在患者无症状负担：疲劳，抑郁SLE

抽象

在当健康受到的不仅仅是避免死亡，年龄和合并症公认的时间正在成为慢性病的日益重要的方面。系统性红斑狼疮（SLE）可能是现代慢性病的最佳范例之一，坐在众多躯体健康问题，免疫激活，抑郁症，疼痛和疲劳的十字路口。其中148个女名参与者在本研究：50诊断为SLE，45重度抑郁症（MDD），和53年龄匹配的对照。在关系到身体损害质量的生活维度统计上显著降低分数在SLE中发现。MDD患者呈现疼痛显著水平，减少物理归纳组件（PSC），以及健康对照者不同一般的健康得分。疲劳据报道，90％的女性与SLE和的MDD患者与对照组的39.6％对比77.8％。显著相关性疲劳程度，年龄，并在SLE教育水平中均可见。从我们自己以前的工作和更近的免疫激活和抑郁的协会工作，在SLE不明原因的疲劳可能意味着免疫激活爆发起来的早期征兆。细胞因子标记搜索或许应该SLE扩展到疲劳。

1.简介

最近对全球疾病负担的分析指出，精神障碍和肌肉骨骼疾病是造成残疾年数(YLD)的一些主要原因[1]。这项研究的一个结果使我们特别感兴趣，这导致了这样一个问题，即这种全球性的发现如何反映在对个别病人的护理和对慢性疾病共病复杂性的理解上。虽然疲劳、焦虑和抑郁与系统性红斑狼疮(SLE)的临床表现和进展相互影响，但临床医生通常更关注疾病带来的身体健康问题[2]。这可以部分解释为当今医学教育对疾病的生物学、基因组和统计显著性方面的强调。

然而，对SLE患者的研究表明，焦虑和抑郁等个体因素对患者经历的病程的影响，以及这些因素如何共同影响医疗费用[3]。

SLE也是一个特别好的例子，它说明了对自身免疫相关的基因和分子的解剖进展如何继续令人失望地反映在帮助个体患者上[4]。此外，SLE作为一种慢性炎症性自身免疫性疾病，伴随自身抗体的产生和先天免疫细胞产生1型干扰素[五，6]，代表十字路口的奇异揭示模型，个别医生或临床团队必须面对与个别患者适当地处理。

目前，对疾病的临床评价主要依赖于客观标准，考虑患者可能无法理解的临床特征。相反，疼痛和疲劳等特殊症状可能只由患者体验和报告，而不需要定期的临床评估。我们希望将这些个别负担确定为无声的疾病负担。

最终，破坏免疫耐受在免疫复合物沉积SLE患者的结果可以看出，在永久性损坏的目的，最频繁影响肌骨骼，皮肤，肾脏，中枢神经和胃肠系统[7]。导致建立的自愿的，有价值的，敏感的，具体的诊断标准所产生的临床表现的多样性：美国风湿病学会（ACR）标准系统性红斑狼疮的分类。虽然这些标准没有正式考虑，疲劳是SLE最常见的症状，影响患者的67％〜90％，即使在轻微疾病介绍[8-10]。患者常描述他们的疲劳衰弱，导致个人，家庭造成了严重影响，和社会功能[10]。由于生物、行为和心理因素的复杂相互作用，疲劳似乎与抑郁症状有一种特殊的联系，独立于遗传背景[11]。事实上，疲劳不能被看作是一个纯粹的物理标志，因为它也是在抑郁症的常见症状[12]。

焦虑和抑郁是高度红斑狼疮患者中普遍存在，认为代表中枢神经系统受累[13]或免疫功能紊乱表现[14，15]，或者表示疾病的精神负担[16，17]。最近发现，神经递质功能障碍、免疫激活(淋巴细胞异常和细胞因子表达)和重度抑郁之间存在联系[18，19]。在本文中，我们以疲劳和抑郁为例，通过对三组参与者的横截面研究:SLE患者、重度抑郁症患者和年龄和性别匹配的对照组。

这项工作的主要目标有两方面:强调在疾病过程中单一患者衍生症状的重要性，以及强调SLE作为一种与癌症同等重要的现代慢性疾病的重要性，如果不是更重要的话。在没有感染的情况下，免疫系统和其他系统之间的相互干扰会产生多种影响，这就产生了这种重要性。

2.研究对象和方法

其中148个女性参与者在本研究中，其中50人被诊断为SLE患者，从圣若昂医院，EPE的风湿病门诊招募患者。所有SLE患者符合ACR诊断标准。只有成年患者（> 18岁）没有确诊的精神病合并症选择。所有患者均参加了在医院的例行访问，并完成常规临床和实验室评估。

狼疮患者与一组53名健康年龄匹配的受试者和一组45名重度抑郁症(MDD)患者进行比较，随后是一名作者(mmfb)在她的私人精神病诊所。精神病患者是根据《精神疾病诊断及统计手册》(DSM-IV-TR)由精神病学家诊断的[20.]。该研究由Sao Joao医院伦理委员会(EPE)提交并批准。参与者收到了关于研究目标、方法、预期收益和不适的口头和书面信息，之后他们给出了他们的口头和书面知情同意。根据赫尔辛基宣言，在数据收集和分析阶段，保证了所收集数据的机密性和隐私性。

所研究人口的社会人口特征如表所示1。

3.数据采集

下面的横截面的方法，进行了2012年9月与月之间收集的数据心理将于2013年第一次接触成立的患者愿意参加。获得第一口头同意后，签署知情同意书寄出，并从所有参与者中检索的研究开始之前。招募患者和对照组随后通过电话由受过训练的面试官（RF）的采访。文献证实了电话访谈进行心理数据收集有效和精确的工具[21-25]。

参与者的社会人口学数据包括年龄、教育水平、就业状况(活跃/不活跃)和婚姻状况。通过临床记录，只对SLE患者进行实验室及SLE标准化的临床评价。

4.仪器

4.1。心理评估

通过电池测试得到心理变量：疲劳严重程度量表（FSS），医院焦虑和抑郁量表（HADS），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和简表36健康调查（SF-36v2）。

自我报告的疲劳是通过FSS [短版评价26]。该单维度九项李克特量表用于评估慢性医学和风湿病条件下的疲劳，在涉及SLE患者的研究中推荐作为研究目的的选择工具[27]。在目前的工作中使用的FSS的葡萄牙语版本已被验证为SLE患者[28]。

FSS表现出良好的内部一致性(Cronbach’s)在SLE患者中)、重测信度(0.84)、构效度和区别效度，且对变化敏感。每道题从1 - 7分，最后取所有题项的平均分。分数越高，说明疲劳程度越严重。Krupp及其合作者提出的FSS评分>3定义了临床疲劳水平的存在[26]。通过电话采访在SLE人群中的使用FSS评估已经建立[29]。

医院焦虑及抑郁量表(HADS) [30.用于评估抑郁和焦虑症状。本问卷共14个题项，0 - 3分，共计0 - 21分。分为两组7个问题，分别检测抑郁和焦虑的状态。超过8分表示可能的情绪障碍，10分表示病理情况。该文书不包括侧重于心理困扰或躯体抱怨的身体指标的项目，这有助于提高对身体疾病个体焦虑和抑郁的敏感性。因子分析证实了量表的二维性以及焦虑和抑郁分量表之间的相关性。两个分量表显示出适当的内部一致性(平均Cronbach’s)for HADS-A和0.82 for HADS-D) [31]。电话施用模式为HADS了描述，保持相似的心理测量特性[32]。

参与者的睡眠质量也通过匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行了筛选。从主观评估的七个组成部分:睡眠潜伏期、睡眠干扰、睡眠持续时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠药物使用情况和日间功能障碍得到了一个0 - 21的加权总分，反映了四周的时间间隔。本仪器具有良好的心理测量特性，同质性、信度(Cronbach’s alpha = 0.83)和效度高[33，34]。差轨枕通过PSQI评分> 5识别33]。当在电话采访所使用的，PSQI呈现足够的内部一致性，并证明是对睡眠质量评估的可靠模式[35，36]。

短表36健康调查2.0版（SF-36v2）当选为评估生命健康相关的质量（健康相关生活质量）37]。该量表包括36个自评问题，重设8个领域:身体功能(PF)、因身体问题造成的角色限制(RP)、身体疼痛(BP)、一般健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、因情绪问题造成的角色限制(RE)和心理健康(MH)。这些域可以在物理(PSC)和心理(MSC)总结组件中单独评估或总结。在每个领域从0到100的渐变评分反映了生活质量的提高。SF-36可自行或由一名受过训练的访问人员亲自或透过电话进行。[38，39]。SF-36-v2是目前使用最广泛的评估SLE患者生活质量相关结果的问卷，提供了将所获得结果与其他健康或患者人群进行比较的额外可能性[40] .The克伦巴赫对研究招收SLE患者阿尔法最近从现有的文献计算（克伦巴赫的= (0.71 - -0.95)41]。

4.2。临床SLE指标

用系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评估疾病活动[42]。该医师级的仪器报告在过去10天或30天评估16所临床和八型实验描述。该SLEDAI期间使用的最后一个（最近）患者就诊分数检索。患者被分为四类，根据SLEDAI总得分，表示所述疾病的增加的活性：无活动（0），轻度活动（1-5），中度活性（6-10），高活性（11-19），和非常高的活性（20）[43]。的6个或更多得分被认为是临床活性的疾病。

在系统性国际合作诊所/美国风湿病学会（SLICC / ACR）损伤指数[44]用于汇编所有SLE患者的不可逆损害。该指数反映了6个月期间持续出现的累积损伤，针对12个不同的器官/系统。

4.3。实验室评估

纳入患者临床记录的实验室评估用于确定免疫激活、炎症状态、抗体谱和维生素D定量。免疫激活通过自身抗体检测:抗双链DNA、核小体、Smith、干燥综合征A、干燥综合征B、组蛋白、心磷脂(IgG和IgM同型)、β2-糖蛋白I（IgG和IgM同种型），antiribonucleoproteins，和核糖体P物质。的C-反应蛋白（CRP），不活动的C1，补体C1q，体C3c，C4，和CH50补体组分和红细胞沉降率（ESR）测定是也被考虑。血液和血清学测量是根据医院的实验室标准化方法进行，并建立标准化截止水平。只有两个实验室测试相关疲劳：CH50和抗ds-DNA测定（数据未显示）。

4.4。统计分析

使用统计软件包社会科学18.0（SPSS）进行统计分析。

对所获得的结果的描述性分析，且数据表示为频率（％），最小值，最大值，装置，和标准偏差。

方差分析（ANOVA）被用于研究组之间的差异，和Pearson卡方检验分类变量进行。进行事后Tukey检验必要时提供基团，之间的分层比较。对于相关性分析，斯皮尔曼系数计算的。95％和0.05的显着性水平的置信区间获得通过。

5.结果

5.1。疲劳评估:与年龄、心理痛苦和教育水平显著相关(表)1，2,3）

三组的社会人口学特征表明，所有的参与者呈现相似的年龄，44.5岁，平均价值和类似婚姻状况。关于就业状况和教育，然而，SLE组中观察到较低的分数，比较有统计学意义郁闷和控制女性（表时1）。

疲劳并不是SLE的唯一负担。在90%的SLE患者和77.8%的女性MDD患者中有报道，而对照组为39.6%。

FSS的总体得分揭示了SLE和MDD患者相似疲劳程度（和，这明显高于对照组(，）（表2）。

寻求疲劳和心理上的痛苦的标记之间的相关性显著的结果详列于表一相关分析3。

仅在SLE患者中，疲劳严重程度、年龄和受教育程度之间存在显著相关性。较高的疲劳度与年龄有关，可能反映了疾病和年龄的累积性身体损害。受教育程度越低，疲劳得分越高。

在SLE和对照组中发现焦虑和疲劳之间存在显著相关性(和，RESP）。

心理健康分数，活力，并呈现显著协会与疲劳严重性抑郁症状，而不管参加者组（表3）。

在SLE一群妇女，教育与焦虑（HADS-A显著相关：,)、抑郁症状(HADS D,)，以及身体疼痛(,）。

5.2。体重，睡眠和身体活动(表4）

为了澄清疲劳，体重过度，睡眠异常，和体力活动中经典报道协会，参与者进行人体测量，睡眠质量和健康相关的行为评价。

在我们的研究中，睡眠质量不佳影响了这三组人，尽管PSQI总分较高(），表示睡眠质量较差，是在SLE和MDD患者检测。

肥胖和preobesity的存在整个研究的样本平均分配，BMI分数在各组相似。健康相关行为评价的结果是体力活动和饮酒是三组相似。吸烟习惯，相反，均精神病患者更为普遍（表4）。

5.3。疲劳和质量的生活尺寸：物理摘要组件，疼痛和一般健康（表五）

在SLE患者中，疲劳与较差的健康相关生活质量密切相关。因此，我们发现SLE患者在与身体损伤相关的生活质量维度上得分明显较低;结果SLE组与MDD组及对照组相比，在躯体概述成分、躯体疼痛及一般健康方面均有统计学差异。然而，MDD患者表现出明显的疼痛水平，PSC降低，总体健康评分与健康对照组不同。

在心理汇总组件（社交功能，心理健康，由于情绪问题的角色限制）来表示，同时显示在SLE患者显著损害其他尺寸，相比于控制人口时提出的MDD组中得分较低（表五）。

5.4。疲劳，焦虑和抑郁（表6）

能量或耗竭的损失可以表征疲劳和也被看作是抑郁症状。在本研究中，使用HADS在三组参与者的抑郁量表获得抑郁症的措施，他们发现在SLE患者和MDD患者类似抑郁症状的发生（和，RESP），其比在正常人群中显著高。焦虑提出更高的分数在MDD患者（)，与SLE及对照组差异有统计学意义。

5.5。临床SLE评估与疲劳严重程度缺乏相关性(表)7）

用于评估SLE患者疾病活动性和损伤的临床指标与疲劳严重程度没有显著相关性，未能将患者的主观抱怨转化为临床标准化评估。

6.讨论

在我们对疾病的分子和遗传基础的理解壮观的进步正在改变临床实践和医患互动的性质。事实上，分心在他/她的处置生物标志物的甲胄，医生可能会错过相关的主观症状疾病的发展。疲劳，焦虑和抑郁下跌的主观症状的类别，可能逃脱临床医生的关注和耐心。由于他们在慢性疾病的过程中，如系统性红斑狼疮的影响，这种症状会变得越来越临床价值和社会价值的健康本身的变化概念。由于强调了人的“健康不仅仅是关于避免死亡” [1]。

本研究结果显示，疲劳与睡眠质量的一些相关性在所有被检组，即SLE、MDD和对照组中都是常见的。在对照组中也发现了疲劳与焦虑的关系。

肥胖和体重指数分值的存在只是作为饮酒和体力活动在各组相似。吸烟的习惯是在精神病组更为普遍。

我们想强调在SLE中独家观察到的两个结果:与年龄和教育的相关性以及与抑郁的相关性(不限于SLE)。

6.1。疲劳和抑郁症

在最近对同卵双胞胎和异卵双胞胎疲劳的分析中，慢性疲劳和心理压力是紧密相关的，没有遗传共变的证据，根据作者的说法，这意味着“关联是环境的”[11]。在世界卫生组织对疲劳和抑郁的纵向研究的早期大型分析中，Skapinakis等人得出结论，不明原因的疲劳和抑郁可能是彼此独立的因素[45]。

然而，Palagini等人在一篇综述中，通过在几个主要数据库中搜索SLE和抑郁作为关键词，得出结论，到目前为止，抑郁和SLE疾病活动之间的关系似乎存在争议，强调需要识别抑郁的sleg特异性生物标志物。现有文献存在方法学上的局限性，SLE研究中应优先考虑方法学的标准化[46]。

在目前的横断面研究中，我们证实了在研究的患者中疲劳和抑郁之间存在联系。从我们自己以前的工作[14]和最近对免疫激活和抑郁症的关联工作，原因不明的疲劳可表示喇叭口式免疫活化的早期警报信号[18，19]，和在SLE [寻求的细胞因子标志物47]或许应该在SLE被扩展到疲劳。

6.2。疲劳与教育程度

教育程度的比较只能在SLE和对照组之间进行。教育水平和疲劳感之间的联系，加强了其他人提出的关于卫生专业人员，包括护士，在向病人解释疾病的重要性的观点。48]。患者教育程度较低的挑战临床医生和其他卫生专业人员收集和共享重要信息的能力。减少教育成就可能会影响患者的理解能力，以及，此外，以寻求有关的疾病，治疗，或者其预期结果[疑惑适当的澄清49]。缺乏知识可以理解地增加与一种发展不确定和发作不可预测的疾病一起生活的困难的焦虑和痛苦。

七，结论

考虑到疲劳和抑郁可能值得作为SLE无声的疾病负担，我们可以防止疾病的有害进展，因此，减少最近在瑞典估计的费用，在那里总共有339名平均年龄为55岁的患者进行分析。通过五个项目的EQ-5D工具测量的平均健康相关生活质量(HRQoL)为0.64，总成本估计为22,594欧元(直接成本为7,818欧元;间接成本€14776)。疾病活动性、疲劳和皮质类固醇剂量对成本和HRQoL有统计上显著的影响。这项研究表明，瑞典SLE患者的HRQoL较低，并承担了较高的社会成本，这些社会成本很可能与疾病活动、疲劳和皮质类固醇的使用有关[3]。

与分子和基因进展一样，对成本的客观衡量已经成为医疗保健和慢性疾病的一种“被仔细倾听”的负担。

最后，我们希望回到我们开始时提到的全球疾病负担研究，并提及他们的一种解释:“的YLDs的最常见的原因，如心理和行为障碍和肌肉骨骼疾病患病率并没有减少。卫生系统将需要解决个人数量不断上升的需求与一系列疾病在很大程度上导致残疾，但没有死亡”- 如SLE [1]。

卫生系统将按比例起到了很好的关注和时间的临床医生可以给一个病人。我们希望SLE的这项研究为所有现代慢性疾病的模型，其所有的横断面研究的局限性和它的小数字，将仍然会帮助临床医生和患者意识到自己的沉默负担重的重要性现代病，其中的全球负担"健康不仅仅是避免死亡"[1]。

在SLE识别无声的负担是在任何时候都关心和后续疾病进展的关键。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在任何利益冲突。

参考文献

1. T. Vos, a . D. Flaxman, M. Naghavi等人，“1990-2010年289种疾病和伤害的1160种后遗症的残疾生活年数:2010年全球疾病负担研究的系统分析，”柳叶刀，第380卷，第2期19859，第2163-2196页，2012。查看在：谷歌学术搜索
2. M. M. Gerrits，H. W.范马尔维克，P.面包车Oppen，H.范德霍斯特和B. W. Penninx，“躯体健康问题的认识由全科医生的抑郁症和焦虑症的作用，”情感障碍杂志卷。151，没有。3，第一零二五年至1032年，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. C. Bexelius, K. Wachtmeister, P. Skare, L. Jonsson，和R. Vollenhoven，“系统性红斑狼疮(SLE)患者成本和健康相关生活质量的驱动因素:基于患者报告的瑞典全国性研究，”狼疮第22卷，第2期。8，第793-801页，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. “系统性红斑狼疮的基因表达与调控”，陈志明，“基因表达与调控的研究”。欧洲临床研究杂志第43卷，no。10，第1084-1096页，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. Wahren-Herlenius和T.多纳，“全身性自身免疫性疾病的免疫病理机制，”柳叶刀第382卷，no。9894，第819-831页，2013年。查看在：谷歌学术搜索
6. 内源性i型干扰素活性与系统性红斑狼疮的抑郁或疲劳无关。神经免疫学杂志第223卷，no。1-2，第13-19页，2010年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. 王志军，“系统性红斑狼疮:在1000例患者队列中的疾病表达的临床和免疫学模式。”欧洲系统性红斑狼疮工作组，"药物第72卷，no。2, 1993年113-124页。查看在：谷歌学术搜索
8. S. Cleanthous, M. Tyagi, D. A. Isenberg, S. P. Newman，“我们对系统性红斑狼疮的自我报告疲劳了解多少?”狼疮卷。21，没有。5，第465-476，2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. C. M. Tench, I. McCurdie, P. D. White, D. P. D. cruz，“系统性红斑狼疮中疲劳的患病率和相关性，”风湿病学第39卷，no。11，第1249至1254年，2000。查看在：谷歌学术搜索
10. C.戈登D.伊森伯格，K Lerstrom等人，“在生产效率和患者的职业生涯系统性红斑狼疮的沉重负担：欧洲患者推动的网上调查显示，”。风湿病学, 2013年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. P.罗伊-伯恩，N.阿法里，S.阿什顿，M.费舍尔，J.戈德堡，和D.布赫瓦尔德，“慢性疲劳与焦虑/抑郁:双胞胎研究”，英国精神病学杂志卷。180，没有。1，第29-34，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. L. M. Arnold，《理解抑郁症和其他医学疾病中的疲劳》心身医学第49卷，no。3，第185-190页，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. 美国风湿病学会神经精神狼疮综合征命名法和病例定义特别委员会关节炎和风湿病第42卷，no。4, 1999年559 - 608页。查看在：谷歌学术搜索
14. M. Figueiredo-Braga, F. Mota-Garcia, J.-E。不接受抗抑郁药物治疗的系统性红斑狼疮(SLE)患者的细胞因子和焦虑:一个探索得很少的前沿和它的一些简要历史，科学纽约科学院年鉴，第1173卷，第286-291页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. M.菲格雷-布拉加抑郁症和免疫：教训患者的系统性红斑狼疮的研究，波尔图，波尔图，葡萄牙，2009年大学。
16. 范国华，“系统性红斑狼疮抑郁症和焦虑症的患病率及其与抗核糖体P抗体的关系，”在神经精神药理学和生物精神病学进展第32卷，no。3，第695-700，2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. E. A. Bachen, M. A. Chesney, L. A. Criswell，“系统性红斑狼疮患者情绪和焦虑障碍的患病率，”关节炎护理和研究第61卷，no。6，第822-829页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
18. R. Dantzer，“细胞因子，疾病行为，抑郁症，”神经诊所卷。24，没有。3，第441-460，2006年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
19. M. Maes, M. Berk, L. Goehler等人，“抑郁和疾病行为是对共同炎症途径的两面反应，”BMC医学卷。10，没有。1，第66，2012。查看在：谷歌学术搜索
20. 美国精神病学协会，精神障碍诊断与统计手册:DSM-IV-TR，美国精神病学酒馆，2000。
21. P. Carrete，F. Augustovski，N.金培尔等人，“一个电话管理的老年抑郁量表的验证在西班牙裔老年人群，”中华普通内科卷。16，没有。7，第446-450，2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
22. L. S.库克，J. L.白色，G. C.E。斯图尔特，和A. M. Magliocco，“使用记忆辅助面对面访谈相比电话访谈的可靠性，”流行病学纪事第13卷，no。第495-501页，2003年。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
23. J. Siemiatycki，“邮件，电话和家庭健康调查，入户访谈策略的比较，”美国公共卫生杂志第69卷，no。3，第238-245页，1979。查看在：谷歌学术搜索
24. P. Rohde, P. M. Lewinsohn，和J. R. Seeley，《电话和面对面访谈在评估第一轴和第二轴疾病中的可比性》，美国精神病学杂志，第154卷，no。11, 1593-1598页，1997年。查看在：谷歌学术搜索
25. B. B. Cohen和D. C.文森，“酒精消费的回顾性自我报告：重测通过电话的可靠性，”酗酒第19卷，no。5，第1156-1161页，1995。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
26. L. B.虏，N. G.拉罗卡，J.缪尔 - 纳什，和A. D.斯坦伯格，“疲劳严重程度刻度。应用多发性硬化患者和系统性红斑狼疮”神经病学档案第46卷，no。1989年，第1121-1123页。查看在：谷歌学术搜索
27. “特设委员会对疲劳，系统性红斑狼疮疲劳的测量系统性红斑狼疮疗效标准的系统评价，”关节炎护理与研究卷。57，没有。8，第1348至1357年，2007年。查看在：谷歌学术搜索
28. M. G. Pereira的和S.尔特，“法迪加intensa EM doentes COM狼疮eritematososistémico：estudo DASCARACTERÍSTICASpsicométricas哒埃斯卡拉哒intensidade哒法迪加，”Psicologia，SAUDE＆Doenças卷。11，没有。1，第121-136，2010。查看在：谷歌学术搜索
29. J. S. Austin, R. S. Maisiak, D. M. Macrina, L. W. Heck，“使用两次电话咨询干预改善系统性红斑狼疮患者的健康结果，”关节炎护理和研究卷。9，没有。5，第391-399，1996。查看在：谷歌学术搜索
30. A. S. Zigmond和R. P.斯奈思，“医院焦虑和抑郁量表”Acta Psychiatrica Scandinavica卷。67，没有。6，第361-370，1983。查看在：谷歌学术搜索
31. “医院焦虑与抑郁量表之效度”。台北:国立台湾大学医学研究所硕士论文。最新的文献综述，”心身研究第52卷，没有。2，第69-77，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
32. L. Wettergren, E. Mattsson和L. von Essen，“管理模式对瑞典青少年和年轻人的数据质量和自我报告的健康状况和情绪困扰只有很小的影响。”临床护理杂志第20卷，no。11-12页。1568年至1577年，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
33. D. J. Buysse的，C. F.雷诺兹III，T. H.僧，S. R.伯曼和D J.枯否“匹兹堡睡眠质量指数：精神病实践和研究的新文书，”精神病学研究卷。28，没有。2，第193-213，1989。查看在：谷歌学术搜索
34. J. S. Carpenter和M. A. Andrykowski，《匹兹堡睡眠质量指数的心理测量评估》，心身研究卷。45，没有。1，第5-13，1998。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
35. T. H. Monk, D. J. Buysse, B. D. Billy等人，“轮班工人报告说他们的睡眠比白班工人差，即使是退休了，”杂志睡眠研究第22卷，第2期。2，第201-208，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
36. P. A.帕尔米耶里，K. J.奇普曼，D.卡内蒂，R. J. Johnson和S. E. Hobfoll，“流行和成人以色列犹太人接触到实际或威胁的恐怖或火箭弹袭击的睡眠问题相关，”临床睡眠医学卷。6，没有。6，第557-564，2010。查看在：谷歌学术搜索
37. J. E.洁具Jr.和C. D.舍伯恩“的MOS 36项短形式的健康调查（SF-36）。一，概念框架和项目选择，”医疗保健第30卷，no。1992年第473-483页。查看在：谷歌学术搜索
38. C. A. McHorney，M.科辛斯基，和J. E.洁具小“的成本和规范的通过邮件与电话采访收集的SF-36健康调查质量的比较：从国家的调查结果，”医疗保健第32卷，no。6, 1994年551-567页。查看在：谷歌学术搜索
39. E. K.沃森，D·W·费尔曼，P. D.巴德，和一环“的SF-36健康调查电话管理：在昆士兰成人验证性研究和人口规范”澳大利亚和新西兰公共卫生杂志第20卷，no。1996年第359-363页。查看在：谷歌学术搜索
40. K.霍恩，J.雅培，和L.-S.德，“A系统性红斑狼疮健康相关的生活质量的审核，”狼疮第15卷第2期2006年，第633-643页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
41. M. Castelino, J. Abbott, K. McElhone，和L. S. Teh，“用于成年人的系统性红斑狼疮健康相关生活质量测量的心理测量特性的比较:文献综述，”风湿病学第52卷，没有。4，第684-696页，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
42. 张志兴，《雪的推导》，国立台湾大学出版社。狼疮患者的疾病活动指数。SLE预后研究委员会，"关节炎和风湿病卷。35，没有。6，第630-640，1992。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
43. M. Petri, M. Genovese, E. Engle, M. Hochberg，“系统性红斑狼疮的定义、发病率和临床描述:一项前瞻性队列研究”，关节炎和风湿病卷。34，没有。8，第937-944，1991。查看在：谷歌学术搜索
44. D.格莱德曼，E. Ginzler，C.戈德史密斯等人，“风湿病损伤指数系统性红斑狼疮的系统性国际协作诊所/美国大学的发展和初步验证，”关节炎和风湿病第39卷，no。1996年第363-369页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
45. P. Skapinakis，G.刘易斯，和五Mavreas，“不明原因的疲劳和抑郁症之间的时间关系：从初级保健国际研究的纵向数据，”身心医学卷。66，没有。3，第330-335，2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
46. L. Palagini，M.莫斯卡，谷C.，A Gemignani，M.毛里和S. Bombardieri，“抑郁症和系统性红斑狼疮的系统评价，”狼疮第22卷，第2期。5，第409-416页，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
47. “急性体育锻炼对系统性红斑狼疮患者细胞因子水平的影响”，《中国医学杂志》，2002年。狼疮第22卷，第2期。14，第1479-1483，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
48. K. Beusterien，J.贝尔，J. Grinspan，T. Utset，H.阚和S.纳拉亚南，“医患相互作用和结果在系统性红斑狼疮（SLE）：一个概念模型，”狼疮第22卷，第2期。10，第1038-1045页，2013。查看在：谷歌学术搜索
49. J. G.施瓦茨贝里，A. Cowett，J. VanGeest和M.·沃尔夫，“通信技术为患者健康素养低：医生，护士和药剂师的调查，”美国健康行为杂志第31卷，no。1, s96-s104页，2007。查看在：谷歌学术搜索

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