SRT 中风的研究和治疗 2042 - 0056 2090 - 8105 Hindawi出版公司 767212年 10.1155 / 2013/767212 767212年 评论文章 急性中风成像:最近更新 http://orcid.org/0000 - 0003 - 1215 - 1757 Dubey 布勒 1、2 Pandey 萨钦 2 Moonis 居尔 2 斯利瓦斯塔瓦 莲花 1 美国放射学 马萨诸塞大学医学院Worcestor,马01655 美国 jeffersonradiology.com 2 美国放射学 贝斯以色列女执事医疗中心 哈佛医学院 布鲁克林大街330号,02215年波士顿 美国 harvard.edu 2013年 18 7 2013年 2013年 24 04 2013年 17 06 2013年 2013年 版权©2013布勒Dubey et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

急性缺血性中风成像是死亡和残疾的主要原因之一。神经成像早期诊断和收益率中扮演着关键角色基本信息组织的完整性,仍然是一个关键的治疗决定的一个因素。考虑到广泛的公共卫生影响中风和神经影像学在整体管理的核心作用,急性中风成像仍然是一个严重争议,广泛研究和快速发展的主题。有最近的辩论在科学界由于分歧意见使用CT灌注和公司核磁共振的局限性。在本文中,我们回顾和总结最近更新相关急性中风成像和基于最近提出一个成像模式可用的证据。

 1。介绍

急性缺血性中风是全世界死亡率和发病率的主要原因之一。来自美国心脏协会的统计数据估计平均每40秒1中风在美国总计约795000人经历新的或复发性中风,每年( 1]。针对广泛的公共卫生影响对病人,中风和其深远的影响中风研究一直在最前沿。系统回顾最近刊登了一篇文章再灌注策略没有显著区别基于当前文学,强调需要为未来的随机临床试验来确定替代的功效再灌注策略( 2]。冈萨雷斯R在最近的评论指出,未能识别的相对有效性治疗策略可以部分归因于缺乏适当的病人选择由于无效的,不一致的,矛盾的神经影像学方法。这是其中的一个潜在原因导致中风的介入管理三世的停止试验( 3]。

是一个重要的需要可再生的和敏感成像生物标志物进行准确评估快速进化的溶栓治疗的疗效。这强调了主要的成像技术需要标准化机构集体所以多中心试验的数据可以分析。明显的缺乏这样的共识在成像技术是强调在最近的一次系统的回顾,发现宽变化采用阈值的CT和MR灌注成像和组织状态明显不一致的定义;因素增加了广泛变化perfusion-based评估( 4]。

尽管固有的挑战,过去的失败,中风成像与巨大的持续研究和快速发展的全球公共卫生的影响。在本文中,我们试图审查最近的累积证据包括进化专家意见和建议来评估当前状态的临床实践的充分性成像在急性中风。根据我们的评估,我们提出一个最优成像模式与疑似急性缺血性中风患者。

 2。识别目标的临床目标在急性护理设置

最初的一步接近目标的成像模式总结临床目标疑似急性缺血性中风患者在急性护理设置。治疗的根本目的是为最大支持快速再灌注组织救恩。有大量证据表明静脉溶栓治疗的疗效在第4.5小时从出现症状以及出血性并发症的风险增加和降低功效治疗窗外。欧洲合作急性中风研究(eca)调查人员证实的疗效治疗建立在第一(4.5小时 5]。这是确认在系统回顾汇集了来自11个随机对照试验的数据评估静脉溶栓(溶)和3个随机对照试验评估动脉内的溶栓(IAT)。本文总结功效的早期在4.5小时内出现症状,超过这个治疗的风险大于好处。扩大治疗的临床效用窗口和IAT治疗是目前临床实验(6小时 6]。

基于上述考虑以下目标必须达到允许早期开始治疗。成像方法的选择和解释协议应该被设计成具有寻址等主要临床目标的目的,允许安全提示开始溶栓的策略。

2.1。目标1

排除原发性颅内出血,评估为不同病因症状和治疗禁忌症。一旦病人提出了ER和神经系统症状可能对应于一个疑似急性中风,最初的目标是“排除”的方法。这是在患者早期表现尤其关键,因为他们最有可能受益于快速的再灌注治疗。

初步评估侧重于排除原发性脑出血(PICH),颅内转移,肿瘤腰椎间盘突出,或其他替代病因解释临床图片。

 2.2。目标2

梗塞描述:识别的核心,量化的核心体积,半影成像和软膜的侧枝血管。这是彻底审查和简明地提出“核心、血栓、担保”的方法,目前急性中风的主要神经成像( 7]。

 2.3。Nonenhanced头部CT

理论上目标1和2可以在NECT / CTA评估组合,这是最理想的单步成像解决方案。指南发表在美国心脏协会和美国中风协会中风协会2007年未授权的普遍和即时可用性节能头部CT (NECT)在30分钟的初始显示ER ( 8]。

没有争议的效用NECT对于完成目标1。特别是人们普遍认为NECT可以可靠地排除颅内出血,这对治疗决策是至关重要的。

梗塞的特性来解决目标2,NECT-based评分系统设计的阿尔伯塔省行程计划,通常被称为方面评分系统,(阿尔伯塔省中风项目早期CT评分)提供了一个有效的工具,量化早期缺血性MCA领土(图的变化 1)。这种方法提供了有用的预后信息关于应对再灌注。患者方面得分高(8 - 10)对应于低梗塞体积在最初的影像表现最好的临床结果 9]。然而,随着Demchuck等人所指出的方面应用的最大限制是不能准确地想象早期缺血性变化NECT在现实世界中设置,( 7]。这是更多的问题设置既存的白质的变化。interobserver可靠性的一项研究表明77%的一致性方面得分较低的协议总分数基于截止(> 7和≤7)并降低协议皮质和内囊区( 10]。总的来说,有大量累积的证据表明NECT方面得分很客观,半定量,预后的工具,我们建议利用网络资源利用率在援助方面早期的急性中风成像;看到 http://www.aspectsinstroke.com/( 11]。

获得 http://www.aspectsinstroke.com/评分方法,展示方面,轴向NCCT图像显示MCA领土方面定义的区域。C,尾状,我,insularribbon、IC、内囊,L,豆状核,M1,前MCAcortex, M2, MCA皮层外侧岛丝带,M3, posteriorMCA皮层,M4、M5, M6前、侧、后立即MCAterritories优于M1, M2, M3,吻侧基底神经节。皮层下结构分配3个点(C、L和IC)。MCA皮层分配7分(岛叶皮质、M1、M2、M3、M4、M5,和M6)。(转载许可从玛雅Goyal博士获得放射学和临床神经科学教授, 山麓医疗中心, 卡尔加里大学)。

 2.4。与Diffusion-Weighted MRI成像

有确凿证据的敏感性与diffusion-weighted MRI序列检测的梗塞核心包括那些情况下,梗塞核心仍然是神秘的标准t2加权成像( 12]。循证指南的疗法和技术评估委员会提出的美国神经病学学会认可的角色醉酒驾车在急性缺血性中风的准确诊断特别是第一12个小时是优于NECT还建议,基线醉酒驾车梗塞体积预测能力对最终梗死体积和总体临床结果( 13]。

综述了最近考虑同样的r·冈萨雷斯表示一个重要的角色的MRI与diffusion-weighted序列识别梗塞核心,允许评估核心体积,这是一个有用的治疗疗效预测( 14]。在过去,预处理梗塞核心体积已经证明是一个非常具体的预测恶性大脑中动脉梗死的阈值大于82毫升的核心体积。( 15]。先生中风研究小组调查人员发现的风险增加5.8倍症状性脑出血患者的大容量梗塞核心(> 100毫升)比较小(< 10毫升),中等(10 - 100毫升)的 16]。大约70毫升的核心数量阈值被认为是拥有高二分与患者预后影响核心卷有不利的结果无论治疗( 17, 18]。

最近的一项研究表明,治疗后最终梗塞体积(fip)也在接受IAT的患者临床结果有显著的影响( 19]。本研究显示高特异性较差的预后结果FIV > 90厘米3。因此关于建立管理目标,与先生diffusion-weighted成像提供了最准确的信息与目标2的原则核心识别和量化核心卷。然而,独自diffusion-weighted成像工具检测有限的半影灌注先生估计更可靠,它提供了小血管基质的信息,包括评估闭塞静脉和程度的软膜的collateralization。

此外,有可访问性问题先生由于个人禁忌症和有限的可用性核磁共振MRI导致未充分利用的紧急设置。最近的一项研究评估的河畔遵守指导方针先生喜欢在CT在最初的12小时的表示和显示,目标是实现在不到1/3的患者在他们的研究( 20.]。

 2.5。不匹配成像:CT灌注和灌注先生

灌注成像CT或最相关的先生描绘缺血半影的能力。半影成像的临床效用长久以来一直争论的问题。半影标识的假说是,识别“高危”组织可能允许扩大治疗窗口超过4.5小时,允许检测患者将受益于治疗或治疗不太可能导致改进结果。

值得注意的是,最近的研究,救援人员没有发现半影成像的角色选择血管内治疗患者可能受益于8小时内出现症状。有证据显示良好的功能结果患者有利的时间窗口末界限不明的模式不管再通。有趣的是,这项研究提出了一种可能性,患者良好的界限不明的模式可能更有弹性的影响血管阻塞,因此港口一个有利的结果不管治疗,因此解释缺乏微分作用的治疗当分层界限不明的模式的基础上 21]。

然而还有感兴趣的半影成像由于其潜在作用作为预后的生物标志物。不久以前,CT灌注表现最初NECT一直支持成像是一种安全、有效的战略组织风险( 22]。另一方面,最近的一项研究表明低灵敏度的MTT地图在预测急性梗塞醉酒驾车序列检测。CBV也没有与酒后驾驶有关异常。本研究主张反对利用CTP在急性NVS [ 23]。

后处理的依赖,限制大脑覆盖率,和供应商related-differences处理算法的主要局限性仍尚未完全解决,为缓解因素使更广泛的CTP的效用。此外固有的低对比度噪声比增加对工件和降低总体敏感性。综述了这些考虑r冈萨雷斯和同样的理由的临床效用CTP感到怀疑在实践的当前状态( 3]。

相反的一面,最近专家评论m .列弗承认上述CTP限制但继续支持该方法由于其相对成本有效性,快速可用性和潜力定量评价相对于核磁共振( 24]。最近的一项研究表明,CTP-based半影成交量在90天内临床结果的独立预测因子和血管再通的地位。这项研究也证明了基于CT灌注半影体积不能准确评估临床参数,NECT或CTA ( 25]。CTP rCBF地图与适当的阈值水平感到代表梗塞核心的一个准确的估计( 26, 27]。

MR灌注参数在描绘组织风险虽然代价同样敏感,缺乏普遍适用性和ER设置访问问题仍然限制因素。最近的适用性,灌注了m·费舍尔,突出其效用在描述组织梗死的危险,因此控股承诺在扩张治疗窗口。强调一个关键方面综述与识别“良性的血量减少,”指海波灌注组织不会继续梗死不管治疗。MR灌注参数 T 马克斯 与 T 马克斯 > 5到6秒的延迟而灌注正常组织被认为是一个有用的指标,即将梗死没有再灌注( 28]。使用从化解池数据(扩散和灌注成像评价了解中风进化)和修饰语(echoplanar成像评价溶栓试验)研究,Mlynash等人发现的基础上 T 马克斯 和diffusion-determined不匹配,不匹配患者大量核心(醉酒驾车病变的大小)或大型灌注缺陷(大容量、严重 T 马克斯 尽管再灌注延迟)不利的结果。本研究提出了一个 T 马克斯 > 8秒的体积大约100毫升的阈值识别恶性的梗死的病人谁会可怜的候选人再灌注疗法( 29日]。

 2.6。CT血管造影术

CT血管造影术仍然是血管解剖学的优越的表征方法。图 2除了允许评估血管闭塞的地方,它还允许评估存在钙化的动脉粥样硬化疾病,可影响血管再通的技术。也是最有效的非侵入性的手段评估leptomeningeal络脉,这不仅决定了核心的扩张速度,而且也会影响出血性转化的可能性( 30.]。爆炸等人的研究表明更高的出血性转换风险患者不良的抵押状态( 31日]。另一项研究证明了歧视性的可怜的抵押品得分能力检测恶性概要(大酒后病变体积在基线,更高的平均署和功能依赖在卒中后3个月)( 32]。

(a)和(b) ADC图和醉酒驾车地图设置限制扩散的细胞毒性水肿从急性缺血性梗塞MCA领土。(c) NECT显示高密度MCA兼容急性血栓形成。(d)与血栓形成CTA图像对MCA的相应部分。(e)、(f)和(g) CTP与MTT升高,减少脑血流量、血容量MCA领土的权利。

最近的一项研究表明,CTA证据远端颈内动脉闭塞的动脉近端脑,或基部的可怜的预测结果和增加署增量预测价值。这表明,CTA在早期阶段治疗决策的效用 33]。

潜在的混杂因素是取决于协议收购高估梗塞核心卷使用CTA源图像检测早期缺血性变化( 34]。源图像通过缓慢CT收购了大梗死体积的相关性与扩散核心先生估计相比,多层螺旋CT扫描仪。过高的重要临床意义给它可以防止机构的再灌注治疗的患者可能有可能受益于再灌注治疗 34]。

总体而言,CTA有一个明确的在中风急性期预后作用成像。特别是与相关性定义目标2,急性期CTA可以使评估网站的阻塞,完整的血管动脉粥样硬化疾病而言,和程度的抵押品流,所有这些影响管理决策(图 2)。然而,它必须被记住CTA需要辐射和碘化的对比,利用潜在的缺陷。

 2.7。提出成像模式

尽管重大进展对我们理解生理成像观测代理人和各自的技术混淆,仍有相当多的争论和缺乏共识特别是相关性半影成像和灌注成像的作用,因为它涉及到核心特征和半影估计。

如果我们把一个极简主义者的方法,专家意见似乎收敛最明确治疗决策前两个标准查询(1)原发性颅内出血吗?和(2)梗塞核心的体积是多少?这两个组件结合临床神经学评估似乎最直接相关的临床结果在postperfusion复苏阶段,可帮助分层患者适当的治疗决策。

简约的方法是,虽然它的限制提高特异性,通过帮助我们识别那些after-reperfusion将有利的结果,同时也会降低灵敏度,从而排除潜在的患者可能受益于更积极的再灌注治疗。

的一种方式实现高效成像选择治疗分类发展的单峰成像协议。简单地说,一个一站式的全套成像协议可以准确、重复性良好分类要么(a)的患者受益于治疗或(b)的治疗没有影响或负面的影响。目标1-related NECT是最明显的选择方面的管理。然而,除此之外,如果可以的话,最好的CT成像和解释协议可以优化以这样一种方式,目标2可以持续、可靠地实现在急性期紧急护理在同一CT扫描仪,而无需转移病人。我们相信,在许多情况下,这是可行的,特别是当方面得分是仔细解释,提供梗塞核心数量的信息。协助后者,我们鼓励使用网络资源描述的莫迪et al。 11)( http://www.aspectsinstroke.com/NECT)优化利用。这可以跟着CTA / CTP评估目标2的其余方面与相关网站的闭塞,抵押品评估流动,和半影成像,所有这些都已经建立了预测治疗效果或整体临床预后在卒中后恢复阶段。这种方法最大限度地减少扫描时间和利用最广泛使用的技术。基于考虑了冈萨雷斯和m . Lev的评论,我们认为NECT方面评估与CTA可以提供足够的信息足够的分流患者将受益于治疗。成像包括半影成像CTP的其余部分可以同时进行治疗已经开始实现最小化“door-to-needle”时间( 3, 24]。

然而,我们承认同时共存的证据表明限制NECT核心表征由于多种因素包括固有的低灵敏度早期缺血性改变。约定,核心体积是一个治疗的有效性的关键因素,而先生与醉酒驾车是成像黄金标准。在一个理想世界里,没有成本,可用性和个人适用性问题,一个无所不包的协议先生急性中风成像会更喜欢从获得准确和一致的角度组织特定信息以最小对后处理的变化。

如上所述,我们强调,如果没有核磁共振和决策对血管内治疗是基于初始NECT,然后立即CTA(评估血管闭塞和抵押状态)和CTP(梗塞核心评估rCBF地图)应考虑(图 2)。这种方法需要不到10分钟,可以进行静脉溶栓代理时启动( 3, 24]。

不匹配成像无疑是有前途的效用;然而,最近的证据没有提供令人信服的参数需要一种范式转移特别是在常规临床设置以外的主要学术机构。尤其如此,最近penumbra-based审判的成像结果选择救援人员展示先生没有效用的半影成像在探测患者将受益于血管内治疗急性缺血性中风的 21]。

在这次证明疗效的早期在第4.5小时,值得注意的是,频率的溶栓治疗急性缺血性中风患者仍然非常低。一个大型多中心研究发现只有3%的人利用溶栓对所有急性缺血性中风患者中,只有10%对那些提出的第一个3个小时( 35]。这主要与成像协议的复杂性和普遍缺乏共识在专家关于成像恰当导致无法选择合适的患者将受益于及时治疗。根据这些引人注目的统计,我们强烈鼓励一个极简主义者成像方法,可以可靠地不断复制不管变化的制度功能。NECT方面强调同时CTA / CTP和提示与扩散先生仍是最严格的优化的成像工具。

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