迈杜古里大学教学医院经胸超声心动图患者左心室血栓的患病率和病因学

摘要

目标．我们试图确定在接受超声心动图检查的患者中LVT的患病率和病因。方法．我们回顾了病例记录和超声心动图资料的病人诊断LVT使用非对比经胸超声心动图。使用标准指南对各种条件进行了定义。连续变量的均值±标准差得到，并使用Student的进行比较以及。结果．共行经胸超声心动图1302例，其中成人超声心动图949例符合条件。超声心动图异常者平均年龄为44.73(16.73)岁。782/949(82.40%)受试者出现LVT相关异常，其中84/782(8.85%)受试者出现LVT。扩张型心肌病的患病率最高，为39.29%(33/84)，其次为心肌梗死(29.76%(25/84))。围生期心肌病18/84例(21.43%)，合并多发性血栓，高血压性心脏病6/84例(7.14%)。风湿性心脏病的患病率最低，为2.38%(2/84)。55/84例患者左室EF <35%(65.48%)。结论．左室血栓在接受超声检查的患者中很常见，扩张性心肌病是最常见的潜在病因，其次是心肌梗死。围生期心肌病有多发左心室颤动。

1.介绍

左心室血栓(LVT)的发展是各种心脏疾病中众所周知的并发症，发生率最高的是急性前壁心肌梗死和充血性心力衰竭(CHF)，由于严重的左心室(LV)收缩功能障碍[1，2］．

LVT的患病率，特别是在有早期经皮冠状动脉介入(PCI)设施的环境中，似乎正在降低，估计在5%到15%之间[2，3.］．Solheim等人报道，经选择采用PCI治疗的患者3个月内急性心肌梗死(AMI)的发生率为15% [4］．然而，Rabbani等人发现，尽管PCI治疗AMI累及前壁，LVT的发生率仍然居高不下(35%)[5］．另一方面，心肌病和CHF中LVT的发生率在10 ~ 30%之间[6，7］．

内皮损伤、高凝和血液停滞的星座，以前被描述为Virchow三联征，是血栓形成的原因[8，9］．在AMI中，其他诱发因素有梗死面积大、严重根尖不协调、左室动脉瘤和前心肌梗死[10］．早期积极识别LVT对于避免系统性血栓栓塞事件的不良后遗症至关重要[1，8，9］．

经胸超声心动图(TTE)因其可及性、安全性和方便性，目前仍是广泛应用的诊断LVT的方法。在足够的成像条件下，它的敏感性为90-95%，特异性为85-90% [11，12与手术和尸检的结果相比。然而，必须注意排除由心内膜弹性增生、小梁、假肌腱近场杂波和人为因素等引起的假阳性结果[13，14］．在发生LVT的底物(如壁运动异常和射血分数显著降低的心室扩张)存在的情况下，离轴成像平面可以提高检出率。

改进的左室腔评估和血栓检测使用TTE对比研究被注意到优于非对比TTE，特别是在壁(层状)和小血栓[15］．这导致建议，当非对比图像不佳时，应使用回声对比来明确诊断[16］．超声心动图的其他优点还包括确定左室大小，显示局部壁运动异常，以及检测多普勒推导的透射血流变化。较低的二尖瓣E波动减速时间和异常壁面运动评分指数均与LVT的形成有关[17］．

在这项回顾性研究中，我们回顾了迈杜古里大学教学医院三年来接受超声心动图检查的患者发生LVT的人口学数据和病因。

2.方法

我们回顾了2011年1月至2013年12月在尼日利亚迈杜古里大学教学医院(UMTH)通过非对比经胸超声心动图诊断为LVT的病例记录和超声心动图数据。数据形式包括患者的年龄、性别、相关合并症和超声心动图指数。

采用MyLab 50CV (Esaote)和Siemens Acuson X300进行超声心动图检查，采用可变1.7-2.2 MHz换能器，以确保充分的成像分析。当在整个心动周期的多个平面上发现心肌附近有肿块并伴有局部壁运动异常时，即诊断为LVT [1，13］．如果在左室壁至少两个节段观察到运动减退、运动减退和运动障碍，或如果观察到左室动脉瘤，则认为存在局部壁运动异常，而在节段变薄、左室重塑和纤维化时诊断为陈旧性梗死[13］．左室非同步化是在m型室间隔最大后移位与左室后壁峰值前移位之间存在>130 ms的延迟[18］．使用离轴成像平面，在标准成像平面没有显示LVT的情况下，尽管怀疑指数很高。左室尺寸采用前沿至前沿法确定，左室射血分数(EF)的确定依据美国超声心动图学会(ASE)和欧洲超声心动图学会(European Society of Echocardiography)推荐[19］．采用二尖瓣流入脉搏波多普勒检查记录左室舒张充盈模式。平均的值E- - -一个-填充速度，它们的比值(E/一个)，减速时间E连续3 ~ 5个心动周期测定-波速。

扩张型心肌病诊断为左室球形，lvid0 56 mm，左室球形指数比小于1.5和% (20.］．心肌梗死的诊断是基于胸痛病史、心电图异常和节段性壁异常[21］．围生期心肌病的诊断是根据心衰与最后一次怀孕和分娩的时间关系，根据ESC指南的建议[22］．高血压性心脏病(hypertension heart disease, HHD)是在高血压患者存在向心性/偏心性左心室肥厚或向心性左心室重构、左房扩张和/或收缩、和/或舒张性左心室功能不全时诊断出来的[23］．风湿性心脏病(RHD)的诊断是根据世界心脏联合会的标准作出的[24］．

采用SPSS v16.0软件对数据进行分析。对于连续变量，均值±标准差得到，并使用Student的进行比较t以及。一个P值<0.05被认为是显著的。这项研究的进行是由UMTH的研究和伦理委员会批准的，作为心力衰竭登记的一部分。

3.结果

2011年1月至2013年12月共行1302次经胸超声心动图检查。78项(5.99%)研究由于成像不完整、数据不确定和图像质量差而被排除。其余1224例超声心动图中，162/1224例(13.24%)为正常检查。113例(10.64%)为儿科影像学异常，949例(89.36%)为成人影像学异常。本研究纳入的所有研究对象均来自尼日利亚东北部地缘政治区域的各个地区，其中UMTH是主要的三级转诊医院。

成人超声心动图949例，男性463/949例(48.79%)，女性486/949例(51.21%)。所有超声心动图异常者的平均年龄为44.73(16.73)岁，LVT者的平均年龄为45.43(13.44)岁。（)．男性LVT受试者明显年龄大于女性(与，)．782/949(82.40%)的受试者出现与LVT相关的异常。有和没有LVT的受试者的人口学和超声心动图资料如表所示1．

发现LVT 84例(8.85%)。男性41例(4.32%)，女性43/84例(4.53%)。离轴(自由型)显像在12/84例(14.29%)病例中得到证实。扩张型心肌病的患病率最高，为39.29%(33/84)，其次为心肌梗死，患病率为29.76%(25/84)。87%的心肌梗死病例累及前壁，其余13%累及下壁和后下区。在心肌梗死后发生LVT的患者中，有11/25(44%)的患者有陈旧性梗死的记录，而10/25(40%)的患者在症状出现的第一周内出现梗死。心肌梗死患者中只有4/25(16%)在症状出现24小时内出现LVT。88%(22/25)的心肌梗死病例为男性。围生期心肌病占LVT的18/84 (21.43%)，HHD占6/84(7.14%)。RHD患者的患病率最低，为2.38%(2/84)。 A gender-based distribution of the different aetiologies of LVT is illustrated in Figure1．

84例LVT患者中，11例(13.1%)出现血栓栓塞并发症(图)2)．心肌梗死(50.0%)、PPCM(33.3%)、DCM(16.7%)患者发生卒中6/11例(54.5%)。4/11(36.4%)的DCM(75.0%)和PPCM(25.0%)患者存在周围性坏疽。1例心肌梗死合并双心室血栓患者(9.1%)表现为肺血栓栓塞，无深静脉血栓形成特征。

9例(81.8%)血栓栓塞并发症患者出现孤立的根尖血栓，2/11例(18.2%)有不同大小的多个LVT。所有出现PPCM和DCM血栓栓塞并发症的受试者均有％.

治疗方式确定76/84(90.5%)，包括所有出现血栓栓塞现象的病例。这些患者使用抗凝剂量的低分子肝素(依诺肝素)、未分离肝素(对于无法负担依诺肝素的患者)和华法林进行治疗，以达到治疗性INR。

4例(36.4%)出现血栓栓塞并发症的患者(1例中风，2例坏疽和1例肺栓塞)在住院期间死亡。一名患有周围性坏疽的患者接受了膝盖以上截肢手术，而另一名患者不顾医嘱离开医院，在家中死亡。

随访1个月的超声心动图数据仅36/84 (42.9%)，16/36 (44.4%)LVT完全消除。抗凝治疗的坚持程度和持续时间不能被确定。

LVT患者左室舒张末期内径平均为60.45 mm(7.65)，其中扩张左室舒张末期内径>56 mm的占69/84%(82.14%)。平均左室EF为28.83%(9.64)。55/84患者左室EF <35%(65.48%)， 40/84患者左室EF <35% (47.6%)％.78例(92.86%)LVT患者EF <50%。局部壁运动异常29/84(34.52%)，左室运动不同步16/84(19.05%)。左室肥厚12/84(14.29%)。1/84例(1.19%)有左心室根尖瘤，1/84例(1.19%)有假性动脉瘤伴根尖LVT。受试者超声心动图剖面图见表2．

LVT的各个位置如图所示3.．24/46例(52.17%)有多发根尖左室血栓，11/46例(23.91%)有右心室血栓并存。DCM组和PPCM组双心室血栓发生率最高，分别为45.5%和27.3%％.2/46(4.35%)存在左、右心房血栓。在DCM和PPCM受试者中发现巨大的孤立性LVTs，而在心肌梗死和广泛的局部壁运动异常受试者中观察到广泛的前/顶端LVTs。LVT的各个位置分布以及受试者获得的代表性图像如图所示3.和4．

4.讨论

我们报告了在迈杜古里大学教学医院3年期间，超声心动图异常患者中左心室血栓的患病率为8.85%。据我们所知，这是尼日利亚北部接受超声心动图的患者中LVT患病率的首次报道。在我们的系列研究中，76%的LVT涉及根尖段，这与其他研究的报告一致。心尖是心肌梗死和非缺血性心肌病患者发生LVT最常见的区域。

非缺血性DCM患者的患病率最高，为39.3%。这与其他工作人员以前的报告一致[25，26］．扩张型心肌病与收缩功能降低的左、右心室扩张有关。由此产生的双心室停滞促进血栓的形成，最常见的是在左心室，其次是右心室。据报道，LVT发生外周栓塞的风险很高[8，9］．15.2%的DCM和LVT患者同时存在右心室血栓(导致双心室血栓)。严重收缩功能不全的患者可观察到双心室受累(%)。既往研究报道LVIDD增加和低射血分数是LVT形成的独立预测因素[26，27］．这在我们的受试者中得到了证实，绝大多数患者的LVIDD增加而EF较低。

其次是心肌梗死，发病率为29.8%。左心室血栓是心肌梗死的一种有充分证据的并发症，其发生率从血栓形成前的60%到早期PCI的5% - 15%不等[2，3.，28］．然而，Sani等人报道了尼日利亚西北部卡诺地区心肌梗死患者超声检测到的LVT患病率较低，为6.7% [29］．MI后LVT形成的决定因素包括受累区和范围、左心室动脉瘤的形成和收缩功能障碍的程度等[4，5，10］．在我们的研究中，大多数LVT患者发生前/根尖受累，伴有左室扩张和EF降低。这一发现与其他中心AMI后LVT发生率高于非前路MI的报道一致[2］．虽然有报道表明溶栓治疗和PCI降低了LVT的发生率，但我们系列的大多数患者表现为未被识别的心肌梗死，导致心力衰竭。少数出现AMI的患者超出了使用溶栓药物的时间范围，无法进行PCI治疗。这些可能是LVT患病率增加的原因之一。

男性受试者心肌梗死的病例较多，反映出男性冠状动脉疾病的患病率高于女性。累及前外侧壁导致大面积的壁运动异常，有利于瘀血和血栓形成[8］．壁运动异常、左室扩张伴EF降低，以及与心肌梗死发展相关的血栓固有风险，共同促进了LVT的形成。虽然动脉瘤是心肌梗死后LVT形成的有力因素，但仅有1例动脉瘤和假性动脉瘤被记录在案。

在我们的研究中，围产期心肌病的LVT患病率为21.4%。这与Sliwa等人在Baragwanath医院的黑人患者中所报告的情况类似[30.，但高于尼日利亚西北部索科托的12.3% [31］．Karaye和Sani报告了在Kano的PPCM患者中较高的54.6%的患病率[32］．不同研究报告的比率差异可能是由于研究人群中左室扩张和功能障碍的严重程度不同。在我们的PPCM和LVT患者中，有16.7%的人观察到伴随右心室血栓(导致双心室血栓)。双心室血栓在PPCM的情况下很大程度上局限于病例报告，支持此类事件的罕见性[33- - - - - -35］．本研究中PPCM双心室血栓的发生率为16.7%，是相当高的。这可能是由于晚期的心室功能障碍，以及晚期的表现。PPCM中血栓的形成是由于心肌收缩力差造成的停滞，以及可能持续至产后6周的高凝状态[36］．

虽然HHD是最常见的诊断，但LVT的患病率为7.1%，均发生于左室收缩功能受损的患者。关于LVT合并HHD而不伴有心肌梗死或严重的整体肌萎缩的信息很少。Lip报道了高血压通过影响Virchow三联征的所有组成部分来增强血栓前或高凝状态的作用，称为高血压的血栓悖论或伯明翰悖论[37］．在Framingham子代研究中，Poli和他的同事报告了血压与血浆PAI-1和tPA抗原水平之间的联系，表明血压升高会导致纤溶障碍[38］．在另一项研究中，Preston等人证实内皮和血小板活化标记物升高可导致促凝作用[39］．

风湿性心脏病是一种罕见的LVT的原因在我们的系列。在两名患有严重慢性风湿性二尖瓣返流且心室扩张和收缩不良的患者中观察到2.3%的患病率。我们推测在这些患者中观察到的LVT是LVIDD增加和EF降低的结果，而不是瓣膜病变的风湿性病因。二尖瓣狭窄患者的左心房和左心房附件中多见RHD设置的心内血栓[40，使用TEE更好地可视化。

约13%的LVT患者在超声心动图时出现血栓栓塞并发症，主要发生在心肌梗死和DCM患者。卒中是心肌梗死患者最常见的血栓栓塞现象，而DCM患者以周围坏疽为主。据报道，大约10%的心肌梗死患者在溶栓前发生栓塞并发症[41］．绝大多数心肌梗死患者出现较晚，排除了溶栓药物的使用。尽管有关栓塞风险增加相关因素的报道不一致[8]，与栓塞倾向增高相关的特征包括左室突出、血栓大小大、左室弥漫性扩张、收缩功能受损等[26］．我们的受试者出现血栓栓塞并发症，表现出许多这些特征。尽管我们的大多数受试者接受了抗凝治疗，但糟糕的随访数据使其无法评估治疗的结果。

尽管对比剂的使用在LVT评估领域取得了进步，但TTE仍被广泛认为是临床实践中LVT的主要筛查工具，特别是当该程序使用多个成像平面(包括离轴(自由)成像)检测LVT时[42］．在我们的研究中，离轴成像平面用于识别14.3%的LVT。此外，与TEE相比，TTE对于根尖LVT具有更高的敏感性/特异性。

通过适当使用溶栓药物和PCI治疗心肌梗死，可以降低LVT的灾难性血栓栓塞风险。抗栓治疗和预防血栓形成指南推荐使用华法林，用于前心肌梗死和LVT患者，或LVT高风险患者，以及收缩功能障碍和有记录的LVT患者[43］．考虑到LVT在DCM、MI和PPCM患者中的高患病率，我们推荐使用TTE对其中任何一种患者和其他病因严重收缩功能障碍的患者进行LVT的集中评估。这一点在资源贫乏的情况下尤其重要，因为那里没有对比度回声。LVT患者应按照现有指南使用抗血栓药物治疗，以预防血栓栓塞并发症[43］．

我们的研究有一些局限性。由于是一项回顾性研究，我们无法评估受试者LVT的结果。由于造影回声检测LVT的准确性较高，本研究中报道的患病率可能被低估，因为一些层状和小血栓的病例可能被遗漏。同样，在某些情况下，超声心动图研究可能没有关注LVT的检测，导致产量降低。我们对IHD的诊断不支持心脏指标的测定。尚未对与心内血栓形成相关的其他危险因素进行评估，因此对因果关系的评估相当不确定。然而，我们研究的目的是确定在我们中心接受经胸超声检查的患者中LVT的患病率。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

该研究是由所有作者构思和设计的。Mohammed Abdullahi Talle收集并分析了所有的数据，而Mohammed Abdullahi Talle和Faruk Buba起草了这篇论文。查尔斯·奥拉黛尔·安约林(Charles Oladele Anjorin)在所有作者最终批准之前仔细阅读了这篇论文。

致谢

作者感谢心脏科实验室的技术人员以及UMTH的医疗记录人员对这项工作的成功所给予的帮助。

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