脑电图(EEG)开始经常用于手术室在1970年代监测脑灌注在神经与血管的过程 32]。今天,脑电图往往是标准治疗颅内和颅外血管的许多机构监控。而术中使用脑电图记录已经被广泛普及血管监测在颈动脉内膜切除手术(CEA) [ 33- - - - - - 36和脑动脉瘤手术 37, 38),尚不清楚是否脑电图经常用于EEA海绵窦或parasellar颈内动脉及其分支机构的地区面临风险。术前临床成像有助于显示病变之间的关系和血管解剖,这通常是由肿瘤包膜或压缩。的示范效用作为术中脑电图测量脑血流量( 39),它是一个相对无创性测量都让这个IONM形态适合EEA颅底。

脑电图是不同步的,实时的图形表示形式产生的电势在大脑皮层神经元的活动。脑电图记录可以使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面使用国际电极位置(图10 - 20系统 1)[ 28]。分裂到8 - 16个通道的纵向双蒙太奇可以组装充分监控总脑皮质灌注和足够的特异性评估前和后循环的不同方面 37, 40]。增加记录频道的数量将有助于提高敏感性和特异性,在罕见的情况下可以被认为是一个多通道neuromonitoring不是可行的方法。延长12和16通道记录蒙太奇允许全球所有4脑叶皮层覆盖在两个半球,但在大多数情况下可能不务实。根据参与手术的血管结构,以及前或后循环是否面临风险,评估相关的神经将采取录音剪辑区域的皮质,敏感性和特异性最大化,最小化认知噪声(即。过度的记录,没有提供额外的好处,分析)。的偏好,我们使用8 - 10通道脑电图记录在欧洲经济区,这已被证明为检测缺血提供敏感性100%,特异性100%,颈动脉内膜切除手术(至少在 41]。

≤0.5 Hz高通滤波和低通滤波30赫兹将记录下的频率可以看到全身麻醉;然而,它往往是神经生理学的偏好打开低通滤波器到70赫兹如果artifact-free脑电图可记录的。编织或缠绕EEG电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极位置和阻抗(≤5 kΩ)homo-topographic之间的位置。

生(模拟或数字)波形监测在所有情况下,脑电图是一个选定的IONM形态。经常神经会喜欢添加定量脑电图记录,这两个数值和图形趋势分析使用快速傅里叶变换(FFT),为了便于比较不同跨度为脑电图活动在手术过程中( 37]。脑电图可以建立基线的过程。如果用来记录脑电图电极表面杯,可以建立一个基线麻醉诱导前识别任何既存的脑灌注异常波形不对称(这可能是证明了这一点 37, 42]。

不同的麻醉药物有广泛不同的对脑电图的影响模式( 43]。丸的催眠剂,如异丙酚可以抑制脑电图和排除监控。神经生理学和麻醉学团队之间的合作和沟通将有助于确保数据准确的解释。事实上,多峰性监测的一个重要的好处是,anesthesia-induced脑电图的变化模式帮助神经预测和准确解释其他IONM模式的变化,从而避免假阳性结果。有经验的神经将使用脑电图记录协助麻醉师与保持一个适当的镇静水平。脑电图记录不取代监测的临床参数如血压、心率、气体浓度(O₂/公司₂),和峰值压力;相反,脑电图可能会增加价值,全球皮质活动(免费信息 44]。作为一个觉醒的基本措施,许多麻醉医师也采用“意识监控,”由2 - 4电极放置在病人的前额。监视器记录脑电图和肌电图的组合(双谱),并使用一个算法来计算一个索引值在0到100之间,已成反比麻醉的“深度”。双频谱指数(BIS)的效用降低发病率的术中意识是一个有争议的问题 45- - - - - - 47),脑电图和肌电图的集成到一个单独的指数导致错误的解释( 48]。使用多峰性监测、分析肌肉的神经有能力和大脑皮层活动分别使用肌电图和脑电图,分别。这提供了麻醉师的能力目标药物治疗。因此,肌肉张力增加( 患者反应性)可以解决毒品管理局(例如,芬太尼),并增加皮层活动( 病人很轻)可以解决政府的催眠药(如 。异丙酚)。当麻醉师可能希望依靠BIS监视器的使用,这并不总是可能的在内镜鼻内的手术。具体来说,在使用navigation-registration面具的情况下,空间不足将留在麻醉额将监视器。在这种情况下,神经麻醉团队可以使用脑电图和肌电图来提供有价值的信息,将补充监测患者重要器官和其他临床变量。

虽然罕见,医源性血管损伤发生时,可以带来灾难性的结果。当这种情况发生时,可以使用脑电图无创实时的方式来监控和预测的意义,没有大量的时间延迟。对模拟脑电图的研究产生了众多的阈值标准低灌注的识别。一般来说,减少脑血流量抑制脑电图振幅和放缓的原因 38]。虽然没有研究特定于欧洲经济区,阈值用于检测脑缺血脑动脉瘤和颈动脉内膜切除手术的手术可能应用。一个合理的起点是使用标准>整体脑电图振幅或快速活动的50%的损失,或缓慢增加> 50%活动( 38]。这些措施可以用来帮助确定病人需要为勘探和介入放射学治疗,也可以帮助显示血管痉挛的证据,否则可能检测不到。在发生血管破裂,脑电图也可以用来评估的压力通过包装手术部位,确保足够的皮质灌注。而脑电图是有用的测量皮质灌注的充分性,外科医生必须认识到自身的不足。特别是,脑电图不是一个有效的方法来监控皮层下灌注或雄辩的皮层的功能状态。这些结构和功能必须由其他措施评估,这突显出多重neuromonitoring的重要性。

躯体感觉诱发电位(SSEPs)是最常用的IONM形式之一,可以用来评估许多不同方面的周边和中枢神经系统。他们的使用在神经与血管的过程是有据可查,有许多报告记录他们的使用在颅底过程,特别是[ 11, 49, 50]。SSEPs提供有价值的信息在大脑皮层和皮层下的状态函数,在对灌注以及long-tract神经的完整性。这将需要的信息添加到临床脑电图所反映出的情况,这只反映了大脑皮层的功能,并增加了监测计划的敏感性和特异性( 51, 52]。

SSEPs使用头皮的电极记录在所有4四肢周围神经电刺激后,包括双边尺或正中神经的手腕,脚踝和胫后神经。对于中等nervestimulation,阴极之间放置palmaris长肌和屈腕肌腱的桡侧的肌肉,2厘米近端手腕折痕。阳极放置2 - 3厘米远的阴极或背表面的手腕。尺骨神经刺激,阴极之间放置的肌腱superficialis和屈腕屈肌腱牵向前ulnaris肌肉,2厘米近端手腕折痕。阳极放置2 - 3厘米远的阴极或背表面的手腕。胫后神经刺激,阴极放置后部分的内侧表面的脚踝,1 - 2厘米远,内踝后。阳极阴极放置2 - 3厘米远。交替刺激网站或交替周围神经并发症时可以使用排除记录从这些首选网站。

外周神经刺激通常实现使用粘贴上去的表面电极或皮下的针电极。作者更喜欢后者,特别是对于长期过程中胶粘剂的表面电极降解并可能导致刺激失败和/或刺激分流由于盐桥的发展。

交错的方波脉冲200 - 400 μ使用秒持续时间2 - 5赫兹的频率和使用一个超大的刺激强度。这个强度20%以上的门槛肌肉颤搐的远端肌肉受刺激神经支配。虽然每个病人需要稍微不同的刺激参数优化SSEP数据,作者推荐的脉冲持续时间300 μ秒,4.7赫兹的频率和强度的马25-45尺/正中神经或胫后神经~马。

SSEPs可以记录使用皮下的针电极,电极或杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统 2)。尺或正中神经刺激后,皮层下SSEPs记录与13毫秒的延迟(N13)第二颈椎(Cs2)和皮质SSEPs记录20毫秒的延迟(N20)侧大脑半球(CP3或CP4)。所有记录网站引用Fpz。胫后神经刺激后,皮层下SSEPs记录与29日毫秒的延迟(N29)第二颈椎(Cs2)和皮质SSEPs记录37毫秒的延迟(P37)脑顶点(CPz)。皮质SSEP也可能被记录的同侧大脑半球(CP3或CP4)由于矛盾的偏侧性。联接蒙太奇(CP3-CP4 CP4-CP3)常常可以用来促进信号采集,如果初始皮质振幅较低。

带通滤波器的30 - 500 Hz用于皮层下录音,而30 - 300 Hz皮层记录通常是最佳的。外围记录网站,如Erb的观点或腘窝,被一些实验室用来协助技术故障排除,但是作者并没有发现这些方法充分保证包含在我们的监控计划中获益。如果读者选择采用外围记录,我们建议30 - 1500 Hz的带通滤波器。录音时代至少50毫秒的建议上肢SSEPs,并为下肢SSEPs 100毫秒。SSEP平均反应,这可能需要数十到数百试验完全解决,时间从30秒到2分钟不等,取决于解决电噪音环境中。当代IONM系统通常允许完整的决议SSEP的波形在30秒,这是一个很大的进步在过去几十年。编织或缠绕SSEP记录电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极位置和阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

SSEP基线后应记录感应,但之前任何重要的病人定位。这将有助于检测和正确的压力或牵引臂神经丛或周围神经系统。警报标准50%的幅度下降和/或延迟增加10%是传统,为定位问题和真正的医源性变化。虽然SSEPs提供信息的功能地位雄辩的皮层和病人定位,他们仍有一些局限性。例如,这些long-tract感觉皮层下通路还没有完全敏感缺血( 53),不提供任何信息的运动路径。的情况下缺血半影很小或发展缓慢,或在这种情况下,只有运动通路的影响,SSEPs可能从基线参数保持不变,尽管发展轻偏瘫( 54]。这些限制可能会导致假阴性神经生理研究和可能需要补充额外的模式,如脑电图和运动诱发电位。

经颅电机诱发电位(tceMEPs)扮演了一个角色在手术室,因为它首次证明了脉冲序列刺激技术能成功地唤起议员在麻醉病人 31日, 55]。在常规使用tceMEP监测在1980年代开始在脊柱手术中,现在也常用在许多幕上的( 56- - - - - - 61年]和infratentorial [ 62年- - - - - - 66年)程序,以及过程中周围神经或脊髓神经根在风险( 67年- - - - - - 69年]。鉴于脑电图的局限性和SSEPs上面所提到的,添加tceMEPs多重IONM计划可以描述一个更全面的监控情况下使用EEA时神经系统功能。包含tceMEPs监测是检测的惟一手段侮辱long-tract运动路径。尽管tceMEPs探测功能的效用已经证明了电机改变各种颅内程序( 56- - - - - - 66年使用EEA),其功效是稀缺。

运动诱发电位记录从骨骼肌肉组织的初级运动皮层电刺激后通过电极放置在c1或同样的颅(图 2)。常用的螺旋或皮下的电极针。阳极的刺激激活效果最好的皮质脊髓束和引出议员上、下肢肌肉侧刺激大脑半球。方波电压恒定刺激的多脉冲火车50到75 μ秒的时间。所需的脉冲序列刺激方法克服麻醉的效果。所需的电压引起议员病人之间有显著的差异。脉冲数的范围可以从3 - 9和interstimulus间隔(ISI)的范围可以从1到4毫秒(相当于1000 - 250赫兹的频率,分别地)。所有的刺激参数,包括电压,针对个别病人来优化数据,减少假阳性或假阴性结果的可能性。

运动诱发电位记录使用双极皮下的电极针放置在上、下肢肌肉双边。例如,神经可能选择记录的伸腕桡侧的,第一背侧骨间的胫骨前,外展大拇趾的肌肉。许多替代记录网站是可用的。使用多个记录站点确保得到足够的覆盖率long-tract皮质脊髓的功能和额外的好处还在于帮助检测和正确的位置变化。需要记录至少100毫秒的时代和10 - 3000 Hz的带通滤波器推荐。tceMEP不是平均反应;因此,每个测试提供即时反馈对皮质脊髓束的功能。刺激可能会导致轻微的患者运动,常常需要一个简短的手术暂停测试。这可以在几秒钟完成手术器械交换。外科医生必须意识到tceMEP不是不断在手术过程中执行测试。

一个问题关于tceMEP监控在颅内过程是假阴性结果的风险由于过度刺激。减轻这种风险,保持故意低电压和刺激参数来帮助限制电扩散到刺激大脑半球皮质层。刺激参数设定过高会绕过大脑皮层,去偏光锥体束在皮层下水平,可能导致假阴性录音的雄辩的运动皮层缺血。虽然这不是脊柱手术的担忧,它应该被视为在颅情况下。包括身体的同侧的侧肌刀记录跟踪窗口有助于识别这个限制。例如,阳极的右大脑半球的刺激会产生肌肉录音身体的左侧。在录音中跟踪窗口的左边身体,可以包括一个右侧肌刀。反应生成的从左边肌刀,从正确的肌刀没有反应,可以帮助展示焦点局限于正确的皮质脑刺激。这些技术可以帮助预测和防止当其他监督形式,如SSEP或脑电图,不显示信号改变面对不断发展的轻偏瘫。

当欧洲经济区颅底对脑干通过transclival构成风险的方法,例如,髓金字塔是风险和tceMEPs提供监控long-tract运动函数的好处。而皮质脊髓束监测日益利用跨各种外科手术,皮质延髓的呼吸道的刺激脑神经运动诱发电位监测(CrN议员)没有获得同样的受欢迎程度。如前所述,在海绵窦病变或在斜坡会经常压缩或颅神经。尽管使用电触发肌电图(见部分 2。4成了脑神经IONM),通常情况下,大型肿瘤之前必须部分debulked神经元素的定位。这个初始减积的肿瘤会导致医源性损伤,基线前刺激。CrN议员允许一个建立一个基线反应手术操作之前,同样的上、下肢基线的建立。CrN议员还允许测试评估可以更频繁地发生,因为它要快得多暂停手术刺激手持探测器。

CrN议员被记录从cranial-nerve-innervated肌肉后经颅电刺激的初级运动皮层。东和他的同事们( 70年)首先描述技术诱发CrN议员从面部神经支配的肌肉,和这种技术的效用已经追究其他颅神经( 71年- - - - - - 73年]。为了限制电刺激运动矮人最外侧的方面,一个半球刺激使用蒙太奇。阳极放置侧手术侧(C3、C4;图 2)和阴极踱步在顶点(Cz)。

刺激参数类似于上面所列的那些)皮质脊髓束监控。多脉冲火车刺激需要克服麻醉的效果。必须限制电刺激对poly-neuronal皮质延髓的呼吸道和不允许电子通过更深层次的结构或传播的外围头皮和脸部。任何响应,记录单脉冲刺激后可能产生的外围通路的激活。未能限制可以绕过皮质延髓的传播途径,引起颅神经的直接激活,这可能会导致假阴性结果。CrN MEP潜伏期的想法是一个很好的预测是否响应生成集中或外围地最近的挑战[ 74年, 75年]。

CrN的议员都是使用相同的记录电极用于EMG记录(见部分 2。4)。频繁,还有一个很大的刺激伪迹的响应,可以掩盖CrN议员由于其固有的短延迟。半球刺激蒙太奇产生可靠的反应,有助于消除常见的刺激伪迹CrN议员。此外,我们发现,提高从10到100 Hz高通滤波器可以减少刺激工件。

解释tceMEPs是复杂的内在trial-to-trial振幅变化和缺乏共识在文献中关于警报标准。幕上的和脑干的手术,主要提醒tceMEPs包括失踪或一致的标准> 50%幅度降低( 57, 58, 65年, 76年- - - - - - 78年]。而相同的警报标准常用CrN议员解释( 70年, 79年- - - - - - 82年),形势进一步受到观察,术中测试结果并不总是相关的术后神经系统的结果( 10, 80年, 83年]。由于潜在的大量的假阳性和阴性,CrN议员们并没有变成例行公事。需要进一步调查之前预测值可以建立允许CrN议员在颅底内镜程序。因此,虽然tceMEPs经常利用监控雄辩的皮质和long-tract电机功能,可靠的脑神经的运动机能监控需要其他方法,如不同步的和stimulus-triggered肌电图。

肌电图(EMG)记录在手术中监测体传出神经活动和评估单个神经的功能完整性。首次在1960年代作为一种手段来评估在探索性腮腺手术面神经功能( 84年, 85年),肌电图记录技术后来被改编为颅内( 86年),脊髓( 87年),和周围神经外科手术 88年]。大量的文学致力于EMG使用面神经颅内手术期间致力于监控在桥小脑角 89年, 90年),有越来越多的报道在使用这种技术经济区颅底[ 18, 19, 26]。使用这种方法,肌电图记录尤为重要识别颅神经和指导肿瘤切除病理时涉及到海绵窦或retroclival地区。而其他技术中使用的多峰性IONM提供有价值的信息神经系统功能,肌电图是唯一的方法,(1)可以提供实时反馈关于神经激活整个手术过程中,(2)准确地检测和定位马达或混合运动感觉神经嵌入肿瘤,和(3)可靠地评估的完整性颅神经运动功能之前,期间和之后肿瘤切除。

肌电图的基本前提是,去极化的运动神经产生一个可记录的电势在一个或多个特定的神经支配的肌肉(s)。这个活动被记录使用皮下或肌内电极针,除非另有注明。组成的双相情感蒙太奇是经常使用,两个活动记录放置在相同的肌肉。或者,可以使用引用蒙太奇的一个电极放在感兴趣的肌肉,和一个参考电极放置在一个中立的位置。

每个电机或混合感觉/运动脑神经,选择下面的肌肉:劣质腹直肌或上直肌(CN III);上斜(CN IV);咬肌和颞肌V (CN);横向腹直肌(CN VI);眼轮匝肌、口轮匝肌和颏(CN七世);第九突咽(CN);vocalis (CN X);习上斜方肌(CN);第十二和舌头(CN)。记录从监视眼外肌肉CNs III, IV和VI需要知识的眼部解剖和血管有关。小心电极位置将确保巩膜的完整性。 Several recording methods have been reviewed elsewhere [ 91年]。我们使用商用皮下的电极针是prebent大约90°。闭着眼睛的位置,眼外肌的神经将针插入的兴趣和认真提出了电极沿骨脊的轨道,直到完全插入。一小块Transpore ™磁带是用来确保每个电极的其他人被放置。一个电极放置每个眼外肌的监控,并且每个记录是参考一根针插入到额的肌肉的额头。Tegaderm ™电影是在手术过程中用于保护眼睛。当舌咽神经监控,prebent皮下的针电极放置在软腭的援助弯止血剂的效用(尽管舌咽神经监控最近挑战)( 92年]。商用气管导管与表面贴装电极接触可以用来监控迷走神经。对于所有其他cranial-nerve-innervated肌肉,对直,皮下的电极针用于记录肌电图。如果一个面具登记设备用于neuronavigation,那么所有EMG必须登记完成后放置电极。

10 - 3000 Hz的带通滤波器将捕获所有频率成分的肌电图。低通滤波器可以减少到帕里过度高通噪音。50 - 200的一个垂直的屏幕分辨率 μV /部门是适当的可视化自发和诱发肌电图的活动。准确的解释,推动了肌电图的同时视觉和听觉监测,所以演讲者使用并行提供并发听觉反馈。而偶然的运动不同步的脑神经活动监控,自发肌电图记录(S-EMG) stimulus-triggered EMG (T-EMG)录音寿命及其交付一个电脉冲和用于地图的位置颅运动神经,以及评估其功能状态,如下所述。

不同步的S-EMG记录整个过程的手术,它提供了实时反馈神经时激活。录音时间200 - 1000毫秒的基地/使用部门。几个不同的放电模式S-EMG活动可能被记录的 29日, 93年),外科医生应该能够识别它们的声音( 94年]。时的声音EMG活动可能有助于提高外科医生的意识,并不是所有的EMG活动模式都引起人们的关注和试图区分EMG模式仅靠声音是不明智的。另外,在手术室的电充满敌意的环境,一个必须能够检测真正的神经活动,区别于60赫兹噪音和其他形式的电子干扰,应尽可能减少或消除。这强调的重要性有一个有经验的神经生理学解释波形。

一般来说,外科医生应该熟悉EMG活动的两种模式: neurotonic和 运动单位排放。 Neurotonic排放的特点是不规则,高频(50 - 300 Hz)破裂,训练肌电图。 运动单位排放的特点是相对常规和持续低频肌电图。最关心的是 neurotonic肌电图是由神经压迫,牵引或钝的创伤。 运动单位势是意志,辅助肌肉张力增加,可以丰富病人镇静不足( 患者反应性)。这是经常与麻醉管理代理,解决如芬太尼。

图 3描述了各种射击模式时,我遇到记录从由颅神经支配的肌肉肌电图。当EMG射击模式基于波形形态进行分类,振幅,频率和持续时间,大多数的EMG活动模式良性的预测术后发病率,只有“a”活动是高度预测术后神经功能障碍( 29日]。与“活动的一种形式 neurotonicEMG活动表现为突然发作,不规则,高振幅(100 - 200年 μV)和高频(60 - 210 Hz)放电可以持续几秒钟。列车持续超过10秒与术后有关赤字( 95年];然而,它是非常重要的保持意识到缺乏S-EMG活动并不一定代表稳定的神经功能。事实上,它已被证明,EMG活动可能缺席后严重的神经损伤,包括夏普解剖( 96年, 97年]。因此,外科医生必须意识到自由运转的s-EMG有限对神经损伤的敏感性。然而,记录S-EMG尤为重要,在肿瘤组织收缩和解剖,和实时听觉反馈可以作为一种有价值的资产时,外科医生 neurotonicEMG活动记录。任何的观察 neurotonicEMG活动作为标准报警和手术暂停应立即启动识别并解决这一问题。

T-EMG记录在特定的点在外科手术中,而不是在。一个手持探测器,绝缘,用于提供50 - 100 μ秒,2.1赫兹恒流刺激( 98年]。当一个神经失去电子,T-EMG记录的形式复合肌肉动作电位(CMAPs)。记录窗口寿命及其出现的刺激,允许延迟和振幅CMAPs量化和比较。

T-EMG记录时代的范围可以从20到50毫秒(2 - 5毫秒/部门),根据提出的预期的延迟。灵敏度是最初设置为50的窗口 μV /部门但可能增加高振幅CMAPs量化。信号增益和带通滤波器是S-EMG一样。每当T-EMG,必须消除流体在该领域应用吸入在刺激。这有助于避免电流分流,低阻路径(流体)指导电刺激离预期目标(神经)。这可能会导致假阳性结果(即。,CMAP recorded from unexpected location due to unintended depolarization of a different nerve), or a false negative result (i.e., no CMAP recorded because current bypasses the target nerve and flow directly to the return electrode). When T-EMG is employed, monopolar and bipolar stimulating techniques are available, depending on the needs of the surgeon.

单极刺激允许电流通过组织传播,利用回归电极放置在病人的身体之外的外科领域,如肩或胸骨。这种技术是探测nonneural组织(即最优。,tumor, muscle, and bone) to detect underlying neural elements and rule out their presence. The neurophysiologist is informed about the identity and location of nerves by the threshold, latency, and amplitude of the CMAP, as well as the muscle(s) from which it is recorded. Ergo: the closer the neural element is to the locus of stimulation, the lower the threshold required to elicit a CMAP. Additionally, as the locus of stimulation approaches the nerve, the CMAP is likely to exhibit a shorter latency and higher amplitude, and with less spread of excitation to nearby nerves. As a general rule, when a CMAP is evoked with 1.0 mA or less, this is evidence of neural proximity and the surgeon should dissect with caution. More distal cranial nerves may require higher levels of stimulation for depolarization, and the CMAP may exhibit a smaller amplitude and longer latency. Whenever the expected result of stimulation is absence of a response, it is advisable to use a positive control to demonstrate efficacy of stimulation. This can be accomplished either by increasing the current until a CMAP is recorded, or by stimulating an exposed motor/mixed nerve and recording the CMAP. While direct nerve stimulation is always preferred prior to tumor resection, it is often the case that tumors are of sufficient size and they must partially be debulked prior to exposure of neural elements. Monopolar stimulation is advantageous in this situation because ruling out the presence of underlying motor/mixed cranial nerves permits rapid, safe extraction of nonneural tissue.

双极刺激限制电流的传播组织,因为活动并返回电极很近,通常小于3毫米。这种技术是首选当外科医生努力识别神经或确定是否神经功能。神经的识别来完成直接电刺激,和肌肉(s)提出的记录有助于揭示神经的身份。例如,如果一个身份不明的神经刺激和记录CMAPs横向腹直肌的肌肉,然后神经的问题是外展神经(CN VI)。基本的电机/混合通过建立提出评估神经功能 阈值,它被定义为唤起所需的最小电流(mA)提出。马在0.00开始,当前是仔细记录增加0.01 mA的增量,直到提出以最小的扩散到其他神经和肌肉。应经常在激发神经肿瘤减积评估阈值的变化。的最后程序,两边应该刺激神经肿瘤的近端和远端脑干,很少提出阈值的变化。的预测,许多方法已报告面神经功能评价( 99年- - - - - - 105年),但目前还不清楚如果这些方法可以推广到解决所有电动机或混合感觉/运动颅神经。

听觉脑干反应(ABR),也称为脑干听觉诱发电位(BAEP),记录在手术中监测血管灌注,以及功能的完整性,提升听觉系统,开始与蜗神经(CN八世)和包括脑干大片和核相关的下丘( 13, 53, 106年- - - - - - 108年]。包含BAEPs到多峰性IONM计划建议每当有潜力脑干缺血手术。包容的多峰性BAEPs IONM计划标准监测脑干灌注期间开放颅后窝手术[ 13]。作为欧洲经济区已经扩大到病理科在斜坡和枕骨大孔之外,包含BAEPs推荐赞美其他监测模式( 12, 14]。

BAEPs记录在听觉(点击)刺激传递到耳朵。经济刺激是通过扩大泡沫耳塞放入外耳道。单击包含99分贝(nHL), 100年 μ秒脉冲在交错的方式呈现给每只耳朵9.1 - -17.1赫兹的频率范围。点击的极性可能稀疏,冷凝,或两者兼而有之(交流)。BAEPs可以记录使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统 2)。使用引用记录蒙太奇的活跃记录电极放置在A1和A2, Cz引用和录音。

100 - 1500赫兹的带通滤波器是常见的,和建议记录在15 - 20毫秒的时代。因为BAEP是远场的响应,它是小振幅(通常小于1 μV),但健壮的和可重复的听力时完好无损。BAEP是一个平均的响应,可以花到成千上万的试验完全解决,范围从1到3分钟,取决于解决电噪音环境中。当代IONM系统通常允许BAEP波形在不到1分钟的决议,这是一个很大的进步在过去几十年。编织或缠绕BAEP记录电线将减少电气噪声通过便利的放大器的共模抑制。高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

BAEP由波形约5不同的山峰,标记(I) - (V),通过提升听觉通路反映神经活动。神经发电机的山峰(I)远端听觉神经,听觉神经近端(II), (III)耳蜗神经核,(IV)优越的橄榄形的复杂,(V)外侧丘系或下丘 109年]。有几个时间延迟(nonbrainstem-generated)峰值代表更高的丘脑和大脑皮层听觉处理,但这些山峰被麻醉抑制代理( 110年]。技术的变化和病理机制,可能BAEP是众多 109年]。

BAEP基线应该建立在遍历斜坡岩斜方法地方脑干缺血的风险二级血管妥协(动脉压缩、破裂或血管痉挛)。警报标准被定义为持续降低幅度大于50%的波(V)和/或持续绝对延迟增加波的峰值(V)等于或超过0.5毫秒( 12]。神经发电机的知识对于每个波可以揭示损伤的位置和程度。例如,主要次生底动脉缺血性意外破裂可能导致消失波的(我)——(V),因为通过内部耳蜗听觉动脉的灌注可能就会大打折扣。高等脑干缺血结构可能会保持波(I) -(3)但取消或延迟波(V)。当这些变化不解决手术过程中,术后要预期赤字( 109年]。更全面的审查机制AEP的变化超出了本文的范围。

视觉诱发电位(VEPs)记录在监控手术视觉通路,从prechiasmatic视神经与纹状皮层和结束。手术方法前颅底parasellar地区造成视神经和医源性视野赤字风险是一个严重的问题。自从引入VEPs作为术中监测模式( 111年),其可疑的预后价值被广泛发表( 112年- - - - - - 115年]。然而,众多的报道VEP监测在EEA前颅底保证包含在本文( 111年- - - - - - 114年, 116年- - - - - - 126年]。

眼镜或隐形眼镜可以交付使用发光二极管(led)闪光刺激病人的麻醉。闪光刺激了200 - 400毫秒,和一个典型的刺激频率的范围可以从< 1赫兹到3赫兹。VEPs可以记录使用皮下的针电极或电极杯放置在头皮表面的使用位置修改国际电极位置(图10 - 20系统 2)。使用引用记录蒙太奇的活跃记录电极放置在O1, O2, Oz,要么A1 / A2的引用。

带通滤波器1到300 Hz是常见的,如果遇到刺激工件可以缩小。录音需要至少200毫秒的时代。VEP是一个平均的反应,这可能需要数十到数百试验完全解决,时间从秒到几分钟不等,取决于解决电噪音环境中。类似于其他平均诱发电位,编织或扭曲录音电线会降低电噪音,和高质量的录音是通过维护两半球间的对称性对电极阻抗(≤5 kΩ)对所有记录的位置。

VEP通常是记录在第一次负偏差和大约70毫秒的延迟(N70),其次是它的第一个积极的偏转与大约100毫秒的延迟(P100)。警报标准包括(1)波形的全损,(2)波形峰值的损失,(3)延迟增加> 2标准偏离基线,或(4)振幅降低从基线(> 50% 112年]。

许多病变引起parasellar地区导致视神经的压缩/装箱或交叉,常常导致术前临床视觉障碍。已经证明,这些视觉通路的减压可以提高术后视觉神经系统测试( 127年]。此外,有能力检测变化的损伤健康,没有视束是吸引人的。不幸的是,几乎没有证据表明术中VEPs可以准确的检测和防止医源性损伤视觉通路。在一项研究中VEP监测在底22名患者手术,术中延迟或振幅变化没有立即与术后改善或恶化 117年]。更大,最近研究VEP监测在底减压手术53例显示波形和术后的视觉结果之间没有联系( 128年]。缺乏与VEPs是常见的手术预后价值。实际上,最大的限制使用VEPs防止术后视野赤字包括响应的变异性二级麻醉方案和刺激交付( 115年]。由于这些记录的不一致,导致假阳性和假阴性结果,VEPs不推荐在EEA头骨基地。

每一个在手术过程中麻醉代理管理会影响神经生理记录不同程度;VEPs尤其受到影响,而BAEPs显示小波动尽管麻醉方案。监控计划的成功依赖于合作与麻醉团队和持续的沟通。我们建议使用全静脉麻醉(TIVA;没有吸入的麻醉代理)促进IONM在此手术方法。TIVA有助于减少信号振幅的衰减存在剂量依赖的相关性,通常在使用吸入的代理,并有助于提高信噪比,从而优化监测计划( 34, 129年, 130年]。

它与tceMEPs,常用代理在锥体束TIVA产生更少的抑制突触 α运动神经元的脊髓 131年- - - - - - 137年]。这使得多脉冲下降求和更容易克服麻醉的效果,最终产生可刻录CMAPs。病人还必须充分自由的药理封锁的神经肌肉接头允许敏感tceMEPs和肌电图记录。缺乏神经肌肉阻滞或足够的间隙/逆转为可靠的监测可以记录通过使用“train-of-four”(TOF)监测、记录肌肉抽搐对周围神经的刺激做出的反应( 138年]。使用超大的刺激在2.0赫兹,TOF可以记录从远端肢体刺激尺骨和胫后神经,和响应可以从第一背侧骨间的记录和外展大拇趾肌肉,分别。短效神经肌肉阻断剂可以促进气管插管,但然后停止程序的其余部分。目前,有文献支持帮助限制部分神经肌肉阻断剂在手术过程中病人运动IONM发生;然而,局部封锁影响不同的肌肉群在不同程度 139年, 140年),可以在既存的患者神经功能障碍(尤其是变量 130年, 138年]。

这种方案的麻醉(TIVA和完整的TOF)需要勤奋的神经生理学和麻醉团队之间的团队合作,以确保没有充分控制病人运动和镇痛。神经生理学,意味着评估病人的镇静和镇痛通过使用脑电图和肌电图,分别可以添加关于麻醉状态的有价值的信息,有助于确保病人手术期间移动或没有回忆。

最常见的并发症产生的议员监控是口腔外伤继发于oromandibular收缩在电动机束激活( 141年, 142年]。口腔外伤可以形式的血肿或口腔内软组织撕裂伤(例如,舌头、嘴唇或齿龈),和断裂或撕裂的牙齿。口腔疾病创伤的风险也在加剧引起的面神经肌电图( 143年大概三叉神经,舌咽神经、迷走神经和舌下神经。减轻口腔外伤最常见的方法是双边放置软咬块下颌骨和上颌骨denta之间,或齿龈之间无齿的患者( 143年- - - - - - 145年]。在这一过程中,经常咬块需要修改是足够小,以便不妨碍内窥镜鼻孔入口。长时间的手术可能加剧的风险舌头坏死( 146年),但目前还不清楚是否正确放置软咬块可能导致这种风险。有人建议放置牙科警卫,除了软咬块,可能减轻口腔疾病创伤的风险( 147年]。只要有可能,这是最佳实践,定期检查口腔的完整性以及确认咬块没有成为流离失所。