系统回顾引起的缺血性中风的原因和管理Nontissue栓子

文摘

介绍。无意或有意引入异物或物质可导致脑梗死如果他们栓塞大脑。个别报告这些事件是罕见的,但可能会增加出现的增加他们的风险因素,例如,动脉内的程序。方法。我们在EMBASE数据库和搜索文章栓塞中风nontissue原产地。1889篇文章被识别和筛选,216篇文章被最终回顾全文,包括在定性分析。文章认为相关被第二个审稿人确认评估与入选标准的兼容性。包括文章综述了相关出版物的引用。我们栓子的病理学分类成以下组:空气栓塞(141)报道,其他动脉气体栓塞(49)报道,导弹和异物(16)报道,和其他人,包括药物栓塞,棉花,和血管sclerosant代理。结论。空气和气体栓塞越来越普遍增加使用介入医疗程序和日益流行的运动,如潜水。有越来越多的证据的使用高压氧等事件。固体栓子的原因是多样的。更常见的原因包括报道子弹、导弹和物质用于医疗程序。

1。介绍

栓塞性中风是自然界中最常见的血栓性;然而,他们也可以来自其他组织和nontissue来源。nonthrombotic患者栓塞性中风(nt)可以将类似于那些平民栓子。知识的病理过程和表示这些条件是很重要的,使及时诊断和初始化管理。我们在nonthrombotic分析可用的文学,栓塞性中风nontissue原产地创建一个病理生理学的审查,原因,和治疗选择这些条件。

2。方法

最初的文献综述进行识别nt的潜在原因,然后正式进行了系统综述。引用被确定通过搜索EMBASE和MEDLINE数据库没有限制出版日期1956年1月和2015年5月之间。只包含文章或翻译成英文。病例分析和案例报告包括如果他们讨论案件的主要诊断栓塞性脑血管引起的中风或短暂性缺血性血栓以外的事。

完整的搜索策略的细节都包含在附录1在网上补充材料https://doi.org/10.1155/2017/7565702。1889篇论文被发现副本被移除后,评估合格的文章,248和216都包括在定性的总结。所有搜索结果被标题和摘要的分析,筛选和任何潜在的相关文章阅读全文评估适用性。文章认为相关被独立评估第二个审稿人nonblinded地确认与入选标准的兼容性。任何分歧解决了共识。排除文章包括结果一起进了棱镜流程图(附件),总结了选择过程。我们记录了疾病过程描述,栓子的来源。我们没有寻求占人口或其他的信息。我们根据病理分类nonthrombotic栓子的来源。有有限的风险倾向我们搜索案例报告和案例系列。所有数据访问的研究已经提交给《华尔街日报》文章中适当的或附录。

3所示。脑空气栓塞

3.1。介绍

脑发生空气栓塞(CAE)由于栓子来自静脉或动脉循环,最常见的医源性创伤或因为相关病理。空气栓塞通常所需的条件包括空气的来源之间的直接沟通和血液结合压力梯度有利于空气流通的通道1- - - - - -4]。

静脉空气进入肺过滤的肺血管的极限大约50毫升(5]。本卷以上,过滤能力不堪重负,导致空气通过毛细血管进入动脉循环,造成器官局部贫血。空气可能引入动脉循环通过静脉系统,通过直接的介绍(如手术或创伤),或通过反常栓塞心脏或血管缺陷,例如,卵圆孔未闭或心房中隔缺损。只有2毫升所需的空气被认为是动脉性脑缺血引起致命的(1,3,6]。

CAE的发病率估计很难其不同的病因学。研究表明,静脉空气栓塞率在中央静脉导管操作是0.13%,而在外科手术率为10 - 80%。这些数字没有账户专门为CAE (1,7- - - - - -11]。系列一百八十九(87.5%)的情况下,我们发现记录nontissue, nonthrombotic、栓塞性中风是由于空气与气压病理学无关。其中,80%是由于医源性的原因。其余部分是由创伤引起的,故意自残,自发的肺病理学(附录)。

创伤和干预措施,如操纵中央静脉导管、神经外科和经皮肺活检是CAE的主要原因。少见的原因包括内镜逆行胰胆管造影(ERCP) [12- - - - - -14),结肠镜检查(15),静脉曲张的静脉硬化疗法(16- - - - - -20.),和过氧化氢冲洗21]。Noniatrogenic原因包括创伤(通常影响胸部),故意摄入双氧水(过氧化氢)22),和大泡破裂等肺部病理学(23]。

脑空气栓塞应怀疑当病人遭受急性神经事件暴露于危险因素后,例如,在经皮肺活检(图1)。影响的严重程度取决于血管和引入空气的体积。精神状态的变化和局部神经赤字表明急性脑空气栓塞,并突然意识丧失或昏迷建议更大的空气的体积(9,24]。调查显示空气栓子影响其他器官的迹象(ECG显示急性心肌梗死)或直接显示脑内空气脉管系统(5,25]。

3.2。治疗

如果病人被怀疑有脑空气栓塞、空气的来源应该进一步识别和空气入口应该预防的。他们应放置在仰卧位。这是由于不可避免的泡沫的推进力的动脉流尽管低头查看,避免增加脑水肿,可能导致在这个位置4]。100%的氧气疗法应将协助呼吸窘迫和减少泡沫的大小。静脉输液应发起进一步增加静脉压力,避免气体进入系统(3,26- - - - - -29日]。

高压氧疗法(HBOT),可用,是推荐的治疗患者神经系统CAE的表现。这导致了泡沫的压缩,增加扩散与吸收援助,改善氧合,降低颅内压。HBOT的CAE改善预后提示启动,早期开始治疗的最佳效果。然而,即使是延迟治疗可以改善结果。转让时应由地面可能或最低的高度3,26- - - - - -28,30.,31日]。

支持性治疗,inotropes进入ICU治疗患者CAE是有用的。手动清除空气从右心房可能被用作最后如果病人在极端情况下(2,3,32]。使用全氟化碳的增加吸收的气体是一个潜在的未来的治疗;然而人类尚未验证结果(26]。

3.3。预防

虽然罕见,CAE是致命性的条件,最终是可以预防的。方法来减少风险应该总是使用。在仰卧的外科手术、监控潜在的静脉空气栓子与超声心动图结合中央静脉导管(CVC)空气愿望可能被利用(5]。使用一氧化二氮麻醉代理可以恶化CAE (33]。在机械通气患者应该压力最小化减少气压性创伤的风险(32]。操纵中央静脉导管,普通医院实践,应仰卧应该执行与患者呼气或并发。降低风险的其他方法包括治疗前hypovolaemia过程或阻塞在插入(CVC的中心1,9,32,33]。

4所示。相关损伤(气压性创伤):动脉气体栓塞和减压病

4.1。介绍

空气或气体栓塞会导致泡沫形成二次人工创建中出现在各种环境中。这些比人们想象的更频繁地发生。有可能约120万潜水(独立的水下呼吸器)潜水员在美国在潜在风险,和这些数字几十年来一直在上升。专业潜水教练协会(PADI)发布了超过2500万个潜水员证书在1967年和2016年之间(34]。相关的伤害也可以出现在航空航天工业的使用高压环境和与高压氧治疗等医疗的发展甚至激光消融的辅助静脉35- - - - - -37]。

气压性创伤是diving-related损伤的常见形式之一。气压性创伤的病理生理学依赖波义耳定律,即在一个恒定的温度气体的体积成反比的压力。降在潜水时,增加环境压力意味着充气空间的体积,如肺、减少。如果在这些空间不是扳平比分的压力更大体积的气体,那么必须充满空间组织,导致破坏和炎症。这可能导致损坏影响充气空间,以及动脉气栓的形成。

减压病,也被称为“弯曲”或者“沉箱病,”依赖于亨利和道尔顿定律,描述,吸入的空气在更高的压力下,当水下解散的结果增加了大量的氧和氮在组织(38,39]。而氧代谢,所以氮是惰性。如果气体压力降低过快,例如,在快速上升,气体可能会扩大,自由气体的气泡从组织中解放出来。根据他们的释放的数量和位置,堵塞血管,可能发生炎症、组织破坏,或压缩。

减压病是一个复合的减压病(DCS)和动脉气体栓塞(年龄)。区分两个条件常常是不可能的,但在某些情况下可能是重要的。

4.2。发病率

有超过1000人受伤,100人死亡归因于每年在世界各地的潜水。DCS的发病率估计为3.6每10000潜水,估计占了几乎一半的nondisabling受伤、致残事故的1%,和2%的死亡40]。虽然年龄不太常见,但禁用损伤占9%和7%的死亡40]。神经介入估计在DCS病例的60%,其中脑DCS (50 - 66%41]。在我们的审查,我们发现15系列出版情况(表1)和研究记录气压计的诱导脑年龄或DCS。这些包括潜水相关病例,当时,一个航空机械师暴露在解压小屋的一架飞机和一个女人接受高压氧治疗小腿溃疡。

4.3。原因和表现

气压性创伤可能会影响任何充气空间包括鼻窦、中耳和肺部。肺气压伤最严重的形式,但相对罕见,发生由于扩大气体在上升。呼吸着最常见的诱发因素;然而潜在肺部疾病如哮喘可能导致空气滞留和随之而来的气压性创伤。肺实质损伤会导致自由空气进入肺脉管系统的入口与气泡的形成。当这些泡沫倾向于在船舶30 - 60μ米直径,缺血性中风是一种常见的表现(42]。

4.4。动脉气体栓塞

近三分之二的患者随着年龄改变意识,与癫痫发作、焦赤字,和昏迷占大多数的演讲(27,43- - - - - -45]。患者年龄在几分钟内出现症状出现在80%的情况下,甚至在上升。它们不需要接触到重要的深度或时间水下开发时代。CT或MRI扫描可以显示病灶病变或脑内的气体栓子脉管系统(27,40,42]。

年龄有很大的重叠与DCS和可以同时存在,使得在许多情况下,这两个条件分辨;然而分化往往基于突然出现症状的年龄(40,46,47]。

4.5。减压病

减压病可能导致从医学、高度,航空航天,和free-diving-related活动(48];然而潜水是最常见的原因。潜水概要和上升时间是重要的危险因素,随着年龄增加,肥胖、脱水、体温过低,存在卵圆孔未闭(27,44,45,49]。

焦的弱点,麻木、视力丧失、步态障碍,眩晕在脑DCS(常见的表现形式27,34]。电动机的弱点后不久DCS的潜水非常可疑。它往往存在晚于年龄,30 - 60分钟内出现症状,50%和90%(6小时内27,40,50]。脊髓是最常受影响的器官可导致肢体无力,可能被误认为是脑DCS。与对比成像显示病变不提高30 - 55%的病例;然而许多是正常的;因此应根据临床诊断(43,46,51]。减压病的特点提出了在桌子上2。

4.6。治疗

由于大量的两个条件之间的重叠,在初始阶段治疗往往是相同的。基本和高级生命支持,100%的氧气,补液,杜兰特的(左侧卧位)和轻度仰卧位置应立即启动恢复缺血性脑灌注。高压氧直接转移到最近的再压缩机制应该是首要任务,早治疗是结果的一个主要因素52- - - - - -54]。再压缩与高压氧增加氧气的浓度提供给组织,加速氮栓子的吸收,减少气泡的大小由波义耳定律。

研究显示75%的患者有严重DCS经验全面解决如果在12小时内开始治疗,症状,随后降至57% (54]。这与患者年龄,其中50%与高压氧治疗完全改善55]。88%的病人在我们的审查与高压氧接受再压缩。37.5%的全面复苏,25%死亡,剩下的44%由局部复苏时写作。剩余赤字建议患者接受重复治疗几天最大化的机会改善(36,55]。辅助治疗如类固醇和环前列腺素目前不治疗的一部分协议由于缺乏证据56,57]。

紧急转移到一个中心与高压氧治疗是治疗的核心减压病和动脉气体栓塞。

5。导弹和异物

5.1。背景

栓塞的异物是一种罕见的,经常发生灾难性的。有各种各样的材料报告为导致栓塞现象,从非法药物(58和霰弹弹丸59- - - - - -65年]。导弹栓塞是一种公认的组件的军事创伤(64年];然而它也被报道在平民(66年]。降低速度,小炮弹之外使用的军事演习实际上可能导致导弹栓子的风险被平民之间稍高(66年]。

非法毒品经常出售稀释和与潜在的未知和危险物质混合58]。静脉注射吸毒者注射一些化学物质用于稀释。这些变化从催眠药物鸦片。如果物质本身或原料混合不完全溶解,然后是栓塞的风险。留意可能会引起的脑介入动脉注射或心脏缺陷的存在包括卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)。

5.2。发病率

导弹栓子造成霰弹弹丸,子弹,煽动性的弹片,和其他来源是罕见的。军事研究表明,栓塞现象从missile-induced血管性损伤率是0.3 - -1.1%;然而这些不占脑栓子(67年,68年]。研究表明,颅内栓子有25 - 33%的死亡率69年,70年]。我们发现9例描述脑导弹栓子。脑梗塞的非法材料是极其罕见的,我们发现只有2记录病例报告。一项涉及部分溶解的注入催眠栓塞通过心脏缺陷和其他有关注入混合鸦片到颈动脉,引起癫痫发作,轻偏瘫(71年)(图2)。

这也是潜在的药物管理通过中央静脉。1例中风的发生后政府的癌症化疗通过port-catheter终止在右心房被确认72年]在存在卵圆孔未闭。这个事件发生之后的第二个周期卡铂化疗方案包含一个已知的凝血剂,因此可能是由于二次血栓形成而不是代理本身(73年]。

颈脊髓梗死后Transforaminal硬膜外类固醇注射是更频繁地报道,通过二次血栓形成或意外溢出内的微粒药物(74年,75年]。等注射也被报道引起脑梗塞,但机制尚不清楚。

在异物栓塞血管造影一般干预的结果,一项研究称25%的切除脑AV畸形的证据显示脾栓塞异物后神经与血管的干预(76年]。我们发现7系列和案例记录脑栓子医源性原因,材料包括胶水,自体脂肪,棉花,亲水聚合物。最常见的来源是与大脑或颈动脉动脉瘤栓塞有关。

5.3。演讲

局部神经赤字、突然的意识障碍或昏迷在适当的设置应该提高对脑异物栓子的怀疑。穿透导弹的历史创伤,不一致的入口和出口的伤口,和症状不相合的疑似位置导弹都可以显示导弹栓子。IVDUs开发后注入神经系统并发症或那些谁注入动脉附近的站点,如颈部和腹股沟,应该追究潜在中风引起的插子的碎片。病人接受手术,尤其是neurointerventional在自然界中,应密切监测潜在的微粒栓塞。同时颈动脉的超声心动图和多普勒我们可以使用屏幕等材料,和新的神经赤字期间或之后的过程建议发生栓塞事件。

5.4。治疗

切除异物取决于症状,大小,位置和并发症的风险。动脉子弹在80%的病例症状而静脉系统的症状在1/3的时间。动脉并发症子弹包括远端缺血、血栓形成和进一步的栓塞,但也可能导致广泛的心理障碍77年]。由于高的死亡率与脑相关异物,建议删除。

6。讨论

Nonthrombotic、栓塞性中风(nt)常常被忽视因其稀有和各种各样的临床表现,有助于诊断和管理的困难。治疗和结果往往是基于个案报告和案例系列中,也就是说,缺乏一个统一的方法对这些病人。整理可用的数据和创建一个中风寄存器可能使治疗策略的发展对这些罕见形式的中风。

Nonthrombotic栓塞中风的原因,相对罕见和某些可能仍是常见的病理过程,也就是说,导弹栓塞。然而,增加可用性等因素的介入和血管内程序可能导致其他类型的nt的发病率上升。计算机断层切片,AV节点消融,中央静脉导管插入都与大脑有关空气栓塞。有越来越多的意识作用的左分流术,尤其是心房间隔缺损和卵圆孔未闭,这可能是一个风险传输从静脉血栓和其他材料动脉循环,因此冒着矛盾的中风。虽然报告这种情况非常罕见,这可能是因为绝对的困难证明脑动脉阻塞的原因实际上是一个异物或物质不能够从大脑血管获得相同的样本。卵圆孔未闭可能影响1的4个人和建立因果关系毫无疑问是困难的在这种情况下,但这可能会改变与增加使用neurointerventional技术在治疗中风。卵圆孔未闭关闭时能对一些患者复发性中风,没有其他原因发现,当前的指导方针目前不推荐常规关闭(78年]。

脑事件期间和之后的知识潜力这些程序是必不可少的早期诊断和及时管理的起始。预处理和postprocedure神经清单可能国旗高风险的过程和识别早期那些影响或脑并发症的风险。脑动脉闭塞的神经后果的异物或从这些合成物质可能不同小血栓性闭塞,医生需要注意环境和时机的事件发生时,在潜在neurointervention的时代,意识到潜在的治疗干预措施。

由于少量的可用数据,这些患者在本质上是很少统一管理。及时启动基本复苏和建议切除病理原因。HBOT现在被认为是有效的在空气栓塞和减压病的情况下,临床医生需要注意的症状和管理(表相同2)。栓子切除术已被证明是成功的在宫颈癌和近端脑动脉阻塞的情况下确实栓子切除术已被证实能改善结果在近端动脉闭塞12小时从发病时间,在某些情况下的血栓性中风(79年,80年]。这种方法可以扩展到异物和导弹的机械检索;然而,数据缺乏。HBOT的资源不是现成的在很多地方;然而与医源性空气栓塞的风险和潜在的改善治疗,必须考虑扩大这种疗法的可用性(3,26- - - - - -28,30.,31日]。

Nonthrombotic,栓塞性中风的常见原因是脑卒中和很容易被忽视。的病理过程和知识表示是至关重要的,以确保诊断不会被错过。在缺乏实质性的证据基础仍有提交出版短篇系列的有效性和案例报告此类事件,特别是有趣的地方可能会有风险,比如,医疗设备故障和瓦解,但没有发表的报告管理或结果。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料

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