2013年津巴布韦南部地区结核病治疗患者死亡率的相关因素

摘要

背景．2013年，津巴布韦南部的结核病死亡率最高，为16%。因此，我们试图确定与该地区注册结核病患者死亡率相关的因素。方法．这是对2013年接受抗结核治疗的注册患者的回顾性记录审查。结果．在1971名登记的结核病患者中，1,653人(84%)为新病例，314人(16%)为再治疗病例。共有1538例(78%)结核病/人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染患者，其中1399例(91%)正在接受抗逆转录病毒治疗(ART)， ART前CD4计数中位数为133个细胞/uL (IQR, 46-282)。总的来说，428名(22%)结核病患者死亡。与死亡率增加相关的因素包括≥65岁[校正相对风险(ARR) = 2.48 (95% CI 1.35-4.55)]，再治疗结核病病例[ARR = 1.34 (95% CI 1.10-1.63)]， hiv阳性[ARR = 1.87 (95% CI 1.44-2.42)]，而抗逆转录病毒治疗的起始是保护性的[ARR = 0.25 (95% CI 0.22-0.29)]。开始结核病治疗后1个月、2个月和6个月的累计死亡率分别为10%、14%和21%。结论．尽管高吸收艺术，但抗结核病治疗的前两个月有高度的死亡率，危险因素是复发的结核病并被艾滋病毒感染。

1.介绍

结核病仍然是世界上最大的公共卫生威胁之一，现在与艾滋病毒一起成为世界上最主要的死亡传染病。2014年，全球估计有960万人被诊断患有结核病，其中150万人死于该疾病(40万人是艾滋病毒阳性)。尽管如此，自2000年以来，结核病发病率缓慢下降了18%，据估计，通过有效的诊断和治疗，在2000年至2014年期间挽救了4300万人的生命[1］．然而,鉴于大多数死于结核病是可以预防的疾病造成的死亡人数仍高得令人无法接受,努力对抗这必须不断加速超越年发展目标(MDG)的目标,符合最近制定可持续发展目标(西班牙)和最终结核战略目标2］．到2030年，目标是将结核病死亡率比2015年降低90%。在2014年向世界卫生组织(世卫组织)通报的600万例新增结核病病例中，21%来自非洲区域，该区域结核病负担最重，每10万人中有281例，而全球平均每10万人中有133例[1］．

津巴布韦位于非洲南部地区，是世界上30个高负担结核病、艾滋病毒和耐多药结核病国家之一，它的艾滋病毒感染率也很高，高达15% [3.］．2014年，津巴布韦的结核发病率估计为每10万人278(193-379)例，其中包括艾滋病毒阳性结核病例，而同年的结核患病率为每10万人292(158-465)例[1］．此外，2014年估计的结核病死亡率为每10万人50例(34-68例)，尽管津巴布韦是实现到2015年结核病死亡率比1990年减半目标的仅有的11个高负担国家之一。津巴布韦结核病的高负担主要与艾滋病毒有关，2014年69%的结核病患者合并感染艾滋病毒[1］．因此，国家艺术指导方针，所有TB / HIV繁殖的患者都有资格获得艺术和COTRIMOxazole预防治疗（CPT），以改善TB治疗成功率[4.］．

2012年新登记病例的结核治疗成功率为81% [5.，低于世卫组织建议的85%的目标。根据国家数据，造成这种低治疗成功率的原因之一是，无论结核病的类型和类别如何，接受结核病治疗的患者的死亡率都高达8%。对这些数据的进一步分析表明，津巴布韦南部三个省的死亡率最高，分别是北部马塔贝莱兰省、南部马塔贝莱兰省和布拉瓦约省，记录的死亡病例分别为16%、18%和14%(资料来源:国家结核病规划)。这三个省的死亡率在前几年一直很高。鉴于这些高死亡率，我们着手确定这三个省份2013年登记的结核病患者:(1)他们的人口统计学和临床特征，(2)与死亡率相关的因素，以及(3)从开始抗结核治疗到死亡的时间。

2.方法

2.1。学习规划

这是一项回顾性队列研究，使用了接受结核病治疗患者的常规数据。

2．2.场所:一般和研究场所

本研究选取了2013年津巴布韦结核病死亡率最高的三个省中的每个省的三个区(总共9个区)。根据津巴布韦2012年全国人口普查结果，南部马塔贝莱兰省、北部马塔贝莱兰省和布拉瓦约省共同占津巴布韦人口的16% [6.人口分别为685046人、743871人和655675人。马塔贝莱兰南部和北部省份被划分为7个农村地区。每个县都有一所县医院，在某些情况下，在保健服务分级系统的第二级还有特派团医院，那里有医生和实验室设施，能够通过直接涂片镜检和已故GeneXpert MTB/RIF诊断结核病。

这两个省各有一家省级医院，由县一级转诊。布拉瓦约市是津巴布韦第二大城市，全国有三家中心医院。此外，布拉瓦约市卫生局下属的一些综合诊所负责布拉瓦约市的结核病治疗。这三个省的所有卫生设施都提供一般卫生服务，包括结核病治疗服务，作为一揽子综合护理的一部分。

2.3。津巴布韦结核病病例和艾滋病毒繁殖

在津巴布韦，所有公共卫生设施都提供与一般保健服务一体化的结核病治疗服务。首先，每个保健中心的所有推测肺结核病例都收集了它们的痰，并且痰样品被送到最近的TB诊断实验室，用于直接涂抹显微镜或Genexpert MTB / RIF，预计将在2天内返回其各自的健康中心。然后在卫生设施点寄存器中进入诊断为TB的患者，并开始于TB治疗。对于酸快速杆菌阳性的污垢被诊断为污垢阳性PTB，而具有阴性涂片或未完成的涂片的污染物均被诊断为胸部射线照片。如果后者暗示TB，则患者可能被诊断为涂抹阴性PTB或PTB，没有完成涂片。外胰蛋白Tb（EPTB）主要诊断出临床基础和间接证据以及支持特定的诊断测试[7.］．

结核患者也按类别分类并记录如下:(i)新病例定义为一个病人从未有抗结核药物治疗结核病或小于1月,或(ii)以前治疗的情况下定义为一个病人已经收到1个月或更多的抗结核药物。以前接受过结核病治疗的病人(称为“再治疗病例”)根据最近疗程的结果进一步分为复发、不治后治疗、失败后治疗、转入或再治疗其他病人[8.］．

在开始TB治疗后，患者使用标准化的抗TB方案直接观察治疗（点）[8.]，无论艾滋病毒状态如何。由于抗TB治疗的所有患者都应该在2,4和5个月内测试所有形式的TB，因此为所有形式的TB进行细菌学进行了监测。涂抹阴性患者，他完成用负面涂片完全治疗的治疗和涂片阳性患者被视为“成功完成治疗”。

为所有可能的结核病患者提供艾滋病毒咨询和检测(由提供者发起选择退出)[9.如果发现有结核病/艾滋病合并感染，则在没有禁忌症的情况下，将CPT与抗结核治疗一起开始。在开始结核病治疗后，应将所有艾滋病毒合并感染患者转介到该卫生设施进行抗逆转录病毒治疗并提供艾滋病毒/艾滋病护理和支持，如果现场无法提供抗逆转录病毒治疗服务，则可转介到所在地区最近的抗逆转录病毒治疗启动诊所。

根据国家指导方针，抗逆转录病毒治疗应在结核治疗开始后至少两周开始，即在强化阶段，患者在抗结核治疗中已稳定下来，无论CD4细胞计数状态如何。然而，对于严重免疫抑制的患者(CD4 < 50细胞/uL)， ART在开始结核病治疗的前两周就开始了。2013年，三个省的所有区、教会和农村医院以及选定的初级保健设施都提供了抗逆转录病毒疗法启动服务，但截至2015年，所有卫生设施都在提供抗逆转录病毒疗法服务。

２.４.研究人群

该研究纳入了在三个省九个选定区结核病登记册中登记并在2013年1月1日至12月31日期间开始接受结核病治疗的所有结核病患者。

2．5．数据变量，数据来源和数据收集程序

数据来源包括结核病和抗逆转录病毒药物登记册，如果抗逆转录病毒药物启动数据缺失，则包括抗逆转录病毒药物患者档案。由3个经过培训和经验丰富的数据收集人员组成的小组(每个小组5人)从常规的现有卫生设施记录中提取数据，形成结构化形式。首先,从地区结核病寄存器数据抽象为每个选定的地区和变量收集从这些寄存器包括结核病治疗开始日期,病人的年龄和性别,结核病类别和类型,结核病治疗的结果,其他并发症,艾滋病毒状况,与CD4细胞计数,阶段,病人是否对艺术。还收集了患者姓名，并用于跟踪和搜索关于抗逆转录病毒治疗前CD4细胞计数、世卫组织临床分期和抗逆转录病毒治疗状态的缺失信息。这些名字用于在这些患者登记和接受抗结核治疗的每个地区的相应卫生设施中搜索抗逆转录病毒治疗登记册和个人抗逆转录病毒治疗手册。

2.6。统计分析

结构化报表中收集的患者数据由6个数据输入员编码并单次输入到EpiData 3.1版(EpiData，欧登塞，丹麦)，之后使用STATA 13.1版(STATA Corporation, College Station, Texas)进行错误清理和分析。对分类变量报告比例及其95%置信区间(CIs)，而对连续偏态变量报告中位数和四分位数范围。用卡方检验或Fisher’s Exact检验确定分类变量之间的关联。

单变量和多变量调整的风险比与其95％的CIS一起，并使用具有日志链路和二项式分布的广义线性模型计算与死亡相关的因素。如果回归模型有融合问题，则stata的“binreg”命令执行。多元广义线性模型中包含的变量为a值< 0.25。HIV状态、分类和TB类别的多元广义线性模型包括所有研究参与者，并根据年龄和卫生保健设施水平进行调整。然而，独立的多元广义线性模型的变量艺术使用记录，艺术启动与TB治疗开始，世卫组织和CD4细胞计数在艺术启动同时对年龄、医疗保健水平和结核病类别进行了调整，以避免共线性，并且也仅限于艾滋病毒阳性的人，因为它们不适用于艾滋病毒阴性的人。

对于生存分析，我们使用开始结核病治疗的日期作为入组时间，并在死亡日期、最后见过的日期或完成结核病治疗的日期对随访进行审查。成功完成结核治疗或在排除随访失败、未进行评估和仍在接受耐多药结核治疗的患者后死亡的所有个人中，98%的时间-事件数据是完整的。虽然那些被排除的患者应该被纳入经过审查的生存分析，但这是不可能的，因为他们最后一次DOT访问的日期没有被记录在结核病登记册中。分层Kaplan-Meier曲线用于图形化评估生存比例和计算结核治疗的中位生存时间。一个价值被认为具有统计学意义。

2.7。道德的考虑

津巴布韦医学研究理事会和法国巴黎国际结核病和肺病联盟(联盟)伦理咨询小组在当地批准了伦理学。通过将病人姓名排除在电子数据输入之外，确保了从医院登记册中提取的信息的隐私性和保密性。所有提取出来的数据都保存在一个只有研究者才能接触到的安全的地方。

3.结果

2013年1月1日至12月31日期间，在南部三省选定的地区有1971名患者登记并开始接受结核病治疗。表中显示了南部地区省份结核病患者的人口学和临床特征1和2， 分别。所有患者的男性构成了1,075（55％），而患者的整体中位数为34岁（IQR，28-44）。接近一半的患者在农村健康诊所接受抗结核病治疗，同时分别在区域/省级医院和特派团/农村医院注册了436（22％）和341（17％）。只有63（3％）的所有患者在津巴布韦以外的旅行历史记录，其中57名（90％）曾去过南非。

结核病患者的临床特点见表2．在所有结核病患者中，1,653人(84%)为新登记结核病患者，其中大多数(44%)为涂片阴性肺结核病例，37%为涂片阳性PTB病例。在再治疗结核病病例中，191例(62%)为“再治疗他人”，78例(25%)为复发结核病病例。接近所有患者都有艾滋病毒检测结果，其中1538人(78%)艾滋病毒呈阳性。其中有1399人(91%)接受了抗逆转录病毒治疗。在开始抗逆转录病毒治疗时，半数以上的艾滋病毒阳性患者缺少世卫组织临床分期和基线CD4细胞计数。在记录了WHO临床分期的患者中，84%的人患有晚期HIV疾病，而CD4细胞计数中位数为133细胞/uL (IQR, 46-282)。在有记录的抗逆转录病毒治疗状态的患者中，584例(42%)在开始结核病治疗之前接受了抗逆转录病毒治疗，而543例(39%)在开始结核病治疗的两周内开始了抗逆转录病毒治疗。

如图所示1在所有结核病患者中，有1419人(72%)获得了治疗成功，而死亡(22%)是最常见的结核病不良治疗结果。表格3.显示了死亡率相关因素的相对风险和95%的CIs。在所有多变量回归模型中，65岁及以上的患者与小于5岁的患者相比，再治疗结核病患者与新治疗结核病患者相比，与更高的死亡率相关。然而，从综合诊所或更高级别的卫生中心获得治疗和CD4计数>50细胞/mL比≤50细胞/mL与较低的死亡风险相关。hiv阳性与hiv阴性相比死亡率更高[校正相对风险(ARR) = 1.87 (95% CI, 1.44-2.42)]，但在hiv阳性患者中，接受抗逆转录病毒治疗的患者与未接受抗逆转录病毒治疗的患者相比死亡率更低[ARR = 0.25 (95% CI, 0.22-0.29)]。比起那些发起的艺术> 3个月结核病治疗开始之前,那些在2周内发起的艺术(ARR = 0.73 (95% CI, 0.54 - -0.98)]不太可能死在那些开始接受抗逆转录病毒疗法0 - 3个月前结核病治疗更有可能死(ARR = 1.80 (95% CI, 1.34 - -2.43)]。

总死亡率为49.1(44.5-54.2)/ 100人年。数字2显示所有患者参加结核病治疗的患者的整体Kaplan-Meier存活率。TB治疗的死亡率速度迅速增加，在两个月内从10％达到14％，最终在6个月的终点上随着时间的推移缓慢增加到21％。与那些艾滋病毒阳性的HIV阴性的Kaplan-Meier存活率估计和艾滋病毒阳性但没有记录在艺术上的艾滋病毒阳性相比3.: 10%的各组分别于13周、7周及少于1周时死亡(）。关于中位生存时间，这不能估计这些艾滋病毒阴性和艾滋病毒阳性艺术。但是，那些艾滋病毒阳性和艺术品中的中位生存时间为3.3周（95％CI，2.3-5.4）。

4.讨论

我们对在津巴布韦南部地区接受常规抗结核治疗的患者的数据进行了回顾性审查，那里的结核病死亡率是全国最高的。该地区的平均结核病死亡率是全国平均水平10%的两倍多[1，这是一个值得关注的问题，要解决这个巨大的问题，需要引起人们的关注。我们观察到，在津巴布韦接受抗结核治疗的患者中，结核病与艾滋病毒合并感染的比例比全国平均水平高出11% [5.］．这与该地区的艾滋病毒流行数字相关联，该地区是全国最高的，马塔贝莱兰南部、马塔贝莱兰北部和布拉瓦约分别为21%、18%和19%，而根据2010-11年津巴布韦人口和健康调查，全国艾滋病毒流行率为15.2% [3.］．

虽然只有四分之一的结核病/艾滋病合并感染患者有记录的CD4细胞计数，但我们观察到这些患者表现较晚，CD4细胞计数较低，这与以前的当地发现相似[10］．这些后期报告发生尽管多年来国家指南推荐的CD4细胞计数增加资格开始艺术:从< 200细胞的CD4细胞计数阈值/毫升之前2010 < 350细胞/毫升从2011年到2013年,最终< 500个细胞/毫升从2014年开始按照指南(11-13］．我们还观察到老年人，那些具有复发结核病的人，那些诊断艾滋病毒阳性的那些，没有本文文件的艾滋病毒阳性，并且具有降低CD4细胞计数的艾滋病毒阳性呈现在抗TB处理期间更可能死亡。特别值得注意的是，在抗TB治疗的强化阶段，死亡率最常见，特别是对于艾滋病毒阳性而没有记录的艺术启动的人。

本研究的一个主要优势是，数据是三个结核病死亡率最高的省份的高死亡率负担区所有登记的抗结核治疗病例的详尽样本，因此本研究具有良好的动力。数据是从常规现有的规划数据中获得的，使这项研究具有在津巴布韦南部公共卫生设施接受治疗的结核病患者的代表性。研究的局限性包括，获得的变量很少，可能不能全面提供与死亡相关的因素的信息，还可能记录不完整的重要患者信息，如艾滋病毒阳性患者是否在接受抗逆转录病毒治疗，何时开始接受抗逆转录病毒治疗，死亡日期，以及其他可能导致接受抗结核治疗患者死亡的合并症(如糖尿病)的存在或不存在。研究的另一个限制是没有验尸设施或使用先进的实验室诊断设施，因此无法确定确切的死亡原因。

艾滋病毒阳性是死亡率最常见的危险因素，而抗结核病治疗则在喀麦隆（喀麦隆）的不同地区的研究中据报道14]，美国[15]，南非[16和加纳[17］．已知患有潜伏结核病的艾滋病毒阳性患者患结核病的可能性大约是艾滋病毒阴性患者的20-30倍，每年的发病率为8-10% [1，因为他们的免疫系统受到抑制，这可能导致死亡率增加，随着艾滋病病情的进一步发展，三分之一的患者死亡[18］．以较低的CD4细胞计数开始结核病治疗，特别是CD4细胞计数<50细胞/mL的患者，与较高的死亡率相关，这是早期死亡的一个公认的风险因素[19］．CD4细胞计数的下降影响了活动性结核病的频率和严重程度[20.]，活动性结核病可能与较高的艾滋病毒载量和更迅速的艾滋病毒疾病进展有关[21］．这种患者呈现出具有晚期HIV感染的TB治疗，也可能存在其他艾滋病定义疾病，这进一步增加了染色的风险[22］．

在这项研究中，我们观察到已经记录了艺术使用的艾滋病毒阳性TB患者的死亡率降低，这显然突出了艺术免受死亡的保护作用。Agbor等人的类似发现。[14研究表明，那些同时感染艾滋病毒而未接受抗逆转录病毒治疗的人死亡的可能性是其他人的两倍多。在艾滋病毒感染者中，在结核病强化治疗阶段开始抗逆转录病毒治疗也与先前接受抗逆转录病毒治疗的人的死亡率较低有关。这些发现与SAPiT一致[23]，骆驼[24，以及STRIDE [25]的临床试验为世卫组织提供了指导，并集体证明，尽管活动性结核病和CD4细胞计数很低(即<50个细胞/mL)的患者存在免疫重建炎症综合征(IRIS)增加的风险，但早期启动抗逆转录病毒疗法可以降低死亡率和艾滋病进展。那些在抗逆转录病毒疗法启动后3个月内开始接受结核病治疗的人在抗结核治疗期间的死亡率几乎高出两倍，这可能归因于抗逆转录病毒疗法启动的晚期艾滋病毒疾病出现的较晚，这与“揭露”结核病- iris有关[26]以及在开始抗逆转录病毒治疗的前三个月内的早期死亡率[19］．在通过加强TB病例发现的推定TB患者中，通过加强TB案例，在艺术诊所内发现的推荐四种症状结核清单，还可能存在延迟的实验室诊断和TB治疗的延迟治疗，这需要在未来的研究中进一步调查。

津巴布韦南部地区的卫生工作者经常报告说，晚期艾滋病毒疾病和开始抗结核治疗时CD4细胞计数低是死亡率高的主要原因。据说，许多这类病人以移民工人的身份居住在邻国南非，在那里他们不寻求艾滋病毒检测和艾滋病毒治疗和护理服务，通常在病情严重和卧床不起时返回家中寻求治疗。而这记录审查研究也试图确定的比例患者前往南非的历史作为一个代理指标艾滋病晚期表现的这些病例中,不到百分之五的人这个信息记录,我们也没有觉得这是一个重要的危险因素的死亡率。由于结核病和艾滋病毒数据收集工具没有标准化来收集这些数据，这一信息可能被低估了。

而在其他研究中，男性通常被报告为结核病患者死亡的危险因素[15那16那27，但在我们的研究中并非如此。与其他研究一样，在撒哈拉以南非洲，痰涂片状态未知的肺结核患者死亡率较高[17]及涂片阴性的肺结核[16］．除了艾滋病毒阳性的大多数涂抹阴性PTB病例外，在接收到负痰涂片后，诊断的潜在时间延迟，包括经历胸部射线照片（CXR），临床医生和解释临床评估。这些诊断延迟[28可能与疾病的进展和更糟糕的治疗结果有关。未进行痰涂片检查的结核病例没有遵循国家指南，该指南建议通过两次痰涂片检查进行结核诊断，这可能导致结核疾病的过度诊断和其他呼吸道疾病的误诊，从而增加死亡风险。

复发性结核病患者的死亡率也明显较高[16那27那29]与艾滋病毒感染有很强关联的人，无论是否正在接受抗逆转录病毒治疗或处于未知的抗逆转录病毒治疗状态[30.］．这类患者也更有可能不遵守结核病治疗，因此与耐药结核病有关[31］．耐多药结核病对全球结核病控制构成威胁，在全球范围内，估计3.5% (95% CI: 2.2-4.7%)的新病例和20.5% (95% CI: 13.6-27.5%)的以前治疗病例患有耐多药结核病。2013年，邻国南非是有资格接受耐多药结核治疗的耐多药结核或耐利福平结核(RR-TB)病例通报数量最多的国家之一。只有41%的确诊患者接受了治疗[5.]而且这对2013年来自非洲地区的南非最多的注册移民数量最多的注册移民是一个很大的关注32］．在人类免疫缺陷病毒(HIV)高度流行的环境中，耐多药结核病的发病率也在增加，相关死亡率很高。最近的一项荟萃分析的艾滋病毒和耐多药结核病合并感染成人和儿童的治疗结果显示,治疗成功率低,成人死亡率为38% (95% CI 28 - 48.1)和11.4% (95% CI 5.8 - -17.1)的儿童,成年人和追踪损失也更高(16.1%,95%置信区间9 - 23.2)儿童(3.9%,95%置信区间0.9 - -6.9)33］．在我们的环境中，结核病患者的死亡率可能部分是由未诊断的耐药结核病造成的，因此扩大Xpert MTB/RIF检测用于结核病诊断，特别是在艾滋病毒环境中，是很重要的。

65岁的>老年人的死亡率也明显更高，这可能归因于糖尿病，糖尿病在老年人中很常见，导致免疫抑制，从而增加了患结核病的风险[34］．津巴布韦成年人的糖尿病（DM）的患病率是未探索的，因此需要调查。糖尿病和结核病之间的关联已经充分记录，一些研究报告称，涂抹阴性PTB在糖尿病的人们中更常见，尽管这种协会可能需要严格的研究来证明一个协会[35］．这可能为积极发现和治疗潜伏结核病等干预措施铺平道路，并努力诊断、发现和治疗糖尿病可能对结核病控制产生有益影响。也有可能是利福平、异烟肼和吡嗪酰胺类药物导致这些老年患者抗结核药物诱导的肝病[36]，这进而会导致药物诱发的急性肝衰竭，并与高死亡率相关[37］．这也需要在未来的研究中进一步探索。

这项研究有许多程序性的意义。首先，鉴于在这些环境中艾滋病毒合并感染率很高，必须继续对所有结核推定患者进行艾滋病毒检测，并随后确保所有感染艾滋病毒的结核患者在抗结核治疗后尽快开始接受抗逆转录病毒治疗。第二，大多数抗逆转录病毒治疗和结核病治疗的临床管理和启动都是由护士完成的，重要的是，要确保继续对这些骨干进行临床指导和培训，以管理在治疗艾滋病毒相关结核病或结核病相关IRIS过程中产生的任何药物相互作用，因为患有晚期艾滋病毒疾病的患者接受结核病治疗很复杂。第三，有必要扩大Xpert MTB/RIF分析技术在艾滋病毒感染患者中诊断结核病的使用，以确定耐药结核病，使这些患者得到适当的治疗。这将减少对痰涂片镜检的依赖，这在CD4细胞计数低的艾滋病毒感染结核病患者中也不太敏感。最后，可能值得探讨结核病患者，特别是非传染性疾病风险较高的老年人的糖尿病负担，以便能够进行适当的管理。

相互竞争的利益

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

Kudakwashe C. Takarinda, Charles Sandy, Patrick Hazangwe, Tsitsi Mutasa-Apollo和Anthony D. Harries参与了这项研究的设计和数据收集。Kudakwashe C. Takarinda分析了数据，写了第一稿，随后协调了后续草稿和最终论文的写作。Charles Sandy、Nyasha Masuka、Patrick Hazangwe、Regis C. Choto、Tsitsi Mutasa-Apollo、Brilliant Nkomo、Edwin Sibanda、Owen Mugurungi、Anthony D. Harries和Nicholas Siziba对该论文的所有后续草稿进行了审查。所有作者阅读并批准了最终论文。

致谢

这项研究的资金来自津巴布韦的全球艾滋病基金。编写这篇论文的技术支持是通过国际防治结核病和肺病联盟提供的。Kudakwashe C. Takarinda是法国巴黎欧洲联盟业务研究中心的业务研究员。

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