mamaprint在大型三级城市医疗中心的可行性:初步经验

抽象的

背景．所述MammaPrint（MP）诊断测定进行分层乳腺癌患者分为高和低风险组使用70基因轮廓的mRNA分析。该试验证实用于治疗患有雌激素受体阳性或阴性的肿瘤小于5厘米3个或更少的恶性淋巴结的评估。TargetPrint（TP）是评价雌激素，孕酮，和HER2-neu受体状态基于mRNA表达的测定法。这些测定法的潜在限制在于它们需要新鲜组织样品的评估。还有就是限制描述MP或TP执行出版经验。方法．在10个多月的时间里，4位乳腺外科医生采集了54例患者的样本进行MP/TP分析。Agendia实验室对样本进行分析。采用免疫组化(IHC)独立评估肿瘤的受体状态。回顾性地，我们确定了在此期间进行MP/TP评估的患者。也确定了接受OncotypeDx评估的患者。结果．在接受MP的54名患者中，发现4名没有符合MP风险评估的患者，因为> 3个淋巴结是恶性的。除了所有符合条件的患者中，14/50（28％）有样品的肿瘤数量不足以分析（QNS）。在符合条件的肿瘤患者中患者<1厘米，7/8（88％）有QNS样品。7/42具有肿瘤≥1厘米（17％）具有QNS样品。当IHC与IHC评估时，九名患者的受体结果不一致。TP。患者患有癌型测试的患者，6/14（43％）与MP不和谐的结果。结论．该研究表明，使用MP / TP测定在三级护理中心是可行的，但由于在患者肿瘤中的未表达结果的高可能性，将MP测试限制在1和5cm之间的患者。需要进一步研究来探索癌型和MP结果之间的不等调。

背景

开发了MammaPrint（MP）70-基因表达谱，以帮助预测乳腺癌患者的临床结果，并在雌激素受体（ER）阳性和阴性乳腺癌的事先研究中验证了[1-5.］.MP通过微阵列测量70个基因的mRNA表达水平，然后应用一种算法，将肿瘤一分为二地分为高风险或低风险，从而估计远处乳腺癌转移的风险[1］.高风险是相当于> 29％的机会在10年而无辅助治疗远处转移，和低风险相当于<10％的几率为远处转移无佐剂疗法[3.］.虽然基因面板和风险算法的初始开发利用的乳腺癌患者的淋巴结阴性的人群设计的，随后的欧洲研究的患者多达3个肿瘤阳性淋巴结[证实MP的预后价值2那5.］.

原始队列仅包括55岁的患者，而MP测试的3个主要欧洲验证随后缩写了53,61和71的诊断年龄[2那3.那5.］.来自Massachusetts总医院的100个冷冻肿瘤样本的额外分析，其中大多数患者大于55岁，鉴定了荷兰验证研究中MP的无转移存活率的阳性预测价值的显着差异（12％与52％），表明老年患者肿瘤的生物差异可能导致MammaPrint测试的临床效用的差异[4.］.此外，没有任何验证报告了通过比赛报告的MP结果，尽管已经表明不同的种族可能有遗传不同的肿瘤[6.］.因此，MP的预后效用在绝经后、种族多样化的美国城市患者人群中可能与它开发和最初验证的欧洲患者人群不同。

MP产生的风险评估已证明与基于临床参数(如圣加仑、NIH标准和辅助在线)的“传统”风险评估指南存在显著差异，并一直被证明更准确[2那3.那7］.MP对无转移生存期的高阴性预测价值表明，基于MP而非传统标准的治疗方案可能会确定一个生物学上有利的肿瘤群体，在这些肿瘤中，辅助化疗可以被拒绝[8］.目前正在进行一项潜在的多中心欧洲试验，心中（节点阴性疾病中的微阵列可能避免化疗），以进一步验证这种假设，通过将患有不和谐的MP和传统风险评估，并随机化，以基于常规或MP结果接受佐剂化疗当那些结果不和谐时[8那9］.

MP分析是基于RNA微阵列的，需要新鲜组织样本[1］.在逻辑上，这提出了潜在的挑战，因为外科标本必须将新鲜的输送到病理学以进行墨水，并且在切除术中不到1小时的分析获得足够的样品。这需要与病理部门进行预期和协调。与预测的21-基因测定豚型型相比，这种后勤挑战被鉴定为缺点，该缺陷依赖于可以在福尔马林固定的石蜡包埋（FFPE）部分上进行的实时聚合酶链反应（RT-PCR）。[10.］.然而，与Oncotypedx相比，MP验证用于ER正乳腺癌，验证仅用于仅用于ER阳性癌症。因此，在激素受体阳性和阴性肿瘤的应用中，MP允许获得更多乳腺癌患者的预后信息。然而，与Oncotypedx相反，目前验证MP不用于预测治疗的响应，因此在一个阳性患者有资格获得癌型或MP测试的情况下，oncotypedx具有更多的临床效用[10.］.

结合MP分析，目标质地（TP）阵列将雌激素，孕酮（PR）和HER2-NEU（HER2）受体状态确定为高度的一致性对常规免疫组织化学（IHC）或原位杂交（鱼类）分析的荧光[11.那12.］.为了测定从新鲜肿瘤中提取的ER，Pr和Her2 mRNA的阳性与阴性受体表达，测定了微阵列阈值，导致IHC / FISH结果的最高一致性[11.］.在用于设置最优阈值的原始队列，符合率为不对任何受体的100％，这表明在mRNA水平的肿瘤是通过IHC / FISH和肿瘤是通过IHC / FISH受体阴性受体阳性之间的重叠。随后的验证中预先形成的对患者单独群组，并与IHC / FISH结果，并观察到83和97之间％的一致性率[11.那12.］.

2.方法

患者群体是由乳腺外科在哥伦比亚大学医学中心的分部，拥有超过此区间从2008年12月收集到的2009年9月每个病人谁接受MP数据测试由四个主要乳腺外科医生之一是独立确定了MP资格部门。Generally, all patients with tumors greater than 1 cm in maximum diameter were considered eligible for testing. Tumor samples were collected during mastectomy or lumpectomy or core needle biopsy prior to tumor resection. The lumpectomy or mastectomy specimens were transported fresh from the operating room to the pathology lab. A dedicated technician facilitated the transport and specimen retrieval. At a minimum, a 3 mm specimen from the periphery of the tumor was obtained and placed in a RNA preserving solution for transport to Agendia Labs. The core needle biopsy specimens were processed in a similar fashion. The RNA was extracted and analyzed for MP and TP profile in Agendia’s central laboratory in California, and the results were sent electronically to the attending breast surgeon. The tumors were independently evaluated by the Pathology Department at Columbia University Medical Center for histology and standard receptor status assessment. ER and PR status was determined by using IHC staining and HER2-neu status by IHC, or if HER2 was 2+, FISH was sent.

建立了IRB批准的正在进行MP和/或TP的患者数据库，以分析结果。数据点包括外科医生，年龄，种族，标本类型（乳房切除术，肿瘤切除术或核心活检），组织学肿瘤型，肿瘤阳性淋巴结的数量（如果进行腋窝淋巴结扫描或患儿淋巴结活检），肿瘤大小，病理肿瘤期，由IHC和/或鱼确定的受体状态，以及oncotypeDX复发评分（如果有）以及MP和TP结果。

Retrospectively, we identified all of the patients seen by the Department of Breast Surgery with ER positive or negative tumors, ≤3 tumor positive lymph nodes, and tumors less than 5 cm but greater than 1 cm in maximum diameter. A capture ratio was then calculated as all the patients meeting these criteria that were assessed for MP divided by “all the patients matching these criteria.”

结果

共54例乳腺癌患者提交样本进行MP分析，51例患者同时进行TP分析。在这54名患者中，有7名患者在提交的样本中有超过一份MP和/或TP报告，这是由于在初始分析中可评估的肿瘤数量不足，需要对样本进行第二次分析。这导致总共收到62份MP报告和59份TP报告。54例MP患者的种族分布为36例(67%)白种人，9例(17%)西班牙裔，6例(11%)黑人，3例(6%)亚洲人。手术标本包括19例乳房切除标本，32例肿瘤切除标本和3例核心活检标本。一位接受核心活检的患者没有接受后续的淋巴结检查。对14例MP患者进行OncotypeDx治疗。其中9例患者被确定为低复发风险(OncotypeDx复发评分< 18)，5例患者为中度风险(复发评分18 - 30)。风险结果列于表中1．在54名独特的患者中，4例患有> 3个阳性淋巴结，因此不需要MP风险评估。对于剩余的50个独特样品，29（58％）的风险高，7（14％）风险低，14（28％）在样品中肿瘤的数量不足（QNS）。在该组中，50个样品，最大直径为<1cm，其中1（12％）的风险高，剩余7（88％）是QNS。出于七个低风险患者中，三个有一个或多个阳性淋巴结。

三名患者没有接受TP分析，在51名患者中共产生59个TP评估（表2）.TP结果包括多结果患者的最终报告，共发现ER阴性11例，ER阳性26例，PR阴性18例，PR阳性19例，HER2-neu阴性32例，HER2-neu阳性5例，14份QNS(数量不足)用于TP受体mRNA评估。当将受体状态(2er, 6pr和2her2 -neu)与IHC/FISH进行比较时，8例患者发现10个不一致的结果。这导致整体(ER/PR/Her2-neu合并)不一致结果与独立、非qns受体评估的比例为10/111(9%)。

月份的审查显示，17名独特的患者在研究中的前5个月内接受MP和37名独特的患者在过去5个月内接受MP，同比增长117％。审查该部门每个主要外科医生发送的全部独特样本的比例显示，外科医生A发送了26/54（48％）MP，B的总样品，B送13/54（24％），C发送8/54（15％），D发送5/54（9％）。在54名独特的蛋白患者中，12例与构建我们的捕获比率的资格标准不符。这些患者的排除基于后勤组织病理学评估，揭示了4名患有3个阳性淋巴结的4例，8例肿瘤的最大直径小于1厘米。通过研究间隔回顾性地鉴定了139名具有最大直径≥1cm和≤3℃和≤3℃且≤3阳性淋巴结的患者。计算捕获比率为42/139（30％）。

4。讨论

本研究的主要目标是确定在大型城市，第三级护理中心实施MammaPrint测试是否可行。在这方面的一个值得注意的发现是QNS结果的高速率;14/50（28％）返回QNS的所有结果。肿瘤患者的亚组仅为1-5厘米，仅为7/42（17％），具有QNS结果。当评估小（<1cm）肿瘤时，病理学家可能涉及放弃任何诊断组织。这可能会影响病理学家在切除来自较小肿瘤的足够量的组织时的舒适性，因为它们可能面临送到MP分析的肿瘤组织之间的选择，而在制度肿瘤库中将其存放。尽管需要进一步研究由于我们的小样本大小，但为MP样本设定最小尺寸可能导致第三节护理中心的QNS率较低，导致MP的更具成本效益利用率和增加其临床效用。

然而，如果普遍媒介限制肿瘤患者> 1厘米的患者，则会产生重大的后果。虽然Oncotypedx具有常规病理处理后允许肿瘤组织选择的益处，因此降低了对牺牲肿瘤组织的疑难与小原发性肿瘤，测试未在ER阴性肿瘤中验证。因此，患有患者的患者存在目前商业上可获得的基因组型选择的间隙存在于患有子宫颈均计的阴性肿瘤。

在>1 cm肿瘤中，4例小叶癌中3例有QNS结果返回。虽然我们的患者数量不足以得出任何关于这种QNS结果的统计意义上的结论，但这可能需要进一步调查从肿瘤细胞比例足够高的小叶癌中收集适当大小的肿瘤样本进行MP分析的困难。在乳房切除术、肿瘤切除术或核心活检标本之间，QNS结果没有变化趋势，这表明采集标本的技术不如肿瘤的绝对大小重要。值得注意的是，7个低风险样本中有3个来自一个或多个阳性淋巴结的患者。这肯定了MP提供与传统评估不一致的风险评估的能力，如果MINDACT试验证明成功，这可能导致避免不必要的化疗。

除了样品的质量外，如果要有效地利用MP，则识别MP符合条件的患者和收集各个样品的物流是至关重要的。治疗病理系需要协调，必须可以使用最少量的肿瘤组织发送MP测试。在我们的经验中，后勤问题被证明是可解决的。肿瘤患者的捕获比例为30％表明，许多MP测试可能是信息的患者没有经历这种测试。问题是，这种低捕获率是否是由于新MP标本收集物流的基本限制，或由于每个外科医生的专业知识所在的个人变化，在组织标本收集和他/她的倾向于订购此评估时。由外科医生和月份的结果细分表明，可以实现更高的利率。外科医生之间的差异，外科医生收集超过5倍的MP标本作为外科医生D，可以在没有试样收集物流的情况下没有任何变化的情况下增加捕获比率是可行的。同样，在研究的下半年，标本收集的117％增加表明，随着外科医生对收集过程更加舒适，实现了更高的捕获比率。我们目前正在通过在手术室预订单上的检查框来提高案例捕获的标准化。因此，逻辑上，在高捕获速率下收集大三级护理中心的新鲜MP和TP样本看起来可行。

一般来说，mamaprint结果对内科肿瘤学家做出系统治疗决定非常有兴趣。然而，他们不愿意独立使用MP结果，对于不推荐低风险评分的淋巴结阳性患者化疗感到不舒服。在MINDACT试验完成之前，MP不太可能对临床实践产生重大影响。在此期间，MP分析的亚组选择表明，> 1 cm且ER -的肿瘤患者可能受益;低风险评分可以改变全身治疗建议。

在TP受体评估，以IHC的9％不一致/ FISH类似于在德国人口的类似研究发现，8％的不一致，强调指出，我们的病人群体的多样性并没有影响TP评估的准确性[12.］.不和谐的结果证实了先前的研究表明，受体基因的mRNA水平可能与由IHC测定的蛋白质受体表达不完全相关[11.那12.］.哪种方法更加预测对治疗的反应仍有待确定．当IHC / FISH结果不确定或建议时，可用受体表达的研究不同样品的重新评估TP评估可以作为具有成本效益的辅助手段。

Although the study did not involve enough OncotypeDx patients to draw statistically significant results, the 6 patients with discordant results, that is, high risk MP results and either low or intermediate risk OncotypeDx results, may represent fundamental differences between the two gene assays’ risk results and suggest further investigation into disparities between MP and OncotypeDx is warranted. Although MP is used currently for its prognostic value, with the MINDACT trial nearing accrual, MP may soon become a useful predictive tool for planning treatment of breast cancer. Therefore, in ER positive patients who are eligible for both OncotypeDx and MP, discordant results would result in different treatment suggestions for the same individual. It will be of utmost importance to identify the nature and frequency of these discordancies through further study before MP comes into use as a predictive tool. We are continuing to collect MP and OncotypeDx data on prospective patients with tumors greater than 1 cm toward the goal of identifying all patients who may respond to endocrine or HER2 directed therapy. We also plan to further explore the utility of MP for invasive lobular carcinoma. Genomic evaluation of our ethnically diverse patient population may allow better understanding of variations among subgroups.

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