啊 血液学的进步 1687 - 9112 1687 - 9104 Hindawi出版公司 10.1155 / 2014/369084 369084年 临床研究 确定患者华法林治疗出血的危险因素 Uygungul Evren 1 Ayrik Cuneyt 2 Narci Huseyin 2 Erdoğan Semra 3 可能性 İbrahim 4 Demir Filiz 5 Karaaslan 这种 6 Grandone 埃尔韦拉 1 急诊医学部门 Silifke州立医院 梅尔辛 土耳其 2 急诊医学部门 医学院 梅尔辛大学 梅尔辛 土耳其 mersin.edu.tr 3 生物统计学的 医学院 梅尔辛大学 梅尔辛 土耳其 mersin.edu.tr 4 急诊医学部门 İzmir Tepecik研究医院 土耳其 5 急诊医学部门 州立医院 Niğde 土耳其 6 急诊医学部门 州立医院 Balıkesir 土耳其 2014年 9 11 2014年 2014年 04 06 2014年 03 10 2014年 21 10 2014年 9 11 2014年 2014年 版权©2014 Evren Uygungul et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。华法令阻凝剂是一种常用的口服抗凝剂。华法林的最常见的副作用是出血并发症。 方法。我们执行一年回顾性的图表总结急诊病人使用华法林。65出血障碍患者(研究组)和63例不出血(对照组)包括在内,总共128例。人口数据、频率的国际标准化比率(INR)检查,并提取血常规结果。逻辑回归分析是用来确定哪些因素是最与出血并发症密切相关。 结果。平均年龄是 62.0 ± 14.4 和 61.9 ± 14.5 分别研究组和对照组。教育地位和INR检查两组中均有类似的频率( P = 0.101 和 P = 0.483 、职责)。研究小组(INR水平较高 5.45 ± 3.98 与 2.63 ± 1.71 , P < 0.001 )。肌酐水平也更高的研究小组( 1.14 ± 0.57 mg / dL和 0.94 ± 0.38 mg / dL, P = 0.042 )。阿司匹林的使用频率的研究小组,并与9倍增加出血并发症 ( P < 0.001 ) 。 结论。INR水平高、肌酐水平,和阿司匹林使用使用华法林与ED患者的出血并发症。

 1。介绍

口服抗凝剂华法林用于各种血栓栓塞等疾病的治疗和预防深静脉血栓形成、肺栓塞、中风、心脏瓣膜置换、和心房纤颤( 1]。最常见的参数用于监控对凝血系统的影响在随访的患者是国际标准化比率(INR)。通常,华法林的剂量是频繁调整,保持INR水平2和3.5之间基于潜在疾病。由于其狭窄的治疗指数,使用华法林患者可能有轻度和重度出血,尤其是那些可怜的服药情况( 2, 3]。

使用华法林时发生出血的危险因素包括年龄、印度卢比、肌酐水平,遗传特征( VKORC1和 CYP2C9突变)、华法令阻凝剂使用,持续时间和伴随的阿司匹林使用。冲突的结果是获得从研究评估年龄和出血的关系 4, 5]。高出血(INR水平是一个重要的风险因素 6]。肾功能衰竭和伴随使用华法林和阿司匹林也出血的危险因素( 7, 8]。出血患有慢性疾病的关联,肝功能,传染病仍然不是很明确。

在这项研究中,我们旨在确定出血的危险因素在我们的急诊室病人服用华法林(ED)。

 2。材料和方法

一年回顾性图表的成人患者(年龄≥17年)向三级护理大学医院的急诊室检查。服用华法林的图表然后检查进一步提取人口和临床资料进行分析。患者分为两组:研究小组(SG)组成的65名患者华法林使用承认我们的紧急服务,或大或小的出血和对照组(CG)组成的63名患者华法林治疗承认我们的紧急服务由于各种原因没有出血。

病人送到我们的教育从另一个医疗设备为目的的维生素K、等离子体、或血液管理被排除在分析之外。

人口数据,如年龄,性别,教育程度,INR控制间隔,和血液分析数据,如印度卢比、血红蛋白、血小板计数、AST、ALT,肌酐,CRP水平记录成问卷。实验室价值观:血红蛋白(-16年问11.7 g / dL),血小板计数(nl 150 - 400×103/ μL)、c反应蛋白(nl 0 - 5 mg / dL),肌酐(nl 0 - 0.9 mg / dL)、AST (nl 0-32 U / L)、ALT (nl 0-55 U / L),和印度卢比。血红蛋白和血小板计数测定使用电子细胞计数器(Sysmex XT 2000)。血清AST和ALT水平衡量酶动力学方法(COBAS INTEGRA 800)。血清肌酐水平衡量酶量热方法(COBAS INTEGRA 800)。血清CRP水平被浊度的测量方法(COBAS INTEGRA 800)。

 3所示。统计方法

SPSS(社会科学统计软件包11.5版本windows)是用于统计分析。Shapiro-Wilk测试被用来确定连续变量正态分布。学生的 t以及用于评估和Mann-Whitney平均年龄的差异值 U测试是用来评估不同的生化参数,比如印度卢比、AST、ALT、药物剂量和持续时间的药物使用。皮尔逊卡方和卡方测试是用来评估可能性分类变量之间的区别。描述性统计(最小值、最大值、平均值、标准偏差、平均25 th - 75四分位数)连续变量和分类变量的数量和百分比。逻辑回归分析评估风险因素。比较有 P 小于0.05被认为是具有统计学意义的价值。

 4所示。结果

在研究期间,128名患者的ED使用华法林是包括在内。适应症使用华法林是深静脉血栓形成(7%)、肺栓塞(8%)、心房纤颤(25%),人工心脏瓣膜(38%),脑血管疾病预防(20%)和冠状动脉旁路手术(2%)。这些病人,65被确定出血引起ED (SG)的演讲,和63名患者没有出血(CG)。

比较两组(SG和CG)关于年龄,性别,教育程度,阿司匹林使用列在表中 1。虽然年龄的差异(在两组平均年龄62岁)和性别组没有差异,阿司匹林使用更常见(61%),研究小组比对照组(14%, P < 0.001 )。研究小组的教育水平较低,但这种比较没有达到统计学意义( P = 0.101 )。

人口数据(年龄、性别、教育水平),同时使用乙酰水杨酸、采样频率和印度卢比在128年患者使用华法林bleeding-related (SG)和non-bleeding-related (CG)的原因他们的急诊服务。

CG SG P
n % n %
性别
女 33 52.4 38 58.5 0.489
男性 30. 47.6 27 41.5
最高层次的教育
未受过教育 10 15.9 15 23.1 0.101
小学 33 52.4 39 60.0
高中 13 20.6 4 6.2
大学 7 11.1 7 10.8
INR检查间隔时间
事先未安排的 4 6.3 11 16.9 0.483
< 30天 15 23.8 10 15.4
30 - 90天 42 66.6 43 66.2
> 90天 2 3.3 1 1.5
乙酰水杨酸使用
是的 54 85.7 25 38.5 < 0.001
没有 9 14.3 40 61.5

两组之间的比较,对于华法林剂量,持续使用华法林,INR采样频率,和实验室的结果显示在表中 2。

华法林的剂量和持续时间的使用和实验室结果128名患者使用华法林和bleeding-related (SG)和non-bleeding-related (CG)原因急诊。

CG SG P
Min-max 平均数±标准差 中位数(四分位数25 - 75%) Min-max 平均数±标准差 中位数(四分位数25 - 75%)
年龄(年) 23 - 88 61.9±14.5 - - - - - - 23 - 91 62.0±14.4 - - - - - - 0.970
剂量(毫克/周) 17.5 - -42.5 25.36±8.24 22.5 (17.5 - -35.0) 8.75 - -70.0 30.17±13.42 35 (17.5 - -35.0) 0.053
持续时间(个月) 1 - 276 49±59 24 (10 - 72) 1 - 288 53±60 24 (12 - 72) 0.583
印度卢比 0.88 - -11.00 2.63±1.71 2.19 (1.64 - -3.03) 1.08 - -18.30 5.45±3.98 4.46 (2.38 - -6.70) < 0.001
血红蛋白(g / dL) 7.4 - -16.4 12.46±2.12 12.60 (10.90 - -14.2) 4.9 - -17.1 11.10±2.68 11.1 (9.05 - -13.40) 0.005
血小板计数(103/ μL) 109 - 489 246±80 229年(188 - 306) 81 - 585 266±96 247年(204 - 309) 0.231
AST (U / L) 10.3 - -71.6 29.3±14.6 23.9 (19.1 - -36.4) 9.2 - -149.0 33.0±24.2 25.3 (19.9 - -35.4) 0.710
ALT (U / L) 5.3 - -94.0 22.4±14.5 17.8 (13.7 - -25.3) 3.7 - -136.0 23.4±21.2 17.5 (14.0 - -23.4) 0.598
肌酸酐(mg / dL) 0.5 - -2.7 0.9±0.4 0.8 (0.7 - -1.1) 0.5 - -3.1 1.1±0.6 1.0 (0.7 - -1.4) 0.042
包子(mg / dL) 13.2 - -132.1 37.6±21.8 32.3 (26.4 - -40.1) 12.9 - -199.2 50.3±33.8 39.1 (28.7 - -58.3) 0.009
c反应蛋白(mg / dL) 0.09 - -271.97 15.46±38.38 4 (1.5 - -12.8) 0.07 - -369.90 39.83±66.31 13.50 (2.70 - -57.20) 0.002

华法令阻凝剂使用华法林剂量、持续时间,血小板计数两组没有显著差异( P = 0.53 , P = 0.58 , P = 0.23 、职责)。意味着在SG (INR水平显著提高 5.45 ± 3.98 在CG)比( 2.63 ± 1.71 )( P < 0.001 )。意味着CRP水平明显高于在SG ( 39.8 ± 66.3 比在CG (mg / dL) 15.5 ± 38.4 mg / dL) ( P = 0.002 )。

意思是肌酐和包子水平也明显高于在SG患者( P = 0.042 和 P = 0.009 、职责)。

当重要参数如印度卢比、血红蛋白、肌酐,包子,c反应蛋白,以及伴随的使用阿司匹林的研究通过逻辑回归分析,印度卢比(增加1.42倍)和伴随的阿司匹林使用(增加9.25倍)与出血的风险更高。优势比与表中列出各种参数的置信区间 3。

优势比(ORs), 95%置信区间(CIs) P 值和实验值比较时乙酰水杨酸之间使用患者使用华法林bleeding-related (SG)和non-bleeding-related (CG)原因急诊。

或(95%置信区间) P
印度卢比 1.417 (1.149 - -1.748) 0.001
血红蛋白 0.812 (0.656 - -1.005) 0.055
肌酸酐 1.041 (0.173 - -6.273) 0.965
包子 0.994 (0.964 - -1.026) 0.722
c反应蛋白 1.008 (0.998 - -1.018) 0.103
乙酰水杨酸 9.255 (3.062 - -27.968) < 0.001
5。讨论

口服华法林抗凝剂中常用的几种血栓栓塞疾病的预防和治疗。也是排名最高的药物副作用之间由于其狭窄的治疗指数,与饮食改变效率的变化,不遵守INR监控。轻度和重度出血(有时是致命的)并不少见。

关于bleeding-related ED患者的教育水平,我们83%的SG患者小学教育水平或更少。这个很高的比例应该导致临床医生强烈考虑给更多的教育对于华法林的风险和安排后续的小患者教育。

华法林用户研究中评估了年龄出血发作关系,风险较低的年轻患者,特别是那些有长期稳定的INR水平( 3]。在这些患者中,作者建议延长INR检查每3 - 4周之间的持续时间8 - 12周。接受研究的102名心脏病患者华法林,INR水平高与年轻患者相比,老年患者服用华法林的剂量( 4]。作者得出的结论是,年龄是一个重要的风险因素出血患者使用华法林。而方舟子等人发现出血率增加(包括颅内出血)患者超过80年,在他们的研究中超过13000名房颤患者,在服用这些利率是相似和不服用华法林 5]。伴随的阿司匹林使用没有出血风险在他们的研究中一个重要的因素。他们得出的结论是,华法林合理安全使用老年房颤患者如果他们仔细监控。患者华法林谁提出与ED出血没有显著比那些没有出血投诉。

其他因素可能会影响出血的风险INR检查的频率,华法林的剂量,和遗传变异。我们的大多数患者定期INR检查,每30 - 90天;间隔的两组没有显著不同。的 VKORC1和 CYP2C9基因突变与更高的出血风险在华法林的患者,因此剂量时应修改这些突变被发现( 7, 8]。

没有仔细监测,出血风险增加使用华法林的持续时间。海里卡等人发现出血风险显著增加患者80多年INR水平除以4,曾使用华法林超过90天( 9]。同样,在184年的一项研究warfarin-using患者年龄小于12年,INR水平高于那些使用华法林在较长时间( 10]。然而,阿斯皮纳发表等人发现使用华法林的持续时间并不是一个独立的危险因素增加出血风险在抗凝门诊随访的患者 11]。

那些有中度到重度肾功能衰竭在华法林INR水平较高和出血的几率比那些正常的肾功能( 12, 13]。我们发现我们的病人使用华法林谁提出由于出血(SG)的肌酐水平高于CG病人。仔细调整华法林剂量和经常性监测INR可能有助于防止这些患者的出血。

许多药物影响华法林的新陈代谢,增加或减少其水平和活动( 1, 14]。乙酰水杨酸可能是最成问题的代理,因为它是常用及其platelet-inhibiting属性与华法林的协同作用来提高任何可能发生的出血。临床上重要的轻度和重度出血的风险增加1.5倍使用阿司匹林和华法林在一起( 15]。见表 3,阿斯匹林的使用更频繁的在我们的患者比那些没有出血出血投诉。

甘多等人发现凝血途径所引起的严重感染;因此,有人可能认为增加出血风险的病人使用华法林人严重感染( 16]。在我们的研究中,我们发现我们SG患者CRP水平高于我们的CG病人。然而,大多数患者没有任何症状或临床感染的迹象;因此,很难将高c反应蛋白水平与一个特定的感染或炎症反应。进一步的研究应该做澄清这种关系。

 6。限制

这是一个小,回顾性研究。出血分数和肌酐清除率没有计算。增加数据预测的成功率,这是旨在达到至少30%的患者华法林治疗,紧急服务。回顾性分析计算机数据后,50%的患者华法林使用被认为是可获得的。

 7所示。结论

急诊病人使用华法林,INR水平增加,肌酐高,伴随使用乙酰水杨酸与bleeding-related访问密切相关。这些结果将在我们这里的练习是有用的,因为这是第一个研究在土耳其warfarin-using病人在急诊科和他们的临床和实验室研究结果。在未来,基因变异的研究急诊患者使用华法林bleeding-related投诉应该执行。

 利益冲突

作者没有利益冲突。

 作者的贡献

研究概念和设计是由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik, Huseyin Narci, Filiz Demir。分析和解释数据是由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik,和Semra Erdoğan。论文的起草由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik, Tokerİbrahim, Filiz Demir,和这种Karaaslan。至关重要的修改论文的重要知识内容是由Evren Uygungul, Cuneyt Ayrik, Huseyin Narci, Semra Erdoğan。

 奥尔森 k·R。 华法林和superwarfarin毒性 2013年, http://emedicine.medscape.com/article/821038-overview 舒尔曼 年代。 Granqvist 年代。 Holmstrom M。 • 一个。 Lindmarker P。 考 P。 埃克伦 S.-G。 Nordlander 年代。 Larfars G。 Leijd B。 林德 O。 Loogna E。 沃尔特 H。 竞争者 年代。 Hjorth M。 Boberg J。 口服抗凝治疗的持续时间后静脉血栓栓塞的第二集 《新英格兰医学杂志》上 1997年 336年 6 393年 398年 10.1056 / NEJM199702063360601 2 - s2.0 - 8044235654 威特 d . M。 告发 T。 克拉克 n P。 马爹利 C。 Tran T。 克劳瑟 m·A。 加西亚 d . A。 往 W。 海里卡 e . M。 结果,预测非常稳定的INR控制慢性抗凝治疗 血 2009年 114年 5 952年 956年 2 - s2.0 - 70349254549 10.1182 / - 2009 - 02 - 207928血 三浦 T。 Nishinaka T。 田农 T。 Yonezawa K。 衰老和华法林的剂量之间的关系:华法林抗凝治疗的现状日本门诊心血管医学的一个部门 心脏病学杂志》 2009年 53 3 355年 360年 10.1016 / j.jjcc.2008.12.003 2 - s2.0 - 67249112541 方 m . C。 去 答:S。 海里卡 e . M。 常 Y。 Henault l E。 Jensvold n G。 歌手 d E。 年龄和warfarin-associated出血的风险:心房颤动抗凝和风险因素的研究 美国老年病学学会杂志》上 2006年 54 8 1231年 1236年 10.1111 / j.1532-5415.2006.00828.x 2 - s2.0 - 33746765044 加西亚 d . A。 里根 年代。 克劳瑟 M。 海里卡 e . M。 warfarin-associated出血患者凝血功能障碍所引起的风险 美国心脏病学会杂志》上 2006年 47 4 804年 808年 10.1016 / j.jacc.2005.09.058 2 - s2.0 - 32644446621 爱普斯坦 r S。 梅奥 t P。 《 r·E。 OKane d . J。 夏 F。 Verbrugge R R。 计 b·F。 Teagarden j . R。 华法林的基因减少住院率。结果MM-WES (Medco-Mayo华法林有效性研究) 美国心脏病学会杂志》上 2010年 55 25 2804年 2812年 10.1016 / j.jacc.2010.03.009 2 - s2.0 - 77953304931 Wadelius M。 陈 l . Y。 唐斯 K。 Ghori J。 亨特 年代。 埃里克森 N。 Wallerman O。 Melhus H。 Wadelius C。 宾利 D。 Deloukas P。 常见的 VKORC1和 GGCX多态性与华法林剂量有关 药物基因组学杂志 2005年 5 4 262年 270年 2 - s2.0 - 23644437525 10.1038 / sj.tpj.6500313 海里卡 e . M。 Evans-Molina C。 非洲酪脂树 C。 Henault l E。 里根 年代。 第一年主要出血和耐受性的华法林的治疗在老年房颤患者 循环 2007年 115年 21 2689年 2696年 2 - s2.0 - 34249715284 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.653048 莫菲特 b S。 ) M。 Bomgaars l INR值升高的危险因素在华法林治疗儿科住院患者 儿科血液和癌症 2012年 58 6 941年 944年 10.1002 / pbc.23308 2 - s2.0 - 84858653012 阿斯皮纳发表 s . L。 DeSanzo b E。 Trilli l E。 好 c . B。 出血风险指数在抗凝治疗诊所 普通内科医学杂志》上 2005年 20. 11 1008年 1013年 10.1111 / j.1525-1497.2005.0229.x 2 - s2.0 - 28444436293 Limdi n。 比斯利 t M。 贝尔德 m F。 戈尔茨坦 j . A。 麦格温 G。 阿奈特 d·K。 阿克顿 r·T。 Allon M。 肾功能影响华法林的响应能力和出血性并发症 美国肾脏病学会杂志》上 2009年 20. 4 912年 921年 10.1681 / ASN.2008070802 2 - s2.0 - 65249178935 Limdi n。 Limdi m·A。 Cavallari l 安德森 a . M。 克罗利 m·R。 贝尔德 m F。 Allon M。 比斯利 t M。 华法林剂量患者肾功能受损 肾脏学杂志》 2010年 23 648年 652年 海恩斯 l E。 Ceron-Cabrera D。 罗梅罗 K。 安东尼 M。 伍斯利 r . L。 阿姆斯特朗 e . P。 马龙 d . C。 华法令阻凝剂评价药物相互作用在美国上市产品信息为华法林和相互作用的药物 临床治疗 2011年 33 1 36 45 10.1016 / j.clinthera.2011.01.021 2 - s2.0 - 79952495577 Galatro k . M。 亚当斯 p C。 科恩 M。 麦克布莱德 R。 布兰科 H。 出血并发症和INR控制联合华法林和低剂量阿司匹林治疗不稳定性心绞痛患者和Non-Q-Wave心肌梗塞 血栓形成和溶解的杂志 1998年 5 3 249年 255年 2 - s2.0 - 0031778565 10.1023 /:1008800110830 甘多 年代。 Nanzaki 年代。 佐佐木 年代。 Kemmotsu O。 重要的组织因子之间的相关性和凝血酶标记在创伤和败血症的患者弥漫性血管内凝血 血栓和止血法 1998年 79年 6 1111年 1115年 2 - s2.0 - 0031832408