确定华法林治疗患者出血的危险因素

摘要

背景。华法林是一种常用的口服抗凝剂。华法林最常见的副作用是出血并发症。方法。我们对使用华法林的急诊科患者进行了1年的回顾性图表回顾。共纳入出血性疾病(研究组)65例，无出血性疾病(对照组)63例，共128例受试者。提取人口数据、国际标准化比率(INR)检查频率和血液常规结果。采用Logistic回归分析确定与出血并发症最密切相关的因素。结果。中位年龄是和分别为研究组和对照组。两组受教育程度及INR检查频率相似(和、职责)。研究小组的INR水平较高(与,)。研究小组的肌酐水平亦较高( mg/dL versusmg / dL,)。在研究组中使用乙酰水杨酸更为频繁，出血并发症增加9倍。结论。高INR水平，高肌酐水平，和乙酰水杨酸的使用与出血并发症的ED患者使用华法林。

1.介绍

华法林口服抗凝剂用于治疗和预防各种血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞、中风、心脏瓣膜置换术、房颤等[1]。在患者随访期间，用于监测其对凝血系统的影响的最常用参数是国际标准化比率(INR)。通常，华法林的剂量是经常调整，以维持INR水平之间的基础疾病2和3.5。华法林治疗指标较窄，使用华法林的患者可能出现小出血和大出血，特别是用药依从性差的患者[2,3.]。

使用华法林的患者相关的风险因素出血，包括年龄，INR，肌酐水平，遗传特征（VKORC1和CYP2C9变异)，华法林使用的持续时间，以及随之而来的乙酰水杨酸使用。评估年龄和出血之间关系的研究得出了相互矛盾的结果[4,5]。高INR水平是出血的重要危险因素[6]。肾功能衰竭以及同时使用华法林和乙酰水杨酸也是出血的危险因素[7,8]。出血与慢性疾病、肝功能和传染病的关系仍未明确。

在这项研究中，我们的目的是确定在我们的急诊科(ED)患者服用华法林出血的危险因素。

2.材料和方法

对我院三级医院急诊科就诊的成人患者(年龄≥17岁)进行了1年的回顾性分析。进一步检查服用华法林者的图表，提取人口统计学和临床数据进行分析。患者分为两组:研究小组(SG)组成的65名患者华法林使用承认我们的紧急服务,或大或小的出血和对照组(CG)组成的63名患者华法林治疗承认我们的紧急服务由于各种原因没有出血。

因维生素K、血浆或血液管理而从其他医疗机构送到我们急诊室的患者被排除在分析之外。

人口统计学数据如年龄、性别、受教育程度、INR控制间隔和血液分析数据如INR、血红蛋白、血小板计数、AST、ALT、肌酐和CRP水平记录在问卷中。实验室值:血红蛋白(nl 11.7-16 g/dL)、血小板计数(nl 150-400×10)^3./μ.L)、CRP (nl 0-5 mg/dL)、肌酐(nl 0-0.9 mg/dL)、AST (nl 0-32 U/L)、ALT (nl 0-55 U/L)、INR。使用电子细胞计数仪(Sysmex XT 2000)测定血红蛋白和血小板计数。采用COBAS INTEGRA 800酶法测定血清AST和ALT水平。采用酶促热量法(COBAS INTEGRA 800)测定血清肌酐水平。用比浊法测定血清CRP水平(COBAS INTEGRA 800)。

3.统计方法

采用SPSS 11.5版本(社会科学窗口统计软件包)进行统计分析。使用夏皮罗-威尔克检验来确定连续变量是否具有正态分布。学生的t采用-检验评估平均年龄值与Mann-Whitney的差异U采用试验评估INR、AST、ALT、用药剂量、用药时间等生化指标的差异。皮尔逊卡方检验和似然卡方检验用于评估分类变量之间的差异。给出连续变量的描述性统计(最小值、最大值、平均值、标准差、中位数和第25 - 75个四分位数)以及分类变量的数量和百分比。采用Logistic回归分析评估危险因素。比较有小于0.05为有统计学意义。

4.结果

在研究期间，包括128名使用华法林治疗的ED患者。华法林应用的适应症有:深静脉血栓形成(7%)、肺栓塞(8%)、房颤(25%)、人工心脏瓣膜(38%)、脑血管疾病预防(20%)和冠状动脉搭桥手术(2%)。在这些病人中，有65人被确定为因出血而出现在ED (SG)， 63人无出血(CG)。

两组(SG和CG)在年龄、性别、文化程度和乙酰水杨酸使用情况方面的比较见表1。虽然两组的年龄(两组的平均年龄为62岁)和性别差异在组间没有差异，但乙酰水杨酸的使用在研究组中比对照组(14%)更为常见(61%)。)。研究组受教育程度较低，但比较无统计学意义()。

两组关于华法林剂量，华法林使用持续时间，INR采样频率和实验室结果的比较显示2。

两组华法林剂量、华法林使用时间、血小板计数无显著差异(,,、职责)。SG组的平均INR水平显著高于对照组()，而CG ()()。SG组的平均CRP水平显著较高(毫克/分升)比CG (mg / dL) ()。

SG患者的平均肌酐和BUN水平也显著升高(和、职责)。

当使用INR、血红蛋白、肌酐、BUN、CRP和同时使用乙酰水杨酸进行logistic回归分析时，INR(增加1.42倍)和同时使用乙酰水杨酸(增加9.25倍)与出血风险显著相关。表中列出了各种参数的具有置信区间的比值比3.。

5.讨论

口服抗凝剂华法林通常用于几种血栓栓塞性疾病的预防和治疗。由于其治疗指数狭窄，疗效随饮食变化而变化，且不符合INR监测，因此它也被列为不良反应最高的药物之一。小出血和大出血(有时是致命的)并不少见。

关于出血相关的患者的教育水平，我们的83％的SG患者患有小学等级教育或更少。这一高百分比应导致临床医生强烈考虑为华法林的风险提供更多教育，并安排较近教育的患者的紧密跟进。

在评估年龄与出血事件关系的华法林用户的研究中，较年轻的患者风险较低，特别是那些在长期内具有稳定INR水平的人[3.]。在这些患者中，作者建议将INR检查间隔时间从每3-4周延长至8-12周。在一项对102名服用华法林的心脏病患者的研究中，与服用相同剂量华法林的年轻患者相比，老年患者的INR水平更高[4]。作者认为年龄是使用华法林患者出血的一个重要危险因素。Fang等人发现80岁以上患者的出血率(包括颅内出血)增加，但在他们对13000多名心房颤动患者的研究中，这些比率与服用和不服用华法林的患者相似[5]。在他们的研究中，同时使用乙酰水杨酸并不是出血风险的重要因素。他们得出结论，华法林在老年房颤患者中使用是合理安全的，如果他们被仔细监测的话。我们的病人在华法林治疗中出现了ED出血，他们的年龄并不比那些没有出血的人大。

其他可能影响出血风险的因素有INR检查的频率、华法林的剂量和遗传变异。我们的大多数患者都有定期的INR检查，每30-90天一次;两组间时间间隔无显著性差异。的VKORC1和CYP2C9基因突变与华法林患者的较高出血风险有关，因此在发现这些突变时应进行剂量[7,8]。

如果没有仔细的监测，出血风险会随着华法林使用时间的延长而增加。Hylek等人发现，INR水平超过4且华法林使用时间超过90天的80岁以上患者出血风险显著增加[9]。同样，在一项对184名12岁以下使用华法林的患者的研究中，长期使用华法林的患者INR水平更高[10]。然而，Aspinall等人发现华法林的使用时间并不是抗凝门诊随访患者出血风险增加的独立危险因素[11]。

与肾功能正常的患者相比，服用华法林的中度至重度肾功能衰竭患者有更高的INR水平和出血风险[12,13]。我们发现使用华法林的患者由于出血(SG)的肌酐水平高于CG患者。仔细调整华法林剂量和频繁监测INR可能有助于防止出血发作在这些患者。

许多药物会影响华法林的代谢，增加或降低华法林的水平和活性[1,14]。乙酰水杨酸可能是问题最多的药剂，因为它是常用的药物，而且它的血小板抑制性能与华法林协同作用，可以增强任何可能发生的出血。当乙酰水杨酸和华法林同时使用时，临床上重要的小出血和大出血的风险增加1.5 - 2倍[15]。如表所示3.在我们的研究中，有出血的患者比无出血抱怨的患者更频繁地使用阿司匹林。

Gando等人发现，在严重感染的情况下，凝血途径被触发;因此，使用华法林的严重感染患者的出血风险可能会增加[16]。在我们的研究中，我们发现SG患者的CRP水平高于CG患者。但是，大多数患者没有临床感染的症状或体征;因此，很难将较高的CRP水平与特定感染或炎症反应联系起来。需要做进一步的研究来澄清这一关系。

6.限制

这是一个小的，回顾性的研究。没有计算出血分比和肌酐清除。为了提高数据预测的成功率，它旨在达到至少30％的患者患有急救服务的华法林治疗患者。回顾性分析计算机数据后，50％的华法林使用患者被认为是可达的。

7.结论

在急诊科患者使用华法林，INR水平升高，高肌酐，并伴随使用乙酰水杨酸与出血相关的访问密切相关。这些结果在我们这里的实践中是有用的，因为这是在土耳其的第一个研究使用华法林患者在急诊科和他们的临床和实验室的结果。在未来，应该对急诊科使用华法林并有出血相关症状的患者进行基因变异的研究。

利益冲突

作者没有利益冲突。

作者的贡献

研究概念和设计由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik, Huseyin Narci和Filiz Demir完成。分析和解释数据是由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik,和Semra Erdoğan。论文的起草由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik,İToker卜拉欣,Filiz Demir,和这种Karaaslan。至关重要的修改论文的重要知识内容是由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik, Huseyin Narci, Semra Erdoğan。

参考资料

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