术中神经生理学监测内镜颅底鼻内的方法:一个技术指导

文摘

术中神经生理学监测在内镜颅底鼻内的方法是可行的和安全的。众多报道最近出现了从文献评价的功效不同neuromonitoring测试在鼻内的程序,使它们相对研究。作者报告全面、多峰性监控方法的功能完整性风险神经系统结构,包括大脑皮质、脑干、颅神经,皮质脊髓束,皮质延髓的呼吸道,丘脑皮层的躯体感觉系统在颅底鼻内的手术。使用的方法包括脑电图、躯体感觉诱发电位,不同步的电触发肌电图,经颅电的运动诱发电位,听觉诱发电位。方法论的注意事项以及优缺点进行了讨论。作者认为,虽然个别模式有其自身的限制,多峰性neuromonitoring提供了一个实时、全面的评估神经系统功能和允许更安全、更积极的管理颅底肿瘤通过鼻内的路线。

1。介绍

在神经外科,一个多世纪前颅底鼻内的方法被认为是一种手段来访问sellar病变(1- - - - - -3]。Schloffer于1907年首次引入,鼻内的方法的范围大大扩展了许多成像技术的引入。例如,当哈代在1967年引入了术中显微镜,它变革了蝶手术和改善其安全性结合改进的放大和照明4]。最近,可以说,同样重要的进步在鼻内的神经外科使用内窥镜的描述了扬科夫斯基等人(1992年5]。随后迅速扩张的内窥镜颅内手术已经允许访问大面积的颅基础及其相关的病理。内窥镜的今天,鼻内的方法(EEA)远远超出了蝶鞍和整个腹侧颅底通过transcribiform transplanum, transdorsum sellae, transclival, transpterygopalatine窝走廊(6- - - - - -9]。因此,多个报告在文献中已经证明了这些方法的效用达到前,中间,颞颥骨下的,后窝。

内镜鼻内的手术通常需要在附近工作,直接,偶尔,关键的神经与血管的结构和遍历颅颅神经基础。报告虽然血管损伤的发生率和颅神经赤字后鼻内的颅手术基础很低,这些并发症可能带来毁灭性的影响。有术后发病率相对较高的潜力,当处理颅基础病理,以及所有可能必须努力限制,潜在的。使用内窥镜显然符合这一目标通过提供卓越的照明和可视化操作显微镜相比。任何额外的措施,改善鼻内的手术应考虑的安全。

术中神经生理学监测(IONM;neuromonitoring)可以用来进一步减轻与欧洲经济区相关的风险。IONM包括生理的使用测试,可以确定神经系统结构,以及评估其功能,实时在手术。IONM是基于这样一个前提:病人的神经生理学变化可测量的方式,之前出现永久性的神经赤字。因此,至关重要的非技术神经生理学的变化数据预警神经外科医生在神经系统扰动,如果无人照料,可能导致短暂或永久术后运动和/或感觉赤字。IONM努力不仅检测和识别医源性神经系统功能障碍,还指导外科干预措施的使用并监视它们的功效。深思熟虑的数据趋势分析,敏锐的认识神经元素伤害的风险,和知识的外科技术(time-locking数据更改手术/麻醉条件)都是关键的神经对这些措施的评价。除了监测神经组织的功能,IONM经常用于识别和区分特定神经元素,如电机颅神经,保护他们的终极目标基准函数通过外科手术的持续时间。

多峰性IONM已经成为一种标准方法来监测神经系统在全身麻醉下改善安全和优化手术结果在范围广泛的手术涉及中央和周围神经系统。在颅底经济区的背景下,全球皮质脑电图监测,躯体感觉诱发电位,电机诱发电位和经颅,可能是有用的,在这种情况下,颈内动脉或其分支机构在风险(10]。头骨的基本方法,这包括parasellar地区的接触和海绵窦(11,12]。同样,脑干听觉诱发电位(BAEP)用于检测脑干缺血期间手术或参照vertebrobasilar结,transclival方法[一样12- - - - - -14]。

术中监测眼球运动的、滑车和外展神经电极针放在下直肌、上斜,和横向腹直肌肌肉,分别期间一直使用经颅海绵窦(方法15- - - - - -17),也同样适用于许多EEA程序(18,19),包括例海绵窦的访问。动眼神经,例如,脆弱的interpeduncular水箱通过蝶(20.)和transplanum路线(21),与血管妥协可能从受伤的下侧的干海绵颈动脉或其分支机构(20.]。滑车神经可能暴露在安必恩池状的部分分工通过transellar transtubercular路线,可能发生缺血性损伤和损伤小脑上动脉(22]。外展神经,最长和最罕见位于颅神经的斜坡和海绵窦,尤其在风险方法通过中线transclival岩斜病变,靠近中央的suprapetrous,和内侧坚硬的顶端的方法(23]。在这些情况下,风险可能增加了解剖学异常(如。肿瘤,神经内侧位移岩斜或向上位移由池状的质量)。与动眼神经类似,它也可能受到损伤血管妥协下侧的干的海绵段颈内动脉。三叉神经,也可能在某些EEA程序,可能违反了美克耳氏通过transpterygoid洞穴走廊(24]。经济区延伸到下斜坡,以及通过transcondylar transjugular走廊(25),注意必须放置在较低的颅神经监测,包括舌咽神经、迷走神经,配件,和舌下神经26]。

多峰性监测的技术,因为它们属于欧洲经济区,现在相对研究[11,12,14,18,19,23,26]。每个IONM形态都有其优点和局限性,和neuromonitoring检测的力量或防止医源性损伤出现的能力外科医生和神经生理学结合这些测试同时监视多个神经结构和系统。外科手术的风险指导IONM测试形式的选择多峰性监测计划为每个病人。神经的手术团队进一步授权的能力,快速、准确地理解和沟通IONM数据(27]。这里我们报告IONM技术可用于欧洲经济区。每个测试方法提出了评估其效用在颅底手术,建议实施,以及优点和局限性。我们的结论与讨论如何结合不同IONM测试优化监测不同经济区头骨基地。

2。材料和方法

IONM已经各种外科手术期间使用了几十年,流行的现代形式的躯体感觉诱发电位对手术在1970年代(30.,31日]。IONM的终极目标是减少医源性神经损伤的风险,并提供功能指导手术麻醉/团队,作为必要的。在其进化,IONM扩大了它的范围和理解,允许它有效地用于各种外科手术,包括中央和周围神经系统。IONM目前使用广泛的颅内程序和已被证明优化手术结果通过显著减少医源性神经系统损伤的风险。事实上,医源性损伤是总是最担心神经外科并发症之一,和使用欧洲经济区达成头骨基础病理也不例外。考虑到复杂的解剖学和生理学在这种方法中,遇到一个多峰性监测计划是需要充分评估风险和增加的敏感性和特异性的整体监测计划。根据病理学的位置,我们通常使用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SSEPs),运动诱发电位(议员),不同步的和stimulus-triggered支配肌肉的肌电图(EMG)颅神经,和脑干听觉诱发电位(BAEPs),以确保神经结构(表风险的全覆盖1)。理解实现这些测试的技术和了解每个测试的优点和缺点,正确的响应数据的解释是必要的先决条件。


外科手术方法	IONM蒙太奇	常见的病理

蝶,鞍	没有一个	腺瘤,Rathke裂囊肿
蝶,transplanum transtuberculum蝶鞍部	脑电图、SSEPs议员	脑膜瘤、颅咽管瘤、巨型垂体腺瘤
对轨道顶端	脑电图、SSEPs议员、肌电图(CN III、IV(六)	血管瘤,脑膜瘤,肿瘤
Transethmoidal, transcribiform前颅窝	脑电图、SSEPs议员	脑膜瘤、鼻腔神经胶质瘤、脑膜
Transclival / transpetrous后颅窝	脑电图、SSEPs议员、肌电图(CN第六、七)	脊索瘤、软骨肉瘤
Transpterygoid	脑电图、SSEPs议员,肌电图(CN V)	脑脊髓膜突出,meningoencephalocele,神经鞘瘤
对海绵窦	脑电图、SSEPs议员、肌电图(CN III、IV(六)	腺瘤,脑膜瘤
Transcondylar / transjugular	脑电图、SSEPs议员,肌电图(CN第九,X,第十一、十二)	脊索瘤、软骨肉瘤

2.1。脑电描记法

脑电图(EEG)开始经常用于手术室在1970年代监测脑灌注在神经与血管的过程32]。今天,脑电图往往是标准治疗颅内和颅外血管的许多机构监控。而术中使用脑电图记录已经被广泛普及血管监测在颈动脉内膜切除手术(CEA) [33- - - - - -36和脑动脉瘤手术37,38),尚不清楚是否脑电图经常用于EEA海绵窦或parasellar颈内动脉及其分支机构的地区面临风险。术前临床成像有助于显示病变之间的关系和血管解剖,这通常是由肿瘤包膜或压缩。的示范效用作为术中脑电图测量脑血流量(39),它是一个相对无创性测量都让这个IONM形态适合EEA颅底。

脑电图是不同步的,实时的图形表示形式产生的电势在大脑皮层神经元的活动。脑电图记录可以使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面使用国际电极位置(图10 - 20系统1)[28]。分裂到8 - 16个通道的纵向双蒙太奇可以组装充分监控总脑皮质灌注和足够的特异性评估前和后循环的不同方面37,40]。增加记录频道的数量将有助于提高敏感性和特异性,在罕见的情况下可以被认为是一个多通道neuromonitoring不是可行的方法。延长12和16通道记录蒙太奇允许全球所有4脑叶皮层覆盖在两个半球,但在大多数情况下可能不务实。根据参与手术的血管结构,以及前或后循环是否面临风险,评估相关的神经将采取录音剪辑区域的皮质,敏感性和特异性最大化,最小化认知噪声(即。过度的记录,没有提供额外的好处,分析)。的偏好,我们使用8 - 10通道脑电图记录在欧洲经济区,这已被证明为检测缺血提供敏感性100%,特异性100%,颈动脉内膜切除手术(至少在41]。

≤0.5 Hz高通滤波和低通滤波30赫兹将记录下的频率可以看到全身麻醉;然而,它往往是神经生理学的偏好打开低通滤波器到70赫兹如果artifact-free脑电图可记录的。编织或缠绕EEG电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极位置和阻抗(≤5 kΩ)homo-topographic之间的位置。

生(模拟或数字)波形监测在所有情况下,脑电图是一个选定的IONM形态。经常神经会喜欢添加定量脑电图记录,这两个数值和图形趋势分析使用快速傅里叶变换(FFT),为了便于比较不同跨度为脑电图活动在手术过程中(37]。脑电图可以建立基线的过程。如果用来记录脑电图电极表面杯,可以建立一个基线麻醉诱导前识别任何既存的脑灌注异常波形不对称(这可能是证明了这一点37,42]。

不同的麻醉药物有广泛不同的对脑电图的影响模式(43]。丸的催眠剂,如异丙酚可以抑制脑电图和排除监控。神经生理学和麻醉学团队之间的合作和沟通将有助于确保数据准确的解释。事实上,多峰性监测的一个重要的好处是,anesthesia-induced脑电图的变化模式帮助神经预测和准确解释其他IONM模式的变化,从而避免假阳性结果。有经验的神经将使用脑电图记录协助麻醉师与保持一个适当的镇静水平。脑电图记录不取代监测的临床参数如血压、心率、气体浓度(O₂/公司₂),和峰值压力;相反,脑电图可能会增加价值,全球皮质活动(免费信息44]。作为一个觉醒的基本措施,许多麻醉医师也采用“意识监控,”由2 - 4电极放置在病人的前额。监视器记录脑电图和肌电图的组合(双谱),并使用一个算法来计算一个索引值在0到100之间,已成反比麻醉的“深度”。双频谱指数(BIS)的效用降低发病率的术中意识是一个有争议的问题45- - - - - -47),脑电图和肌电图的集成到一个单独的指数导致错误的解释(48]。使用多峰性监测、分析肌肉的神经有能力和大脑皮层活动分别使用肌电图和脑电图,分别。这提供了麻醉师的能力目标药物治疗。因此,肌肉张力增加(患者反应性)可以解决毒品管理局(例如,芬太尼),并增加皮层活动(病人很轻)可以解决政府的催眠药(如。异丙酚)。当麻醉师可能希望依靠BIS监视器的使用,这并不总是可能的在内镜鼻内的手术。具体来说,在使用navigation-registration面具的情况下,空间不足将留在麻醉额将监视器。在这种情况下,神经麻醉团队可以使用脑电图和肌电图来提供有价值的信息,将补充监测患者重要器官和其他临床变量。

虽然罕见,医源性血管损伤发生时,可以带来灾难性的结果。当这种情况发生时,可以使用脑电图无创实时的方式来监控和预测的意义,没有大量的时间延迟。对模拟脑电图的研究产生了众多的阈值标准低灌注的识别。一般来说,减少脑血流量抑制脑电图振幅和放缓的原因38]。虽然没有研究特定于欧洲经济区,阈值用于检测脑缺血脑动脉瘤和颈动脉内膜切除手术的手术可能应用。一个合理的起点是使用标准>整体脑电图振幅或快速活动的50%的损失,或缓慢增加> 50%活动(38]。这些措施可以用来帮助确定病人需要为勘探和介入放射学治疗,也可以帮助显示血管痉挛的证据,否则可能检测不到。在发生血管破裂,脑电图也可以用来评估的压力通过包装手术部位,确保足够的皮质灌注。而脑电图是有用的测量皮质灌注的充分性,外科医生必须认识到自身的不足。特别是,脑电图不是一个有效的方法来监控皮层下灌注或雄辩的皮层的功能状态。这些结构和功能必须由其他措施评估,这突显出多重neuromonitoring的重要性。

2.2。躯体感觉诱发电位

躯体感觉诱发电位(SSEPs)是最常用的IONM形式之一,可以用来评估许多不同方面的周边和中枢神经系统。他们的使用在神经与血管的过程是有据可查,有许多报告记录他们的使用在颅底过程,特别是[11,49,50]。SSEPs提供有价值的信息在大脑皮层和皮层下的状态函数,在对灌注以及long-tract神经的完整性。这将需要的信息添加到临床脑电图所反映出的情况,这只反映了大脑皮层的功能,并增加了监测计划的敏感性和特异性(51,52]。

SSEPs使用头皮的电极记录在所有4四肢周围神经电刺激后,包括双边尺或正中神经的手腕,脚踝和胫后神经。对于中等nervestimulation,阴极之间放置palmaris长肌和屈腕肌腱的桡侧的肌肉,2厘米近端手腕折痕。阳极放置2 - 3厘米远的阴极或背表面的手腕。尺骨神经刺激,阴极之间放置的肌腱superficialis和屈腕屈肌腱牵向前ulnaris肌肉,2厘米近端手腕折痕。阳极放置2 - 3厘米远的阴极或背表面的手腕。胫后神经刺激,阴极放置后部分的内侧表面的脚踝,1 - 2厘米远,内踝后。阳极阴极放置2 - 3厘米远。交替刺激网站或交替周围神经并发症时可以使用排除记录从这些首选网站。

外周神经刺激通常实现使用粘贴上去的表面电极或皮下的针电极。作者更喜欢后者,特别是对于长期过程中胶粘剂的表面电极降解并可能导致刺激失败和/或刺激分流由于盐桥的发展。

交错的方波脉冲200 - 400μ使用秒持续时间2 - 5赫兹的频率和使用一个超大的刺激强度。这个强度20%以上的门槛肌肉颤搐的远端肌肉受刺激神经支配。虽然每个病人需要稍微不同的刺激参数优化SSEP数据,作者推荐的脉冲持续时间300μ秒,4.7赫兹的频率和强度的马25-45尺/正中神经或胫后神经~马。

SSEPs可以记录使用皮下的针电极,电极或杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统2)。尺或正中神经刺激后,皮层下SSEPs记录与13毫秒的延迟(N13)第二颈椎(Cs2)和皮质SSEPs记录20毫秒的延迟(N20)侧大脑半球(CP3或CP4)。所有记录网站引用Fpz。胫后神经刺激后,皮层下SSEPs记录与29日毫秒的延迟(N29)第二颈椎(Cs2)和皮质SSEPs记录37毫秒的延迟(P37)脑顶点(CPz)。皮质SSEP也可能被记录的同侧大脑半球(CP3或CP4)由于矛盾的偏侧性。联接蒙太奇(CP3-CP4 CP4-CP3)常常可以用来促进信号采集,如果初始皮质振幅较低。

带通滤波器的30 - 500 Hz用于皮层下录音,而30 - 300 Hz皮层记录通常是最佳的。外围记录网站,如Erb的观点或腘窝,被一些实验室用来协助技术故障排除,但是作者并没有发现这些方法充分保证包含在我们的监控计划中获益。如果读者选择采用外围记录,我们建议30 - 1500 Hz的带通滤波器。录音时代至少50毫秒的建议上肢SSEPs,并为下肢SSEPs 100毫秒。SSEP平均反应,这可能需要数十到数百试验完全解决,时间从30秒到2分钟不等,取决于解决电噪音环境中。当代IONM系统通常允许完整的决议SSEP的波形在30秒,这是一个很大的进步在过去几十年。编织或缠绕SSEP记录电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极位置和阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

SSEP基线后应记录感应,但之前任何重要的病人定位。这将有助于检测和正确的压力或牵引臂神经丛或周围神经系统。警报标准50%的幅度下降和/或延迟增加10%是传统,为定位问题和真正的医源性变化。虽然SSEPs提供信息的功能地位雄辩的皮层和病人定位,他们仍有一些局限性。例如,这些long-tract感觉皮层下通路还没有完全敏感缺血(53),不提供任何信息的运动路径。的情况下缺血半影很小或发展缓慢,或在这种情况下,只有运动通路的影响,SSEPs可能从基线参数保持不变,尽管发展轻偏瘫(54]。这些限制可能会导致假阴性神经生理研究和可能需要补充额外的模式,如脑电图和运动诱发电位。

2.3。运动诱发电位

经颅电机诱发电位(tceMEPs)扮演了一个角色在手术室,因为它首次证明了脉冲序列刺激技术能成功地唤起议员在麻醉病人31日,55]。在常规使用tceMEP监测在1980年代开始在脊柱手术中,现在也常用在许多幕上的(56- - - - - -61年]和infratentorial [62年- - - - - -66年)程序,以及过程中周围神经或脊髓神经根在风险(67年- - - - - -69年]。鉴于脑电图的局限性和SSEPs上面所提到的,添加tceMEPs多重IONM计划可以描述一个更全面的监控情况下使用EEA时神经系统功能。包含tceMEPs监测是检测的惟一手段侮辱long-tract运动路径。尽管tceMEPs探测功能的效用已经证明了电机改变各种颅内程序(56- - - - - -66年使用EEA),其功效是稀缺。

运动诱发电位记录从骨骼肌肉组织的初级运动皮层电刺激后通过电极放置在c1或同样的颅(图2)。常用的螺旋或皮下的电极针。阳极的刺激激活效果最好的皮质脊髓束和引出议员上、下肢肌肉侧刺激大脑半球。方波电压恒定刺激的多脉冲火车50到75μ秒的时间。所需的脉冲序列刺激方法克服麻醉的效果。所需的电压引起议员病人之间有显著的差异。脉冲数的范围可以从3 - 9和interstimulus间隔(ISI)的范围可以从1到4毫秒(相当于1000 - 250赫兹的频率,分别地)。所有的刺激参数,包括电压,针对个别病人来优化数据,减少假阳性或假阴性结果的可能性。

运动诱发电位记录使用双极皮下的电极针放置在上、下肢肌肉双边。例如,神经可能选择记录的伸腕桡侧的,第一背侧骨间的胫骨前,外展大拇趾的肌肉。许多替代记录网站是可用的。使用多个记录站点确保得到足够的覆盖率long-tract皮质脊髓的功能和额外的好处还在于帮助检测和正确的位置变化。需要记录至少100毫秒的时代和10 - 3000 Hz的带通滤波器推荐。tceMEP不是平均反应;因此,每个测试提供即时反馈对皮质脊髓束的功能。刺激可能会导致轻微的患者运动,常常需要一个简短的手术暂停测试。这可以在几秒钟完成手术器械交换。外科医生必须意识到tceMEP不是不断在手术过程中执行测试。

一个问题关于tceMEP监控在颅内过程是假阴性结果的风险由于过度刺激。减轻这种风险,保持故意低电压和刺激参数来帮助限制电扩散到刺激大脑半球皮质层。刺激参数设定过高会绕过大脑皮层,去偏光锥体束在皮层下水平,可能导致假阴性录音的雄辩的运动皮层缺血。虽然这不是脊柱手术的担忧,它应该被视为在颅情况下。包括身体的同侧的侧肌刀记录跟踪窗口有助于识别这个限制。例如,阳极的右大脑半球的刺激会产生肌肉录音身体的左侧。在录音中跟踪窗口的左边身体,可以包括一个右侧肌刀。反应生成的从左边肌刀,从正确的肌刀没有反应,可以帮助展示焦点局限于正确的皮质脑刺激。这些技术可以帮助预测和防止当其他监督形式,如SSEP或脑电图,不显示信号改变面对不断发展的轻偏瘫。

当欧洲经济区颅底对脑干通过transclival构成风险的方法,例如,髓金字塔是风险和tceMEPs提供监控long-tract运动函数的好处。而皮质脊髓束监测日益利用跨各种外科手术,皮质延髓的呼吸道的刺激脑神经运动诱发电位监测(CrN议员)没有获得同样的受欢迎程度。如前所述,在海绵窦病变或在斜坡会经常压缩或颅神经。尽管使用电触发肌电图(见部分2。4成了脑神经IONM),通常情况下,大型肿瘤之前必须部分debulked神经元素的定位。这个初始减积的肿瘤会导致医源性损伤,基线前刺激。CrN议员允许一个建立一个基线反应手术操作之前,同样的上、下肢基线的建立。CrN议员还允许测试评估可以更频繁地发生,因为它要快得多暂停手术刺激手持探测器。

CrN议员被记录从cranial-nerve-innervated肌肉后经颅电刺激的初级运动皮层。东和他的同事们(70年)首先描述技术诱发CrN议员从面部神经支配的肌肉,和这种技术的效用已经追究其他颅神经(71年- - - - - -73年]。为了限制电刺激运动矮人最外侧的方面,一个半球刺激使用蒙太奇。阳极放置侧手术侧(C3、C4;图2)和阴极踱步在顶点(Cz)。

刺激参数类似于上面所列的那些)皮质脊髓束监控。多脉冲火车刺激需要克服麻醉的效果。必须限制电刺激对poly-neuronal皮质延髓的呼吸道和不允许电子通过更深层次的结构或传播的外围头皮和脸部。任何响应,记录单脉冲刺激后可能产生的外围通路的激活。未能限制可以绕过皮质延髓的传播途径,引起颅神经的直接激活,这可能会导致假阴性结果。CrN MEP潜伏期的想法是一个很好的预测是否响应生成集中或外围地最近的挑战[74年,75年]。

CrN的议员都是使用相同的记录电极用于EMG记录(见部分2。4)。频繁,还有一个很大的刺激伪迹的响应,可以掩盖CrN议员由于其固有的短延迟。半球刺激蒙太奇产生可靠的反应,有助于消除常见的刺激伪迹CrN议员。此外,我们发现,提高从10到100 Hz高通滤波器可以减少刺激工件。

解释tceMEPs是复杂的内在trial-to-trial振幅变化和缺乏共识在文献中关于警报标准。幕上的和脑干的手术,主要提醒tceMEPs包括失踪或一致的标准> 50%幅度降低(57,58,65年,76年- - - - - -78年]。而相同的警报标准常用CrN议员解释(70年,79年- - - - - -82年),形势进一步受到观察,术中测试结果并不总是相关的术后神经系统的结果(10,80年,83年]。由于潜在的大量的假阳性和阴性,CrN议员们并没有变成例行公事。需要进一步调查之前预测值可以建立允许CrN议员在颅底内镜程序。因此,虽然tceMEPs经常利用监控雄辩的皮质和long-tract电机功能,可靠的脑神经的运动机能监控需要其他方法,如不同步的和stimulus-triggered肌电图。

2.4。肌电描记术

肌电图(EMG)记录在手术中监测体传出神经活动和评估单个神经的功能完整性。首次在1960年代作为一种手段来评估在探索性腮腺手术面神经功能(84年,85年),肌电图记录技术后来被改编为颅内(86年),脊髓(87年),和周围神经外科手术88年]。大量的文学致力于EMG使用面神经颅内手术期间致力于监控在桥小脑角89年,90年),有越来越多的报道在使用这种技术经济区颅底[18,19,26]。使用这种方法,肌电图记录尤为重要识别颅神经和指导肿瘤切除病理时涉及到海绵窦或retroclival地区。而其他技术中使用的多峰性IONM提供有价值的信息神经系统功能,肌电图是唯一的方法,(1)可以提供实时反馈关于神经激活整个手术过程中,(2)准确地检测和定位马达或混合运动感觉神经嵌入肿瘤,和(3)可靠地评估的完整性颅神经运动功能之前,期间和之后肿瘤切除。

肌电图的基本前提是,去极化的运动神经产生一个可记录的电势在一个或多个特定的神经支配的肌肉(s)。这个活动被记录使用皮下或肌内电极针,除非另有注明。组成的双相情感蒙太奇是经常使用,两个活动记录放置在相同的肌肉。或者,可以使用引用蒙太奇的一个电极放在感兴趣的肌肉,和一个参考电极放置在一个中立的位置。

每个电机或混合感觉/运动脑神经,选择下面的肌肉:劣质腹直肌或上直肌(CN III);上斜(CN IV);咬肌和颞肌V (CN);横向腹直肌(CN VI);眼轮匝肌、口轮匝肌和颏(CN七世);第九突咽(CN);vocalis (CN X);习上斜方肌(CN);第十二和舌头(CN)。记录从监视眼外肌肉CNs III, IV和VI需要知识的眼部解剖和血管有关。小心电极位置将确保巩膜的完整性。 Several recording methods have been reviewed elsewhere [91年]。我们使用商用皮下的电极针是prebent大约90°。闭着眼睛的位置,眼外肌的神经将针插入的兴趣和认真提出了电极沿骨脊的轨道,直到完全插入。一小块Transpore™磁带是用来确保每个电极的其他人被放置。一个电极放置每个眼外肌的监控,并且每个记录是参考一根针插入到额的肌肉的额头。Tegaderm™电影是在手术过程中用于保护眼睛。当舌咽神经监控,prebent皮下的针电极放置在软腭的援助弯止血剂的效用(尽管舌咽神经监控最近挑战)(92年]。商用气管导管与表面贴装电极接触可以用来监控迷走神经。对于所有其他cranial-nerve-innervated肌肉,对直,皮下的电极针用于记录肌电图。如果一个面具登记设备用于neuronavigation,那么所有EMG必须登记完成后放置电极。

10 - 3000 Hz的带通滤波器将捕获所有频率成分的肌电图。低通滤波器可以减少到帕里过度高通噪音。50 - 200的一个垂直的屏幕分辨率μV /部门是适当的可视化自发和诱发肌电图的活动。准确的解释,推动了肌电图的同时视觉和听觉监测,所以演讲者使用并行提供并发听觉反馈。而偶然的运动不同步的脑神经活动监控,自发肌电图记录(S-EMG) stimulus-triggered EMG (T-EMG)录音寿命及其交付一个电脉冲和用于地图的位置颅运动神经,以及评估其功能状态,如下所述。

不同步的S-EMG记录整个过程的手术,它提供了实时反馈神经时激活。录音时间200 - 1000毫秒的基地/使用部门。几个不同的放电模式S-EMG活动可能被记录的29日,93年),外科医生应该能够识别它们的声音(94年]。时的声音EMG活动可能有助于提高外科医生的意识,并不是所有的EMG活动模式都引起人们的关注和试图区分EMG模式仅靠声音是不明智的。另外,在手术室的电充满敌意的环境,一个必须能够检测真正的神经活动,区别于60赫兹噪音和其他形式的电子干扰,应尽可能减少或消除。这强调的重要性有一个有经验的神经生理学解释波形。

一般来说,外科医生应该熟悉EMG活动的两种模式:neurotonic和运动单位排放。Neurotonic排放的特点是不规则,高频(50 - 300 Hz)破裂,训练肌电图。运动单位排放的特点是相对常规和持续低频肌电图。最关心的是neurotonic肌电图是由神经压迫,牵引或钝的创伤。运动单位势是意志,辅助肌肉张力增加,可以丰富病人镇静不足(患者反应性)。这是经常与麻醉管理代理,解决如芬太尼。

图3描述了各种射击模式时,我遇到记录从由颅神经支配的肌肉肌电图。当EMG射击模式基于波形形态进行分类,振幅,频率和持续时间,大多数的EMG活动模式良性的预测术后发病率,只有“a”活动是高度预测术后神经功能障碍(29日]。与“活动的一种形式neurotonicEMG活动表现为突然发作,不规则,高振幅(100 - 200年μV)和高频(60 - 210 Hz)放电可以持续几秒钟。列车持续超过10秒与术后有关赤字(95年];然而,它是非常重要的保持意识到缺乏S-EMG活动并不一定代表稳定的神经功能。事实上,它已被证明,EMG活动可能缺席后严重的神经损伤,包括夏普解剖(96年,97年]。因此,外科医生必须意识到自由运转的s-EMG有限对神经损伤的敏感性。然而,记录S-EMG尤为重要,在肿瘤组织收缩和解剖,和实时听觉反馈可以作为一种有价值的资产时,外科医生neurotonicEMG活动记录。任何的观察neurotonicEMG活动作为标准报警和手术暂停应立即启动识别并解决这一问题。

(一)

(b)

图3

肌训练活动。(a) a的例子不同的持续时间和频率。(b)波形和峰值定义为B-trains (),和B-trains破裂()作为主要的单一组件。最低的跟踪是不规则的EMG活动,称为号地铁。C-trains经常记录从喉部肌肉静止。存在其他地方是肌肉紧张和显示镇静不足的证据。这些不同形式的S-EMG活动中,只有“与神经损伤有关。图从Romstock et al。29日),同意。

T-EMG记录在特定的点在外科手术中,而不是在。一个手持探测器,绝缘,用于提供50 - 100μ秒,2.1赫兹恒流刺激(98年]。当一个神经失去电子,T-EMG记录的形式复合肌肉动作电位(CMAPs)。记录窗口寿命及其出现的刺激,允许延迟和振幅CMAPs量化和比较。

T-EMG记录时代的范围可以从20到50毫秒(2 - 5毫秒/部门),根据提出的预期的延迟。灵敏度是最初设置为50的窗口μV /部门但可能增加高振幅CMAPs量化。信号增益和带通滤波器是S-EMG一样。每当T-EMG,必须消除流体在该领域应用吸入在刺激。这有助于避免电流分流,低阻路径(流体)指导电刺激离预期目标(神经)。这可能会导致假阳性结果(即。,CMAP recorded from unexpected location due to unintended depolarization of a different nerve), or a false negative result (i.e., no CMAP recorded because current bypasses the target nerve and flow directly to the return electrode). When T-EMG is employed, monopolar and bipolar stimulating techniques are available, depending on the needs of the surgeon.

单极刺激允许电流通过组织传播,利用回归电极放置在病人的身体之外的外科领域,如肩或胸骨。这种技术是探测nonneural组织(即最优。,tumor, muscle, and bone) to detect underlying neural elements and rule out their presence. The neurophysiologist is informed about the identity and location of nerves by the threshold, latency, and amplitude of the CMAP, as well as the muscle(s) from which it is recorded. Ergo: the closer the neural element is to the locus of stimulation, the lower the threshold required to elicit a CMAP. Additionally, as the locus of stimulation approaches the nerve, the CMAP is likely to exhibit a shorter latency and higher amplitude, and with less spread of excitation to nearby nerves. As a general rule, when a CMAP is evoked with 1.0 mA or less, this is evidence of neural proximity and the surgeon should dissect with caution. More distal cranial nerves may require higher levels of stimulation for depolarization, and the CMAP may exhibit a smaller amplitude and longer latency. Whenever the expected result of stimulation is absence of a response, it is advisable to use a positive control to demonstrate efficacy of stimulation. This can be accomplished either by increasing the current until a CMAP is recorded, or by stimulating an exposed motor/mixed nerve and recording the CMAP. While direct nerve stimulation is always preferred prior to tumor resection, it is often the case that tumors are of sufficient size and they must partially be debulked prior to exposure of neural elements. Monopolar stimulation is advantageous in this situation because ruling out the presence of underlying motor/mixed cranial nerves permits rapid, safe extraction of nonneural tissue.

双极刺激限制电流的传播组织,因为活动并返回电极很近,通常小于3毫米。这种技术是首选当外科医生努力识别神经或确定是否神经功能。神经的识别来完成直接电刺激,和肌肉(s)提出的记录有助于揭示神经的身份。例如,如果一个身份不明的神经刺激和记录CMAPs横向腹直肌的肌肉,然后神经的问题是外展神经(CN VI)。基本的电机/混合通过建立提出评估神经功能阈值,它被定义为唤起所需的最小电流(mA)提出。马在0.00开始,当前是仔细记录增加0.01 mA的增量,直到提出以最小的扩散到其他神经和肌肉。应经常在激发神经肿瘤减积评估阈值的变化。的最后程序,两边应该刺激神经肿瘤的近端和远端脑干,很少提出阈值的变化。的预测,许多方法已报告面神经功能评价(99年- - - - - -105年),但目前还不清楚如果这些方法可以推广到解决所有电动机或混合感觉/运动颅神经。

2.5。脑干听觉诱发电位

听觉脑干反应(ABR),也称为脑干听觉诱发电位(BAEP),记录在手术中监测血管灌注,以及功能的完整性,提升听觉系统,开始与蜗神经(CN八世)和包括脑干大片和核相关的下丘(13,53,106年- - - - - -108年]。包含BAEPs到多峰性IONM计划建议每当有潜力脑干缺血手术。包容的多峰性BAEPs IONM计划标准监测脑干灌注期间开放颅后窝手术[13]。作为欧洲经济区已经扩大到病理科在斜坡和枕骨大孔之外,包含BAEPs推荐赞美其他监测模式(12,14]。

BAEPs记录在听觉(点击)刺激传递到耳朵。经济刺激是通过扩大泡沫耳塞放入外耳道。单击包含99分贝(nHL), 100年μ秒脉冲在交错的方式呈现给每只耳朵9.1 - -17.1赫兹的频率范围。点击的极性可能稀疏,冷凝,或两者兼而有之(交流)。BAEPs可以记录使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统2)。使用引用记录蒙太奇的活跃记录电极放置在A1和A2, Cz引用和录音。

100 - 1500赫兹的带通滤波器是常见的,和建议记录在15 - 20毫秒的时代。因为BAEP是远场的响应,它是小振幅(通常小于1μV),但健壮的和可重复的听力时完好无损。BAEP是一个平均的响应,可以花到成千上万的试验完全解决,范围从1到3分钟,取决于解决电噪音环境中。当代IONM系统通常允许BAEP波形在不到1分钟的决议,这是一个很大的进步在过去几十年。编织或缠绕BAEP记录电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

BAEP由波形约5不同的山峰,标记(I) - (V),通过提升听觉通路反映神经活动。神经发电机的山峰(I)远端听觉神经,听觉神经近端(II), (III)耳蜗神经核,(IV)优越的橄榄形的复杂,(V)外侧丘系或下丘109年]。有几个时间延迟(nonbrainstem-generated)峰值代表更高的丘脑和大脑皮层听觉处理,但这些山峰被麻醉抑制代理(110年]。技术的变化和病理机制,可能BAEP是众多109年]。

BAEP基线应该建立在遍历斜坡岩斜方法地方脑干缺血的风险二级血管妥协(动脉压缩、破裂或血管痉挛)。警报标准被定义为持续降低幅度大于50%的波(V)和/或持续绝对延迟增加波的峰值(V)等于或超过0.5毫秒(12]。神经发电机的知识对于每个波可以揭示损伤的位置和程度。例如,主要次生底动脉缺血性意外破裂可能导致消失波的(我)——(V),因为通过内部耳蜗听觉动脉的灌注可能就会大打折扣。高等脑干缺血结构可能会保持波(I) -(3)但取消或延迟波(V)。当这些变化不解决手术过程中,术后要预期赤字(109年]。更全面的审查机制AEP的变化超出了本文的范围。

2.6。视觉诱发电位(VEP)

视觉诱发电位(VEPs)记录在监控手术视觉通路,从prechiasmatic视神经与纹状皮层和结束。手术方法前颅底parasellar地区造成视神经和医源性视野赤字风险是一个严重的问题。自从引入VEPs作为术中监测模式(111年),其可疑的预后价值被广泛发表(112年- - - - - -115年]。然而,众多的报道VEP监测在EEA前颅底保证包含在本文(111年- - - - - -114年,116年- - - - - -126年]。

眼镜或隐形眼镜可以交付使用发光二极管(led)闪光刺激病人的麻醉。闪光刺激了200 - 400毫秒,和一个典型的刺激频率的范围可以从< 1赫兹到3赫兹。VEPs可以记录使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统2)。使用引用记录蒙太奇的活跃记录电极放置在O1, O2, Oz,要么A1 / A2的引用。

带通滤波器1到300 Hz是常见的,如果遇到刺激工件可以缩小。录音需要至少200毫秒的时代。VEP是一个平均的反应,这可能需要数十到数百试验完全解决,时间从秒到几分钟不等,取决于解决电噪音环境中。类似于其他平均诱发电位,编织或扭曲录音电线会降低电噪音,和高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

VEP通常是记录在第一次负偏差和大约70毫秒的延迟(N70),其次是它的第一个积极的偏转与大约100毫秒的延迟(P100)。警报标准包括(1)波形的全损,(2)波形峰值的损失,(3)延迟增加> 2标准偏离基线,或(4)振幅降低从基线(> 50%112年]。

许多病变引起parasellar地区导致视神经的压缩/装箱或交叉,常常导致术前临床视觉障碍。已经证明,这些视觉通路的减压可以提高术后视觉神经系统测试(127年]。此外,有能力检测变化的损伤健康,没有视束是吸引人的。不幸的是,几乎没有证据表明术中VEPs可以准确的检测和防止医源性损伤视觉通路。在一项研究中VEP监测在底22名患者手术,术中延迟或振幅变化没有立即与术后改善或恶化117年]。更大,最近研究VEP监测在底减压手术53例显示波形和术后的视觉结果之间没有联系(128年]。缺乏与VEPs是常见的手术预后价值。实际上,最大的限制使用VEPs防止术后视野赤字包括响应的变异性二级麻醉方案和刺激交付(115年]。由于这些记录的不一致,导致假阳性和假阴性结果,VEPs不推荐在EEA头骨基地。

2.7。麻醉

每一个在手术过程中麻醉代理管理会影响神经生理记录不同程度;VEPs尤其受到影响,而BAEPs显示小波动尽管麻醉方案。监控计划的成功依赖于合作与麻醉团队和持续的沟通。我们建议使用全静脉麻醉(TIVA;没有吸入的麻醉代理)促进IONM在此手术方法。TIVA有助于减少信号振幅的衰减存在剂量依赖的相关性,通常在使用吸入的代理,并有助于提高信噪比,从而优化监测计划(34,129年,130年]。

它与tceMEPs,常用代理在锥体束TIVA产生更少的抑制突触α运动神经元的脊髓131年- - - - - -137年]。这使得多脉冲下降求和更容易克服麻醉的效果,最终产生可刻录CMAPs。病人还必须充分自由的药理封锁的神经肌肉接头允许敏感tceMEPs和肌电图记录。缺乏神经肌肉阻滞或足够的间隙/逆转为可靠的监测可以记录通过使用“train-of-four”(TOF)监测、记录肌肉抽搐对周围神经的刺激做出的反应(138年]。使用超大的刺激在2.0赫兹,TOF可以记录从远端肢体刺激尺骨和胫后神经,和响应可以从第一背侧骨间的记录和外展大拇趾肌肉,分别。短效神经肌肉阻断剂可以促进气管插管,但然后停止程序的其余部分。目前,有文献支持帮助限制部分神经肌肉阻断剂在手术过程中病人运动IONM发生;然而,局部封锁影响不同的肌肉群在不同程度139年,140年),可以在既存的患者神经功能障碍(尤其是变量130年,138年]。

这种方案的麻醉(TIVA和完整的TOF)需要勤奋的神经生理学和麻醉团队之间的团队合作,以确保没有充分控制病人运动和镇痛。神经生理学,意味着评估病人的镇静和镇痛通过使用脑电图和肌电图,分别可以添加关于麻醉状态的有价值的信息,有助于确保病人手术期间移动或没有回忆。

最常见的并发症产生的议员监控是口腔外伤继发于oromandibular收缩在电动机束激活(141年,142年]。口腔外伤可以形式的血肿或口腔内软组织撕裂伤(例如,舌头、嘴唇或齿龈),和断裂或撕裂的牙齿。口腔疾病创伤的风险也在加剧引起的面神经肌电图(143年大概三叉神经,舌咽神经、迷走神经和舌下神经。减轻口腔外伤最常见的方法是双边放置软咬块下颌骨和上颌骨denta之间,或齿龈之间无齿的患者(143年- - - - - -145年]。在这一过程中,经常咬块需要修改是足够小,以便不妨碍内窥镜鼻孔入口。长时间的手术可能加剧的风险舌头坏死(146年),但目前还不清楚是否正确放置软咬块可能导致这种风险。有人建议放置牙科警卫,除了软咬块,可能减轻口腔疾病创伤的风险(147年]。只要有可能,这是最佳实践,定期检查口腔的完整性以及确认咬块没有成为流离失所。

3所示。讨论

EEA的传统边界继续扩大仪器的进步,光学,和显微外科技术。这种扩张需要一个亲密的解剖学知识遇到腹侧颅底和斜坡。即使遇到正常结构的深刻的熟悉,病理解剖边界和关系可能扭曲的存在,创造地标的识别困难。尤其如此,当面对异常血管,从而与预期的解剖学。多重IONM策略是需要充分评估风险结构。

访问前颅底时,有相当多的关注为颈内动脉及其分支供血皮层和皮层下结构集体代表大脑的3/5。最常用的IONM模式监测脑电图和SSEPs脑血流量。当一个人认为大量的监控手术脑血流量的问题,包括心血管、心肺、脑血管(例如,CEA、动脉瘤剪裁和血管畸形),在介入放射学套件和程序执行,有人会怀疑,脑电图是应用最广泛的血管监测方法。尽管主要优势其他措施如经颅多普勒和脑血氧定量法,和许多研究脑电图大大降低神经赤字,缩短术后恢复,降低医院的成本,几乎没有对脑电图监测在心胸外科手术37,148年]。利用脑电图CEA手术更广泛报道(36,37),和选择性分流脑电图比常规安全分流(33,149年]。在颅内动脉瘤手术,有限的蒙太奇脑电图监测可用于诱导低血压和神经抑制(37,150年),但更广泛的脑电图监测是不切实际的,主要是由于这一事实的颅骨切开术排除了放置电极区域缺血的风险(151年]。这不是使用EEA手术期间的情况。考虑到风险颈内动脉血管结构和下游在这些过程中,脑电图监测在文献中报道的缺失是不寻常的,特别是在上下文的示范效用评估脑灌注在心胸和CEA手术。

最可能的解释缺乏报告专门处理脑电图监测在EEA是脑电图,而与SSEPs敏感性和特异性。弗洛伦斯和他的同事们进行了荟萃分析比较脑电图与SSEPs的疗效监测脑血流量(152年]。他们从不同的血管程序,分析结果数据监控与脑电图或SSEPs执行,比模拟脑电图,发现SSEPs更敏感(0.60和0.20);然而,他们的敏感性比较如果定量脑电图(0.58)。SSEPs和脑电图表现出类似的特异性(0.97和0.95)。其他荟萃分析研究脑电图和SSEP监测在CEA手术取得了类似的结果(52,153年,154年]。扩展的一个优点,多通道脑电图SSEPs是本地化的能力之外的皮质缺血SSEP-related分水岭地区,给脑电图更高的空间分辨率。同时,鉴于潜在的延迟与SSEPs由于响应平均检测缺血,脑电图可能有更好的时间特异性。使用脑电图在EEA没有特别报道,它一直主张的全面的多峰性IONM计划(11,19,26]。

脑电图的主要限制是它纯粹是一个衡量大脑皮层活动的,因此,不能检测皮层下缺血。例如,如果缺血被孤立的内部胶囊由于减少流纹状体外动脉增前脉络膜的或,病人可能会轻偏瘫在缺乏脑电图变化。为了弥补这种局限性,SSEP介绍了监测监控计划的直接测量躯体感觉功能。SSEP监测在脑部手术,而广泛的报道。超出了他们的敏感性在范围广泛的血管脑缺血过程(51,155年- - - - - -160年),SSEP监控整个背column-medial丘系系统的完整性,包括丘脑皮层的预测(161年]。此外,SSEPs敏感检测胎位不正的脖子162年,163年)和压缩的四肢会导致术后神经损伤(164年- - - - - -166年]。这些观察结果使脑电图监测SSEP监控一个有用的助手。

在EEA SSEP监控手术的效用被Thirumala和他的同事们调查了在多个报告(11,12]。在一个回顾性研究999例颅底手术的发生率的变化SSEPs 20岁的时候,有5个事件的新术后赤字(11]。在这项研究中有两个假阴性结果患者术后赤字(即。、轻偏瘫失语症)没有术中SSEP的变化。在第二项研究中,138名患者接受手术通过EEA SSEP变化中发现5例,其中三个是真阳性结果(12]。在这些研究中,术中改变SSEPs通常是解决提高后平均动脉血压(地图)。作者得出结论,SSEP监控是一个有用的助手一个全面的多峰性IONM计划。

假阴性结果的发病率与SSEP监控并不新鲜。多年来,多项研究报道术后症状从轻度瘫痪plegia没有术中SSEP的变化(167年- - - - - -171年]。出于这个原因,它是变得越来越普遍tceMEP监测在颅内手术用于直接或间接(血管)监测的皮质脊髓束56- - - - - -66年,172年]。鉴于SSEPs直接监控躯体感觉系统功能,包括tceMEPs到是有意义的多峰性IONM计划为了检测发展汽车赤字。当刺激参数保持低到极限扩散电流,tceMEPs是有用的在幕上的肿瘤切除57,58和动脉瘤剪裁56,60,61年),以及众多的infratentorial /脑干程序[62年- - - - - -66年]。没有报告的使用tceMEPs EEA的头骨基地。当开发一个全面的和特定的IONM计划在脑血管监测的背景下,我们同意Thirumala和他的同事们11,12]在脑电图和SSEPs应该同时监控所有EEA手术的损伤是接近重要的血管结构,包括颈动脉和vertebrobasilar系统。tceMEPs的实用程序,这些程序还有待证明;然而,随着众多脑电图/ SSEP假阴性报告在文献中,我们的方法是监控tceMEPs上和岩斜病变。

BAEPs应该添加到多峰性IONM计划时风险vertebrobasilar系统(12,14]。经济区,BAEPs主要是用于监测脑干的血管灌注时病理包括retroclival结构。术中BAEPs有可靠地评估的完整性和灌注CN八世和脑干在颅后窝颅底程序自1970年代末。病理学的基底动脉接近或脑干需要包容的形态监测计划,因为它有助于完成总临床图片关于潜在的皮层下缺血。

VEPs效用的术中监测视神经束是可疑的128年]。作为刺激设备的技术进步,VEPs可能在监测发挥更大的作用。TIVA麻醉协议有助于稳定VEP表现trial-by-trial可变性的反应。还需要进一步的研究来评估如果VEPs可以可靠地作为兼职监控程序的视觉大片都受到影响。目前,几乎没有证据表明任何颅内手术VEPs可靠预测术后功能。出于这个原因,他们不建议作为全面IONM计划的一部分,在EEA头骨基地。

考虑到许多头骨密切联系基础病理颅神经,颅神经监测在eea的效用是重要的利益。诱发CrN议员已经建立的方法记录可靠的欧洲议会议员由面部神经支配的肌肉(CN七世)70年]。面部CrN议员们已经成功地使用在许多不同的外科手术,包括头骨基地,脑干,颅后窝(10,70年,79年- - - - - -81年,173年]。此外,有强有力的证据支持其预后价值的预测术后面神经运动功能(79年,81年,173年,174年]。不幸的是,试图记录CrN议员从其他颅神经支配的肌肉已经会见了有限的成功。最常见的电动机颅神经在眼球运动的风险在欧洲经济区,滑车,外展神经(20.- - - - - -22]。

据我们所知,CrN议员从眼外肌肉尚未成功的记录,可能由于事实支配肌肉很小而且不佳。此外,短期出现延迟的反应常常是被刺激伪迹。即使这种方法外推到包括这些神经,报警标准需要建立在常规使用。

关于三叉神经,没有发表的报道CrN议员被记录从咬肌和颞肌肌。我们已经成功地记录了议员们的咬肌,但它们的价值仍不清楚。首先,响应的起源可以按体积占面部肌肉的传导。第二,我们与三叉议员们没有足够的经验,分析其预后效果。

更大成功最近报道低颅神经监测、记录方法可靠议员从介绍了声带Deletis et al。71年),和1患者术中单侧喉神经损伤表现出直接减少议员记录从侧vocalis肌肉。Motoyama等人最近报道他们的成功记录议员的突咽和vocalis肌肉在两个病人接受舌咽神经神经痛微血管减压的175年]。伊藤等人成功记录议员vocalis肌肉的15例颅底或脑干肿瘤手术,术中变化与术后吞咽困难(176年]。能够记录可靠议员脊髓上斜方肌的肌肉的辅助监控和舌下神经的舌头都被报道在孤立的患者,但其预后价值仍是未知的(73年]。

不同步的S-EMG提供实时反馈的脑神经刺激附近操作时这些网站。识别的神经刺激在手术过程允许改变策略。考虑到多种不同的肌电图模式,可能会遇到一个29日),准确解释的重要性不能被夸大为假阳性引起不必要的关心和有潜力明显推迟手术。此外,我们不应该认为缺乏EMG活动相当于神经完整性(96年,97年]。尽管有限的特异性,S-EMG的效用监测脑神经运动机能被证实在全方位颅神经(EEA手术14,19,26]。在这些研究中,S-EMG是用于识别神经的位置,但有限的预后价值。

最好的方法确认马达的功能完整性或混合感觉/运动T-EMG脑神经。只要有可能,应该刺激神经近端和远端,脑干病变的两侧。在某些情况下,神经刺激是有用的本地化颅神经,避免受伤。电刺激神经的眼外肌肉是可行的和安全的(图4)[14,17,177年- - - - - -179年]。管理retroclival病变,舌咽神经第九(CN)、迷走神经(CN X)脊副神经(CN XI)和舌下第十二(CN)可以安全地神经刺激10,180年]。不良后果包括低血压和心动过缓(CNs IX和X)和肌肉和肌腱损伤(CN XI)。没有报道的不良后果刺激CN十二世。保持低刺激强度与短(25 - 100μsec)持续时间将有助于限制电极刺激诱发的损伤。电刺激的电动机脑神经的好处是评估神经的功能完整性,尤其是神经横断的罕见的事件,并不必然导致自发EMG活动。

要监视的颅神经将取决于参与的病变的性质和相关的风险的方法(表吗1)[18,19,26]。T-EMG的可靠性在很大程度上是依赖于神经的完整性元素被测试。因此,病人术前神经赤字混淆监控。海绵窦或上疾病患者会经常经历术前眼外麻痹或视觉障碍。通常,受损的神经会改变阈值,振幅降低,增加了延迟,可怜的形态,或没有反应。显著的术前临床神经妥协可以创建无效的响应,会增加假阳性的和消极的。在这种背景下,CrN议员将重要的好处来帮助建立一个神经传导的基线。方法论的进步需要测试这个假说。

IONM的功效和模式选择的神经监测在这种方法都必须仔细推敲,病例分析和案例报告需要扩大文献基础。这里提供的监测方案,包含战略评估大脑皮层和皮层下结构,以及灌注,可以帮助增加风险的敏感性和特异性神经结构在技术上要求手术方法。

4所示。结论

IONM颅手术已经被广泛接受,甚至成为标准治疗在一些设置(例如,面神经监测在桥小脑角手术)。在本文中,我们提出了使用的模式在不同组合在内镜鼻内的颅底手术。当然,并不是所有的这些技术都需要为每个内镜鼻内的方法。例如,IONM不大可能是有益的标准没有海绵窦垂体腺瘤切除术中入侵。对于那些做涉及到海绵窦的病变及其相关的神经与血管的结构,或病理需要一个经济区,IONM方案根据具体方法和风险利用解剖学(表1)。这样做,然而,有必要为每个模式识别的基本原理以及其潜在的局限性。

信息披露

理查德·w·沃格尔和亚当·t·Doan员工安全通道Neuromonitoring,纽约,纽约。克雷格。松本龙是一个员工的医疗系统,Hunt Valley,医学博士罗伯特·吊球的当前地址,医学博士博士是代顿儿童医院,神经外科学系Boonshoft医学院哦,代顿市的美国。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Harminder辛格和理查德·w·沃格尔对论文的贡献是相同的。

确认

作者感谢辛迪·h·萨摩斯援助的准备。

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