使用基于人群的模型研究痉挛对卒中后3个月预后的不良影响

摘要

一些设备和药物已经被用来解决中风后的痉挛。然而，痉挛对结果的影响仍有争议。利用460例缺血性脑卒中患者的数据，我们先前发表了一个经验证的多变量回归模型来预测3个月的修改Rankin评分(mRS)作为功能结果的指标。在这里，我们测试是否包括痉挛改善模型拟合，并估计痉挛对结果的影响。痉挛是由对问题的积极响应定义“你有痉挛，中风的下面？”on direct interview at 3 months from stroke onset. Patients who had expired by 90 days或没有痉挛数据可用被排除在外。痉挛影响3个月的功能状态(，在考虑了年龄、糖尿病、白质疏松症和回顾性NIHSS之后，结果为0.645)。以痉挛度为协变量，建立模型由0.599改为0.622。在我们的模型中，在对已知的协变量进行调整后，队列中痉挛的存在与3个月的mRS恶化平均0.4有关。这种对功能结果的显著不良影响增加了预测价值，超出了先前确定的因素。

1.介绍

痉挛被定义为一种运动障碍，其特征是由于拉伸反射的过度兴奋性而引起的张力性拉伸反射随速度的增加而增加。然而，这个定义并不能描述痉挛的复杂病因，尤其是在中风之后。它可能是由于失去了上运动神经元功能，改变了肌膜的性质，增加了先前的反射，或以上的组合。

同样不清楚是痉挛的脑卒中后的恢复效果。还有一些报道这表明对恢复不利影响。在95名受试者中，索末菲等人的纵向研究。发现，在3个月的中风后，病人无痉挛有比患者痉挛统计显著更好的运动和活动评分[1]。然而，也有其他人认为，痉挛的影响被夸大了，特别是通过提及缺乏证据表明痉挛的治疗可以提高中风的恢复[2]。事实上，已经开发了多种药物和治疗痉挛的方法，并在卒中后痉挛的临床设置中常规使用。文献中仅描述了对痉挛性肌肉注射肉毒杆菌毒素后被动功能的改善和残疾的减少[3-五]。在他们的卒中后痉挛肉毒杆菌毒素的批准，FDA引3项研究，作为改性Ashworth量表和治疗反应的医师总体评估[测定其显示在上肢肌肉张力改善6]。目前还不清楚这些治疗是否能改善中风后的功能结果。

从脑卒中患者的大辛辛那提/北KY队列使用数据，我们先前发表了多变量验证回归模型为3个月的预测改良Rankin量表（MRS）作为功能性结果的指标[7]。在该模型中，基线功能、卒中严重程度、年龄和脑室周围白质疾病等变量被发现是卒中患者3个月功能预后的独立预测因素。模型约占结果方差的50%。我们试图通过在我们的模型中添加这个变量来确定痉挛对功能结果的影响，同时描述我们的队列中那些有或没有痉挛的缺血性卒中患者的特征。

2.方法

与大辛辛那提/北肯塔基卒中研究（GCNKSS），西南俄亥俄州和肯塔基州北部一个人口为基础的5个县的研究，跟踪中风和病死率的区域发病率。这项研究在所有参与机构批准的机构审查委员会，并详细介绍方法之前已经描述过[8，9]。

作为GCNKSS III期的一部分，从更大的卒中人群中前瞻性地确定了缺血性卒中患者队列。当一个潜在的研究对象被确定为缺血性中风后，研究对象的治疗医师被允许接触病人以获得知情同意。知情同意是由患者或无法提供可靠信息或反应迟钝、失语症或困惑的患者的代理获得的。代理人的优先顺序是配偶或同居伴侣、成年子女、父母、兄弟姐妹或亲密朋友。本研究地区17所医院2005年的所有缺血性中风患者均有入选资格;不登记的主要原因是在接触同意之前出院。

对于每一种情况下，训练有素的研究护士抽象人口统计，表现出来的症状，中风，社会，家庭之前的功能状态，以及病史，药物（包括T-PA治疗作为记录在病历），测试和实验室检测结果，以及影像学检查。数据记录在病例报告表。中风严重性（追溯NIH中风量表评分; NIHSS）从使用Williams等人的方法中的病历估计。[9]，我们其后已确认[10]。

审查每个抽象和所有可用的影像学检查行程医师队伍，以验证每个案件是中风和中风的亚型分类。这个队列随后随着时间的推移，以确定将其通过初始访谈和3个月的面试评估短期功能结果。

2.1。初次面试

每个病人的同意或代理进行了研究护士最初的脸对脸结构化面试。面试包括关于最近全身性疾病，近年来药物，既往病史，家族病史和风险因素，包括体重，饮食行为，主观压力等级和咖啡因，酒精和烟草的使用问题。

2.2。三个月专访

在中风后3个月，研究护士打电话患者或代理人，并询问了重要的地位，卒中后住院，不是简单的办公室访问其他医疗接触，和目前居住。修改后的Rankin量表（MRS）中的溶液用于确定每个幸存患者的功能状态。

2.3。痉挛状态的评估

痉挛的评估发生在3个月的直接采访。痉挛是由对问题的积极响应定义“你有痉挛，中风的下面？”拉客的反应之前面试必要时可使用其通常出现的症状和体征描述痉挛。用于控制痉挛的药物也被记录在案。

2.4。死亡率

死亡率采用俄亥俄州和肯塔基州的死亡记录(2003年完成)进行评估。社会保障死亡指数是通过RootsWeb搜索俄亥俄和肯塔基州记录中尚未发现的死亡人数。通过图表审查发现的死亡由上述三个来源中的一个或多个证实。

2.5。统计分析

死亡概率采用线性回归预测，功能预后采用logistic回归预测。mRS是我们衡量功能状态的主要指标，如下图所示。建模三个月死亡率和功能结果,单变量分析确定独立预测中得到合理的临床相关的变量在急性卒中后住院医生承认,即人口、病史、严重的成像结果,急性治疗,中风的严重程度评分(回顾性署),功能独立和措施(夫人)。在建立预测3个月结果的主要模型时，只考虑了这些变量。在3个月期间，共病的影响被单独考虑，作为预测结果的修饰词。虽然卒中后治疗(物理、职业和语言治疗)也可能改变结果，但由于其双向效应，未被纳入模型;中风后状态良好或很差的病人都不太可能接受治疗。

然后显著预测因子结合成单个模型，并使用手动向后逐步程序[除去不显着的方面7]。在所有建模中，评估预测变量的共线性，以最小化不恰当推断的可能性。在模型发育的各个阶段，去除的主要标准是显著性水平小于0.05。通过检查回归参数估计值来评估变量移除的影响，以确保不存在明显的相互作用和虚假关系。此外，由于删除一个仅基于显著性水平的变量可能会导致模型精度的巨大变化，因此，如果Ct-统计（对于逻辑回归）或（对于线性回归）改变超过0.1。为了便于分析，我们增加痉挛我们的模型和测试其是否列入改进模型的拟合。分析使用SPSS 14.0版（SPSS公司）进行的。

我们建模的功能结果是mRS，一个6级有序变量。我们选择使用线性回归来解释我们的结果。使用该统计模型及mRS作为结果量度的理据已在先前解释过[7]。我们允许参数估计值变化，但最初保持了相同的可变结构。然后我们用痉挛代替二分变量(存在与不存在)，重新检验模型的性能。已届满90天的病人()或没有可用的痉挛数据()被排除在分析之外。

3.结果

460名缺血性中风幸存者在医院接受了为期3个月的访问。队列的平均年龄为67岁(SD = 14)。52%是男性，25%是黑人。NIHSS中位数为4,an。73名受试者(22%)报告曾患中风。在卒中后3个月，有30名受试者死亡，102名受试者要么失去随访，要么没有回答痉挛问题。因此，本次分析共纳入328名受试者。328例中54例报告有痉挛(16.5%，95 CI 12.7-21.0)。12名受试者(3.6%)接受了痉挛治疗，其中11人接受了药物治疗。

表格1显示了患有痉挛和不患有痉挛的人群之间的差异。根据NIHSS的测量，患有痉挛的受试者更年轻，中风也稍微严重一些。在潜在的混杂变量如性别和糖尿病方面，两组之间没有任何差异;既往卒中及严重脑室周围白质病变无统计学意义。两组的基线和卒中后即刻mRS评分相似。然而，与没有痉挛的人相比，痉挛的人3个月的mRS值更高，这表明他们的残疾程度更高。

我们模拟的结果显示在表2。在为谁痉挛是3个月评估了328例，痉挛的发生，还影响了三个月的功能状态（β= 0.420，95 CI 0.194至0.645）。这表明作为调整混杂因素后的病人相比无痉挛患者痉挛0.42有更高的改良Rankin量表（略低于平均点半）在中风后3个月。痉挛包括作为变量，该模型从0.599增加到0.622。

4.讨论

我们使用前瞻性队列研究缺血性中风的主题来自以人群为基础的流行病学研究调查的发生中风患者痉挛状态和特征的影响在卒中后痉挛状态的临床功能太太我们的结果表明,大约有16%的受试者群体发生痉挛状态的三个月期卒中后。这3个月的比例与Sommerfeld等人之前报告的19%的比例相当。[1]。其他研究也证实了较高的百分比，但痉挛的发生是在卒中后较长时间间隔内进行的[11-13]。大约22%的痉挛患者接受了痉挛治疗，占整个队列的4%。痉挛的受试者更年轻，中风也更严重。这个年龄因素以前没有被报道过，但是中风的严重程度，尤其是瘫痪的严重程度，以前被报道过是一个因素[14]。

我们的数据表明，3个月时mRS测量的功能结果存在显著差异，其中痉挛与较差的结果相关。有几个假设可以解释和支持这一发现。从逻辑上可以推断，痉挛会对运动功能产生不利影响，而运动功能反过来又会影响整体功能。支持来自Sommerfeld研究[1]，其中无痉挛的受试者比那些痉挛统计显著更好的运动和行为得分。具体地，发现对于改良Ashworth量表（MAS）和比吉塔Lindmark电机评估（BL）主动运动分数，3个月的上肢MAS和BL活性初始上肢肌张力增高和马达和活动分数之间的相关性运动成绩，以及九洞桩测试成绩。然而，相关性显着在研究其他措施。在同一个队列的另一项研究[15]，上肢痉挛与较差的BL分数相关，而下肢痉挛与较差的BL分数无关。上述研究结果与我们的研究之间的差异可能是由于索末费尔德队列的数量较少，以及结果测量方法的选择。改良的Rankin评分是对整体功能的测量，而BL和9孔Peg测试是对具体运动结果的测量。

我们在3个月的成果痉挛的结果与在较长的时间卒中后从研究的结果是一致的。Watkins等人。证明患者的痉挛状态更容易获得机构照料，并在12个月有显著降低BI得分（）11]。布拉希尔等。发现主要是中到高的MAS分数和在功能分数（BL，RMI和BI）之间的相关性的18个月的随访[五]。伦德斯特伦等。使用健康卒中量表全国学院（NIHSS）[评估减值功能16]。有关活动的表现和参与残疾人用的是改良Rankin量表（MRS）和BI进行评估。相比于患者无痉挛1年中风后NIHSS评分患者痉挛较高。所有患者痉挛表现出某种程度的麻痹的。患者根据太太评分和BI在日常活动依赖的比例是更大的患者痉挛比患者无痉挛。

由于我们的研究的时间间隔较短中风后，该数据具有临床意义。这表明，痉挛的患者可以识别和，鉴于其对结果的影响，应该予以解决。由于许多的3个月的间隔期间卒中后患者仍然会在相对于那些12-18个月了卒中后积极治疗卒中后，我们会说，痉挛可以并应该利用现有的治疗技术和药物，以改善容易解决功能。鉴于只有在我们的研究对象有少数报道使用的药物，以地址痉挛，其对改善预后效果不能得到解决。

本研究的一个局限性是通过询问患者是否存在痉挛的主观意见来评估痉挛。虽然这带来了一些局限性，但这种基于病人的方法也有一定的优点。目前没有任何公认的工具可以通过电话或不需要体检来评估痉挛。我们的提问会受到回忆偏差和信息偏差的影响。在其他研究中，使用流行病学方法检查痉挛，痉挛是量化使用的量表，如修改的阿什沃斯量表或音调评估量表。然而，我们可以放心的是，在我们的队列中测量到的痉挛患病率与其他研究相当。需要进一步的研究，以最佳的方式来评估痉挛不检查是必要的，将有很大的用途，为未来的研究。

5.结论

我们的数据增加了关于卒中后痉挛发生率及其对预后影响的文献，这些文献数量虽少，但数量在不断增加。具体来说，这是关于美国队列中发生痉挛的第一次报道，在3个月的时间段内，痉挛的发生与之前同期的文献相当。此外，我们报告说，痉挛与更糟的3个月的结果，是一个独立的预测更糟的结果在我们之前发表的理论模型。

利益冲突

作者宣称没有关于本文的发布利益冲突。

承认

本研究由国立卫生研究院NINDS分部的NS30678和NS45054资助。

参考文献

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