在接受利妥昔单抗治疗的肉芽肿伴多血管炎患者中，危险因素和不良事件很难预测感染和低丙种球蛋白血症

摘要

背景．来自挪威北部血管炎疾病登记的29例GPA患者接受了利妥昔单抗(RTX)诱导和维持。24%和31%分别有严重和慢性感染，45%有低丙种球蛋白血症，28%因低丙种球蛋白血症停止了RTX。研究的目的是使用结构统计方法检查已知的预测因子和不良事件与不良事件之间的相互作用。方法.在主成分分析和冗余分析中，对5个预测因子（年龄、环磷酰胺、RTX前总Ig和CD4/CD8比值、RTX维持方案类型）和4个不良事件（严重和慢性感染、低丙种球蛋白血症和RTX停药）进行建模。后果．这5个预测因子解释了GPA队列51%的方差。包括环磷酰胺暴露和Ig总水平在内的模型预测了最佳不良事件。然而总的Ig水平很低的平方。不良事件的2个最佳组合解释了13%的预测因子和不良事件方差。只有慢性感染与所有不良事件合并相关().低丙种球蛋白血症似乎与其他不良事件无关。结论．在我们的GPA队列中，感染和低球蛋白血症的传统危险因素似乎很难预测不良事件。

1.介绍

肉芽肿伴多血管炎（GPA）是一种影响中小型血管的ANCA相关性血管炎（AAV）。它经常累及上下呼吸道和肾脏。在使用环磷酰胺之前，GPA是一种一致致命的疾病[1］．AAV目前的治疗标准包括大剂量糖皮质激素和环磷酰胺诱导缓解[2]其次是低剂量糖皮质激素与硫唑嘌呤或甲氨蝶呤联合维持缓解[3.，4]，受到利妥昔单抗（RTX）的挑战。

利妥昔单抗是一种针对CD20的嵌合单克隆抗体，可消耗B细胞。B细胞消耗的机制包括抗体依赖性、细胞介导和补体介导的细胞毒性以及随后的凋亡[5］．RTX在随机对照试验(RCT)中均有效[6，7]以及维持病情缓解[8在AAV和GPA中。RTX没有增加不良事件的风险[6- - - - - -8]与CYC相比，似乎没有降低诱导期间严重感染的风险[9]在2项回顾性研究的随机对照试验中，24%和41%的GPA患者在接受RTX维持治疗时出现严重感染[10，11]年龄越大，CYC累积剂量越大，肾脏受累，CD4细胞计数越低，前2个月后总Ig下降 g的RTX似乎增加了严重感染的风险[10].低丙种球蛋白血症的风险似乎与使用CYC有关[12- - - - - -14]以及RTX维持方案的类型[14]与RTX累积剂量无关[13，14]然而，在研究队列之间，低丙种球蛋白血症对GPA患者的影响在感染和RTX停药方面似乎有所不同[11- - - - - -14］．

为了预测不良事件（如感染和低丙种球蛋白血症）的风险，我们使用结构统计方法分析了患者特征、已知预测因子和不良事件与不良事件的相互作用。

2.研究对象和方法

2．1.特罗姆瑟队列在RTX开始时的患者特征

2004年4月至2011年9月30日期间，挪威北部血管炎疾病登记的29例GPA患者接受了RTX诱导和维持治疗。根据《赫尔辛基宣言》，所有患者在纳入时都给予了知情的书面同意。病人的特征以前已发表[14]总之，基线检查时年龄中位数为50岁的患者（48%为女性）有肾（59%）、肺（66%）和眼眶声门下（62%）受累。诊断时ANCA阳性率为90%（86%为PR3-ANCA）。RTX开始时，患者的平均病程为57个月，接受的CYC累积剂量中位数为17 g（范围0-250）。

2.2.治疗方案

RTX治疗开始于两个阶段：1 g每隔2周注射一次，同时服用甲基强的松龙125 对乙酰氨基酚1000毫克 mg，和西替利嗪10 mg或Polaramine 4 mg（类风湿性关节炎协议）。由于观察到RTX的疗效和GPA的复发性质，RTX随后作为2 g输液（1 g两周内两次）每年或作为1 g每半年输注一次（1 g每6个月一次）。

在RTX开始后的中位49个月(19-88)期间，患者接受了中位累积RTX剂量9g(范围5-13)。在维持期间，41%的患者接受每两年1克的方案，21%的患者接受每年2克的方案，38%的患者在方案之间交替。

在中位持续时间为24个月（范围1-54）期间，93%的患者将RTX添加到其他免疫抑制药物（除泼尼松龙外）中。停用泼尼松龙的时间和速度由治疗医生决定，而每日泼尼松龙剂量从中位22.5逐渐减少 在最后一次就诊时，59%的患者仍接受长期先发制人RTX治疗，90%的患者已停止使用其他药物。

2．3.预测因素和不良事件定义

5个选择的不良事件预测因子为年龄、CYC累积剂量、总Ig和RTX前CD4/CD8比值，以及RTX维持方案类型(每RTX轮克数(Gpr))。这些预测因子以前与感染和低球蛋白血症有关[10，14].Gpr计算为：).Gpr=1的患者接受1 g每半年一次，Gpr=2的患者接受2 g每年一次，1

感染被定义为严重感染或慢性感染。严重感染包括所有需要静脉注射抗生素或住院治疗的感染。慢性感染是症状性局部感染，持续时间超过3个月或更长，需要多个抗生素疗程。它们在文献中也被称为继发于低丙种球蛋白血症的复发性感染[11］．

低球蛋白血症和低球蛋白血症导致RTX停用[14]定义为RTX维持期间总Ig水平小于6 g/L。低γ球蛋白血症的两个定义是必要的，不仅包括停止RTX维持的严重低γ球蛋白血症患者，也包括Ig总水平低于6 g/L的患者，这些患者或Ig暂时性下降或病程较良性[11］．

2.4.统计分析

所有统计分析均采用R（R）项目进行统计计算，https://www.r-project.org/)以结构方法为重点。

RTX维持期间不良事件的对应分析（CA）包括所有分类变量：性别、器官受累、联合免疫抑制药物的使用、RTX方案的类型、3个类别（40岁以下、40至55岁之间和55岁以上）中定义的年龄、RTX前每种免疫球蛋白的低水平和高水平（截止值通过广义加法建模确定[见补充文件和补充材料中的图S1，可在线获取，网址为http://dx.doi.org/10.1155/2016/8095695])倒置和正常比率CD4/CD8（使用截止值1），以及CYC的低和高累积剂量（使用中值作为截止值）。

来自标准化数据的5个预测因子的主成分分析(PCA)确定了Tromsø研究队列中每个预测因子的方差和显著性。多变量分析与logistic回归，分别使用5个预测因子和2个最佳主成分分析维度，确定了解释不同不良事件的最佳模型。范围标准化后的双标图向量分析确定了预测因子和不良结果如何相互作用。

最后，我们通过冗余分析（RDA）确定不良事件的最佳2个线性组合如何分别解释预测因子和不良事件。

3.结果

３．１．RTX维持期间不良事件的对应分析

在特罗姆瑟队列研究中，7名患者(24%)有严重感染，9名患者(31%)有慢性感染，8名患者(28%)因低γ球蛋白血症而停用RTX, 13名患者(45%)在RTX维持期间总Ig低于6 g/L。

在CA中，不良事件的存在和不存在被分组在地图的两端，但慢性感染仍然接近中心（图1）1).两种类型的低丙种球蛋白血症和严重感染完全分离。作为一名女性，年龄小于55岁，没有肾脏和肺部受累，眼眶声门下受累，之前接受过较低CYC累积剂量的治疗，并接受2年的RTX方案 g每年是预防不良事件的保护因素（图1）．另一方面,作为一个男人,年龄超过55岁,与肾没有orbital-subglottic责任人,和CD4 / CD8比值< 1,之前被接受更高的幕布累积剂量,和接收RTX以外的维修方案2 g每年增加不良事件的风险(图1）．如果男性在接受RTX之前有较低水平的IgG和IgA(相对而言)。，lower than 7.5 and 1.6 g/L) seemed to be more closely associated with hypogammaglobulinemia than severe infections (Figure1）．

３.２．5个预测因子的主成分分析

PCA确定了研究队列中的一个异常值（图2）．离群值代表的是既往接受250g CYC RTX的老年患者。5个预测因子的最佳线性组合解释了研究队列51%的方差。除RTX前Ig总水平外，所有预测因子在PCA中均有显著性差异(见图)2）．

3.3.不良事件的多变量分析

3.3.1。严重的感染

CYC累积剂量和年龄是研究队列中严重感染的最强预测因子。年龄大10岁或接受10克以上的CYC会使严重感染的风险增加一倍以上，尽管这仅对CYC累积剂量有显著影响()（图S2和表S1）。

3.3.2.慢性感染

慢性感染最强的预测因子是CD4/CD8在RTX前的比值。在RTX之前，比率每增加0.2，慢性感染的风险就增加14%，尽管这没有发现显著性()（表S2）。

3.3.3. 低丙种球蛋白血症定义为总Ig<6 总重

在研究队列中，RTX之前的CYC累积剂量和总Ig水平对是低丙种球蛋白血症的最强预测因子 总Ig水平的g/L分别增加了51%和67%的低丙种球蛋白血症风险，尽管这仅对RTX前的总Ig水平有显著影响()(图S3和表S3)。

3.3.4。低球蛋白血症导致停药

单变量分析中最强的预测因子是CYC的累积剂量，尽管其不显著()（表S4）。预测因低丙种球蛋白血症而停药的最佳模型包括CYC的累积剂量和RTX前的总Ig水平（图S4）。因低丙种球蛋白血症而停药的风险每减少1%增加54% 总免疫球蛋白g/L，每10分钟增加30% g CYC累积剂量增加，但无显著性差异（表S4）。

3.4.使用范围标准化的5个预测因子的PCA结果分析

严重感染、低球蛋白血症和因低球蛋白血症而停止RTX的载体在PCA中具有相同的方向(图)3.）．第2个载体几乎重合，而因低γ球蛋白血症而停止RTX的载体正朝向慢性感染载体(图)3.).随着年龄的增长，在RTX之前接受更高剂量的CYC，更低的比率和总Ig水平，以及1 g似乎每半年增加严重感染和低丙种球蛋白血症的风险（图3.）．

3.5.使用不良事件的最佳线性组合对预测因子和不良事件进行冗余分析

严重和慢性感染、低丙种球蛋白血症和因低丙种球蛋白血症而停药共同解释了5个预测因子平均12.6%的方差（图1）4).不良事件仅能显著解释RTX前总免疫球蛋白的差异（图4)值得注意的是，总CYC累积剂量和RTX前总Ig水平的向量在RDA中具有相同的方向。

两种不良事件的最佳组合解释了4种不良事件方差的平均12.5%（图5)只有在RDA载体中发现慢性感染的风险显著。低丙种球蛋白血症定义为总Ig<6 与其他结果相比，g/L具有不同的方向（图1）5）．

4.讨论

5个预测因子模型解释了51%的队列方差，尽管这对RTX之前的总Ig水平不显著。除慢性感染外，RTX前CYC和总Ig水平是不同不良事件的重要预测因子。然而，两种最佳不良事件组合解释了13%的预测因子和不良事件的方差，仅在RTX前总Ig水平和慢性感染上显著。

RTX前Ig总水平似乎是RTX维持期间不良事件的最重要预测因素。然而，使用总Ig水平预测不良事件可能是有问题的，因为固有的大的预测间隔与低相关平方，如我们队列中观察到的。CYC总累积剂量是严重感染和可能的低丙种球蛋白血症的重要预测因子。由于其预测区间较小，因此在检测有不良事件风险的患者时似乎更可靠。然而，在RTX之前，CYC总累积剂量和总Ig水平是在不良事件组合方面密切相关。

RTX维持方案的类型并不是不良事件的强预测因素;然而，它是一个可改变的因素，就像CYC的总累积剂量一样。诸如性别和器官受损伤等分类变量未用于建模结果，在预测RTX维持期间的不良事件时仍然很重要。

与预测因子相比，慢性感染似乎与严重感染和因低球蛋白血症而停用更相关。这5个预测因子没有成功模拟慢性感染的风险，而在结局分析中，慢性感染与不良事件显著相关。

在研究队列中，低丙种球蛋白血症、因低丙种球蛋白血症导致的停药和严重感染似乎密切相关，而在结果分析中，低丙种球蛋白血症与RTX停药和严重感染无关。低丙种球蛋白血症定义为低水平的IgG或总Ig水平可能缺乏特异性与严重感染和因低丙种球蛋白血症而停药相比，这是不合理的，因为在一项研究中，一半接受RTX的患者的IgG浓度-时间曲线不稳定[15］．另一种可能的解释是不同不良事件发生的时间，因为短暂性低球蛋白血症可能在RTX治疗早期发生[15]，而导致RTX停用的低伽马球蛋白血症通常发生在较晚的时候[14］．

在我们的GPA患者队列中，结果与预测因子和个体不良事件的相关性很低，这使得医生很难对患者的风险进行单独分层。为了使风险分层更加复杂，一些不良事件要么缺乏特异性，要么与预测因子无关。当医生无法在治疗GPA患者时，DICT不良事件、限制CYC累积剂量和限制B细胞耗尽次数等可修改因素非常重要。显然，需要更多的研究来澄清RTX治疗的时间和剂量，因为诱导时RTX剂量较低[16，17]以及在维修期间[8]在AAV/GPA中也有效。

5.结构统计分析的主要结果

这5个预测因子解释了来自Tromsø的GPA队列的51%方差。

总免疫球蛋白是不良事件的一个强有力的预测因子，但由于预测间隔较大，因此不可靠。

结果的最佳2个组合仅解释了所有5个预测因子和所有4个不良事件方差的13%。

在结果分析中，CYC的总累积剂量和RTX之前的总Ig水平的向量具有相同的方向，表明这两个预测因子密切相关。

在结果分析中，因低丙种球蛋白血症和严重感染而中断RTX的载体具有相同的方向。这两种不良事件密切相关，与定义为总Ig<6的低丙种球蛋白血症相反 总重。

没有慢性感染的预测因子。慢性感染仅与不良事件显著相关。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

补充材料

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