尼泊尔中部新发肺结核患者首次会诊延误及其相关因素

摘要

在尼泊尔和全世界，结核病仍然是一个重大的公共卫生挑战。大多数传播发生在症状出现和向正规卫生保健中心咨询之间。本研究旨在确定尼泊尔中部发展地区新痰肺结核患者首次会诊延迟的时间及其不可接受延迟的相关因素。2015年1月至5月在尼泊尔中部发展地区进行了一项分析性横断面研究。采用结构化问卷对新发肺痰阳性肺结核患者进行访谈，并回顾其病历。在总共374例患者中，患者延迟的幅度为53.21% (95% CI: 48.12-58.28%)，中位延迟为32天，四分位间隔为11-70天。与不可接受的患者延迟(持续时间≥30天)相关的因素是居住在农村地区(adj. OR = 3.10, 95% CI: 1.10-8.72;值= 0.032)，DOTS中心距离居住地超过5公里(adj. OR = 5.53, 95% CI: 2.18-13.99;值< 0.001)。失业患者更有可能出现患者延迟(adj. OR = 7.79, 95% CI: 1.64-37.00;值= 0.010)，当控制其他变量时。

1.背景

结核病在世界范围内是仅次于人类免疫缺陷病毒(HIV)的第二大传染病死亡原因(每10万人中有126例)[1，2］.仅在南亚地区，它就占全球结核病总负担的39% [3.］.尼泊尔是一个位于印度和中国之间的内陆国家，总人口2660万人中有四分之一生活在贫困线以下，83%生活在农村地区。结核病是尼泊尔面临的主要公共卫生挑战之一[4- - - - - -6］.感染人数约占总人口的45%，其中60%是成年人。据估计，每年有45,000人罹患活动性结核病，其中50%发展为传染性肺病，是疾病传播的主要原因[7］.

完整的治疗包括6个月的药物治疗，结果痰涂片呈阴性[8］.如在出现临床症状后2 - 3周内确诊，则视为早期诊断，超过发病4周则视为延迟诊断[9］.然而，在高收入国家和低收入国家，结核病患者治疗方案不完整的比例均高达20%-50% [10，11］.

延迟诊断或不完全治疗会导致感染时间延长、耐药性、复发，甚至死亡[10，12- - - - - -14］.未确诊的肺结核患者主要是传播的宿主。传染参数表明，在结核病流行的地方，每个感染病例将导致20-28次感染[11］.相关文献显示，患者30天以上首次就诊与地理条件、卫生服务、年龄、贫困、性别、酗酒、药物滥用、移民史、教育状况、对结核病的认识、社会信仰、自我治疗和污名有关[2，12，13，15- - - - - -17］.因此，为了实现减轻结核病负担的目标，有许多因素需要解决。这些类型的研究尚未在研究区域进行。因此，本研究旨在调查尼泊尔中部地区新痰肺结核患者首次就诊延迟时间及相关因素。

2.材料和方法

2．1．研究设计与期限

对2015年1月至5月DOTS中心新发肺痰阳性肺结核患者进行了分析性横断面研究。

2．2．研究背景

这项研究是在尼泊尔的中央发展区(CDR)进行的，它是尼泊尔五个发展区之一，跨越了所有三个生态区:山地、丘陵和terai(喜马拉雅山外山麓以南的平原景观)。CDR总部位于Hetauda (Makwanpur区)，由三个行政区(Bagmati、Narayani和Janakpur)和19个区组成。CDR的人口密度为每平方公里293人，在所有五个发展地区中最高，显著高于全国平均每平方公里157人。CDR人口占尼泊尔总人口的36.81%。CDR的人类发展指数(HDI)(0.531)高于0.509的全国平均水平[4，5］.该地区包括366个结核病治疗中心，1008个治疗分中心，4个耐药(DR)治疗中心，37个DR治疗分中心和198个显微镜观察中心[18］.

这个地区是从五个发展地区中随机挑选出来的。然后我们随机选择5个区域，每个生态区域一个。最后，采用系统随机抽样的方法，从每个选定地区的治疗中心收集数据。

2．3.样本大小和抽样程序

采用多元logistic回归公式确定374个样本(19］.这一比例来自之前在乌干达进行的一项研究[20.),为延迟诊断的比例，是就诊于私人医疗机构的患者的延误比例，为去过公共设施的患者的延误比例，(75%)为感知参观公共设施的比例，,。本研究纳入15岁以上新涂片阳性肺结核患者，排除涂片阴性、复发、再治疗、违约后复发及既往有结核病史的患者。

２.４.数据收集工具和质量保证

数据收集采用结构化问卷，问卷包括社会人口学和经济变量、对结核病的基本知识、态度和污名化、结核病服务的可获得性和可获得性以及延迟问题。调查表以英文编制，随后翻译成尼泊尔文。另外，由三位专家对问卷的效度进行了检验。进行实地活动是为了确保尽量减少对主题的不便，并实现最大程度的合作。这涉及到对某些活动的需要和参与者的便利之间的权衡。重要的是要考虑活动的时间、地点和频率。参与者在日常工作中没有受到不必要的干扰。因此，统计员的工作时间是根据研究对象的活动而定的，而不是反过来。此外，本研究除了研究者之外，还需要额外的访谈者来收集数据。采访者是护理人员(卫生助理)，他们在完成10年的学校教育后，接受了3年的内科和外科基础培训。 They received an interview guideline and formal training before the commencement of the survey.

2．5．病人延误的定义

患者延迟是指从出现结核病最初症状到第一次去任何正规卫生保健机构(卫生中心、医院或直接督导下的短程化疗中心)就诊的时间间隔[9，12，13，20.- - - - - -27］.症状发作是指患者开始出现就诊疾病的第一个症状(如持续咳嗽、发烧、虚弱、体重减轻或胸痛)的时间[11，15］.大多数研究被一分为二，>30天是一个延长的延迟[11，28- - - - - -30.]，但一些研究认为>3周延迟是不可接受的患者延迟[20.］.在本研究中，≥30天被认为是不可接受的患者延迟。

2．6．统计分析

数据输入Epi-Data(版本3.1)，并转移到STATA(版本13,STATA公司，College Station TX)进行分析。分类数据以数量和百分比报告。对连续变量的平均值、标准差、中位数和范围(最小值:最大值)进行了描述。估计延迟≥30天的受试者比例。以延迟作为结果，使用无条件逻辑回归估计优势比(OR)及其95%置信区间(CI)。进行了双变量分析，以衡量每个利益变量对延长延迟的危险因素的影响。关于我们在本研究中采用的评分技术，我们采取的第一步和最重要的一步是在将评分添加到其域之前将其逆转。这样做是为了反映我们研究的变量的增量。除此之外，我们使用以下技术计算知识的百分比分数:(获得的分数之和/可能获得的分数最大值)× 100 [31］.按照上一步的方法计算百分位数分数，研究的变量表示在0%到100%的范围内，最高的百分比反映特征/变量的增加。此外，得分超过80%被认为对结核病有良好的认识。同样，为了评估态度水平和污名化程度，我们分别管理了8个和7个问题。每个问题的得分为1-5(强烈不同意-强烈同意)，>60%的得分被认为是良好的态度或病耻感经历。

多变量分析采用多变量logistic回归，包括在双变量分析中对延迟延长预测有显著统计效应的变量。在双变量分析中与延迟相关的变量()包含在模型中。以统计学显著性为。这些估计包括治疗中心作为一个聚类变量，以便能正确估计标准误差。采用广义线性模型(GLM)下的Logistic回归控制双变量和多变量分析的聚类效果。

3.结果

总共采访了374名新肺结核患者。平均年龄为35.03岁。234例(62.57%)为男性，292例(78.07%)为印度教徒，33.42%居住在农村地区。多达32.89%的受访者没有完成小学正规教育(见表)1)．四分之一的患者是农民，26.74%的受访者是失业者。月收入中位数为170美元;然而，最低的收入只有10美元。


特征	人数(%)

性别
男性	234 (62.57)
女	140 (37.43)
年龄(年)
15 - 29	149 (39.84)
30 - 44岁	85 (22.73)
≥45	140 (37.43)
意思是(SD)	39.68 (18.6)
中位数(最小值:最大值)	35.03 (15.07: 100.56)
宗教
印度教	292 (78.07)
佛	60 (16.04)
穆斯林	22日(5.88)
住宅
城市	249 (66.58)
农村	125 (33.42)
教育
文盲/读和写	123 (32.89)
主	69 (18.45)
二次	107 (28.61)
大学	75 (20.05)
占领
农业	93 (24.87)
家庭主妇	42 (11.23)
服务	50 (13.37)
业务	58 (15.51)
失业	100 (26.74)
劳动力	31 (8.29)
收入(月收入，美元)
＜50	35 (11.08)
50 - 75	24 (7.59)
≥75	257 (81.33)
意思是(SD)	270.87 (467.32)
中位数(最小值:最大值)	170 (10: 3800)
每天的香烟数量
＜5	37 (24.34)
≥5	115 (75.66)
诊断前出现的症状
咳嗽	260 (69.52)
发热	56 (14.97)
失去的重量	17 (4.55)
咳血	20 (5.35)
胸部疼痛	21日(5.61)
家庭支持
没有一个	126 (33.69)
丈夫/妻子	76 (20.32)
父母	101 (27.01)
孩子	71 (18.98)
距离结核病中心
< 5公里	291 (78.44)
≥5公里	80 (21.56)
意思是(SD)	4.25 (11.82)
中位数(最小值:最大值)	2 (1: 200)
第一接触中心
传统治疗师/用	18 (4.81)
私人医生/药剂师/供应商	159 (42.51)
政府卫生设施	197 (52.67)
用于结核病诊断的HCP类别
护理人员	87 (23.26)
医疗官	209 (55.88)
胸部专家	78 (20.86)
患者延迟(以天为单位)	199 (53.21)
无延迟(<30天)	175 (46.79)
延迟(≥30天)	199 (53.21)
意思是(SD)	78.64 (233.94)
中位数(差)	32 (11 - 70)

咳嗽是确诊前最常见的症状(69.52%)。不到四分之一(21.56%)的患者居住在距离诊断结核病的设施5公里以上的地方。超过一半(52.67%)的患者首先向公共卫生机构寻求治疗。159人(42.51%)访问了非公共卫生机构，而4.81%的患者在第一次会诊时选择了传统治疗师。只有78人(20.86%)向胸腔专科医生咨询。

3．1.患者延迟和决定因素

中位患者延迟时间为32天(IQR 11-70)。199名受访者(53.21%)存在不可接受的患者延迟。在双变量分析中发现，与不可接受的延迟独立相关的因素包括以下(表)2):佛教徒(OR = 1.46, 95% CI: 1.17-1.83)，居住在尼泊尔农村地区(OR = 2.15, 95% CI: 1.39-3.33)。胸痛是唯一与不能接受的患者延迟治疗相关的首发症状(OR = 1.5, 95% CI: 1.04-2.17)。此外，居住在距离DOTS中心5公里以上(OR = 2.64, 95% CI: 1.58-4.39)、由医务人员诊断和治疗(OR = 1.72, 95% CI: 1.24-2.37)以及咨询胸科专家(OR = 2.98, 95% CI: 1.44-6.13)也与不可接受的患者延误显著相关。


因素	数量(% PD)	原油或	95%可信区间	价值

性别				0.511
男性	234 (53.85)	1
女	140 (52.14)	0.93	0.76到1.15
年龄(年)				0.759
15 - 29	149 (51.01)	1
30 - 44岁	85 (51.76)	1.03	0.75到1.43
≥45	140 (56.43)	1.24	0.68到2.28
宗教				< 0.001
印度教	292 (52.40)	1
佛	60 (61.67)	1.46	1.17到1.83
穆斯林	22日(40.91)	0.63	0.38到1.03
住宅				< 0.001
城市	249 (46.99)	1
农村	125 (65.60)	2．15	1.39到3.33
教育				< 0.001
文盲/读和写	123 (62.60)	1
主	69 (57.97)	0．82	0.59到1.16
二次	107 (42.06)	0．43	0.32到0.59
大学	75 (49.33)	0.58	0.29到1.16
占领				< 0.001
农业	93 (65.59)	1
家庭主妇	42 (47.62)	０．４７	0.32到0.71
服务	50 (44.00)	0．41	0.15到1.13
业务	58 (48.28)	0.49	0.15到1.56
失业	100 (52.00)	0.56	0.41到0.79
劳动力	31 (51.61)	0.56	0.29到1.08
收入(按未登记居民计算)				0.009
< 5000	35 (68.57)	1
5000 - 7500	24 (58.33)	0.64	0.29到1.43
≥7500	257 (50.58)	０．４７	0.27到0.79
每天的香烟数量				0.063
＜5	37 (70.27)	1
≥5	115 (53.91)	0.49	0.24到1.04
诊断前出现的症状				< 0.001
咳嗽	260 (51.92)	1
发热	56 (57.14)	1.23	0.67到2.27
失去的重量	17 (52.94)	1.04	0.26到4.12
咳血	20 (50.00)	0.92	0.61到1.41
胸部疼痛	21日(61.90)	１．５０	1.04到2.17
家庭支持				0.001
没有一个	126 (55.56)	1
丈夫/妻子	76 (53.95)	0．94	0.48到1.82
父母	101 (42.57)	0.53	0.29到1.17
孩子	71 (63.38)	1.38	0.56到3.41
距离结核病中心				< 0.001
< 5公里	291 (48.45)	1
≥5公里	80 (71.25)	2.64	1.58到4.39
第一接触中心				< 0.001
传统治疗师/用	18 (72.22)	1
私人医生/药剂师/供应商	159 (49.69)	0．38	0.10到1.39
政府卫生设施	197 (54.31)	0.46	0.13到1.64
用于结核病诊断的HCP类别				0．002
护理人员	87 (40.23)	1
医疗官	209 (53.59)	1．72	1.24到2.37
胸部专家	78 (66.67)	2.98	1.44到6.13

多变量分析显示(表3.)居住在农村地区的患者出现不可接受的患者延迟的几率是居住在城市地区的患者的3.10倍(OR = 3.10, 95% CI: 1.10-8.72)。此外，失业显著影响患者的延迟(OR = 7.79, 95% CI: 1.64-37.00)。到达DOTS中心的距离与患者延迟密切相关，OR = 5.53, 95% CI: 2.18-13.99。另一方面,被穆斯林的保护性因素不可接受的延迟(形容词或= 0.10,95%置信区间CI: 0.03 - -0.77),和那些每天吸烟超过5支(形容词或= 0.22,95%置信区间CI: 0.08 - -0.65)不太可能有一个不可接受的病人延迟当协变量对其他控制。


因素	数量(% PD)	原油或	轮廓分明的或	95%可信区间	价值

宗教					< 0.001
印度教	292 (52.40)	1	1
佛	60 (61.67)	1.46	1.86	0.91到3.79
穆斯林	22日(40.91)	0.63	0．10	0.03到0.77
住宅					0.032
城市	249 (46.99)	1	1
农村	125 (65.60)	2．15	3.10	1.10到8.72
教育					0.135
文盲/读和写	123 (62.60)	1	1
主	69 (57.97)	0．82	0.89	0.21到3.76
二次	107 (42.06)	0．43	0.46	0.06到3.79
大学	75 (49.33)	0.58	0.96	0.08到11.19
占领					< 0.001
农业	93 (65.59)	1	1
家庭主妇	42 (47.62)	０．４７	１．６５	0.18到14.97
服务	50 (44.00)	0．41	3.89	0.35到43.32
业务	58 (48.28)	0.49	1.79	0.05到70.94
失业	100 (52.00)	0.56	7.79	1.64到37.00
劳动力	31 (51.61)	0.56	0.830	0.17到4.02
收入(按未登记居民计算)					0.116
< 5000	35 (68.57)	1	1
5000 - 7500	24 (58.33)	0.64	13.34	0.35到511.0
≥7500	257 (50.58)	０．４７	0．94	0.04到21.41
一天的香烟数量					0.006
＜5	37 (70.27)	1	1
≥5	115 (53.91)	0.49	0.22	0.08到0.65
诊断前出现的症状					0.573
咳嗽	260 (51.92)	1	1
发热	56 (57.14)	1.23	1.56	0.58到4.20
失去的重量	17 (52.94)	1.04	1.24	0.36到4.22
咳血	20 (50.00)	0.92	0．05	0.06到4.14
胸部疼痛	21日(61.90)	１．５０	3.58	0.13到95.89
家庭支持					< 0.001
没有一个	126 (55.56)	1	1
丈夫/妻子	76 (53.95)	0．94	1．19	0.22到8.65
父母	101 (42.57)	0.53	0.66	0.11到2.47
孩子	71 (63.38)	1.38	4．12	0.61到27.98
距离结核病中心					< 0.001
< 5公里	291 (48.45)	1	1
≥5公里	80 (71.25)	2.64	5.53	2.18到13.99
第一接触中心					0.443
传统治疗师/用	18 (72.22)	1	1
私人医生/药剂师/供应商	159 (49.69)	0．38	0．50	0.12到2.09
政府卫生设施	197 (54.31)	0.46	0.97	0.12到7.86
用于结核病诊断的HCP类别					0.929
护理人员	87 (40.23)	1	1
医疗官	209 (53.59)	1．72	1.29	0.34到4.98
胸部专家	78 (66.67)	2.98	0.99	0.29到3.43

4.讨论

这是在尼泊尔中部进行的第一项研究，评估了患者延迟的患病率和决定因素。尼泊尔是一个低收入国家，一些研究表明，在相对低收入和中等收入的国家，病人延误情况有所不同。此外，多数研究显示，患者在发病时往往没有清楚地注意到症状，这是延迟发病的原因之一[11］.

我们的研究发现，不可接受的患者延迟≥30天为53.21% (95% CI: 48.12-58.28%)，略低于2009年尼泊尔的一项研究，该研究显示73%的研究人群面临患者延迟[29］.这种差异可能是由于患者延迟的定义和研究人群的选择的差异。我们的研究将患者延迟定义为从首次出现结核病症状到第一次去“任何正规医疗机构”就诊的时间间隔，而一些研究将其定义为“任何医疗机构”。另一方面，本研究仅针对痰液阳性肺结核患者，而尼泊尔以往的研究包括痰液阴性和肺外肺结核患者。此外，DOTS中心也扩大了，与此同时，这些年来人们的教育状况得到了改善。因此，本研究的患者延迟患病率低于之前的研究。然而，结果与在乌干达进行的研究相似[20.，22)和埃塞俄比亚。坦桑尼亚出现了更高的不能接受的患者延迟，即90% [32］.

我们发现，患者延迟与那些信仰佛教的人和尼泊尔农村地区的人显著相关(OR = 2.15, 95% CI: 1.39-3.33)。这可能是因为信仰佛教的人更有可能生活在卫生设施非常差的农村地区。多项研究表明，居住的地方会导致患者延迟就医[21，包括世卫组织的一项研究[31在七个发展中国家进行的研究，以及在尼日利亚进行的一项研究。此外，多元分析结果显示，穆斯林是不可接受的患者延迟的保护因素。这可能是因为穆斯林人口集中在地势平坦的terai地区，与山区和丘陵地区相比，前往治疗中心的方便程度要高得多。

此外，本研究观察到，患者的失业状况导致了不可接受的延迟。有人认为，在农民或无薪就业的人群中观察到的延迟增加可能与他们的社会经济状况有关，特别是教育水平较低和高度贫困[21］.在尼泊尔，四分之一的人口仍处于贫困线以下[4，6］.

此外，性别、年龄和婚姻状况与患者延迟没有显著相关，尽管一些研究表明女性更可能与延迟有关。一些人发现，年龄组别> 45岁[21，22可以显著延长延迟。胸痛之类的症状是延迟时间延长的原因。这是由于缺乏关于结核病及其症状的知识。人们通常认为咳嗽和晚上发烧是结核病的唯一症状。因此，他们忽略了胸痛和面部延迟。

另一个与患者延误时间延长相关的因素是DOTS中心与居住地之间的距离(OR = 5.53, 95% CI: 2.18-13.99)。这可能与尼泊尔的地理条件有关。卫生设施也不够先进，无法在所有农村地区进行诊断，也不方便。这些情况与在埃塞俄比亚进行的一项研究的结果相似[22］.对答复者进行诊断的医务人员和胸科专家拖延的时间大大增加，因为几乎所有专门服务都集中在尼泊尔。然而，每天吸烟超过5支的患者显著减少了不可接受的患者延迟。这可能表明，患者可能认为自己是吸烟的高危人群，他们的咳嗽可能会发展成结核病。因此，他们更有可能尽快寻求医疗服务，导致吸烟成为不可接受的病人延误的保护性因素。

5.研究的优势和局限性

本研究是同类研究的首次，在研究区域内有大量代表性样本。尽管不同生态区带来了严峻的地理挑战，但这项研究克服了障碍，覆盖了尼泊尔中部发展区域的所有三个生态区。此外，本研究仅针对新痰阳性肺结核患者。

由于该研究收集了有关疾病症状的历史数据和与卫生机构的首次咨询，该研究可能容易回忆偏倚。

6.结论

首次会诊的延迟时间与患者的职业、收入和症状持续时间显著相关。居住地点、保健中心离家的距离和首次接触诊断中心表明，在中部发展区域缺乏保健服务和可获得性，尽管研究区域比尼泊尔其他区域更发达。因此，扩大直接督导下的短程化疗服务和在保证质量的前提下提高对结核病的认识将减轻负担。

伦理批准

伦理审查和批准获得了孔敬大学人类研究伦理委员会办公室的批准(参考文献no。(HE582071)，泰国Khon Kaen和尼泊尔加德满都大学医学院机构审查委员会(议定书第1号批准)。08/15)。这项研究获得了尼泊尔国家结核病中心、尼泊尔地区卫生名录、尼泊尔CDR和选定地区的地区卫生办公室的许可。

获得研究参与者的知情同意。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

致谢

作者感谢孔敬大学公共卫生学院提供了进行这项研究的机会。此外，他们还要感谢尼泊尔国家结核病中心在整个研究期间给予的最贴心的支持和合作。这项研究得到了泰国孔敬大学护理学院提高工作年龄人口生活质量培训中心的支持。

参考文献

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