埃塞俄比亚西北地区肺结核区肺结核嫌疑人的健康行为及相关因素：基于社区的学习

摘要

埃塞俄比亚北部的研究表明社区内未确诊的结核病患者群的高度普及，要求调查结核病嫌疑人的医疗保健行为。在西北埃塞俄比亚的德安加地区德安加地区进行了一项社区横断面研究。研究中包含至少两周咳嗽的个体，年龄大于或等于15年。通过采访使用预测试和结构化问卷收集数据。计算逻辑回归，并计算了95％置信区间的调整赔率比。在接受调查的人口（29,735）中，发现663名（2.2％）个体被发现是肺结核嫌疑人。大多数嫌疑人报告说他们已经访问了现代医疗保健设施。年龄15至34岁，年龄在35-54岁的人具有中学教育水平及以上;那些是公务员，那些农民的人，那些患有肺结核治疗史的人，以及那些认为他们生病的人更有可能访问现代医疗机构。发现采取了传统措施的受访者的比例高于其他地区。 Improving the socioeconomic status of the community is recommended.

1.背景

根据2015年世界卫生组织(世卫组织)的全球结核病报告，结核病仍然是一个主要的全球健康问题，仅在2014年就造成150万人死亡。这份报告还显示，在同一年，估计有960万新诊断的肺结核病例[1］.

证据显示，超过81%的结核病相关发病率和死亡率发生在发展中国家[2］.结核病的巨大负担主要是由于人类免疫缺陷病毒感染的高流行率[3.]，多药抗性（MDR）结核病，社会不平等，无效的TB控制努力，以及低TB案例检测率[2，4］.此外，许多研究表明，主要在社区发现的结核病广泛传播的宿主尚未得到诊断[2，4，5］.

在埃塞俄比亚，结核病是住院和死亡的主要原因[6］.该国在22个结核病高负担国家中排名第7，并列入27个耐多药结核病高负担国家[1］.埃塞俄比亚TB的估计年度发病率和患病率分别为258％和237人口[6］.结核病趋势分析研究还表明，埃塞俄比亚结核病的发病率以每年100,000名人口每年的5种新的TB病例增加[7］.

埃塞俄比亚在20世纪初采用了国际建议的结核病控制战略，即直接观察短期治疗(DOTS)疗程。该策略的主要组成部分包括痰涂片镜检病例和在监督下进行标准化治疗[6］.然而，尽管很早就采用了这一重要战略，但最近的一份国家报告显示，结核病病例检出率为58.9%，低于国家82.7%传染性结核病病例检出率的目标[8］.结核病例检出率低可能与个人或组织因素有关。也就是说，要么是病人没有寻求卫生保健，要么是卫生保健系统没有解决结核病病例的发现问题，特别是在社区一级[9］.以一种或另一种方式，这通常最终延迟诊断TB患者。

求医行为的定义是:结核病嫌疑人个人为减轻其目前的症状而采取的任何行动[10］.这一行动可能包括任何形式的传统疾病管理，包括通过服用或应用当地药物进行自我治疗、拜访传统治疗师、“圣水”、当地注射者和/或从药店购买药物。另一方面，有结核病症状的人可能会去政府或私人现代卫生保健机构接受处方治疗[9，10］.

疑似结核病人寻求保健的行为因国家而异。例如，在乌克兰，88%的受访者报告称，他们前往综合诊所或医院作为主要选择[11］.在印度北部，87%的研究参与者报告说，他们采取了一些自发的行动，如家庭补救[10］.在另一项印度研究中，72%的受访者报告说，他们曾咨询过非专业的私人治疗师[12］.在越南，TB案例嫌疑人访问药房和私人从业者是减轻TB症状的初步行动[5］.在冈比亚，研究人群中的大多数人早期向现代卫生机构寻求帮助[13］.来自乌干达的受访者报告说，他们将自我治疗作为主要选择，在大多数情况下，当他们卧床不起时，他们会去卫生机构就诊[14］.在埃塞俄比亚进行的一项研究表明，60%的回答者访问了现代卫生机构，而22%和18%的回答者寻求传统治疗师，但没有采取任何行动[9］.

有几个因素可以影响结核病嫌疑人的求医行为。根据文献，求医行为是一个动态过程，受文化、宗教、社会人口、环境、政治和其他问题的影响[9］.这些因素通过影响患者对症状的感知来塑造患者个体的行为。此外，他们选择某一特定保健行动的决定在很大程度上受到这些因素的影响[15］.

关于结核病嫌疑人的求医行为，在一些研究中观察到相当程度的诊断和治疗延误。例如，在乌克兰和埃塞俄比亚的研究中，从开始出现症状到第一次就医的平均时间是30天[9，11］.未能及时前往现代化的医疗设施，导致未能及时发现传染性结核病[16］.这反过来又导致了更复杂的疾病过程，增加了患者的痛苦，感染在社区内广泛传播，结核病相关死亡的风险更高[17］.

过去曾尝试过各种战略，以使结核病嫌疑人的求医行为走上正确的轨道，并克服诊断延误。其中，公共卫生教育、确定卫生教育的目标群体、针对弱势和难以触及的群体是主要内容[5，10，11］.

在埃塞俄比亚，对新诊断的结核病患者的求医行为进行了大量基于设施的研究。但是，一般来说，在国家一级很少有基于社区的研究，特别是在目前的研究领域没有发现任何资料。然而，宁愿呆在社区内的结核病嫌疑人的求医行为可能与去过现代卫生保健设施的人不同。因此，本研究对于描述农村社区现代求医水平及其相关因素具有重要意义。

2.材料和方法

2014年1月17日至2月24日，在Lay Armachiho区农村kebeles(最低行政单位)进行了一项基于社区的横断面研究。该地区位于阿姆哈拉州贡达尔行政区北部，距离埃塞俄比亚西北部的亚的斯亚贝巴768公里。该地区的总人口估计为175 114人。在这个地区有33个农村社区和一个城市社区。在保健设施方面，有34个保健站(每个kebele有一个)和7个保健中心。根据埃塞俄比亚的卫生保健提供系统，卫生站是最低单位，没有肺结核痰诊断设施。另一方面，一个保健中心作为其集水区五个附属保健站的转诊中心，应该有肺结核痰诊断设施。然而，在研究期间，7个保健中心中只有2个设有痰液诊断设施。

在调查期间两周以上的15岁以上的人遭到咳嗽的所有人都被列入该研究。

本研究的结果变量为“现代医疗机构访问”。自变量包括社会人口学特征(年龄、性别、宗教、婚姻状况、职业和教育水平)和疾病相关因素(咯血史、既往结核病治疗史和健康状况感知)。

样本量的确定采用单一人群比例公式，并考虑以下假设:95%置信区间(CI)， 0.22%比例(埃塞俄比亚北部农村结核病患病率[18])， 0.1%的误差幅度，2的设计效应，10%的无反应率，最小样本量为18553人。

本研究采用整群抽样技术。本研究采用简单随机抽样的方法，从雷·阿玛奇霍区管辖的33个农村社区中抽取9个社区(27.3%)。然后，在随机选择的9个kebeles中发现的所有个体(在目标年龄组内)被逐家逐户地调查。

数据通过预先测试和结构化的阿姆哈拉语问卷收集(阿姆哈拉语是该地区所有被研究kebeles人使用的当地语言)，采用访谈技术。分别招募了18名卫生推广人员和9名理学学士护士进行数据收集和监督。在收集数据之前，每个kebele分配了两个数据收集器。然后，每个数据收集者在随机选择的家庭中进行挨家挨户的调查。在调查期间，户主被问及是否有家庭成员咳嗽时间超过或等于两周。当发现此类病例时，数据收集者使用关于结核病症状、社会人口学变量和采取的不同卫生保健行动的问卷采访嫌疑人。对第一次就诊时无法就诊的人进行了重复就诊。在每个数据收集点，在访谈前都向研究参与者充分说明了研究的目的。

采用以下方法保证数据的质量。首先，在文献的基础上精心设计问卷。其次，预测试是在附近地区的一个农村kebeles进行的，相当于样本量的5%。第三，在查看前测结果后，对问卷进行了适当的修改。第四，在实际数据收集时间之前，对数据收集者和主管进行了为期两天的培训。每天收集完数据后，主管和首席研究员审查和检查问卷的完整性、准确性和清晰度，并在第二天早上向数据收集者提供必要的反馈。

收集的数据进行编码，输入Epi Info 7，导出到SPSS version 20软件进行分析。描述性统计用来说明研究变量的平均数、标准差、中位数和频率。对双变量进行了分析小于或等于0.2的值被拟合到向后多元logistic回归模型中。95%置信区间的优势比用于确定因变量和自变量之间的关联强度。值小于或等于0.05被认为是统计学意义的。

在这项研究中，当答复者报告他们访问了保健站、保健中心、私人诊所或医院时，这是在他们访问现代保健设施时采取的做法。相反，当他们报告说自己用家庭药物进行自我治疗、无处方购买药品、服用传统药物(草药)、去“圣水”而没有采取任何行动时，就会被认为是采取了传统措施。

获得了冈达尔大学医学和健康科学学院机构伦理审查委员会的伦理许可。此外，还从沃里达卫生局和每个基贝利行政当局获得了支持信。除此之外，在对研究的目的、益处和可能的风险进行解释后，获得了所有受试者的同意，他们保证参与是自愿的。最重要的是，为了保持研究参与者的匿名性，研究人员使用了编码而不是个人识别码，并且在每天每个kebele收集数据后，所有的问卷都被密封起来。在调查期间发现结核病嫌疑人时，向他们提供咨询，以便到附近的保健中心(有痰液检查设施的保健中心)或医院进行痰液检查。最后，除数据输入外，所有问卷均保持锁定状态。

3.结果

3．1.PTBC嫌疑人的样本特征和患病率

共有29735名难以辨认的个体参与了这项研究，其中男性居多，15833人(53.2%)。在这些研究参与者中，663人(2.2%)被认为是肺结核嫌疑人。男性和女性参与者中PTBC嫌疑人的患病率分别为1.3和3.3。PTBC患者的中位年龄(IQR)为37岁(32-45岁)。大多数PTBC嫌疑人为女性(68.8%)、已婚(71.9%)、东正教信徒(74.1%)。大约58%的PTBC嫌疑人接受过小学教育，其中48%的人失业(见表)1）.

3．2.咳嗽持续时间与既往结核病治疗史

在本研究中，咳嗽的中位持续时间(IQR)为3周(2-4周)。499例(75.3%)、125例(18.9%)、17例(2.6%)和22例(3.3%)PTBC患者咳嗽持续时间分别为1-4周、2-5周、9-12周和大于12周。152名(22.9%)PTBC怀疑患者既往有结核病治疗史。

3.3。对疾病的看法

在接受询问的所有PTBC嫌疑人中，177人(26.7%)认为自己的症状是普通感冒。164人(24.7%)报告称，他们的症状是由“鸟”或“Nefas”引起的，这是一种当地常见的疾病描述，据信是由于暴露在寒冷的天气或风中造成的。同样，130名(19.6%)的PTBC怀疑患者报告称，他们的症状是由于“mitch”或“gerefta”，这是另一种当地对类似肺炎的疾病的描述(通常采用传统的热蒸汽治疗，在水中煮沸叶子，患者吸入蒸汽)。139名(21%)、30名(4.5%)和15名(2.3%)受访者分别认为他们的症状是由肺炎、哮喘和肺结核引起的，而8名(1.2%)报告他们没有疾病。

3．4．求医行为

所有答复者都被问及他们为缓解症状所采取的第一个行动。大多数PTBC嫌疑人(60.9%)首先访问了现代保健设施，而其余的PTBC嫌疑人采取了一些其他类型的个人行动，包括但不限于家庭治疗和传统医学(表)2）.发病后采取第一次行动的中位时间(IQR)为13天(10-17)。

3．5．双变量和多变量研究结果:与就医行为相关的因素

在双变量分析中，年龄(小于55岁)、职业(农民和公务员)、咯血史、感知健康状况(感知健康)和既往结核病治疗史与访问现代卫生保健机构有统计学意义。然而，在多元模型中，年龄(15-34岁和35-54岁)、教育水平(中等及以上)、职业(农民和公务员)、感知健康状况(感知健康)和既往有结核病治疗史是与PTBC嫌疑人访问现代卫生保健设施相关的因素。

年龄与访问现代卫生保健设施显著相关。15 - 34岁和35-54岁的肺结核疑似患者比55岁及以上的PTBC疑似患者更有可能去现代医疗机构就诊(AOR (95% CI)分别为4.59(2.71-7.76)和2.45(1.54-3.88)。另一个重要因素是受调查者的教育水平，中等及以上教育水平的受调查者比文盲更有可能到现代医疗机构就诊(AOR (95% CI) 2.61(1.35-5.04))。职业也是重要因素之一，与失业的PTBC嫌疑人相比，公务员或农民嫌疑人更有可能报告他们去过现代医疗机构(AOR (95% CI)分别为3.02(1.26-5.58)和1.43(1.01-2.05))。结核病治疗史与访问现代卫生保健设施也有显著关联。既往有结核病治疗史的肺结核疑似患者比既往无结核病治疗史的PTBC疑似患者更有可能前往现代卫生保健机构就诊(AOR (95% CI) 3.47(2.16-5.58))。感知到的健康状况也是重要因素之一，因为PTBC怀疑那些感知到自己生病的人比感知到自己健康的人更有可能去现代医疗机构就诊(AOR (95% CI) 3.19 (1.98-5.13))3.）.

4.讨论

在埃塞俄比亚这样的发展中国家，如果TB案例检测率低于世卫组织设定价值和人口的大多数人群，在没有完成结核病诊断设施的农村地区，了解PTBC嫌疑人的医疗保健行为可能是非常关键的设计适当的行为修改机制。

在本研究中，39.1%的PTBC嫌疑人在研究期间没有访问过现代卫生保健设施。这可能意味着，答复者要么不认为自己的症状是严重的健康问题，要么使用了其他传统方法来缓解症状。尽管这一发现低于西戈贾姆(埃塞俄比亚西北部)的一项研究[9]，比在Dabat地区(埃塞俄比亚西北部)进行的一项研究要高[19，其中未去过现代医疗机构的PTBC嫌疑人比例分别为40%和20%。尽管地理位置相对相似，但在Dabat和目前的研究之间观察到显著差异。对这些差异的一种可能解释是，提高社区对结核病认识的战略可能没有在各地区统一和有效地实施。另一方面，影响各地区寻求医疗保健行为的社会经济和社会文化变量的变化可以部分解释这种情况。

在我们的研究中，超过50％的PTBC嫌疑人将其症状描述为“鸟”或“遗传”。这一发现符合另一个埃塞俄比亚的研究，因为46％的受访者报告了他们的症状为“鸟”[9］.这意味着在研究区域的大多数人口中，对结核病症状和何时就医的知识很低。如其他研究所承认[6，19，20.]，这反过来又会导致社区内对结核病的误解，延误现代卫生保健的寻求，并因此延长了传播时间。

在这项研究中，与小于55岁的患者相比，55岁及以上的患者不太可能去现代医疗机构就诊。在埃塞俄比亚的大部分地区，特别是在该国的北部地区，通过传统治疗师或“圣水”在老年人社区中进行传统治疗疾病的情况并不少见。另一方面，与较年轻的年龄组不同，老年人很难通过现代教育和同伴教育获得有关结核病症状的信息，因此，误解在这个年龄组中很常见。文献还显示，随着年龄的增长，健康相关知识呈下降趋势[21］.此外，老年人在经济上依赖他人，可能不愿去现代保健设施看病，这也可能是对这一发现的一种解释。

与其他本地及国际研究一致[22，23]，目前的研究还表明，中等及以上教育程度的受访者比文盲更有可能到现代医疗机构就诊。这是因为处于这一教育水平的人通常更容易从各种媒体和正规教育中获得与健康有关的信息。此外，人们的教育水平越高，他们对疾病过程、诊断的可获得性、治疗选择以及就医延误的风险的了解就会越好[21］.

在这项研究中，那些有某种职业的人(公务员或农民)比那些失业的人更有可能去现代医疗机构就诊。对这一发现的可能解释可能是，当人们有某种能产生收入的工作时，他们可能会有动力去参观现代医疗机构。这通常是由于与现代保健设施有关的直接(如药品费用)和间接(如运输费用)。此外，除了相对负担医疗卫生服务相关费用外，那些有工作并能够产生较好的收入的人可能通过电视或广播或两者获得有关结核病的适当信息[19］.

配合另一项以社区为基础的埃塞俄比亚调查[9，我们的研究还表明，有结核病治疗史的PTBC嫌疑人比没有结核病治疗史的PTBC嫌疑人更有可能去现代卫生保健机构就诊。这一发现的一个可能原因是，现有的关于结核病感染的严重性、病原体和服务的可用性的知识(例如，(在埃塞俄比亚情况下免费诊断和治疗)影响了他们寻求保健的行为，并影响了他们前往现代保健设施就诊的决定[24］.

在这项研究中，感觉自己生病的受访者比感觉自己健康的受访者更有可能去现代医疗机构就诊。对这一发现的可能解释是，PTBC嫌疑人的高风险认知可能最终导致他们访问由孟加拉国进行的一项研究支持的现代卫生保健设施[24］.

本研究的局限性之一可能是它的横向性质，它不能确定明确的因果关系。此外，由于研究对象主要没有受过正规(现代)教育，并且我们使用的是自报告数据，可能会在一定程度上影响结果的信度和效度。

5.结论

研究表明，大多数肺结核嫌疑人曾到现代医疗机构就诊;然而，与其他地区相比，采取传统措施的受访者比例仍然较高。较年轻的年龄、教育水平(中等及以上)、职业(农民和公务员)、感知健康状况(感知健康)和既往结核病治疗史是与访问现代卫生保健设施显著相关的因素。建议采取旨在降低失业率、提高识字率和改善该地区社区社会经济地位的干预措施，以可持续地改变结核病嫌疑人的求医行为。

利益冲突

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

Eshetu Haileselassie Engeda作为首席研究员参与了研究从开始到撰写报告的所有步骤;Berihun Assefa Dachew、Hiwot Kassa Woreta、Mengistu Mekonnen Kelkay和Tesfaye Demeke Ashenafie是共同研究者，参与了提案撰写和数据分析。所有作者已审核并批准论文提交。

致谢

作者愿意承认潘尼尔大学进行财政支持。他们最深刻的感激也进入那些参加这项研究的人。

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