日变化在不同亚型的中风的发生

文摘

三千二百九十八名患者承认我们与出血性卒中单元,大型动脉动脉粥样硬化,cardioembolic,小血管闭塞,待定etiology-cryptogenic中风被包括在研究。在每个中风发作的昼夜变化子群和对各种风险因素进行了分析。在每个子群,只有很少数的患者在睡眠期间遭受了中风。缺血组、高胆固醇血症、阵发性心房纤颤,先前的心肌梗死清醒期间爆发了。在清醒、中风发病明显高于在上午比下午在出血性和缺血性类型。在出血性中风,中风前一个清晨发生较低有关。在大型动脉动脉粥样硬化中风,男性在清晨发生的风险更高。在小血管闭塞中风,高血压是更多出现在上午比下午开始。昼夜模式观察中风发作在出血性和缺血性中风,不论缺血性子群。在所有组,中风是更可能发生在比在睡眠中醒来,在日期间,早上比在下午。此外,性和一些临床因素影响昼夜模式。

1。介绍

发病昼夜的变化分析了自1970年代初以来,但直到千禧年的开始数据非常不和谐的1,2]。1998年,一个荟萃分析(3)显示高频率出现中风的早晨在夜里风险较低。在过去的20年里其他的研究贡献了更多信息,特别是在强调一些差异在各种病因亚型。然而,仍有一些数据不一致(4- - - - - -31日)(见表1详情)。此外,风险因素得到很少考虑与每日发作卒中亚型和大多没有显著的结果4,5,10,17,32- - - - - -37]。然而,大多数作者没有同时研究了亚型或,当完成时,患者的数量太小,调查的不同生理发病之间的联系或昼夜节律和中风的危险因素在不同的亚型。

我们的研究的目的是探讨中风亚型的生理特征。此外,我们分析了节奏和一些风险因素之间的联系。

2。患者和方法

我们的研究结果是基于一个回顾,连续的单中心研究的患者卒中单元神经疾病研究所的博洛尼亚,意大利,超过10年(2004年1月- 2013年12月)。卒中单元的患者都参加了这次研究。这项研究是由当地伦理委员会批准(批准272 / CE、项目16021)。卒中单元是坐落在神经科学研究所内,集水面积约270000 - 320000居民。一系列连续的4560患者。登记表由人口和至关重要的变量,中风亚型,日期和小时的发病,发病情况,症状和临床表现,家族史、高血压史、糖尿病、高胆固醇血症,神经,精神,和心血管疾病,药物的使用,功能级、进化和临床。中风的标准是根据世界卫生组织的定义。缺血性中风是机密的烤面包的分类。中风的诊断是迅速崛起的焦点或全球神经迹象与快速发展,持续至少24 h或导致死亡并无明显的原因除了血管起源。病人被分为以下类型:大型动脉粥样硬化中风(在),cardioembolic中风(CE),腔隙中风(LA)、不明原因引起的中风(哭),颅内出血性中风,和其他脑血管事件或病因,短暂性脑缺血发作。 Patients with subarachnoid hemorrhage were not admitted to our clinic unit and so they were not recruited for the study.

中风发作的时间被定义为患者或证人首先指出明确的神经信号。测定3689例中风发病时间是可能的。中风造成的损害客观地评估了美国国立卫生研究院的中风尺度(署)。残疾程度测量根据改良Rankin得分(夫人)47,48]。

2.1。统计分析

提出了连续变量平均值和标准偏差(SD),而分类变量绝对频率(百分比)。方差分析和卡方检验被用于比较变量在中风亚型。的生存曲线估计与kaplan - meier方法和生存率较平等的幸存者的功能。风险比率(人力资源)和95%置信区间(95% CI)。比例的差异在周日期间中风发病的时间进行分为三个小时的间隔(8 - 11、11 - 14,14日至17日,17 - 20)比例的测试和评估。多元逻辑或一元线性回归进行研究临床变量之间的关系和不同的昼夜周期和之间发生睡眠和觉醒。多变量分析模型,年龄,性别,先前的中风,高血压,糖尿病,以前的心肌梗死,高胆固醇血症,永久或急性心房颤动,兰金预行程修改分数,录取NIHHS模仿作为独立变量而清醒/睡觉或昼夜时间间隔被建模为因变量。比值比(或)、斜率(在适当的时候),95%可信区间。执行统计分析使用统计软件包占据,版本14.0 (49]。

3所示。结果

3.1。人口

来自4560个受试者的数据记录。五百名患者与其他脑血管事件或病因和762年中风,但未知的起始时间被排除在分析之外。我们的学习小组由剩下的3298名中风患者。主要变量在每个子类型如表所示2。

年龄和性别之间没有差别出血性和缺血性中风,而他们在缺血性亚型显著不同。正如所料,其他临床变量显著不同缺血性和出血性卒中和缺血性子组之间。

3.2。睡着/醒着开始

首先,我们分析了分布在睡眠和清醒时期中风的发生。在睡眠期间我们包括病人的中风在觉醒,意识到我们不知道确切的小时的发作。

约四分之一(770的3298名患者)的中风患者在睡眠中遭受中风(睡眠发作和开始睡着了)。这种模式是每个中风组(表中观察到2)。

除了略低年资在整个脑缺血组与发病而睡着了醒了开始(或= 0.98,95% CI -0.99 = 0.97),没有其他人口出现睡眠和觉醒之间的数据是不同的,虽然一些病理生理特点修改清醒/睡着的发病模式在某些子组(表3)。在整个脑缺血组,高胆固醇血症(或= 1.28,95% CI -1.60 = 1.03),阵发性心房纤颤(或= 1.70,95% CI = 1.14 - -2.55),和以前的心肌梗死(或= 1.38,95% CI = 1.03 - -1.86)促进了清醒发作。在高胆固醇血症的主要差异是显著相关的哭子群(或= 1.67,95% CI 1.10 - -2.49)。相反,在整个脑缺血组,有前一个中风的事实与睡眠有关发病(或= 0.77,95% CI -0.99 = 0.60)。这种差异是由于CE(或= 0.62,95% CI -0.98 = 0.40)和洛杉矶(或= 0.62,95% CI -0.98 = 0.18)。阵发性心房纤颤与睡觉开始出血组(或= 0.35,95% CI -0.82 = 0.14)。没有其他临床因素与发病时期其他子组睡眠/觉醒。

没有联系的入学署发作和中风发作前的观察夫人醒着还是睡着。清醒/睡着的发病周期是然而伴随不同程度的夫人在出院在某些子组。缺血性中风显示严重残疾夫人(= 0.14,95% CI = 0.02 - -0.26,在开始睡着了。这种差异与纤维蛋白溶解(95% = CI = 0.21 - -0.62,)在缺血性患者如果医院到达时间是中风发病后不久。在这些子组纤维蛋白溶解与更好的放电夫人(,95% CI = 0.01 - -0.778,在CE和0.55,95% CI -0.23 = 0.86,和在哭)。显示出血性中风残疾稍差的分数在清醒的放电发作(,95% CI = 0.10 - -0.55,)相比,开始睡着了。没有临床变量与这些功能相关。

睡觉发生缺血性中风患者死亡风险高1.33在中风而清醒的第一个月发作患者(HR = 1.33, 95% CI -1.72 = 1.04,图1(一))。这种差异是由于子组,这种风险是1.55高相比,睡着醒着发作(HR = 1.55, 95% CI = 1.10 - -2.19)(图2(一个))。这种差异并不是与纤维蛋白溶解有关。

在第一个月内死亡率没有区别在出血性中风(HR = 1.18, 95% CI -1.76 = 0.79,图1 (b))或其他组(数字2 (b),2 (c)和2 (d))。

3.3。日开始

在日期间中风发病明显更频繁的在早上和下午相比,无论中风亚型(图3)。然而,一些亚型中可以观察到不同模式:出血性,洛杉矶,和哭有更频繁的出现在早晨的第一部分(),而在有更频繁的出现在整个早上()和CE表现出显著降低的频率出现在上午晚些时候()。人口统计变量和相关危险因素以不同的方式与不同中风亚型(表中生理发病4)。

出血性中风患者的至少一个往届中风次数少中风发病清晨比其他日期间(14%比39%,或= 0.15,95% CI -0.50 = 0.04),而高胆固醇血症是2.36倍少在下午晚些时候(17:00-20:00)发作(11%比26%,或= 0.33,95% CI -0.79 = 0.14)。性影响的时间出现在患者(或= 2.66,95% CI = 1.30 - -5.44):男性患者表现出更高的风险和女性患者较低的风险下午清晨发作而发病。

在洛杉矶,动脉血压的影响开始时间(或= 2.25,95% CI = 1.30 - -3.88):高血压患者表现出较高的发病频率比其他日清晨次血压正常的患者几乎一半的清晨发作的风险比其他昼夜周期。

没有其他的预后变量相关的研究在其他子组中风的发病时间。

哭清晨发作患者表现出稍微更好的录取署得分与其他时期相比发生(或= 0.96,95% CI = 0.94 - -0.99,表4)。

4所示。讨论

我们的研究,包括3000多名患者,证实缺血性和出血性中风发生优先醒着,在某些特定时期的昼夜时间按照大多数作者(1- - - - - -46)(表1)。这可能取决于病理生理因素部分共享的缺血性中风和出血性中风患者。

不同的生理和病理因素和不同的生活方式可能会负责和影响中风的发病在睡眠或清醒。特别是,缺血性中风患者在睡眠中发生更有可能至少有一个以前的中风和比缺血性中风患者,发生在清醒。相反,伴随的心血管疾病患者,如高胆固醇血症,先前的心肌梗死,心房纤维性颤动,缺血性中风的发病可能发生在清醒。

此外,我们的研究显示,第一次中风发生的时间可能与预后和结果,与缺血性中风和出血性中风之间的区别。缺血性中风患者发生在睡眠中显示一个严重残疾水平相比出院缺血性中风发生在清醒和第一个月期间有更高的死亡风险。然而,没有观察到预行程残疾存在差异。放电残疾得分是强烈由于纤维蛋白溶解疗法在大约10%的清醒开始CE和哭泣的病人。然而,30天死亡率不会受到纤维蛋白溶解疗法。我们的数据更糟放电残疾和缺血性中风的死亡率发生在睡眠中与公布的数据协议(22]但我们添加了新的信息,在缺血性中风,这是真正的只对CE。

出血性中风患者清醒开始显示严重残疾水平出院但30天死亡率没有明显不同而出现睡着了。我们的数据不同意公布的数据中,作者建议更糟糕的状况相比在出血性中风睡着醒着发作(11]。然而,后者执行少量的病人。多中心最近的一项研究报告,病人到达急诊科晚上或早上“特发性”intraparenchymal出血有更高的死亡率比抵达下午(38]。我们的数据显示出轻微的即使不是从中风的死亡率显著增加一个月,但是,可以观察到在图1 (b),增加死亡率第一甚至住院期间也可以建议我们的病人。

清醒/睡着的出现似乎以不同的方式影响预后清醒以来在出血性和缺血性中风发病负面影响放电残疾积极在出血性和缺血性中风。我们在缺血性患者观察到,这是由于纤维蛋白溶解疗法。此外,在相同的缺血性患者中我们发现更低的死亡率在清醒后的第一个月中风发病不分纤维蛋白溶解疗法。

因此,一个新的有趣的特性是,清醒/睡着的出现似乎在某种程度上与结果有关。据我们所知这是第一个报告显示的结果之间的相关性,在中风发生时间子组睡眠/觉醒。

问题发生的昼夜模式,我们的发现与之前的研究相一致2,3在观察中风发病有昼夜模式即使控制其他变量。在所有中风发生的风险明显高于早上和下午晚些时候的风险较低。这也适用于出血性中风,这种模式的争议在文献中讨论。特别是所有亚型的研究中风发生最好在最初几个小时后觉醒符合许多作者(表1)。一些作者报道两个峰值的出现,一个在早上和下午另一些亚型中风(2,4- - - - - -6,8,19,20.,25,29日,32,34,35),但我们的数据没有证实这一假设。以同样的方式我们没有确认的数据更高的晚上出现在其他子组报道,一些作者(23,39- - - - - -42]。此外,我们观察到一个特定的昼夜时间在每个冲程子群模式。之前的数据考虑在特定的子组患者发病时间是不一致的,进行小组的患者;我们的研究提供有用的信息。

有趣的是,在出血性中风患者,以前有过至少一次中风的事实似乎是保护比其他日清晨发作时间,而高胆固醇血症似乎有利于中风在早上和下午早些时候相比,下午晚些时候。然而,由于这些数据不纠正口服抗凝剂和anticholesterol疗法,还无法得出任何结论。性日发病的影响。男性频繁遭受更多的中风比下午的清晨,而相反的女性受到的影响较小,在清晨在下午。

在LA患者中,高血压是一个重要的诱发因素,从开发中风患者血压正常的保护高度危险清醒期间。

我们观察到的模式在这些脑血管意外已经观察到在其他急性心血管事件(50- - - - - -56]。这个模式相似报道血压昼夜变化(57),这是更高的早上,和高血压被接受为中风的一个危险因素。其他不同的风险因素如凝结力,肾上腺素和去甲肾上腺素,alpha-sympathetic血管收缩早上高(6,58]。此外,血小板聚集增加明显在早晨的假设一个直立的姿势,当开始日常活动(59,60]。每天在中风发生变化可以反映自主神经系统调节和更多与衰老的修改,这是怀疑促进中风。在夜间迷走神经紧张性调制,事实上,在年轻男性更高,减少老化和它与中风风险有关61年,62年]。这些差异可能部分证明中风发病的不同昼夜分布之间的男性和女性在衰老。我们的数据表明,中风的日常发生显著的影响决定了生物节律的生物钟,重要的昼夜波动和生理参数,以及受试者的活动。

其他其他疾病复发的关键事件,不一定血管的,如慢性气道疾病(63年),类风湿性关节炎64年,过敏性鼻炎64年),癫痫发作(60),头痛发作(65年),和精神疾病66年),可能会影响到内部生物节律。病态的生物钟所扮演的角色应该被更加广泛的研究,可能得到更好的考虑到预防和治疗的目的。

5。限制

目前的研究有不同的限制。这是一个回顾性研究基于收集的数据只包括在患者住院期间,CE、哭,拉或脑出血中风,因此信息缺乏其他病因。然而,本研究的主要限制是没有考虑了一些因素如治疗前和住院期间,存在昼夜节律的中断,受试者的活动,或其他情况暂时接近中风发病的可能影响夜间血压和极端的湿度和温度季节性和房子。

6。结论

我们的研究已经考虑到中风发作的强度与病人群体的特点病人来自定义良好的排水区。一个优势是,我们认为所有连续患者承认卒中单元的10年。在所有情况下考虑精确中风发作的迹象,如果是报道开始觉醒我们认为它是睡着了。因此,我们可以认为中风发病与清醒/睡眠交替。

我们的研究证实,中风,其他心血管疾病发生优先在早上醒来,无论亚型。我们观察到一些危险因素与中风发病时间相关,表明他们在诱导中风与生物节律。在这种背景下,战略考虑风险因素的具体治疗生理期间的主要影响中风发病可能改善预防和治疗干预措施。进一步研究昼夜节律对脑血管疾病的特定方面需要更好地理解病理生理学特征和获得有利影响的预防和治疗。

伦理批准

本研究经当地伦理委员会批准(批准272 / CE、项目16021)。

的利益冲突

作者声明没有潜在的利益冲突的研究,本文的作者,和/或出版。

作者的贡献

曾Ripamonti,罗伯托·里瓦,盖太诺Procaccianti构思研究参与协议的发展,解释数据,写的手稿。她曾Ripamonti罗伯托•莉娃法Maioli,盖太诺Procaccianti病人参与招聘和采集的数据。她曾Ripamonti罗伯托•莉娃和Corrado Zenesini进行数据分析。所有作者进行审核和批准的最终版本的手稿。

确认

作者要感谢塞西莉亚Baroncini帮助英语文本的修订。他们透露收到以下金融支持研究,作者,和/或出版这篇文章的:支持的这项工作是意大利卫生部。

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