中风后社区居民坚持结构化锻炼计划和体育活动参与的预测因素

摘要

目的．研究中风幸存者坚持小组运动和参加体育活动的预测因子。方法．76名中风幸存者参与了研究(平均年龄66.7岁)。依从性是指一年以上上课的百分比。身体活动是在试验结束后七天内测量的平均步数/天。可能的预测因素包括人口统计、健康、生活质量、摔倒、害怕摔倒、认知和身体功能的基线测量。结果．平均出勤率为60% (SD为29%)。只有一个变量(慢选择步进反应时间)是较高课堂出席率的独立预测因子，解释了5%的方差。参与者平均每天走4,365步(SD为3350)。身体功能(选择步进反应时间、姿势摇摆、最大平衡范围、10米步行或6分钟步行)或生活质量(SF-12评分)较好的人会走更多的步。包括SF-12、最大平衡范围和6分钟步行的模型占平均步数/天方差的33%。结论．结果表明，更好的身体机能和健康状况是预测中风幸存者每天平均行走步数的指标，而预测这一组人坚持集体锻炼的程度是困难的。

1.介绍

中风是全世界死亡和残疾的主要原因[1全世界每年有1500万人中风[2]．中风的主要社会经济负担来自于相关的慢性残疾，而不是死亡[3.]．例如，在澳大利亚，大约有35万中风幸存者，其中90%住在家中，282,000人(80%)终身残疾[4]．人们现在更有可能在中风后存活下来，这增加了过去十年的残疾负担。未来20年，随着人口老龄化，这一负担将继续急剧增加[5]．

跌倒是导致中风相关残疾的重要因素[6]．超过70%的中风幸存者在出院后六个月内死亡[7，而近50%居住在社区的女性中风幸存者每年继续下降[8]．步态和平衡问题已被发现是导致这一人群跌倒风险增加的重要因素[8，9]．

预防跌倒和尽量减少与中风有关的残疾的有效战略对于提供生活质量效益和尽量减少螺旋式上升的健康成本至关重要。现在有充分的证据表明，精心设计的运动项目可以增强中风后的功能[10- - - - - -12]，并可预防一般社区长者跌倒[13]．然而，正如在一般人群中所明显看到的那样[14]及中风幸存者[15，持续坚持锻炼计划仍然是其有效性的主要障碍。对坚持锻炼障碍的更好理解可能有助于设计和实施最佳的锻炼计划。

最近对参与老年人预防跌倒的促进因素和障碍的一项系统综述包括24项试验[16]．作者确定了几个与增加运动参与相关的因素，包括高运动自我效能感、过去的运动史、良好的总体健康状况和功能独立性。与改善依从性相关的具体方案特征是频繁、适度持续的活动、方案可及性和便利性、强调社会方面、强有力的领导能力和个性化的锻炼。

同样，在最近的一项研究中，涉及到退休的农村老年居民[17，我们发现平衡不良、认知障碍和多种药物使用是影响运动课出勤的重要独立预测因素。这一结果表明，身体机能最差的人最有可能难以坚持锻炼计划。

社区居住的中风幸存者的步行速度和耐力明显低于年龄匹配对照组[11，12并与生活质量下降和社会孤立有关。这表明了促进身体活动对中风幸存者的重要性，以最大限度地提高他们的健康结果。记录预测适当的身体活动参与的因素也可能被证明有助于设计锻炼计划的内容和实施。

为了解决上述问题，我们在中风幸存者的大样本中记录了锻炼课程的坚持和身体活动的参与。第一个研究目的是确定与坚持一项为期12个月的基于监督的下肢运动计划有关的因素，该计划旨在增强灵活性和防止跌倒。第二个目标是确定与试验期结束时每天的平均步数相关的因素。在基线时测量的一系列健康、医疗和身体状态变量被评估为依从性的可能预测因素。

2.方法

2．1．研究设计

这项研究包括了对一项前瞻性、多中心、随机试验的下肢干预组参与者数据的二次分析[18]．研究方案由悉尼西南地区卫生服务伦理委员会(许可号:X06-0039)和悉尼大学人类研究伦理委员会(许可号:HREC)批准。07/2006/9031)，并获得所有参与者的书面知情同意。

2．2．参与者

参与者是中风俱乐部成员，他们至少经历过一次中风，能够在有或没有移动辅助的情况下独立行走10米，获得了锻炼的医疗许可，愿意加入新南威尔士州中风康复协会(如果不是会员的话)，愿意参加为期12个月的每周锻炼课程和家庭计划，并能够给出知情同意。如果参与者有福尔斯坦小型精神状态检查(MMSE)定义的认知障碍，则被排除在外[19]得分低于20分，沟通/英语能力不足，无法参与评估和干预，或有妨碍运动的身体状况，如不稳定的心血管疾病，或患有其他无法控制的慢性疾病[20.会干扰培训和/或测试协议。记录年龄、卒中侧、卒中后时间和共病。

2．3.运动项目

研究参与者参加了每周的锻炼课程，并接受了一个每周至少完成3次的家庭锻炼计划。课程在中风俱乐部进行了超过40周，并免费提供给参与者。项目中包括的锻炼强度随着表现的提高而提高，以确保干预仍然具有挑战性。有经验的物理治疗师在试验方案中接受了专门的培训，提供了锻炼课程，也设计了个人家庭计划，并每月进行审查和修改。每次锻炼需要45到60分钟。运动干预的目的是防止摔倒，增强灵活性，增加身体活动(作者根据要求提供了负重锻炼以获得更好的平衡(WEBB)计划)。运动领导者还鼓励参与者增加步行量，如果领导者认为这样做是安全的。有关干预计划的进一步信息可在试验方案中找到[18]．

２.４.依从性方法

两种依从性测量方法被用于确定这组患者的体育活动参与量和与更强的依从性相关的因素。在研究期间，锻炼班的出勤率由锻炼负责人记录下来，然后用所提供的课程数量的百分比表示。通过使用Digimax计步器记录连续7天每天的步数，然后计算每天的平均步数来测量身体活动参与情况。这项测量是在12个月的干预结束时记录的，当时所有的课程都已完成，在此期间，运动领导鼓励参与者在安全的情况下散步。

2．5．预测变量

通过访谈收集可能预测锻炼课出勤和每天平均步数的数据，并在基线时由物理治疗师进行身体评估。潜在的预测变量被分组在以下领域:人口统计学、健康和健康相关的生活质量、跌倒和对跌倒的恐惧、认知、肌肉力量、站立平衡和行动能力。

人口统计数据(年龄,性别)在基线问卷调查期间收集。健康状况是通过询问一些人的存在或历史来衡量的健康状况和症状(视力问题、听力问题、帕金森病、周围血管疾病、糖尿病、心脏病、高血压、哮喘、失禁、癫痫、骨质疏松、关节炎、髋部骨折、眩晕和疼痛)。与健康相关的生活质量SF12版本2 (21]．分析中使用的健康和健康相关生活质量领域的可能预测变量为健康状况或症状、失禁、视力差的总数(在墨尔本边缘视觉对比敏感度测试的物理评估中测量的)SF12版本2物理复合,和SF12版本2精神复合分数(0 - 100)22]．在评估跌倒时，用一个是/否的问题来判断这个人是否经历过跌倒复发性下降。担心摔倒用一个问题来测量;“你害怕掉下去吗?”，要求对方回答“是”或“不是”。认知能力是用蒙特利尔认知评估［23]．蒙特利尔认知评估评估了不同的认知领域:注意力和集中;执行功能;记忆;语言;visuoconstructional技能;概念思维;计算;取向。蒙特利尔认知评估的得分从0到30分。

训练有素的物理治疗师使用基于性能的测试来评估肌肉力量、站立平衡和灵活性的领域。肌肉力量通过测量来评估伸膝力量双腿保持坐着的姿势。力量(公斤)被记录为每条腿三次尝试的最好成绩。两个方面的流动性，行走速度和能力的评估。步行速度(m/s)用10- m走测试。参与者以自己舒适和最快的速度在14米的水平步道的中间10米行走时进行计时．步行能力是通过量化行走距离(m)来测量的6分钟步行试验［24]．通过三种不同的站立运动测试来评估站立平衡。的最大平衡范围［25测试衡量的是参与者最大的前倾和后倾能力。受试者被要求在不移动脚的情况下尽可能向前倾，然后尽可能向后倾。最大前后移动距离以毫米为单位，通过测量骨盆水平处身体位移的摇摆仪进行测量。为了最大平衡范围的测试，摇摆计在前平面扩展。参与者在测试中有三次尝试，其中最好的试验用于分析。心态的影响［26]也用摆测仪进行评估，摆测仪位于腰部周围并向后延伸。测试要求参与者睁着眼睛站在地板上和一块厚40厘米× 40厘米× 7.5厘米的泡沫橡胶垫上。26]．选择步进反应时间是用完成标准化步进程序所需的时间来测量的，在这个程序中，参与者被要求在指示脚放置位置的口头提示下，从任意一条腿走到地板上的目标物体上。27]．这是电子计时测试的改进版本，以前曾被认为是衡量跌倒风险的良好综合指标[27]．

2．6．统计分析

采用SPSS和Stata软件包进行分析。使用线性回归来确定潜在预测变量与(a)运动课出勤和(b)每天平均步数之间的单变量关联。预测变量的个体值小于0.2则作为多元线性回归模型的候选预测变量。以确保每个预测因子至少有15个病例[28，每个多元线性回归模型最多包含4-5个变量，每个域一个潜在预测变量。在单变量分析中，每个区域有一个以上的变量与结果相关，哪个变量的值最低输入的值。基于线性回归模型的统计假设在最终模型中满足了依从性和所采取的步骤。具体来说，残差是正态分布的，没有迹象表明残差是异方差的，也没有迹象表明预测变量和结果变量之间存在非线性关系。也没有多重共线性的迹象，因为变量不高度相关()，各变量方差膨胀因子值均小于10。

3.结果

151名参与者被招募到随机对照试验中，调查运动对跌倒和行动能力的影响。这些人是在2006年11月到2009年1月之间从11个中风俱乐部招募的。76名参与者(38名男性和38名女性)被分配到下肢运动组，这些人包括在这里描述的分析中。参与者的平均年龄为66.7岁(SD为14.3)，卒中后平均时间为6.7年(SD为6.7;范围0.1 - -24.8)。样本的基线特征见表1．

3．1.运动类的依从性

在为期12个月的研究期间，参与者平均可以参加31个(SD 8)运动课程。平均出勤率为60% (SD 29%)。毕业后平均28年(SD 13)的8名物理治疗师在11个中风俱乐部提供了干预。

单变量线性回归分析发现只有一个变量显著()与较佳的健身课出勤率有关;较慢的选择步进反应时间(，系数0.2,95% CI 0.02 ~ 0.4)。合并症较多的患者()，自述害怕摔倒()，或有反复下跌的历史()也更有可能参加更多的课程，但这些关系没有达到统计学上的显著性。纳入分析但未发现能预测上课出勤的变量包括:年龄、性别、视力、失禁、SF-12心理综合得分、认知能力、膝关节伸肌力量、最大平衡范围、姿势摇摆、6分钟步行测试距离和10米步行速度。单变量分析结果见表2．

这三个变量都是独立的来自单变量分析的小于0.2的值和代表不同预测域的值被输入到一个多元回归模型中(医疗条件和症状的数量、复发跌倒的历史和选择步进反应时间)。这个模型解释了运动课出勤率的8%的变化。如表所示3.，在多变量模型中没有一个个体变量具有统计学意义(尽管选择步进反应时间)表明一些共同的解释能力。的调整在一个包括选择步进反应时间的模型中，只有5%，表明有少量的其他变量的额外预测能力和高比例的无法解释的可变性。

3．2．体育活动的参与

64名参与者的平均每日步数数据可用。总的来说，每天记录的平均步数为4365步(SD为3350)，范围为55 - 12733步。这一平均值占了身体活动指南建议的10,000步的44%，以改善健康和幸福。在单变量分析中，几个变量显著相关()，每天平均步数。这些指标包括更好的SF12v2物理综合评分和各项平衡和行动能力指标(更好的站立在泡沫垫上的姿势摇摆、更好的最大平衡范围、更好的选择步进反应时间、更好的6分钟步行测试距离和更好的10米步行测试时间)。记录的步数与年龄、性别、视力、失禁、健康状况或症状总数、SF12v2心理综合评分、害怕跌倒、复发跌倒、认知能力或腿部肌肉力量没有关联。单变量分析结果见表2．

三个重要变量代表一个变量从每个领域的健康/健康相关生活质量(SF12v2物理总分),站立平衡(最大平衡范围)和流动性(6分钟步行试验)进入多元回归模型来确定每天平均步的独立预测指标。单变量的最大平衡范围和姿势摇摆值均小于0.001。最大平衡范围测量解释了每天平均步数稍多的可变性(经调整)15.9%对15.7%)，因此选择该测量作为多元模型。类似地,6分钟步行测试和10米步行距离的值都小于0.001，但6分钟步行测试解释了更多的变动性(经调整)34%比27%)。三变量模型解释了33%的变异性，和，如表所示3.，较好的6分钟步行测试表现与每天平均步数密切相关()的多元模型。因此，对于预测每天的平均步数，我们发现除了6分钟步行测试之外，评估这些其他变量没有任何好处。也没有多重共线性的迹象，因为变量不高度相关()，各变量方差膨胀因子值均小于10。

4.讨论

我们的社区居住样本中的老年人平均患中风的时间超过5年。他们以四分之三的速度走。29与健康的老年人相比，他们在6分钟内完成了一半的路程[30.每天走约1万步的建议的44% [31]．

运动课出勤率为0 - 100%，平均为60% (SD为29%)。与预期相反，我们发现那些身体机能较差的人参加锻炼课的情况更好。这表明，有可能设计和提供锻炼课程，可接受的中风幸存者与身体能力受损。选择步进反应时间是身体表现的基线测量，它最好地预测了12个月随访期间的出席率。在基线时测量的其他身体表现变量都与上课出勤率无关。对共病和复发性跌倒的测量还有一些额外的解释作用，这也表明那些更受损的人参加更多的锻炼课程。

在基线阶段，我们使用各种方法评估人口统计学、健康、与健康相关的生活质量、认知和身体表现。尽管如此，我们测量的变量并不能解释在12个月的随访期间，课堂出勤率的大部分变化(92%)。要么是我们使用的测量工具无法准确测量人群中的这些因素，要么是这些因素在预测中风幸存者的运动坚持程度方面不重要。诸如抑郁、家庭支持和社会孤立等因素在我们的研究中没有被测量，但之前已经发现与中风幸存者对锻炼计划的吸收和坚持有关[15]．参加这项研究不需要任何费用，而且所有参与者都没有带薪工作;因此，这些因素并不是参与的障碍。

我们的研究包括在中风患者已经定期聚会的俱乐部中建立锻炼课程。我们的研究结果可能并不适用于更广泛的社区居住的中风幸存者，因为我们的参与者可能与不选择定期与同龄人见面的中风幸存者不同。此外，大多数研究参与者都是依靠社区交通工具或亲戚或朋友的交通帮助去上健身课的，所以有些课程可能是由于偶尔没有交通工具而缺课的。

在12个月的干预期后，以每天平均步数衡量的身体活动参与程度，通过平衡和行动能力测试和健康相关生活质量测试(SF-12物理复合量表)的基线表现来预测。6分钟步行测试是参与体育活动的最强预测指标，但活动能力(10米步行测试)也是一个非常强的预测指标，可能更容易测量。虽然计步器通常被用作患者行为改变计划的激励工具，但对于步态障碍患者，计步器确实低估了步数[32]．这种少算可能会加强步行速度和体力活动(步数)之间的联系。尽管在单变量分析中，一些平衡和移动变量与每天的平均步数相关，但在包括6分钟步行试验的多变量模型中，它们与每天的平均步数没有显著相关。这些变量是中度相关的()，这表明他们可能在衡量类似的因素。此外，参加健身课本身并不是独立参加体育活动的预测因素()．

因此，似乎中风幸存者的身体活动受活动度的影响，但不包括其他研究变量作为可能的预测因素。这一结果表明，参与定期体育活动的建议和指导应该针对所有中风幸存者，而不管个体的合并症和功能状态。此外，行动不便的人可能需要更具体的建议和不同的策略来增加他们的身体活动水平，因为他们每天的步数可能受到行动不便的限制。以前曾有人建议，对于行动不便的人来说，骑车和摇臂是增加体力活动的方法[33，34]．当然，运动处方应考虑个体的缺陷(例如，上肢患者可能难以转动手臂)，可能需要改进的设备，并应遵循运动前筛选协议[20.以确保安全。

由于一名参与者使用设备困难，12人的平均每日步数数据丢失，另外11人的12个月随访数据丢失。这可能导致了对身体活动参与的高估，因为超过一半的随访失败的人在12个月的重新评估中称健康问题是缺席的原因。此外，在使用计步器之前，没有对所有参与者进行正式的准确性测试，这可能导致测量结果不准确。

与健身班出勤率(8%)相比，我们在基线时测量的预测变量解释了每天平均步数变化的更大比例(33%)。尽管这一发现应该在其他中风幸存者中得到重复，但它表明，体育活动比健身课出勤率更容易预测。

5.结论

在中风幸存者和普通人群中，对持续、定期的体育活动预防疾病和保持健康的重要性的采纳和持续遵守的建议同样重要。这项研究的结果证实，对于许多长期中风幸存者来说，参与特定的结构化锻炼计划和一般的身体活动是困难的。我们发现，运动课的出勤率是可变的，很难预测，但在那些活动能力较差的人当中效果更好。相反，我们发现，流动性好的人每天的平均步数更高。我们希望这些结果能对中风幸存者的体育活动计划的设计有所帮助。

利益冲突

罗德教授开发了生理侧写评估(FallScreen)，可通过澳大利亚神经科学研究商用。

致谢

研究小组感谢米歇尔·夏基、罗伯特·卡明教授和露丝·巴克博士对最初试验的贡献。研究小组还感谢悉尼西南地区卫生服务健康促进股的贡献;新南威尔士州中风康复协会;参与研究的物理治疗师;新南威尔士州卫生和悉尼大学。该项目由新南威尔士州卫生部通过新南威尔士州健康促进示范研究赠款计划提供资金，并由悉尼大学、新南威尔士州中风康复协会和悉尼西南地区卫生局的健康促进服务处进行。

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