中风后疲劳:谁有疲劳增加的风险?

摘要

背景．一些研究已经检查了与中风后疲劳相关的决定因素。然而，目前还不清楚哪些决定因素可以预测中风后疲劳的增加。目的．这项前瞻性队列研究旨在确定预测卒中后疲劳增加的决定因素。方法．250例脑卒中患者在住院康复出院时(T0)和24周后(T1)接受检查。使用疲劳程度量表(FSS)测量疲劳程度。卒中后疲劳的增加被定义为FSS评分在T0和T1之间超过FSS测量标准误差的95%限度(即1.41分)。候选决定因素包括个人因素、中风特征、身体、认知和情绪功能、活动和参与，并在T0时进行评估。使用正向多变量logistic回归分析确定预测疲劳增加的因素。结果．卒中后疲劳增加的唯一独立预测因子是FSS (OR 0.50;0.38 - -0.64,）.包括基线FSS的模型正确预测了7.9%在T1时表现出疲劳增加的患者。结论．预测卒中后疲劳增加的预后模型的预测价值有限，但基线疲劳是最重要的独立预测指标。总的来说，疲劳水平随着时间的推移保持稳定。

1.介绍

中风后常见的症状是疲劳，报道的频率在38%到77%之间[1，表明卒中后疲劳是卒中后的一个主要问题。40%的患者认为疲劳是中风最严重的后遗症之一。2]．患者对疲劳现象感到毫无准备，在日常生活中难以适应[3.]．疲劳对日常生活活动有削弱的影响[3.，4与健康相关的生活质量独立相关[4]及恢复带薪工作[5]．

一些研究已经检查了与卒中后疲劳相关的决定因素，但对于许多决定因素，还没有确定或不足的证据[1]．最近的一项前瞻性研究表明，随着时间的推移，基线疲劳是卒中后疲劳发展的主要预测因素[6]．在性别等个人因素方面发现了相互矛盾的证据[2，7- - - - - -12)、年龄(2，6- - - - - -12，以及婚姻状况[7，8]．一些研究发现了中风特征的重要结果，例如，以前的中风[7和幕下梗死[6，11]．抑郁症和卒中后疲劳之间的强烈关系被描述，在横断面[2，10，11]及纵向分析[6- - - - - -9]．然而，卒中后疲劳也会在没有抑郁的情况下发生，在卒中幸存者中，抑郁也独立于疲劳[2，10]．一个包括年龄、性别、控制点和抑郁的多变量模型解释了卒中1年后FSS评分总方差的20% [8]．这意味着卒中后疲劳最大的部分(80%)的差异仍未得到解释，这表明其他决定因素在卒中后疲劳的发生中发挥了作用。一种假设是身体的退化，这在中风后很常见[13，可能与中风后疲劳有关[14]．身体机能的影响尚未被广泛调查，结果也不一致[15，16]．

报告的中风后疲劳水平很高，并且在组内随着时间的推移保持相当稳定。然而，在个人层面，显著的变化确实发生了[6，8]．事实上，识别那些有不同病程疲劳的患者，特别是那些有卒中后疲劳增加风险的患者，可能与临床实践更相关。因此，本前瞻性队列研究的目的是确定脑卒中后患者疲劳增加的决定因素。候选者的决定因素包括个人因素、中风特征、身体、认知和情绪功能、活动和参与。

2.方法

2．1．设计和程序

本研究使用的数据收集于2008年7月至2011年1月之间，作为大型随机对照试验FIT-Stroke(试验编号NTR1534)的一部分。FIT-Stroke试验的主要目的是评估结构化、渐进式任务导向回路训练(CCT)计划与康复中心门诊康复期间的常规物理治疗护理相比对步态的影响和成本效益[17]．

患者被纳入研究(T0)时为住院康复出院时，门诊康复开始时。跟进评估()。

所有指标均由独立研究人员评估。

2．2．参与者

参与研究的纳入标准为(1)根据WHO定义验证卒中[18];(2)年龄≥18岁;(3)无需治疗师的物理辅助，至少能步行10米(功能性步行类别≥3)[19];(四)从康复中心出院的;(5)给予知情同意。如果患者(1)在迷你精神状态检查中得分小于24分，则被排除[20.];(2)无法沟通(即<4点在乌得勒支沟通测试Onderzoek) [21];(3)居住距离康复中心30公里以上。

这项研究得到了乌得勒支大学医学中心医学伦理委员会和所有参与康复中心的批准。所有纳入的患者均给予书面知情同意。

2．3.措施

2.3.1。主要结果:脑卒中后疲劳

疲劳程度量表(FSS)测量疲劳的影响[22]．金融监督院共有9个项目，每个项目的分数从1分到7分不等。FSS总分为9项总分的平均值[22]．总分≥4分为“疲劳”[23]．一项由两名独立观察员和18名中风患者参与的可靠性研究发现，FSS的类内相关系数(ICC)为0.82 [4]．项目分析显示卒中患者具有良好的内部一致性和可靠性(Cronbach’s) [23]．在健康的受试者中，再测试的分数随时间的推移是稳定的[23]．FSS量表在T0和T1时进行管理。卒中后疲劳的增加被定义为FSS评分超过95%测量标准误差(SEM)的限制，SEM被定义为．FSS的标准差由本研究得出。我们分析中使用的金融监督院ICC为0.82 [4]．

2.3.2。候选人的决定因素

决定因素采用国际功能、残疾和健康分类(ICF)进行分类。所有候选决定因素在T0进行评估。

2.3.3。个人因素

T0时获得卒中前年龄、性别、婚姻状况、体力活动和共病的数据。如果一个人每周参加5天、每天至少30分钟的中等强度活动，他或她就被归类为“中风前进行身体活动”。24]．共病由累积疾病评分量表(CIRS)评估，CIRS是一种有效和可靠的工具，可针对所有相关身体系统，而不使用特定的诊断[25]．CIRS由13个项目组成，总分范围为0(无发病率)~ 52(极严重共病)。

2.3.4。中风的特点

从T0时的医疗记录中获得了卒中类型、偏侧性、卒中发病时间和既往卒中的数据。卒中类型分为缺血性卒中和出血性卒中。侧化分为右半球、左半球和其他(如脑干、小脑)三类。

2.3.5。身体机能

强度采用电性指数(Motricity Index, MI)评估，用于测定麻痹上肢(MI上肢)和麻痹下肢(MI下肢)的强度。分数范围从0(无视觉运动)到100(正常力量)。该测试已被证明是高度可靠和有效的[26]．

强度也通过卒中影响量表3.0版(SIS)的“强度”域进行评估。SIS是一种自我报告的、针对中风的测量方法，包括59个项目，评估与活动和参与有关的8个领域[27]．SIS在并行和构建效度、重测信度和响应性方面显示了出色的斜度特性[28，29]．SIS已被翻译成荷兰语，翻译后的版本也被证明是有效的和响应性的[30.]．分量表得分范围从0到100% [28]．

平衡通过定时平衡测试(TBT)进行测试。TBT由5个按顺序评分的部分组成，包括在双边立场的5个不同位置上的时间平衡(即60秒)。每保持一个位置计分一分，所以得分范围从0到5。该测试已被证明是可靠和并发有效的[31，32]．

2.3.6。认知功能

认知通过MMSE进行评估，MMSE是一种广泛使用的简单筛选工具，用于确定方向、记忆、注意力、计算、语言和构建功能[20.]．分数的范围从0到30。MMSE得分低于24分的受试者被认为有认知障碍。MMS < 24的患者被排除在研究之外。

记忆功能由SIS的“记忆”域评估，分量表得分范围从0到100 [28]．

不注意由字母取消任务测量，当患者的一侧与另一侧相比有两个或更多的不注意时，被认为是积极的[33]．

2.3.7。情感功能

采用医院焦虑抑郁量表(HADS)测定患者的情绪、情绪困扰、焦虑、抑郁和情绪障碍。它是一种简单、有效、可靠、广泛使用的工具，作为一种心理筛查工具，它能产生有意义的结果。HADS由14个项目(7个焦虑，7个抑郁)组成，每个项目都有4个分值(0-3)，并对变化做出反应[34，35]．抑郁和焦虑量表作为两个独立的领域进行分析，每个量表的得分从0到21不等。

情绪通过SIS的相应域进行评估，分量表得分范围为0 ~ 100 [28]．

跌倒效能量表(FES)用于测量对跌倒的恐惧。FES是基于对这种恐惧的操作定义，即“在日常生活中必要的、非危险的活动中避免摔倒的自我效能感较低”[36]．分数范围从0到130，分数越高代表越自信，因此越少焦虑。

2.3.8。活动和参与

采用6分钟步行测试(6MWT)评估步态表现和耐力，该测试具有良好的Test -retest信度(ICC = 0.973) [37- - - - - -39]．

采用5米限时步行测试(5MTWT)评估舒适步行速度[40]．为了减少测量误差，我们使用了三次重复行走速度测量的平均值。

采用功能步行分类仪(FAC)评估步行能力。量表分为六类，得分从0分到5分，即从无法行走到独立行走[19，41，尽管只有FAC 3或更高的患者被纳入试验。

流动性采用Rivermead流动性指数(RMI)进行评估。RMI由14个问题和一个观察(最高得分15)组成，涉及从在床上翻身到跑步的各个方面[42]．问题很简单，而且分法一分为二。该测量可靠、有效、反应迅速[42- - - - - -44]．

诺丁汉扩展日常生活活动(ADL)评估表现。nedl量表[45是基于一份关于实际活动水平的自我报告问卷。NEADL由4个领域(移动、厨房、家庭、休闲)的22个项目组成。在试验和观察性研究中，它被证明是可靠和有效的结果测量方法。每个项目由四个回答中的一个来打分(能够、能够克服困难、能够获得帮助、不能)，得分范围从0到66。

SIS的活动和参与领域，即手功能、灵活性、沟通、ADL/IADL和参与也纳入分析，分量表得分范围为0 - 100 [28]．

２.４.统计数据

使用描述性统计(平均值和标准偏差(SDs))描述基线特征;中位数和范围，优势比(95%置信区间))。

首先，在T0处测量候选决定因素进行双变量logistic回归分析。显著性水平为的候选决定因素然后选择进行正向多变量logistic回归，以确定T1时疲劳增加的独立预测因素(即疲劳评分超过SEM的95%限制)。用Pearson相关检验多重共线性，相关系数为属于多重共线性。如果相关系数为>0.7，则相对于结果测量的系数最低的变量被省略。通过Hosmer Lemeshow检验多元logistic模型的拟合优度。以显著性水平0.05作为模型的决定因素。在回归分析中，我们使用了一个普遍接受的经验法则来确定因素的最大数目，即每10个患者的方程中加入一个决定因素[46]．本研究对象参与了一项关于脑卒中后循环课堂训练成本效益的干预试验[17]．初步结果表明，治疗分配与疲劳不存在时间和相互作用效应。因此，本研究纳入了整个队列研究。数据使用SPSS for Windows 16.0进行分析。

3.结果

3．1.基线特征

250例患者被纳入研究，其中243例患者在T1时仍符合条件。2例患者死亡，2例因卒中复发被排除，3例患者退出研究。1例患者T1时FSS评分缺失，因此242例患者纳入分析。

整个组别的平均年龄()为57.1岁(SD = 10.3岁);64.9%的患者为男性。患者在康复中心的平均住院日为72.1天(sd37.5)。在纳入时，自卒中发作以来的平均时间为97.0天(SD 46.9)。

3．2．卒中后疲劳

T0和T1时分别有58.3%和55.0%的患者报告疲劳。两项测量的平均FSS评分为4.1 (SD为1.7)(）.在40.5% ()的患者，疲劳(FSS≥4)均存在，约四分之一(FSS≥4)的患者出现疲劳(FSS≥4)。)的患者报告在两种测量中均无疲劳。超过50%的患者报告疲劳是卒中后最严重的三种致残症状之一(FSS第8项得分≥5)。

金融监督院的95% SEM为．当T1评分比T0评分高1.41分时，患者被归类为“疲劳增加”。

使用SEM的95%极限值，38例患者(15.7%)疲劳评分增加，43例患者(17.8%)FSS评分下降，大部分患者在这方面保持稳定(66.5%)。表格1显示各组在基线和随访时的FSS评分。

3．3.回归分析

进行Logistic回归分析，将疲劳增加组与参照组(即FSS评分稳定或下降的组)进行比较。两组的基线特征见表2．T0时测量的决定因素的双变量分析显示有6个决定因素，即卒中后时间、上肢MI、6MWT、MMSE、SIS记忆、T0时FSS评分2）.由于这六个行列式之间没有多重共线性，所有行列式都被纳入多元logistic回归分析。卒中后疲劳增加的唯一独立预测因子是T0时的FSS评分(OR 0.50 [0.38-0.64]， Nagelkerke)）.多元模型拟合良好(Hosmer and Lemeshow检验)）.包括基线FSS的模型正确预测了7.9%(38例中有3例)的疲劳加重患者和96.6%(204例中有197例)的参考组。

4.讨论

在我们的研究中，T0时测量的FSS评分是疲劳随时间增加的唯一独立预测因子。然而，包括T0时FSS评分的模型仍然不能很好地预测卒中后疲劳的增加。我们的研究结果还表明，大多数卒中患者都经历了卒中后疲劳，分别有58.3%和55.0%的患者报告在T0和T1时出现疲劳。我们有很大比例(40.5%)的患者在两项测量中都感到疲劳，66.5%的患者保持在FSS扫描电镜的95%范围内，这表明FSS的初始评分对随访时的FSS评分具有很高的指示性。这一结果进一步证实，卒中后疲劳是卒中后的一个主要问题，即使在像我们这样的相对年轻和受影响程度中等的人群中，随着时间的推移仍然相当稳定。然而，本研究的随访时间限制在24周。目前还不清楚长期随访是否会得出同样的结论。

目前这项研究的一个优点是样本量大，有250名参与者，并且在ICF的不同水平上使用了大量的潜在预测因子。然而，在解释结果时，需要考虑到一些限制。

首先，尽管研究中包含了大量的决定因素，但多元回归模型并不能很好地预测卒中后疲劳的增加。这与之前发表的研究结果一致[8，12，15，16，47]．与大多数其他研究相反[2，10，11，47，48，我们的研究通过身体表现测试来检查身体决定因素，而不是使用非表现测量，如牛津障碍量表、改良Rankin量表、SF-36或格拉斯哥结果量表。我们的双变量分析表明，上肢力量(MI)和6MWT上的距离显著相关()会随着时间的推移而增加疲劳。然而，这两个变量都没有被纳入最终的多元模型中，这表明这些物理决定因素不是T1时疲劳评分增加的独立预测因素。

本研究未充分考虑认知功能和应对方式水平的决定因素，可能影响了结果。此前的研究发现，卒中后疲劳与认知等因素之间存在显著关系[48]及应付方式[8，48]．在我们的研究中，三种认知测量中的两种被纳入了多元分析，但它们没有被证明与卒中后疲劳的增加有显著相关。虽然客观的测量方法通常被用于认知，但我们使用了一份自我报告问卷和两种全球筛查工具，这可能影响了结果。此外，由于我们使用MMSE作为纳入标准，我们的样本的认知局限是中度的。

其次，由于没有公认的疲劳定义，也就没有衡量中风后疲劳的黄金标准。我们的研究使用FSS来测量疲劳。尽管这是一种被广泛接受和使用的测量中风人群疲劳的量表[1，这个选择可能影响了结果。

第三,《盗梦空间》的使用群体在一个固定的时间在中风发病者优先预后研究,而我们的研究了基线测量住院康复出院的时候,有一个平均时间间隔测量的标准偏差96.9天46.9天。尽管如此，在我们的研究中发现的卒中后疲劳的频率与使用类似时间框架的其他研究的报告具有可比性[1，8]．此外，中风发作后的时间并不是卒中后疲劳增加的独立预测因素。

据我们所知，这是第一个专门试图识别中风后疲劳随时间增加的患者的研究。本研究中发现的显著比值比为0.5表明，长期来看，基线FSS评分较高的患者不太可能出现疲劳增加(即FSS评分较高)。这与Snaphaan等人的研究结果形成了对比，Snaphaan等人报告说，基线时疲劳评分较高与基线时无疲劳到随访时出现疲劳(突发疲劳)的变化有关[6]．虽然我们的研究结果的生物学解释尚不清楚，但金融监督院的增长超过扫描电镜95%限度的可能性降低，可能是由于金融监督院的上限效应，因此回归到均值。初始评分高的患者更有可能出现评分下降，而基线评分很低的患者在第二次评估时更有可能出现评分上升。

几项研究表明，中风后疲劳和抑郁之间存在显著的联系[2，7，8，10]．Snaphaan等人的研究表明，在随访时出现疲劳但在基线时没有出现疲劳的患者与在这两种时间中没有出现疲劳的患者相比，抑郁基线得分更高[6]．疲劳和抑郁之间的密切关系与疲劳是抑郁症的症状这一事实是一致的。然而，研究表明，即使没有抑郁，疲劳也会发生[8]．在我们的研究中，随着时间的推移，抑郁症和卒中后疲劳的增加之间没有显著的关系。

识别卒中后疲劳增加的危险因素的能力将有助于设计治疗方式并为患者及其亲属提供咨询。目前，没有足够的证据来决定哪种治疗是更好的，是药物治疗还是(多学科)康复治疗[49]．进一步的研究，例如设计良好的随机对照试验，将是必要的，以证明哪些干预措施是有效的。最近发表的一项随机对照试验的初步结果显示，分级体力活动训练和认知治疗联合治疗脑卒中后疲劳的效果在治疗后立即和治疗后6个月显著下降[50]．由于应对方式是卒中后疲劳的一个重要因素[8，48]，这是治疗中需要考虑的一个重要方面。除了进一步探索有效的治疗方式外，还需要进一步研究与卒中后疲劳相关的决定因素。身体功能的作用还有待进一步探讨，因为到目前为止，这还很少被纳入预后研究。卒中后疲劳是一个多因素的现象，可能不是一个单一的结果测量。因此，未来的研究应该考虑包括不同领域的决定因素，并使用不同的结果测量来确定疲劳的不同维度。

5.结论

基线疲劳是卒中后疲劳增加的唯一独立预测因子，预测卒中后疲劳仍然很困难。大多数患者在一段时间内保持稳定，这意味着初始FSS评分可以作为随访评分的指标。在我们的相对年轻和中度受影响的样本中，有很高比例的人患有中风后疲劳，这表明这是这组中风幸存者中的一个主要问题。

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