减少出血转型溶栓后行程：一对策略利用米诺环素

摘要

最近缺血性脑出血转化(HT)是溶栓治疗的一个令人担忧的并发症，可能是由缺血诱导的基质金属蛋白酶(MMPs)激活引起或加重。四环素抗生素二甲胺四环素可抑制基质基质金属蛋白酶(MMPs)，并降低组织纤溶酶原激活剂(tPA)治疗中风的啮齿动物的宏观HT。西澳大利亚静脉注射二甲胺四环素和TPA卒中研究(WAIMATSS)的目的是确定急性缺血性卒中时将二甲胺四环素加入TPA的安全性和有效性。WAIMATSS是一项多中心、前瞻性和随机的试点研究，与静脉注射tPA治疗的缺血性卒中患者的标准治疗相比，静脉注射二甲胺四环素，200 mg 12小时，5个剂量。主要终点是由脑CT和MRI诊断的HT。次要终点包括临床结果测量。本研究早期招募阶段的一些说明性案例将被提出，未来的展望将被讨论。

1.介绍

最近梗塞的脑出血转化(HT)引起脑出血(ICH)是缺血性中风的一个令人担忧的并发症，溶栓和抗凝药物明显增加[1]。应当指出的是ICH会自动出现，通常在缺血性梗死的核心，可能与血脑屏障（BBB）的崩溃。蛋白，如金属蛋白酶（MMPs）由缺血级联的活化是在BBB渗漏的元素[的一个容易1，导致出血转化和水肿增加。各种溶栓研究表明，与安慰剂相比，ICH的发生率增加，范围从1.7%不等[2]至8.8% [3，其中一些差异归因于对ICH的不同定义。在关键性NINDS研究中[4]，ICH发生的tPA的6.4％治疗的患者（与安慰剂组中的0.6％相比），死亡率为47％。似乎有不同ICH的“形式”以下溶栓，通过对被认为再灌注的附带现象和在向上已经看到的患者的39.5％在一个系列无症状次要出血变换从对症实质血肿具有非常高的死亡率[五]。虽然已建议[五]是轻微出血转变可能不会对临床结果，最近的一些观测数据[任何影响6]表明，即使无症状的HT链接到预后不良的缺血性卒中患者。

能够降低-PA的风险的治疗相关的ICH可以大大降低死亡率，给予对症血肿的高病死率。这样的处理将由此改善用于溶栓治疗的风险/收益比。一个潜在的候选药物是米诺环素，特别是因为其抑制基质金属蛋白酶（MMP）的表达的能力。所述MMP是一组参与细胞外基质的生理击穿蛋白质。脑缺血的动物模型中发现的基质金属蛋白酶[水平升高7，8]。TPA可以通过在局部缺血的设定放大MMP水平增加HT的风险[9，10，从而降低再通的潜在好处。

两种动物研究[11，12]在缺血性中风的啮齿动物模型与tPA的结合米诺环素在MMP-9水平已经证明显著减少和示出不亚于ICH两倍减少与安慰剂相比。人类中风研究显示的安全性和耐受口服[13]和静脉内（IV）[14]米诺环素施用制剂。还有安全性和药代动力学数据上米诺环素和tPA的在动物的组合[12]和人类研究[14]。目前已在人类中风米诺环素的三个随机试验。开放性研究[13中风发作后平均12.4小时口服二甲胺四环素，显示出有希望的结果，NIHSS的改善最早可在一周内看到。另一项类似的研究也有正面影响[15]。这两项研究没有包括tPA治疗的患者。我们集团最近完成的初步研究[16]，珀斯静脉米诺环素中风研究（PIMSS），米诺环素IV在缺血性和出血性中风，长达24小时后症状发作，平均治疗时间为10.6小时。这项研究是中性的，但提供了进一步的安全数据，其中包括少数同时tPA治疗的患者。目前，我们正在开展这三个小，有点异类研究进行了荟萃分析。PIMSS [16]附带的tPA，其中8人的接收米诺环素和6标准护理治疗的14名受试者;有一个受试者，每组出血转化。米诺环素提高神经学结果在行程（MINOS）试验[14] was a dose-finding study of 60 subjects with ischaemic stroke assigned to receive 3, 4.5, 6, or 10 mg/kg of intravenous minocycline daily for 72 hours, commencing within 6 hours of stroke onset. Thirty-six subjects were also treated with tPA, and there were no cases of severe HT reported. These limited data therefore provide some information regarding the combination of IV minocycline and tPA in human subjects with acute ischaemic stroke.

西澳大利亚静脉米诺环素和TPA卒中研究（WAIMATSS）17是一项多中心、前瞻性和随机的试点研究，与静脉注射组织纤溶酶原激活剂(tPA)治疗缺血性卒中患者的标准治疗相比，静脉注射二甲胺四环素，200 mg 12小时，5个剂量。第一剂将在中风发生后6小时内服用。WAIMATSS的目标如下。（1）为了验证在常规CT随访扫描中观察到的假设，即与接受静脉二甲胺四环素和tPA治疗的急性中风患者相比，接受静脉tPA和标准治疗的患者颅内出血更少，治疗后小时。（2）作为一项亚研究，以验证在治疗后第5-7天MRI扫描中观察到，与接受静脉二甲胺四环素和tPA治疗的急性中风患者相比，接受静脉tPA和标准治疗的患者颅内出血(ICH)更少的假设。（3）确定这种影响的大小，以估计三期研究所需的样本量。（4）要确定一个III期临床研究的可行性，在此基础上初步研究设计和初步数据。（5）为了检验这一假设，与两个IV米诺环素和IV组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗的受试者与用IV tPA和标准护理治疗相比具有改善的临床结果。

2。材料和方法

2.1。设置

位于澳大利亚西部珀斯的四所大都市教学医院的急诊科。

2.2。设计

前瞻性随机开放标签盲终点评价(PROBE)试点试验。

2.3。研究人群

入选标准

受试者必须满足使用静脉注射tPA的标准纳入标准，至少年满18岁，并提供知情同意书。

IV的tPA 4.5小时中风发作的内给药。

试验干预可在中风发生后6小时内实施。

排除标准

标准的排除标准是常规使用的tPA，按照当地和国家的方针，以及带tPA和血栓或血管内其他技术治疗的患者。

具体的排除标准为试行（1）其他影响评估的重要中枢神经系统疾病(如肿瘤、多发性硬化症)。（2）已知对四环素过敏/二甲胺四环素不耐受。（3）已知的系统性红斑狼疮。（4）特发性颅内压增高。（5）维生素A或类视色素的并发处理。（6）参加另一项临床药物试验。（7）已知明显肾功能衰竭，CLcr <30 mL/min由Cockcroft-Gault方程。（8）Known significantly abnormal liver function tests (ALT > ×3 ULN).（9）已知血小板减少<100×10⁹/ L。（10）并发感染需要抗生素治疗。（11）怀孕。（12）严重的中风或其他合并症可能导致患者在一周内死亡。

2.4。基线措施

基线临床评估是常规卒中单元的一部分，包括完整的病史，体格检查包括生命体征，并NIHSS。

2.5。随机

一旦获得同意，含有治疗分配给任一IV米诺环素或标准护理（即，没有米诺环素）一个密封的信封将被打开。这些密封的信封将被保持与用于在每个教学医院的并且通过从行程单元临床医生使用的“中风试剂盒”。与随机分配治疗分配相等数目的信封批次将被提供给每个研究站点。这个过程可以升级到在不久的将来，一个基于网络的随机系统。

2.6。介入

Following randomisation patients will be treated with either intravenous minocycline 200 mg then 12 hourly for a total of 5 doses, that is, for 48 hours, or no minocycline. All participants will receive routine stroke unit care. The minocycline is to be commenced as soon as possible, ideally whilst the tPA infusion is still running but no later than 6 hours after stroke onset. The dose has been selected to approximate the “mid-range” of a recent dose-finding study [14]在人急性脑卒中患者IV米诺环素。

2.7。主要的结果

主要结果测量是任何ICH上的常规随访CT脑扫描的存在下，进行治疗后的时间与tPA的。这已被选择为故意宽端点，以最大化事件的检测。标准基线CT大脑会按照惯例在急性卒中患者的评估来进行。按照惯例，非增强CT一个后续在第二天进行;为研究之目的，该扫描的定时将被标准化的tPA输注开始后24小时±8小时，以发生。盲法治疗分配两个神经放射学家将独立地审查所有对CT扫描和分类的存在任何ICH和ICH根据欧洲合作急性中风研究（ECASS）3)标准。

该ECASS分类如下。出血性梗塞1型（HI-1）：沿梗塞的边缘小瘀斑。出血性梗塞2型（HI-2）：梗塞区域内但不占位效应汇合瘀斑。实质血肿1型（PI-1）：在一些轻微的占位效应梗塞区域的<30％血肿。实质血肿2型(PI-2): 30%梗死面积的致密血肿，具有明显的占位性。此外，还应注意其他未在CT前处理中出现的颅内间隔室内与血液相一致的衰减增加区域的ICH。这就解释了罕见的HT出现在梗死区域以外的情况。

2.8。次要结果

（1）症状ICH：入院期间短暂关系到患者的病情恶化的ICH。（2）住院期间，ICH症状与恶化4分或以上的NIHSS评分。（3）NIHSS在第一天和第七天。（4）修改后的Rankin评分和Barthel指数由“蒙蔽”电话采访在天30和90。

2.9。MRI substudy

受试者将被邀请参加一项MRI亚研究，在中风后的第5天到第7天期间进行MRI检查。图像将由对治疗分配不知情的两位神经放射学家检查ICH的迹象。1.5T的MRI将在每个医院现场使用，并将使用标准的卒中治疗方案，还包括梯度回声和易感加权(SWI)序列，它们在检测血液制品方面比传统的MRI序列更敏感。

脑出血最敏感的定义是在梯度回声或SWI序列上看到的梗死组织内信号明显减少的病灶区域。这将被用来实现最大的灵敏度，从而检测ICH。梗死范围外的ICH也被计算在内。

ICH的将被量化，并记录在绝对体积（最大正交三维直径），并与梗死体积相比相对体积而言。在这项研究的最终报告，该计划提出的所有CT和核磁共振脑出血的蒙太奇每个小组。

2.10。统计分析和计算样本量

该研究被设计为一个试验性研究，以期估算的可能的治疗效果的强度。一个动物模型[12]表明其宏观出血转化的双重减少是基于tPA治疗35只和31具有组合tPA和米诺环素。据估计，患者人数招募到这个人的研究将接近这些数字，并很可能为计算样本量有较高的阶段，明确的研究奠定了基础。使用“任何ICH”的很“包容性”的定义应尽量识别效果的机会。一个基于MRI研究[五]发现了一些出血转型的证据的tPA治疗长达6小时的患者39.5％后出现症状。因此，我们希望我们的MRI亚组研究可能会产生较高的事件发生率。在米诺环素与标准治疗组ICH率进行比较采用配对Ť-tests。

我们的主要终点可能会被视为一个“代孕”的治疗反应或“证据原则”，而不是一定是有意义的临床结果。这可能需要一个更大的研究，根据症状的ICH的发生率在-PA的大治疗试验中观察到。

我们已经根据不同的出血转化率可能样本量的一些初步测算，治疗效果的强度（假定为25％或50％的减少），和不同的学习动力，在表1。


n表示给定的流行率和减少	功率= 75％		功率= 80％		功率= 85％		功率= 90％
n表示给定的流行率和减少	25％	50％	25％	50％	25％	50％	25％	50％

0.04	3385	583	3891	670	4524	779	5389	928
0.06	2305	397	2649	456	3080	531	3669	632
0.08	1766	304	2030	350	2361	407	2812	484
0.10	1444	249	1660	286	1930	333	2299	396
0.20	812	140	934	161	1086	187	1293	223
0.30	619	107	711	123	827	143	985	170
0.40	542	93	623	107	724	125	862	149

例如，如果ICH的所估计的频率为10％，该研究药物的50％治疗效果，用80％功率的研究，显示出显著效果将需要286本例中的每个治疗和非治疗组。虽然这样的研究不会是局部可行的，它可能被在国家层面周围澳大利亚和新西兰卒中中心的合作来实现的。我们的飞行员人体研究[17]应该提供的治疗效果的大小的更放心（并因此引导样本大小计算）比可用的动物数据。

在MRI子研究，其中ICH的频率为高达40％，107个专利是必需的。临床评估已经被选择，以匹配在珀斯米诺环素中风研究用，以潜在地使结果汇集。

3.研究持续时间

患者招募2012年3月开始，计划持续约2年。每年大约70名患者在这四个中心tPA治疗。允许谁的病人可能不愿或不能给参与同意在临床试验中，我们保守估计，每年30例患者有可能被录取，导致60名患者超过两年。额外的资金可能会在未来寻求进行高级阶段的审判。

4.进一步研究细节

指导委员会。指导委员会应从研究和审查程序，并与学习任何意想不到的困难开始迎接每3个月。

数据监控与安全。当地一位资深神经科医生已经同意审查安全问题和不良事件。他将审查所有AEs和SAEs，并获得“无盲”数据。他将通知伦理委员会有关任何安全问题。

试验注册。这项研究已注册与澳大利亚和新西兰临床试验注册。试验次数是ACTRN12611001053910。

5.结果与讨论

招聘在主三级网站2012年3月2012年10月开始，在一个周边医院的网站，并筛选开始在其他两个网站从2012年12月到1月初到2013年，12名受试者被招募，九在主三级站点式和三从周边医院。

在主三级网站，从2012年3月至2012年12月，32例患者采用IV tPA治疗，但24并没有招募WAIMATSS，原因如下。(我)七无法用于临床试验提供了知情同意书。(2)六着手并发导管造影（其中五位接受血栓切除术）。（ⅲ）在四种情况下，办案人员没有通知。(iv)有三例患者拒绝参与。（五）1例患者已知既往肾功能衰竭。（ⅵ）一位病人对四环素抗生素过敏。（ⅶ）一名患者可能有良性颅内压增高。（ⅷ）在一种情况下，由调查人员审核后，患者被诊断为患有转换障碍，并没有被邀请参加。

2012年11月，该协议的一项修正案得到了主要第三方地方伦理委员会的批准，允许使用近亲的知情同意;希望这将允许增加征聘。同时使用血管内治疗，如血栓切除，排除了主要三级部位25%接受tPA治疗的患者。从2012年12月开始在另外两个地点进行筛查:一个是不使用介入神经放射学的地点，另一个是不经常使用血栓切除术的地点，这可能会导致招募人数增加。

迄今为止，研究的实践方面都平稳运行。已经有一个严重不良事件：在单独和不美满tPA治疗对象的口舌血管性水肿。

血液制品已在二级学科被检测（和神经放射学家视而不见分配到这些处理）。

在图1在从梗塞的区域远CT和MRI检测血液。

(一)

（b）中

（C）

（d）

在图2少量血液量仅在MRI序列是可见的。这样的事件将包括所述主数据，以使治疗组的比较。