第144卷第1期3，页165-171,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. F. A. Klok, E. Kruisman, J. Spaan等，“修订后的Geneva评分与Wells规则评估肺栓塞临床概率的比较”，血栓和止血杂志，第6卷，第2期1，页40-44,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2015尼克·肯尼迪等。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。