老年和年轻患者中风护理的比较:来自南伦敦中风登记处的研究结果

摘要

背景．所有患者都应该得到循证的中风护理。然而，根据年龄存在不平等的证据。这项研究比较了年轻人和65岁以上老年人获得护理的机会。方法.利用1995年至2010年间4229例首次中风患者的人群数据，采用多变量逻辑回归研究年龄与21项护理指标之间的相关性。结果年龄与缺血性卒中的卒中单元入院无关().年轻的PICH患者最不可能进入卒中单元()，改为在神经外科或ICU病房治疗。SAH后较年轻的年龄也与进入神经外科或ICU有关()，增加1年的职业或物理治疗()，并在中风后3个月与GP联系(）.结论．年轻患者有同等或更多的机会获得循证护理。但是，需要确保服务满足该组的需求。

1.介绍

中风发病率随着年龄的增长而增加，但相当一部分中风发生在年轻人身上：在多种族的南伦敦中风登记册中，约30%的人年龄在65岁以下[1.］．中风对年轻人造成一系列社会后果，包括无法重返工作岗位[2.,3.］．最近的一项研究估计，在英国，65岁以下的人因中风造成的收入损失约为£15亿英镑，占英国经济中风总成本的15% [4.］．

循证卒中护理与改善患者预后相关[5.].国家中风临床指南（英格兰和威尔士）建议所有患者接受适合其病情的循证护理，无论年龄[5.].然而，有证据表明，根据年龄，在提供护理和二级预防管理方面存在不平等现象[1.,6.–13］．研究发现，年轻的中风患者更容易住院[1.,10]并接受脑部成像[1.,10–13]，但不太可能接受物理治疗[1.,10]，获得有组织的中风护理[6.]，以及适当的二级预防药物[8.］．相比之下，其他研究发现改善的二级预防[9]及接受门诊物理治疗或职业治疗[1.]与较年轻的年龄相联系。

而入住卒中单元可改善所有年龄组的预后[5.，研究发现，18 - 64岁年龄组中，与卒中单位住院相关的生存率的相对提高和依赖性水平的降低最为显著[6.,14］．因此，确保这一年龄段的患者进入卒中病房，以确保他们能从相关的改善中获益，这一点尤为重要。

现有的研究对年轻年龄的定义各不相同，也没有特别关注65岁以下人群的护理。因此，本研究的重点是年龄作为获得循证护理的预测因子的作用，包括危险因素管理、急性护理和康复治疗，研究对象为伦敦南部多民族人群队列中的年轻和老年中风患者。

2.方法

2．1.研究人群

伦敦南部卒中登记处(SLSR)是一个正在进行的以人群为基础的登记处，成立于1995年1月，它记录了伦敦南部特定区域内所有年龄段的所有首次中风患者。来源人口为271 817人，其中63%为白人，15%为非洲黑人，9%为加勒比黑人，4%为其他黑人，9%为其他种族(来源:2001年人口普查[15])。

2．2.数据收集

数据收集中使用的方法已在前面描述过[16，并总结如下。为最大限度地确定个案及减少研究的偏倚，《研究报告准则》使用多个重叠的通报来源[17,18］．病例确定的完整性估计在75%至84%之间[17］．中风的定义采用世卫组织标准[19脑卒中发病30天内的脑成像(CT或MRI)、尸检检查或脑脊液检查(仅限SAH)可分为缺血性卒中、原发性脑出血(PICH)或蛛网膜下腔出血(SAH)。凡是没有已知病理证实的卒中亚型患者均归类为未定义。在可能的情况下，在向SLSR通知后48小时内收集初始数据。由研究护士或经过专门培训的现场工作人员在发病时、卒中后3个月、12个月和每年收集数据。初步评估时收集的社会人口统计数据包括年龄、种族(分为白人、黑人或其他)、社会经济状况(根据总登记官职业守则分为手工或非手工[20.])，以及中风前的就业状况，归类为全职就业（超过30 每周小时），兼职（少于30小时） 每周小时），失业和找工作，因残疾或健康问题无法工作，看护人（家庭、家人或家属），退休或身份不明。尿失禁、运动障碍和格拉斯哥昏迷评分（分类为3-8、9-12、13-15）[21]在中风发作后的急性期也收集了这些数据，并用作中风严重程度的指标。

根据英国的默认退休年龄，我们将患者定义为更年轻的人，即在中风时年龄在18-64岁之间。更年轻的患者被进一步分为两个年龄组，18-54岁和55-64岁。

2．3.指标的护理

一系列指标，建议可作为整体护理质量的有用指标[1.,5.),是派生的。短期护理的四个指标包括:住院、适当的专科住院、50%以上的住院费用在适当的专科住院以及脑成像(使用CT或MRI)。国家中风临床指南(英格兰和威尔士)[5.]建议所有中风患者都去专门的中风治疗中心接受治疗。然而，对于蛛网膜下腔出血患者来说，进入重症监护病房(ICU)或神经外科病房是合适的。因此，当患者出现蛛网膜下腔出血时，适当的专科病房被定义为神经外科病房或重症监护室。对于所有其他的患者，进入适当的单位被定义为卒中单位入院。接受溶栓治疗不包括在本研究中，因为在每个年龄组接受溶栓治疗的患者很少。

有11项指标与适当管理危险因素有关。通过全科病历和基线的医院记录获得卒中诊断和危险因素管理的信息，包括高血压(收缩期>140 mm Hg或舒张期>90 mm Hg)、房颤和糖尿病。在3个月和12个月的随访中，通过患者自我报告收集信息。在中风前、中风后3个月和12个月记录高血压或糖尿病患者的适当用药情况。在缺血性卒中患者中，在卒中后3个月和12个月记录抗血小板的使用情况。卒中前所有患者和卒中后3个月和12个月缺血性卒中患者均记录了房颤患者的抗凝情况。

在符合条件的患者中，记录在3个月和12个月随访前一个月的物理治疗、职业治疗(PT/OT)和言语和语言治疗(SALT)的提供情况。PT/OT的资格被定义为记录的手臂、手或腿的运动或感觉缺陷。对于SALT，有构音障碍、言语障碍或吞咽试验失败的患者被认为是合格的。卒中后3个月和12个月也记录了与全科医生的接触。

2.4.统计方法

单变量分析检查了社会人口学因素、病例混合因素和三个年龄组护理指标之间的差异χ²测试或Fisher精确测试（视情况而定）。使用多变量逻辑回归模型分析年龄与护理指标之间的关联，同时调整接受护理的时间趋势，控制可能的社会人口统计学（种族、性别和社会经济地位）和病例组合（格拉斯哥昏迷评分、中风亚型、运动和吞咽障碍以及尿失禁）差异。在多变量模型中加入年龄和中风年份之间的相互作用项，以检查在16年的研究中年龄组之间是否存在差异。

首先对所有患者的急性护理指标模型进行分析，然后分别对缺血性卒中、PICH和SAH患者进行分析。分析进入适当的专业单位仅限于向住院和分析病人花费至少50%的利率保持适当的单位进行了首先承认在所有病人,然后只承认一个适当的病房住院期间。由于未入院或未接受扫描的年轻患者数量较少，未纳入PICH或SAH患者入院和接受脑成像的多变量模型(）.

对急性护理指标也进行了敏感性分析。只有存活至少24小时的患者被纳入住院分析，以解释不同年龄组的早期死亡率的差异。对于其他指标，只有那些住院至少3天的患者被包括在内，以剔除那些在入院后很快死亡、可能没有时间住进适当病房的患者，或那些中风非常轻微、但很快出院的患者。

在分析中控制了获得医疗服务的变化。然而，中风服务的组织在研究期间发生了很大的变化，因此，对急性护理指标的进一步分析检验了2005年之前和之后适当护理的比率的趋势。

由于与提供治疗有关的变量格式发生变化，2000年的3个月随访和1999年的1年随访中，在这些截止点之前和之后收集的数据不具有可比性。因此，卒中后3个月的PT/OT和SALT模型仅适用于2001年至2010年间首次卒中的患者，而1999年至2010年间首次卒中的患者仅适用于12个月的PT/OT和SALT模型。

抗凝治疗在多变量分析中未被考虑，因为18 - 54岁诊断为房颤的存活患者数量非常低(在中风的时候)。

分析仅限于没有缺失值的患者。所有的测试都是双尾的值<0.05被认为具有统计学意义。采用Stata 11MP统计软件包进行统计学分析。

2．5．道德

所有患者或其亲属均获得参与研究的知情书面同意。该研究得到了圣托马斯医院研究伦理委员会的批准(06/Q0702/147)。

3.结果

在1995年1月至2010年12月期间，有4338名患者被登记为首次中风。排除了9例发病时年龄在18岁以下的中风患者，总样本量为4229。卒中3个月后，1102例(26.1%)患者死亡，1069例(25.3%)失访。卒中后12个月，1409人(33.3%)死亡，738人(17.5%)失去随访，另有164人(3.8%)未达到一年随访点。表中报告了按年龄分组的患者特征1.．社会人口学因素(性别、种族、社会经济地位、就业状况)的分布在不同年龄组(所有年龄组)上都有所不同)，其中65岁以上的女性比例最大，18 - 54岁的黑人比例最大。

所有患者的年龄和急性护理指标之间的相关性，以及按卒中亚型细分的相关性，见表12..在单变量分析中，年轻患者住院的可能性更大()还有大脑成像()18-54岁的患者中有65.5%的人更可能入住中风病房、神经外科病房或ICU（视情况而定），而55-64岁的患者中有57.8%的人和65岁以上的患者中有55.6%的人住院期间至少有一部分时间在合适的病房。在控制了社会人口和病例组合后，他们的情况有所不同此外，所有患者入住适当病房的几率在年龄上没有显著差异(）.然而，年龄较大的PICH患者住院的可能性是18-54岁患者的3倍(）.相反，在SAH患者中，进入ICU或神经外科病房的几率随着年龄的增加而降低()其中86.6%的18-54岁、85.7%的55-64岁和58.1%的65岁以上的人入住其中一个病房。对于缺血性卒中患者，尽管在调整社会人口统计学和病例组合因素后，有较高比例的年轻患者（18-54岁的66.5%，55-64岁的59.3%，65岁以上的57.5%）被纳入卒中单元，但入院几率差异不显著(）.

在敏感性分析中，模型仅限于住院时间至少为3天的患者，这些相关性的显著性和大小保持不变（数据未显示）。

对2005年之前入院的患者的分析显示出与上述报告相似的趋势和显著性水平，总体入院率略低于平均水平。同样，尽管从2005年起，获得适当护理的患者的总体比例高于平均水平，但各年龄组之间的差异仍然存在。在此期间在此期间，55-64岁年龄组被发现入住相应病房的比率最高。在所有患者中，85%的55-64岁年龄组入住中风病房、ICU或神经外科病房，而18-54岁年龄组入住率为78%，65岁以上年龄组入住率为81%(）.在缺血性中风患者中，18-54岁的发生率为82%，55-64岁的发生率为90%，65岁以上的发生率为83% (）.PICH患者的相应数字分别为61%、80%和73% ()以及82%、100%和45%的蛛网膜下腔出血(）.

PICH患者的护理位置概述见表3..患有PICH的年轻患者入住神经外科病房或ICU的比例较高，其中55.5%的18-54岁患者在某一时间入住其中一个病房，而55-64岁的患者入住率为27.5%，65岁以上的患者入住率为14.4%。在未入住中风病房的患者中，75%的18-54岁患者在ICU或神经外科病房接受治疗外科病房。

表格4.报告年龄与卒中前、卒中后3个月和12个月的危险因素控制之间的关系。中风前接受高血压治疗的年轻患者比例显著降低(18 - 54岁的53.8%，55 - 64岁的61.4%，65岁以上的61.7%)，多变量分析中差异仍然显著()然而，到中风后3个月，65岁以上年龄组的治疗率最低，在3个月或12个月的多变量分析中未观察到显著趋势。

不同年龄组患者在脑卒中后3个月接受物理治疗或职业治疗的几率无差异()(表5.）.然而，在中风后1年，18-54岁的人与年龄更大的人相比，仍有更明显的可能继续接受治疗(）.年轻患者也更有可能在中风后3个月联系他们的全科医生(）.

对于任何护理指标来说，年龄和中风年份之间的相互作用都不显著，这表明在整个研究中，不同年龄组之间的差异始终存在。

4.讨论

本研究护理模式在中风患者年龄18-54相比,55 - 64,和65多年,通过调查管理风险因素中风之前,访问急症护理,和提供治疗和危险因素管理一年段中风后,使用预定义的保健指标根据临床指南(1.,5.,10]缺血性卒中患者入住卒中单元的比率没有显著差异。然而，PICH患者入住卒中单元的可能性随着年龄的增长而增加，年轻患者更可能在神经外科病房或ICU接受治疗。SAH患者年龄的增长也与此相关中风前服用抗高血压药物的高血压患者比例在18-54岁之间是最低的，但风险因素控制与中风后3个月和12个月的年龄之间没有关联。年龄较轻也与中风相关3个月时GP接触增加，卒中后1年进行物理治疗或职业治疗的可能性增加。

国家中风临床指南[5.]建议“所有疑似中风的患者在社区或急诊科进行初步评估后，应直接入住专科急性中风病房。“然而，它也指出，年轻的中风患者应该在这样的环境下进行管理“认识和管理年轻中风患者特殊的身体、心理和社会需求”这应该是"提供一个适合他们特定社会需求的环境。"这项研究的结果表明，大多数年轻中风患者在专科病房接受治疗。虽然患有PICH的年轻患者在住院期间任何时候都不太可能在中风病房接受治疗，但大多数患者被送进神经外科病房或ICU。有人认为，存活率的提高在18-64岁年龄组中，与卒中单元入院相关的低依赖程度最高[14].尽管ICU可能被认为更适合年轻患者，但确保他们不会错过由多学科卒中专科护理提供的与卒中单元入院相关的改善结果也很重要。

一项关于医院和社区中风服务提供者的定性研究观察了中风单位的入院和选择程序[22]。服务提供商报告说，即使政策规定所有中风患者都必须住院，但由于床位有限，有时也需要选择。在这些情况下，服务提供商通常根据康复潜力进行选择。轻度中风患者可能恢复得很快，而重度中风患者则被认为不太可能康复的可能性较低。较年轻的中风患者可能被认为更有可能康复，这可能是观察到的适当急性护理率较高的部分原因。较年轻患者的康复潜力越大，也可能导致与康复服务的接触时间越长，这一点由较高的r18-54岁年龄组中风后1年内接受物理治疗或职业治疗的患者。一项针对中风专业人员对康复的态度的定性研究发现，一些专业人员可能会对老年患者和无动机患者采取不同的治疗方式，更大程度地鼓励年轻患者继续治疗恩茨[23］．年轻患者自己也更有可能推动正在进行的康复治疗。

尽管这项研究没有显示出不同年龄的患者在获得护理方面存在很大差异，但除了PICH患者的卒中单元入院情况外，年轻患者更可能报告更多未满足的需求和对卒中服务的更大不满[24］．因此，必须确保现有的服务能够满足青年人的需要。

美国的一项研究发现，65岁以下的中风幸存者去看全科医生的可能性更小，买得起药物的可能性也更小。8.］．然而，随着年龄的增长，在[9］．然而，只包括50岁及以上的中风幸存者。在这项研究中，没有证据表明二级预防率有任何差异，65岁以下的人最有可能去看全科医生。

此前在其他研究中观察到，年轻患者进行脑部扫描的可能性更高[10–13］．在这项研究中，尽管在年轻患者中观察到略高的总体比率，但在年龄和接受扫描的几率之间没有发现明显的趋势。然而，这一人群的脑成像率很高;超过90%的患者接受了扫描，在研究结束时，这一比例接近100%。此外，以前的研究主要针对老年中风患者，对年龄进行了不同的分类。

2005年的一项研究使用了1995年至2000年期间SLSR的数据，使用类似的指标调查了护理模式，并报告总体护理质量不理想[1.］．2011年的另一项研究考察了1995年至2011年同一地区的急性护理服务[10］．在15年期间，保健方面有了显著改善，但不平等现象仍然存在。该研究聚焦于较年轻的患者，进一步将65岁以下的人群分为两组，以确定更有可能正在工作的年轻人和那些可能已经退休或有其他合并症的人之间的进一步差异，同时控制随时间对服务的接受情况的变化。

这项研究的主要优势在于它的设计。数据来自一个大型多民族人口登记，估计完整程度为75-84% [17，跨越了16年。虽然有一些基于人群的研究，检查了工作年龄或年轻成年人中风的结果[25–27，据我们所知，这是第一个以人群为基础的研究，检查了该年龄段人群获得和提供基于证据的中风护理。

本研究受限于符合条件的患者完成3个月和12个月随访的比例，分别为65.1%和72.2%。这些比率与其他以城市人口为基础的研究报告相似[28,29］．这项研究还依赖于在卒中后3个月和12个月接受康复治疗和诊断新的危险因素的自我报告。这可能会受到回忆偏差的影响，因为某些亚组患者可能无法准确地回忆起新的诊断或接受过治疗。

目前的SLSR数据收集使我们能够比较无论年龄如何都应提供的循证护理。然而，临床指南也表明，工作年龄的成年人可能有这些服务无法满足的其他需求，需要确定这些需求并提供适当的服务。在这项研究中没有关于获得职业康复等其他服务的数据。需要进一步调查年轻中风幸存者的长期需求和结果，以确保当前的服务提供反映他们的优先事项。

5.结论

与老年患者相比，大多数年轻中风患者享有平等或更多的循证护理。然而，英国卫生部的国家中风战略要求开发服务，以满足工作年龄中风患者的特殊需求[29]。有必要确保循证卒中服务，如卒中单元护理，满足这一群体的需求。

致谢

提交人要感谢所有有关的保健专业人员、病人及其家属。特别要感谢1995年以来为SLSR收集数据的实地工作人员。该项目获得了中风协会和美国国家健康研究中心项目资助(RP-PG-0407-10184)。南伦敦中风登记处还收到了来自北部和约克郡NHS心血管疾病和中风研发项目、盖伊和圣托马斯医院慈善基金会、斯坦利托马斯约翰逊基金会、中风协会和DH HQIP基金的资助。本文介绍了国家卫生研究所(NIHR)在其应用研究资助计划(RP-PG-0407-10184)下委托进行的独立研究。本文中所表达的观点是作者的观点，不一定是国家医疗服务体系、国家卫生保健中心或卫生部的观点。作者感谢卫生部通过国家健康研究所(NIHR)综合生物医学研究中心的财政支持，该奖项授予盖伊和圣托马斯国民保健服务基金会信托基金，与伦敦国王学院和国王学院医院国民保健服务基金会信托基金(给C. D. A. Wolf)合作。

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