急性脑卒中影像学:近期更新

抽象

急性缺血性卒中成像是死亡和伤残全世界的主要原因之一。神经影像学起着早期诊断至关重要的作用，并产生关于组织完整性的重要信息，这仍然是一个关键的治疗决定的一个因素。由于中风和全面管理的神经影像中心作用的广泛的公众健康的影响，急性卒中成像仍然是一个激烈的争论，广泛的研究，并迅速发展的主题。目前已经在科学界最近的争论，由于对使用CT灌注和MRI的访问相关限制的意见分歧。在本文中，我们回顾和总结有关急性卒中成像最近的更新，并提出基于最近获得的证据的成像模式。

1.简介

急性缺血性卒中的发病率和死亡率世界各地的主要原因之一。美国心脏协会的统计数据估算1个行程平均每40秒在美国折合人民币约795,000人体验新的或复发的中风，每年[1]。鉴于中风的广泛的公众健康的影响和对患者及其深远的影响，中风的研究一直走在了前面。最近的系统综述文章报道基于当前文学再灌注战略之间没有显著差异，强调需要对未来的随机临床试验，以确定替代灌注策略的有效性[2]。作为由冈萨雷斯中的R最近评论所指出的，没有认识到的治疗策略相对效力可以部分归因于缺乏适当的患者选择的由于无效的，不一致的，和神经影像学矛盾的办法。这是潜在的一个原因是导致中风III期临床试验的介入治疗[的休止3]。

对可重现性和敏感性的成像生物标记物的需求是至关重要的，这些生物标记物能够准确评估快速发展的溶栓治疗的疗效。这就强调了机构间成像技术标准化的首要需要，这样多中心试验的数据才能被综合分析。最近的一项系统综述强调了影像学技术中明显缺乏这种共识，该综述发现CT和MR灌注成像所采用的阈值存在很大的差异，组织状态的定义也存在显著的不一致;增加基于灌注的评估的广泛变异性的因素[4]。

尽管固有​​的挑战和过去的失败，中风成像迅速，巨大的持续的研究和全球公共卫生的影响不断发展。在本文中，我们力求审查最近累积的证据，包括不断发展的专家意见和建议，以评估在急性卒中成像的临床实践现状的充分性。根据我们的评估，我们提出了疑似病人急性缺血性卒中呈现最佳的成像模式。

2.在急性护理设置目标临床目标识别

在接近拍摄模式的第一步是总结患者在急性护理设置疑似急性缺血性中风的针对性临床目标。治疗的根本目的是使获得最大的组织拯救快速灌注。有大量证据表明，在症状发作以及出血并发症的风险增加和降低疗效的治疗窗外的第一4.5小时静脉溶栓治疗的疗效。欧洲合作急性中风研究（ECASS）调查表明治疗的第一4.5小时内提起的功效[五]。证实了这一点上的系统评价与汇集数据从11个随机对照试验评价溶栓（IVT）和3随机对照试验评价动脉溶栓（IAT）。该审查的结论4.5小时的症状，超过该治疗的风险胜过了好处内发病IVT的功效。扩大处理窗与IAT治疗6小时的临床效用是目前研究用[6]。

基于上述考虑，必须实现以下目标，以便尽早开始治疗。在设计影像学方法和解释方案时，应着眼于解决主要临床目标，如安全、及时启动溶栓策略。

2.1。目标1

原发性颅内出血的排斥，对于评估备选病因的症状和治疗禁忌症。一旦患者出现神经系统症状可能与疑似急性中风的急诊室，最初的目标是“排除”的方式。这是在那些患者早期表现尤为关键，因为他们是最有可能从再灌注治疗的快速机构的利益。

初步评估集中于原发性脑出血（PICH），颅内转移，与肿瘤症，或其他替代病因解释临床表现的排斥。

2.2。目标2

梗塞表征：核心的识别，半影核体积的定量，成像和软脑膜络脉。这已被彻底审查和简洁呈现为“核心，血块，抵押物”的方法，是目前急性卒中神经影像学的中流砥柱[7]。

2.3。平扫头颅CT

理论上目标1和2可以在NECT / CTA的组合，这是最为理想的单步成像解决方案来评估。由美国心脏协会和美国中风协会卒中委员会在平扫头部CT（平扫）的2007年授权通用和即将上市初期表现的30分钟内发布指导方针，以ER [8]。

没有关于平扫与问候的工具来实现目标1.争议尤其是它已被广泛接受NECT能够可靠地排除颅内出血，这对治疗决策的关键。

到地址目标2梗塞表征而言，由阿尔伯塔中风方案设计了基于NECT评分系统，通常被称为方面评分系统，（阿尔伯塔行程计划早期CT得分）用于量化在早期缺血性改变提供了一种有效的工具MCA领土（图1）。这种方法提供了与问候有用的预后信息，以应对再灌注。例对应于初始成像低梗塞体积高ASPECTS分数（8-10）表现出最好的临床结果[9]。然而，如由Demchuck等人注意到。ASPECTS应用最大的限制是准确可视化在现实世界中的设置上NECT早期缺血性改变的无力，[7]。这是在已有的脑白质病变的设置更成问题。的观察者间可靠性的研究表明77％的一致性为总得分ASPECTS具有较低协议为分数基于对皮层和内囊区域[截止（> 7和≤7），并且还降低协议10]。总体而言，有大量累积的证据表明，样带ASPECTS作为得分很客观，半定量，预后工具，我们建议网上资源的利用率，在早期急性卒中成像援助ASPECTS利用;看到http://www.aspectsinstroke.com/(11]。

2.4。MRI弥散加权成像

存在关于MRI的弥散加权序列的灵敏度，用于检测梗塞核心包括那些其中梗塞核心遗体上标准T2加权成像隐匿箱子确凿的证据[12]。由美国神经病学学院的治疗与技术评估小组委员会提出循证指导方针，赞同DWI在急性缺血性卒中的准确诊断中的作用特别是在第一个12小时为优于平扫，也建议，基线DWI梗死卷有对最终梗死体积和整体临床结果[预测能力13]。

R. Gonzalez回顾了最近关于这方面的考虑，表明MRI弥散加权序列在识别梗死核和评估梗死核体积方面的重要作用，这是治疗疗效的一个有用预测因子[14]。在过去，当梗死核容量阈值大于82 mL时，预处理梗死核容量已被证明是恶性大脑中动脉梗死的高特异性预测因子。(15]。The MR Stroke study group investigators found a 5.8 fold increased risk of symptomatic intracerebral hemorrhage in patients with large-volume infarct cores (>100 mL) compared to small (<10 mL) and moderate (10–100 mL) ones [16]。A core volume threshold of approximately 70 mL has been suggested as having dichotomous prognostic implications with patients with higher core volumes having unfavorable outcomes regardless of treatment [17，18]。

最近的一项研究表明，治疗后最终梗死体积（FIV）也有患者对临床结果显著影响进行IAT [19]。This study showed high specificity for poor outcome with FIV of >90 cm³。因此，使用关于建立管理目标，MR弥散加权成像提供涉及目标2个原则核心识别和芯体积定量最准确的信息。然而，扩散加权成像单独具有用于检测半影针对MR灌注估计是更可靠的实用性有限，它提供了关于血管底物，包括闭塞血管和软脑膜抵押的程度的评估信息很少。

此外，由于个人对MR的禁忌症和MRI的有限可用性导致MRI在紧急情况下未得到充分利用，因此存在可及性问题。最近的一项研究评估了在最初的12小时内选择MR而不是CT的AAN指南的遵守情况，结果显示，在他们的研究中，达到目标的患者不到1/3 [20]。

2.5。不匹配影像学检查：CT和MR灌注成像

灌注成像CT或MR是最相关的在划定缺血半暗带的能力方面。半影成像的临床应用长期以来一直争论的问题。半影识别的假设是“危险”的组织可能会允许超过4.5小时治疗窗的扩大，让谁的病人会从治疗或那些无论是受益于治疗的人不太可能导致改善的结果检测的鉴别。

值得注意的是，由MR救援调查人员最近研究发现，在症状发作8小时内从血管内治疗选择患者可能获益不半影成像的作用。有患者在后期时间窗口有利的半影模式，无论再通的功能转归良好的证据。有趣的是，这项研究中提高的可能性，谁具有有利的半影图案患者可以是固有更有弹性血管闭塞的影响，并因此怀有一个有利的结果，无论治疗，从而基础上分层时解释缺乏治疗的差动作用半影图案[21]。

尽管如此，仍然在半影成像的兴趣，因为它作为预后生物标记潜在作用。此前，后的初始NECT已经支持为在风险成像组织中的安全和有效的策略CT灌注就执行[22]。在另一方面MTT的最近的研究表明低灵敏度映射在预测急性梗塞检测上DWI序列。CBV也没有与DWI异常相关。这项研究的倡导者对CTP的利用率急性NVS [23]。

依赖后处理，限制脑部覆盖，和供应商在处理算法相关-差异主要限制尚未被完全解决，并保持为在使CTP的更宽的效用减轻因素。此外固有的低对比度噪声比增加患伪影并降低总的灵敏度。这些考虑被R.冈萨雷斯和CTP的临床应用被认为是在实践中的当前状态值得怀疑同样的原因审查[3]。

在一个相反的音符，由M.列弗最近专家评论承认上述CTP局限性，但仍然认可这种方法由于其相对成本的功效，快速可用性和潜力相对于MRI [定量评估24]。最近的一项研究表明，基于CTP的半影量为临床结果的独立预测因子在90天内再通状态一起。该研究还表明，CT灌注基于半影体积不能被准确地由临床参数，NECT或CTA [评估25]。CTP的rCBF映射与适当的阈值水平被认为代表梗塞核心的精确估计[26，27]。

MR灌注参数是在风险虽然费用描绘组织同样敏感，缺乏急诊室设置普适性和可访问的问题仍然限制因素。最近MR灌注的适用性是由M.费舍尔审查，突出在梗死的风险描绘组织，因此在治疗窗的膨胀保持许它的效用。该评价强调一个关键方面涉及“良性oligemia”，这指的是低灌注组织的识别，不会进行到梗死无论治疗。该MR灌注参数同> 5到6秒相比正常灌注组织延迟被认为是即将发生梗塞的在不存在再灌注的一个有用的指标[28]。从DEFUSE（对于理解中风进化扩散和灌注成像评估）和EPITHET使用汇集的数据（回波平面成像溶栓评价试验）的研究，Mlynash等。发现基于和扩散确定的失配，患者的失配谁具有大的芯体积（DWI损伤的大小）或大灌注缺损（大体积，严重延迟）有不利结果，尽管再灌注。这项研究提出了一个> 8 secs with a volume of approximately 100 mL as an adequate threshold for identification of patients with malignant profile of infarction who would be poor candidates for reperfusion therapy [29]。

2.6。CT血管造影

CT血管造影仍然是血管解剖的表征优越方法。数字2除了允许对血管闭塞部位的评价，它也允许钙化动脉粥样硬化和疾病的存在，这可以影响再通技术的评估。它也是软脑膜络，评估的最有效的非侵入性装置，该装置不仅决定芯膨胀速率而且影响出血性转化的可能性[30.]。由Bang等人的研究。出血性转化的差的患者抵押状态表现出较高的风险[31]。在检测恶性轮廓的差侧支得分的另一研究表明区分能力（在基线较大DWI病灶体积，较高的平均NIHSS和卒中后3个月函数依赖）32]。

最近的一项研究显示，远端颈内动脉近端大脑中，或基底动脉闭塞的预后不良的预测，并添加增量预测值NIHSS的是CTA的证据。这表明CTA的早期治疗决策的效用[33]。

一个潜在的混杂因素是使用CTA源图像为早期缺血改变检测到[梗塞核心体积的获取协议依赖性高估34]。通过缓慢CT获取装置获取的源图像演示了相比于多层CT扫描器MR扩散芯估计更大梗死体积的相关性。这种高估了关键的临床意义，赋予了它可以防止再灌注治疗机构中谁能够从潜在的再灌注治疗的患者有益[34]。

总的来说，CTA在脑卒中急性期影像学中具有明确的预后作用。特别是，与我们定义的目标2相关，急性期CTA可以评估闭塞部位、动脉粥样硬化疾病方面的血管完整性和侧支血流程度，所有这些都影响管理决策(图)2）。它必须，然而，被记住的是CTA需要暴露在辐射和碘对比剂，这是利用潜在的陷阱。

2.7。提出的成像范式

尽管我们的成像观测和相应的技术混淆的生理代理人的理解显著的进步，但仍有很大的争论和缺乏共识特别是相关性半影成像和灌注成像的作用，因为它涉及到核心特征和半影估计。

如果我们用最简单的方法，专家意见似乎收敛最明确的治疗决策（1）前两个标准查询是否有原发性颅内出血？（2）什么是梗死核心的音量？这两个组件与临床神经功能评估结合似乎是最直接相关的临床结果灌注后的恢复阶段，将有助于患者分层适当治疗决策。

简约的方法的局限性在于，尽管它引发特异性，帮助我们找出那些将之后再灌注，它也同时降低敏感性，从而潜在地排除谁可能从更积极的再灌注治疗中获益的患者有利的结果。

一的，以实现治疗有效分流成像选择的一种方法是单峰成像协议的发展。简单地陈述，一站式，全包的成像协议可以精确和可重复分类病人谁将会是（a）从治疗或（b）的利益没有影响或治疗的负面影响。NECT是管理的目标1相关的方面最明显的选择。然而，除了这将是理想的，如果CT成像和解释协议可以以这样的方式，目标2可被一致地和可靠地在同一CT扫描器急性期紧急护理环境而无需转移患者达到最佳化。我们认为，在很多情况下，这是可行的，特别是当这些方面得分为认真解释，提供梗死核心卷信息。为了帮助后者，我们鼓励使用由莫迪等人描述的在线资源。(11（http://www.aspectsinstroke.com/)优化NECT的使用。随后可进行CTA/CTP评估目标2的其他方面与闭塞部位、侧支血流评估和半暗影成像的相关性，所有这些都已被确定为卒中后恢复期治疗疗效或总体临床预后的预测指标。这种方法使扫描时间最小化，并且只使用最广泛可用的技术。基于Gonzalez和M. Lev的评论中提出的考虑，我们同意NECT结合aspect评估和CTA可以为将受益于治疗的患者提供足够的信息。其余的成像，包括CTP的半影成像，可以在治疗实施开始最小化“门到针”时间时进行[3，24]。

但是，我们承认共存证据显示核心特性样带的限制由于多种因素，包括早期缺血性改变固有的低灵敏度众多。据商定该核体积是治疗功效的关键决定因素，为此，MR与DWI是成像黄金标准。在没有成本，可用性或个人适用性问题理想情况下，一个用于急性中风成像全包MR协议将被更从获得具有最小易感性后处理变异性准确和一致的组织的特定信息的观点出发，优选的。

如前所述上面我们强调，如果MRI是不可用，并决定于血管内治疗必须基于初始NECT已经采取，然后立即CTA（评估血管闭塞和抵押品状况）和CTP（梗塞核心评估对脑血流图）应考虑（图2）。这种方法将需要不到10分钟，并可在静脉血栓溶解剂被启动来进行[3，24]。

失配成像的效用无疑有前途;然而，最近的证据身体没有提供令人信服的论据必要特别是在日常临床设置主要学术机构以外的模式转变。这是特别真实在从由MR救援研究者证明在检测患者没有半影成像的效用成像选择的最近基于半影审的结果的光谁将从急性缺血性中风的血管内治疗中受益[21]。

此时与第一4.5小时内IVT的证明有效，值得注意的是，溶栓治疗的患者中的频率与急性缺血性中风仍然显着低。大型多中心研究发现，溶栓治疗的所有急性缺血性卒中患者只有3％的利用率只有10％，对于那些前3小时内，谁提出[35]。这在很大程度上关系到成像协议的复杂性和普遍缺乏关于成像恰当导致无法选择合适的病人谁也从治疗及时惠及专家之间的共识。在这些引人注目的统计数据来看，我们强烈建议简约的成像方法，能够可靠和机构能力持续不管变性的再现。NECT与ASPECT强调具有同时CTA / CTP和提示MR与扩散仍然是最严格的优化的成像工具。

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