跨学科的短期结果髋部骨折在虚弱的老年住院患者康复

文摘

目标。调查一个跨学科的康复计划的短期结果的老年住院患者进行了手术治疗髋部骨折。方法。这是一个五十老年住院患者的前瞻性队列研究承认一个老年康复单元。临床和功能结果评估承认,在出院,出院后一个月。结果。患者平均年龄为84.1±4.7岁。研究人口的比例与脆弱的危险因素认知障碍(64%)、Charlson发病率指数> 1(72%),蛋白质营养不良(59.2%)。在断裂之前,Barthel平均是90(差85,100),和功能移动分类(FAC)评分≥4研究参与者的90%。结束一个月后康复,Barthel值是80,1个月出院后FAC≥4 -压裂前FAC≥4意味着变化是- 8%(95%可信区间,-21.5%,3.4%),步速和平均为0.48±0.18 m / s(95%可信区间,0.43,0.54)。之间的显著相关性被发现入学Barthel分数和1个月出院后Barthel评分(ρ= 0.27,p = 0.05),在压裂前FAC评分和FAC评分1月出院后(ρ= 0.57,p = 0.05)。根据回归分析、年龄、认知状态、压裂前Barthel,压裂前FAC,类型的手术,住院时间与短期复苏有关结果。结论。早期的跨学科的康复管理不足以恢复压裂前功能状态。未来的研究应该调查的最佳治疗策略优化功能恢复,根据这些患者的临床和压裂前虚弱的条件。

1。介绍

髋部骨折是一个重要的健康问题,因为相关的发病率和经济成本高的医疗服务提供者。这种骨折尤其主要与一个3:1女性/男性老年人口比例。在2010年美国有258000对髋部骨折的住院年龄在65岁及以上1]。骨质流失导致骨质疏松症,肌肉萎缩,缺乏运动协调,和认知障碍因素可能促进下降,最终可能导致髋部骨折。

大多数这些患者进行手术治疗。髋部骨折手术治疗取决于断裂位置、年龄、病人状况。流离失所的intracapsular髋部骨折患者可以接受全髋关节置换治疗,另外,巩固了把。囊外骨折开放复位内固定术治疗。髓内钉是首选的转子间骨折。髋部骨折手术后的并发症是常见的由于股骨颈血管化差,或与之相关的机械因素和负荷(2]。

我国传统上,这些患者在急性医院好几天(5 - 7天)。在没有并发症,他们出院,提到家,他们通常等待数天或数周,直到他们可以开始在门诊中心功能恢复,病人康复是专注于返回压裂前功能状态。

在过去的25年里,小说术后照顾这些病人的战略逐步实现。这种治疗策略包括在早期出院急性医院康复病房老年医院。这些老年康复单元通常被协调的综合医疗小组包括traumatologists、老年和康复医生。

虽然有一种倾向,将为这个保健途径找到更好的结果,还有缺乏证据从随机试验建立最好的策略提高流动性髋部骨折手术后(3- - - - - -5]。

一个脆弱国家是不寻常的老年人髋部骨折6]。脆弱是由至少3以下的赤字的发生在个体:缓慢的步行速度,受损的握力,自我报告的活动水平下降,意想不到的减肥,或疲惫7]。

髋部骨折和短期住院前增加水平的弱点(8,9)可能会影响功能恢复甚至在一个适当的康复管理。

本研究的目的是分析压裂前状态和短期功能结果通过后面的虚弱的老年髋部骨折患者早期跨学科康复计划。

2。材料和方法

2.1。研究设计

这是一个前瞻性队列研究。它根据赫尔辛基宣言,执行已批准的研究和伦理委员会从维生素Hospitalario de托莱多族。

2.2。参与者

一位50住院患者髋部骨折手术是从2016年4月到2017年6月。所有符合入选标准,都承认,包括在此期间。病人流程图如图1。

书面知情同意提供给病人。研究的过程和目标信息也给病人,亲戚,和照顾者。

术后,患者从急性护理医院和承认大学附属的老年康复病房转诊医院老年病学。

研究患者的入选标准如下:髋部骨折手术后的患者(髋关节置换关节成形术,或由髓内钉内固定),与身体状况稳定,没有负重限制,并启用执行积极的康复治疗。

排除标准如下:任何不稳定的疾病,患者严重认知障碍(细微精神状态检查- MMSE评分≤12),轻偏瘫,neoplasic髋部骨折,双侧髋部骨折之前,打开髋部骨折,或其他伴随的下肢骨科疾病。患者同时参与其他康复研究也被排除在外。

2.3。临床评估

压裂前功能状态,患者特点,利益和其他数据(年龄、性别、住宅类型,类型的骨折,手术,和时间的流逝因为手术)通过访谈收集的医疗记录和病人,亲戚,和照顾者。之前并存病和认知状态评估利用Charlson发病率指数(CCI)和MMSE,分别。此外,营养状况是衡量MiniNutritional评估(MNA)规模和血清白蛋白血液水平。

在第一次访问医疗病房,功能状态评估是由康复医生实施个性化的康复计划考虑压裂前临床和功能状态。行走能力评估通过使用功能移动分类(FAC)。此外,辅助行走和爬楼梯的能力进行评估通过一个规模评为5 =没有艾滋病走路,爬楼梯,4 =一个拐杖,能够爬楼梯,3 =两个拐杖,能够爬楼梯,2 =沃克援助,能够爬楼梯,1 =沃克援助,无法爬楼梯,0 =不能行走。

临床评估关注识别和治疗并发症和术后并发症。血液样本小、心电图、温度、脉搏、氧化、血压测量是由老年护理团队。体重低分子肝素的患者接受40毫克每日术后至少在21天。预防性抗生素,补充钙和维生素D的手术后通常是规定的。经常提供一些止痛药止痛的。预防褥疮性溃疡是由压力缓解床垫。输血被命令如果血红蛋白低于10 g / dl和氧气供应提供了如果饱和度低于95%。

最后一天呆在老年康复单元,在出院前,患者通过测量评估功能和认知变量(Barthel,蒙特贝洛指数、FAC MMSE)。其他数据收集在这个时候都呆在老年康复的长度单位和病人的最终目的地(家里,养老院)。

Barthel得分≥60和能力安全行走(FAC≥2)被视为标准排放。

出院后一个月评估功能独立、认知状态,和行走能力,包括测量步态速度6米通道行走。关于压裂前的指数变化对功能恢复功能状态也计算(1个月出院后Barthel -入学Barthel /压裂前Barthel -入学Barthel)。

2.4。康复管理

康复是每天60分钟的个性化方案。

第一周期间,理疗是基于等距肌肉加强下肢,下肢的运动练习的弯曲影响髋关节限于90°-100°,绑架限于0 30°,避免内收和旋转运动的臀部。同时,职业治疗计划实施基于转移培训,指导进行日常生活活动,艾滋病和技术评估。

在第二周,等张肌肉强化,转移在双杠实施培训和平衡练习。最后,在第三周,患者开始功能步态训练(双杠,沃克,拐杖,逐渐爬楼梯)。

患者在病房日常检查和评估托儿所,物理治疗师,老年和康复医生。社会工作者做了一个评估病人的关于社会支持的需求,提供社会服务和社区资源的信息。

每周跨学科会议实施跟进恢复过程和计划出院病人最终目的地,提供社会支持。

2.5。统计分析

使用SPSS 17.0软件包进行统计分析(SPSS Inc .)、芝加哥,美国)。连续变量的值被报告为手段和标准偏差(SD)。定性和序数变量表示为百分数,中位数和四分位范围。斯皮尔曼相关测试变量之间的相关性进行了研究。95%可信区间(CI)为研究变量计算。向后Logistic回归分析和多元回归分析是为了研究变量和临床结果之间的联系。统计学意义是接受假定值小于0.05。

3所示。结果

人口统计学和临床特点的研究病人如表所示1。

研究的患者平均年龄为84.1±4.7年;78%的人是女性(95% CI 64.8, 87.2)。Intracapsular骨折更频繁的女性(71.8%)比男性(63.6%)。相比之下,囊外骨折更频繁的男性比女性(36.4%)(28.2%)。

手术,直到康复年初以来平均通过时间是6.4±2天。在康复病房住院时间平均为21.9±6.1天。

髋部骨折之前,Barthel平均是90(差85,100),和FAC评分≥4研究参与者的90%。

Barthel进入康复单元中值为35 (IQR 20、40),认知障碍(MMSE < 24)提出了64%的髋部骨折患者,Charlson发病率指数(CCI)≥2被发现为48%,和血清白蛋白水平低(< 3.5 g / dl)发现了其中的59.2%(95%置信区间,45%,72%)。

在放电结束康复后,Barthel值是70 (IQR、65、85)和蒙特贝洛指数平均评分(功能恢复关于压裂前功能状态)为0.7 (95% CI 0.66, 0.77) 1是最大的指数。

康复出院后一个月,Barthel值是80,和关于压裂前状态功能恢复为0.84(95%可信区间,0.77,0.90)。这个时候FAC评分≥4给出了82%的研究患者出院后1月FAC≥4 -压裂前FAC≥4 - 8%的变化(95%,-21.5%,3.4%)。此外,至少有一个程度的移动FAC规模失去18%的研究参与者(95%,9.8%,30.8%)。

髋部骨折前36%的病人能够独立行走没有沃克或手杖(95%,22%,50%)。一个月后,54%的患者仍然需要一个手杖走路,沃克两个拐杖,分别为6%和32%。比例的患者能够爬楼梯下降了10%(1个月出院后楼梯,楼梯压裂前改变-10%;95%可信区间,23.9%,4.1%)。平均值为步态速度,出院后30天的评估,为0.48±0.18 m / s(95%可信区间,0.43,0.54)。他们中的大多数(75%)有一个步态速度低于0.6 m / s。

之间的显著相关性被发现Barthel分数录取和Barthel分数1月出院后(ρ= 0.27,p = 0.05),在压裂前FAC评分和FAC评分1个月出院后(ρ= 0.57,p = 0.05)。

根据回归分析结果(表2和3)、年龄、认知状态、压裂前行走能力,功能独立髋部骨折之前,和呆在康复的长度单位是变量与1个月出院后恢复行走和功能独立。由髓内钉手术管理似乎与短期移动相关损失所经历的病人从这个队列。

4所示。讨论

髋部骨折是最常见的一种创伤性事件发生在老年人中。这个队列的平均年龄是84岁,比在其他最近的研究(10,11]。老年人似乎并没有成为一个决定性因素影响压裂前功能独立的病人(90年压裂前Barthel值)。然而,髋部骨折手术后,发生了重大变化条件和老年患者成为经济复苏的一个决定因素。事实上,老年被发现与短期移动相关损失和更糟糕的功能恢复的结果,对患者的队列。

髋部骨折是占主导地位的女性(78%),可能由于寿命比男性长。类似于之前的研究(12,13),性不存在一个变量,可能会影响功能恢复的结果。

本研究的患者有足够的家庭提供的社会支持和照顾者。一个月完成康复后,只有14%的研究患者住在养老院。这个比例是低于其他作者报道(14]。尽管如此良好的社会支持,患者没有压裂前功能状态恢复后短期。

在这个研究中,类似于之前的研究报告(是什么15,16),囊外的髋部骨折与贫穷有关功能恢复的结果。这可能与年龄、骨质疏松症和更频繁的承载并发症可能延迟康复和恢复过程。

共病情况也可能在髋部骨折后功能恢复产生负面影响。Leibson et al。17)报道,45%的髋部骨折患者CCI > 1。本研究对病人这一比例甚至更大(72%有压裂前CCI > 1, CCI≥2被发现为48%)。一个伟大的共病疾病负担的时候断裂可能是一个标志的身体虚弱,而且短期复苏的结果可能会更糟。

认知功能、营养状况和受伤前功能水平密切相关的三个主要因素是髋部骨折康复成功(18]。

认知障碍是一个脆弱因素可能影响康复结果的状态。在这个研究中,在录取的时候康复单元,提出了认知障碍(MMSE < 24) 64%的患者的研究。这个比例大于42%估计患病率由一些作者(19]。

计算,50%的受试者与认知障碍需要人类的帮助走(20.]^。在这项研究中,一个月完成康复后92%的病人仍然需要援助(拐杖或walker)散步。

本研究显示关联的认知状态和短期功能恢复的结果。也许虚弱的老年人口严重认知障碍可以从强化跨学科的康复程序不够受益。他们的表现可能会更糟,本科生相比,患者认知完好无损。然而,它是非常可疑的排除这些病人的康复计划,因为他们仍然可以实现功能获得从康复21]。

营养不良与功能恢复不佳有关,与需求增加有关艾滋病、行走和更长的住院时间(22]。老年髋部骨折患者的营养不良的患病率范围在52%和64%之间(23]。

虽然这组59.2%的患者低血清白蛋白水平(< 3.5 gr / dl),没有发现重大协会短期功能结果(p = 0.083)。这可以解释为大多数患者有轻度降低血清蛋白质,与白蛋白的意思(3.37±0.46)接近正常水平。

压裂前功能状态是另一个髋部骨折手术后恢复的主要预测因素(24]。在这个研究中,压裂前Barthel与功能获得1个月出院后。

一些作者报道,髋部骨折三个月后,34% - -59%的患者达到相同级别的功能独立于ADLs性能,就像他们生前一样断裂(25]。在目前的研究中,功能独立的不需要援助,但是需要更多的时间为ADLs性能,实现了46%的病人。髋部骨折之前,这一比例是62%。很明显,患者的这一群人,即使早期强化康复计划后,没有恢复压裂前的功能水平。

的研究参与者比例达到短期独立行走(FAC≥4)为82%。虽然比之前报道的类似的研究(55.4%)(26),患者没有实现之前一样的行走能力骨折(FAC≥4 = 90%)。

一项研究显示,14%的髋部骨折患者能够没有艾滋病在退役后三个月就走27]。在这项研究中减少了8%的比例研究艾滋病患者不能够独立的行走1个月出院后。据估计,步态速度应该大约1 - 1.2米/秒为一个安全的户外行走(28]。步速较低(< 0.8 m / s)可能表明一个贫穷的肌肉功能和sarcopenia29日]。

在这个研究中,1个月后大部分患者(75%)达到了步态速度低于0.6 m / s,不足以使一个安全的户外散步。

髋部骨折之前,大多数的患者有很好的压裂前的功能状态。不过,他们也有弱点的危险因素如年龄、疾病,认知障碍,蛋白质营养不良。髋部骨折引起的这种倾向人口真正的脆弱状态,可能会影响康复结果。

早期强化康复已经推荐髋部骨折手术后预防术后并发症和实现功能的早期恢复流动性(30.]。本研究的患者开始早期急性康复参与48小时。康复是直到进入老年康复单元,在他们开始第二阶段的恢复治疗。虽然早期强化康复计划是实现,这个群体的病人无法恢复压裂前功能独立,走路比以前需要更多援助髋部骨折。此外,复苏的步伐速度不足,这可能是影响肌肉功能差,sarcopenia。不过功能短期改善放电后可能被认为是一个有利的结果,成功来源于强化康复计划实施。

尽管一些排放标准(Barthel≥60岁FAC≥2)使用从一开始的研究中,这些标准通常patient-focused根据病人的需要(例如,indoor or outdoor ambulatory, independence on stairs), making more emphasis on these goals or needs than on objective measures of performance (walked distance, gait speed, and walking aids). So this fact potentially could have affected length of stay, treatment duration, and even functional gains 1 month postdischarge.

后早期恢复阶段,可能它可能有助于实现门诊个性化康复计划基于肌肉加强与阻力练习为了最大化功能恢复,防止sarcopenia[的发展31日]。然而,许多脆弱的髋部骨折患者可能会有严重的心血管并发症,所以他们可能有问题才有资格这样的锻炼计划,和优化这些患者的术后功能恢复的问题仍有待解决。

4.1。研究的局限性

研究的局限性包括本研究的参与者来自一个老年康复中心。只是一个短期的随访(1月出院后)。3个月出院后随访可能感兴趣的未来的研究为了完成月三个月短期功能和比较结果。在进入单位,压裂前功能状态评估基于回顾信息提供的亲戚,护理人员和病人回忆。一些研究认为,这可能是一个有效的和可接受的方式获取功能和临床信息(32,33]。

5。结论

这似乎是确定的关键弱点在老年人群容易患髋部骨折。弱点可能是一个潜在的短期复苏的预测结果,对功能预后有重要影响,甚至计划康复干预措施。

未来的控制和长期研究应该比较虚弱而不是脆弱人群的康复效果。他们还应该调查的最佳治疗策略根据临床和压裂前虚弱的髋部骨折患者的条件。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。数据也可以从相应的作者。

伦理批准

道德和研究委员会从维生素Hospitalario族de托莱多SESCAM,批准了研究与注册ID 3/11/2016 38。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢教授拉斐尔Cuena-Boy医学博士,从研究单位托莱多医学委员会,西班牙,协助数据分析。

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