疑似体育是一种常见的医疗报告和遇到的问题在医院住院病人。由于潜在后果,做一个准确和及时的PE的诊断是很重要的。作为非特异性的症状和体征,实验室调查和成像需要准确地诊断那些体育。高度敏感的多层CTPA扫描的速度和可用性导致了这个选择成为成像的调查。作为临床的一部分算法涉及预发性分数和D二聚体,CTPA可以诊断的临床相关的体育在98%的情况下( 1]。CTPAs也透露其他临床重要的诊断的优势。

不过,还有一种看法特别是在放射科医生,医生越来越依赖于成像要求越来越多的CTPA扫描。认为低比例的扫描是正引起人们关注,患者未被风险分层。放射科医生注意等有效措施井的分数是不常用的放射学请求形式。

放射学是一个需要利用有限的资源以最有效的方式,同时维护病人安全。有几个很好的理由来减少执行的扫描。近年来已经有增加医疗辐射和潜在影响的意识这可能对未来患者的恶性肿瘤的风险。医疗辐射与许多恶性肿瘤的风险增加,如淋巴瘤和许多固体组织癌症。估计问题的大小随2007年审查估计1.5 - -2%的恶性肿瘤可能继发于医学成像( 2]。辐射的数量从CTPA不同的机器,协议,如病人大小和患者特点,但10至20毫西弗的辐射水平被认为是典型的( 3]。这对应于三到五年的背景辐射或相当于大约750胸部x光检查 3]。整体风险虽小,但对某些患者团体等年轻人,特别是年轻的女性,怀孕的人/产后,和病人需要多个扫描,需要考虑这种风险( 4]。然而,对于个别病人,风险小;执行数量的增加扫描可以转化为许多情况下的辐射诱发癌症。此外,静脉注射对比可能导致反应或肾功能恶化患者先前存在肾功能损害( 5]。

临床算法研究和验证的方法减少CTPAs的必要性。许多危险分层工具存在井分数是使用最广泛的在新西兰。它使用的深静脉血栓形成的临床体征,没有其他更好的解释报告的诊断,心率大于100,静止或最近的操作,之前的血栓,咯血,上课和存在潜在的或最近治疗癌症患者为低,中,或高概率 6]。井分数被广泛采用和引入指导方针比如BTS指南( 7)以及许多新西兰医院指南( 8]。结合- D二聚体、低或中等风险评分已可靠地显示排除PE ( 1]。我们进行了这个研究,描述当地实践和审计我们的BTS遵守指导方针。

受测者在这个审计105 CTPAs被执行。105扫描,101是住院病人和所有这些住院扫描后24小时内进行请求。大多数情况下是由大量的通用医疗部门也由急诊科和少量其他部门(图 1)。

CTPAs采取的普遍看法,赫特医院一直在增加似乎并不正确。pac放射学系统的问世以来在2008年中期CTPAs仍然是静态的,也许是慢慢减少(图 2)。

扫描病人的平均年龄为63.7岁(范围20 - 98)。60%的患者是女性。18%有先前的血栓栓塞史,11%有活跃的或最近治疗癌症,22%有最近的操作或重大不动。四个病人怀孕或产后。15%的扫描阳性肺栓塞。没有显著变化的积极扫描(图 3)。

除了肺栓塞的诊断外,其他临床相关研究结果显示。其中包括三个恶性肿瘤(一个间皮瘤和两个乳腺癌的复发),食管破裂,网膜的梗塞,胆囊炎,结节病,心包和胸腔积液。许多这些发现可能没有来和替代光调查和许多显著改变的临床管理。据报道,16%的扫描肺结节达到Fleischner标准。

93%的病人接受CXR CTPA之前。只有三分之一的患者接受了血液气体这些静脉气体。在58%的情况下执行D二聚体。D二聚体,56是积极的和5都是消极的。没有发现患者- D二聚体有PE(负面预测值100%)。D二聚体的阳性预测值PE的诊断是19.6%。D二聚体中值明显高于那些被发现有一个体育(2545)相比,那些没有体育(949)。

12%的患者有某种形式的预发性文档在笔记中。其中,12例有井得分计算同时1病人日内瓦和井的分数计算。

105名患者的研究中,预发性可以计算97例(92%)。无法定位笔记或数据不足使剩下的8%计算。井得分计算显示54%,36%,8%的病人会被分类为低,中,和高风险。在这些团体积极扫描率为8%,20%,和50%,分别为(图 4)。

没有体育作为他们的主要诊断患者死亡在他们入学。一个病人发现有一个小的体育作为一个次要发现(食管穿孔)然而死去。一个病人是thrombolysed成功。15例确诊为PE, 10对恶性肿瘤的检查(2 8 CTs和超声波),而8有某种形式的血栓形成倾向的屏幕。其中许多是不完整的。

积极的收益率CTPA PEs在审计段为15%。这是远远低于其他新西兰的研究发表。类似2006年的克赖斯特彻奇研究CTPA积极率为31% ( 9]虽然汉密尔顿的2003/2004研究523例中度或高度预发概率得分CTPA积极率为20.1% ( 10]。最近发表的一项研究从提马鲁CTPA积极相似率14%的我们的研究( 11]。

最近的海外研究[ 12, 13显示类似的体育这审计从10%到20%不等。一些研究表明CTPA积极率下降随着时间的反映总体增加使用医学成像( 14]。皇家放射科医学(英国) 1515.4)表明是一个可接受的CTPA积极率-37.4%。

使用验证进行预测显著开工不足,只有12%的病人有井或日内瓦得分。虽然这个数字很低,但高于克赖斯特彻奇研究[ 9),仅为4%。

D二聚体在只有58%的情况下进行。它标志着一个重大的空置的情形在正确的设置是一个有用的测试,可靠和安全地排除PE和删除CTPA的必要性。在这个审计,没有例- D二聚体被发现有一个体育。这是符合这个测试的行之有效的高灵敏度( 16]。BTS指南状态”- D二聚体检测可靠地排除了PE患者低或中级临床概率;这样的病人不需要静脉血栓栓塞成像。“在这个审计四个患者低或中等风险评分和- D二聚体接受了CTPA。所有这些扫描的都是消极的。

33%的病人在这项研究中落入低或中间风险类别还没有D二聚体。后上述BTS推荐- D二聚体在这些患者需要CTPA安全地删除。虽然它不可能知道确切数字扫描这可能避免,这是一个重大的偏离最佳实践。估计可以使用数据等大型研究克里斯托弗研究[ 1),32%的患者正在评估可能的PE - D二聚体。如果类似的利率出现在我们的病人可能有10进一步避免安全扫描。

增加BTS遵守指导方针的一个方法是使风险分层和D二聚体CTPA之前。做这个研究显示减少扫描的数量要求,随后一个更高比例的积极扫描( 17]。成功引进这样的系统的主要障碍是临床医生依从性( 17]。

本研究存在许多局限性,由于它的设计作为一个审计。数量相对较小和结论只能应用于赫特谷医院。可能有一个概念性的问题得分计算预发性回顾基于临床指出[ 9]尽管审计程序旨在确保所有信息用于计算井得分由研究者可用治疗临床医生。在井得分记录在笔记中,这是作者在计算使用。在这些情况下分数非常相似。

54%的患者有较低的井分数和8%的人证实了体育。另一方面,8%的患者有井得分高,50%的人体育。这些结果被勒加类似的推导和验证集和其他人( 18]。在目前的研究中我们没有计算结合D二聚体的可预测性和富国得分为研究旨在研究利用这些测试的病人CTPA。大多数研究观察井分数的有效性和D二聚体在PE的诊断,并计算ROC和可预测性的测试,进行这些测试根据预先计划的协议。井分有一个合理的临床效用的AUC连续预测规则约79% ( 19]。

临床决策的复杂性很难完全文档,所以细节可能已经失去了尽管回顾临床讲义。作为一个例子,临床医生决定请求CTPA可能只有部分基于需要排除PE。其他诊断可能还考虑和适当的调查与CT扫描。在这项研究中其他一些病态,否则可能没有光被确定。许多这些显著改变病人的管理。这一发现与其他的研究是一致的,高频率的其他临床相关的病理学诊断CTPA [ 11, 14]。需要进一步调查的16%的扫描有结节或跟踪。其中的一些可能会导致恶性肿瘤的早期诊断。我们没有专门看着寻找替代诊断的临床效用。

整体研究显示,尽管CTPA积极扫描速率是类似于其他当代研究[ 12, 13这是低于先前的新西兰研究[ 9, 10)和国际建议( 15]。这表明我们表现太多的扫描。分层疑似PE很少被执行和D二聚体明显开工不足。这可能会导致大量的CT扫描进行安全可以避免。我们估计这是扫描在这个系列的15%。如果危险分层和D二聚体经常执行我们的CTPA积极扫描将在皇家放射科医学有所下降(英国)推荐( 15]。

通过风险患者,使用D二聚体适当和BTS指南后,医生可以避免不必要的CTPA扫描安全调查时一个重要的医学问题。这将有助于减少放射学服务的负担使他们更有效率,为其他放射学调查,减少等待时间,减少病人暴露于不必要的辐射。

审计这种性质的改善临床实践通过减少浪费和病人伤害,我们将鼓励其他新西兰医院进行类似的研究,关键看他们的实践和改进。重复这样的定期审计将有助于确定质量改进活动对临床实践的影响。