肺康复决策分数定义优先级访问对慢性阻塞性肺病患者

文摘

回顾性研究旨在评估,通过一个特别的工具,测量表肺康复决策得分(prd),优先获得公关处方由呼吸道专家。珠江三角洲,评分功能,临床,残疾,虚弱,和参与参数从0 =低优先级为公关访问34 =非常高的优先级,124年回顾性计算专家报告发送到全科医生的主题(年龄年,FEV₁%)连续承认我们的呼吸道门诊。从专家的报告最后的分配可能是低优先级(LP)(> 60天),高优先级(HP)(30 - 60天),或非常高的优先级(介绍)(< 30天)康复。prd计算显示得分显著高于在介绍与LP ()和惠普和介绍之间明显不同()。比较专业的分配决定,优先选择基于珠三角的否决,公关处方比惠普更适合介绍()。专家underprescribed公关在LP病例的49%和开抗生素在惠普和介绍处方的46%和30%,分别。multicomprehensive得分是可行的被用于分期的临床重点公关处方和促进可持续发展的卫生系统。

1。介绍

肺康复(PR)现在是一个公认的治疗对象和呼吸道疾病。其有效性是由大量的随机对照试验。在过去的30到40年,公关已经从医学“艺术”以证据为基础的治疗。一些评论总结公关的证据(1- - - - - -4]。从这些,康复的理想人选是一个症状的话题与受损的功能状态,低参与活动的日常生活(ADLs)和低健康相关的生活质量(HRQoL),谁是高消费者的医疗资源和患有系统性(即。非呼吸道)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的结果(1- - - - - -5]。有利影响的公关已经证明在moderate-severe [6- - - - - -8和非常轻微的慢性阻塞性肺病9,10),虽然弱推荐日常公关在后者提出了11]。之前的研究也表明,差函数和健康状况患者康复的最佳反应(6- - - - - -8]。公关的积极成果是独立于其他因素,如年龄、性别、吸烟状态,不是决定因素在预测康复的结果(5]。

否则,当前公关指南(1- - - - - -4)主要是基于项目的经验提供给门诊病人,不提供任何多方面的工具来确定优先级的公关处方的清晰的信号。此外,在当前经济衰退的时期,医疗付款人需要工具来定义一个“优先级设置”和“预算影响”公关成本,以确保更好的卫生资源分配,因为我们需要固体固体仪器和结果决定如何优化投资在这个领域(12,13]。

临床医生需要能够定义的优先级公关处方根据疾病的客观的和可测量的参数,如呼吸功能、残疾,在ADLs不参与,他们的病情的复杂性。专用工具的发展可以给专家,全科医生(GPs),同时为临床医疗服务提供者共同的语言和管理的目的,使他们能够优先考虑公关访问。

本回顾性研究的目的是评估(通过一个新工具:肺康复决策分数(prd),创建临时),优先适度性的公关专家提出的处方在COPD受试者称为呼吸门诊诊所。

2。方法

这项研究由发展的评估决策工具(prd)填写“后验”专家门诊访问验证后他决定重点公关的适当性访问。回顾性研究,通过我们当地的科学委员会(CTS 24/11/2015)和由基金会美国Maugeri IRCCS伦理委员会(EC # 2017)。

2.1。肺呼吸的发展决策评分(prd)

达到表面有效性基于专家意见涉及结构化共识的过程,我们注册关键利益相关者(医生、护士和物理治疗师)从卫生工作人员工作在康复领域的研究所。他们被邀请参加,因为他们的技能和观点被认为是重要的。他们的参与涉及三个焦点小组会议在一个月期间。同意被认为参与协议。

步骤1。我们执行公关文献的系统回顾COPD患者识别特定的特性和反应良好公关和准备初步草案(prd)优先公关处方基于得分不同的项目和“否决”。
我们创建两个单独的焦点小组(组1和2),每个由3位肺脏,3个理疗师,2个护士。焦点小组参与者被随机分配给组1或2。在第一次会见分离组织,使用Delphi-like过程,专家们被要求评价的重要性仔细预选项目prd 5分李克特量表上得分(0 =绝对不重要;1 =不重要;2 =最低限度重要;3 =重要;4 =非常重要)。焦点小组参与者还被要求等级的重要性,每一项规模根据公关3种不同严重程度权重优先级指示(从0 =最低2 =最高优先级指示公关)。一般组评分项关注文学的证据,更严重的病人和残疾人更容易应对公关。共识时被认为是超过75%的受访者(a)额定每一项强制性的要插入的分数当视为“重要”或“非常重要”和(b)同意每一项的评分从0 =最低2 =最高优先级指示公关。

步骤2。组1、组2各协调员收到初步反馈(MV, MB)在步骤1的结果只有相对自己的集团。然后,结合会议组1和2之间进行。在这个会议相结合,这两个焦点小组有任务要做以下几点:(a),比较,确认或修改项目和成绩,提出了添加任何他们觉得应该包括项目的核心并不提供的初始列表;(b)验证项目简单,清晰,易于理解和如有必要,更改它们。特别是,焦点小组讨论如果必须有更高的优先级为公关转诊吸烟者对禁止吸烟患者,患者FEV更糟糕₁、ADL极其有限的患者、老年患者对年轻病人。焦点小组讨论了形态测量抑郁/焦虑:在这种情况下组织倾向于避免繁琐的问卷只引用现有的描述。讨论进行自我坚持药物治疗/ LTOT和自我报告的身体活动和最适当的测试来衡量努力容忍6随钻测量。协议组的成员提出简单的信息被发现在一个正常的面对面访问或使用以前的病史信息,这样任何新的操作符可以很容易地计算分数。详细,焦点小组同意吸烟状态不是一个排除标准康复项目评分比禁止吸烟的条件。这种情况更严重焦点小组一致认为,吸烟受试者的理想人口投资行为改变的生活方式提供,至少1次生命,一个机会减少的恶性循环与吸烟相关结构化教育、心理和药物戒烟计划。决定包括吸烟科目已经强化了我们最近的经验吸烟的负面因素恶化[14]。
恶化被定义为“一个事件需要专家规定的抗生素和/或口服类固醇或病人的医生”(15)根据黄金指南(16]。
焦点小组决定使用并发症的数量而不是更复杂的并发症分数速度分数报告;焦点小组还决定品位心脏和神经系统并发症的“残疾运动”更禁用的相比其他并发症。
身体活动概要文件获得了自我报告的回答:“在最后一个月你花了多少时间每周积极或温和的园艺活动,骑自行车,带负载,走路,游泳,执行日常家庭活动没有任何帮助呢?“焦点小组决定执行计划是6 mwt价值时,专家的访问或早在6个月前专家的访问。
在结合会议讨论后,初步结论团体作为一个整体之间达成。

步骤3。最后全体共识会议举行分类的结果,讨论核心的措施,并批准的最终版本的工具。最后一致被认为是当超过75%的受访者认为珠江三角洲分流可以接受的。
分数被认为是计算专家访问期间或分配给一个案例管理器(护士或PT)在医疗访问。时间填满所有的物品大约是5分钟,最后的得分是由专用的自动计算在Excel表程序。

2.2。测量

数据从专家检索报道编译在门诊访问使用医院报告(必要时)呼吸功能状况和运动耐量发送给医生。

以下数据收集:人体测量学的年龄,性别,身体质量指数(BMI)、吸烟状态;确诊COPD的肺量测定法;临床状态在前6个月(急性加重和住院),幸福或痛苦的存在;出现并发症;动脉脉冲血氧定量法(氧饱和度);现在/过去用力呼气量数据在第一第二[FEV₁(% pred)]和用力肺活量(FVC % pred。);呼吸困难程度由英国医学研究理事会(MRC)呼吸困难量表(17慢性阻塞性肺病)和疾病影响的评估工具(猫)18];每周体育活动;现在/过去运动耐量的6分钟步行试验(6 mwt) (19];诽谤联盟参与;治疗和坚持治疗;焦虑和抑郁状态;脆弱状况与水平的护理需要。

这些数据用于回顾性分析计算prd得分,当时与公关优先处方由专家在报告中,如下:根据我们的实际区域(即建议。,Lombardy region) low priority (LP) for rehabilitation was defined as PR available over 60 days, high priority (HP) for rehabilitation available within 30–60 days, and very high priority (VHP) for rehabilitation available within 30 days. The PRDS score ranged from 0 = minimum value to 34 = maximum value for priority of PR access.

2.3。主题

所有涉及的主题与慢性阻塞性肺病连续2016年1月1日至2016年3月1日的呼吸道门诊Istituti Clinici Scientifici Maugeri-IRCCS, Lumezzane (BS),意大利第二意见专家咨询(第一次访问或检查)都有资格的研究。当承认在我们的机构中,患者接受住院程序平均在25 (SD 3)天不少于22康复会议或门诊计划参加不少于22康复与每周2或3在两个月的时间内访问实例。在整个程序中,互动和autonomy-supportive方法组织和平装本退出策略为个人量身定做的戒烟计划提出了药物治疗指导。

受试者排除如果下列条件存在:静止呼吸困难和急需住院治疗的急性设置,肿瘤疾病,疼痛控制的药物治疗,晚期疾病,神经肌肉退化性疾病,严重的骨科疾病,主题卧床不起或轮椅,改变认知状态。

2.4。统计分析

定义公关处方的概念(即。,priority values for LP, HP, and VH), 3 ranges of PRDS score were arbitrarily proposed: ≤30% of the maximum PRDS score range (0–10) identified low priority for PR access (PR available over 60 days); between 31% and 50% of max. PRDS score (range 11–17) identified high priority for PR access (PR available within 30 and 60 days); and >51% (range 18–34) of the maximum PRDS value defined a very high priority of PR prescription (PR available within 30 days). PR underprescription was defined by any value outside the range proper to the relative priority allocation, indicating the need for a more urgent allocation. PR overprescription was defined by any value outside the range proper to the relative priority allocation, indicating the need for a less urgent allocation.

正常的测试的数据Shapiro-Wilk测试。单向方差分析进行比较差异设置如果显著,Bonferroni的事后多重比较应用测试。基于提出的诊断范围,执行测试(测试ζ)比例比较适当的处方的比例的差异,摄食underprescription,公关专家门诊访问决定的。一个值< 0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。珠三角的发展

第一个焦点小组提出以下临床项目prd:功能(FEV严重性₁% pred。和FVC % pred),呼吸困难得分(MRC)、吸烟状态、病史(急性加重、住院),身体活动(小时/周),残疾ADLs期间,幸福,抑郁和焦虑,并存病,年龄、体重指数、脆弱(水平的护理需要),治疗依从性。这些项目提出了作为最后分数(强制性的项目表1)。三个进步水平的严重程度(从0 = 2 =最大最小优先考虑公关)提出了年级每一项,给的分数范围代表条件逐步增加公关的严重性和优先级(表的访问1)。

第二个焦点小组,审核提案后,添加了两个新项目(运动耐量和疾病的影响),修改后的抑郁和焦虑的问题项目,改变了FEV分数加权₁% pred。和年龄。

最终版本的测量表prd终于批准了(表1)。总得分范围从0(最低优先级康复)34(康复最大优先级)。

3.2。回顾性分析

一百二十四年门诊报告(41指示LP最终决定,37惠普,和46介绍)收集从医院数据库。这些报告是最新的可以从受试者完成了选择标准。在4 124例6随钻测量失踪了。所有其他物品没有丢失的数据记录。

人口统计学和临床特点的研究小组提出了表2。大多数的慢性阻塞性肺病患者老年;他们中的很多人曾经抽过烟(49%)或吸烟者(19%)患有严重肺阻塞,温和的疾病的影响,和适度的运动宽容。根据PR优先级处方由专家在报告中(表2),非常高的优先级患者更多的老年人,更糟糕的是呼吸功能和精力宽容和呈现较高的疾病影响相比,高和低优先级的病人。

珠江三角洲显示10 LP的得分中值显示,12对惠普表示,介绍指示(图201)。如图1,受试者在每个公关指示集团提出了一个高可变性的珠江三角洲,LP处方为51%的变异系数,介绍,惠普为36%和20%。观察LP和惠普处方的重叠。珠三角分数在LP和惠普相似,明显低于在介绍处方()(图1)。

根据优先级3得分范围公关处方(LP处方= prd清廉,惠普处方= prd 11日至17日这段时间内,和介绍处方= prd - 34)比例的受试者接受了一个适当的优先级药方,underprescription或摄食公关计算(图2)。足够的优先级处方明显高于()相比,介绍惠普报告;underprescription明显高于()相比,LP介绍报告;摄食高((图)相比,惠普LP报告2)。值得注意的是,专家门诊访问低优先级康复(即规定。,低估了紧急需要)在49%的情况下;underprescription 75%的受试者需要公关在30 - 60天内,25%的人担心那些在30天内需要公关。否则,在11%的情况下需要专家和紧迫性低于规定的康复。相反,公关在惠普的46%报告和开抗生素介绍报告的30%。

4所示。讨论

COPD受试者进行呼吸功能逐渐下降和增加他们的残疾,他们到一个高期临床复杂性的特点是反复发作,住院治疗。整合医疗服务的多个维度所需最优和持续的好处,“慢性疾病护理”模式(20.提出了。公关,跨学科以病人为中心的方法,强调合作,沟通,和医护人员之间的协调,是一个很好的平台,实行统一的慢性疾病护理模式5]。

的适当性和适用性的问题诊断、处方、医学和护理,特别是在康复领域,越来越被认可在这段时间健康经济资源正在萎缩。例如,摄食公关给高或非常高的优先级,而不是低优先级可能导致效率低下,经济浪费,卫生资源的不公平分配。

公关未来的挑战是找到方法来维护利益,公关推广的可访问性,增加其价值的意识,并安装一个公平的补偿方案(21]。公关的有效使用的重要障碍在社区是一个缺乏认识许多卫生保健提供者的性质和康复的好处。的难度评估对象的实际需要能够从公关项目上受益最大的人让人无法估计之间的潜在不足nonexpressed需求和供应不足的康复。确认,目前的体积天致力于公关仅占总数的6%康复天报销由国家卫生系统在意大利22]。在现实生活中,态度差的证据公关处方在意大利是临床试验中所示23),只有0.11%的当地居民和2.3%的估计COPD受试者,在一年内,参与公关计划。

全球支付公关卫生保健系统之间有很大的差别。还款可能代表的总面积不足工资由于瞒报所需费用由医院和康复服务(24),但也总超额支付由于不恰当的选择候选人的公关和设置的行为。

多维分析应对公关可能会提供一些有用的信息,如整体优先的干预,在每一个类型的响应结果,并建议如何个性化活动达到目标他们认为日常生活中最重要的(13]。

促进一个适当的处方的公关项目的优先级水平,有一个逻辑需要多维诊断、临床、和功能工具基于multicomprehensive标准的呼吸功能,并存病,残疾和脆弱。有理由相信公关的功效是严格相关主题选择,选择最高的病人潜在的利益,尊重优先访问列表。然而,在现实世界中,选择更合适的主题的公关和设置进行公关往往取决于资金计划,主体的意愿接受/继续程序,长时间的等待,社会经济原因,等等。因此,选择的主题公关不应该只基于主题的肺功能,而是在全球评估COPD的肺外的后果,与康复证明是可逆的5]。

文献表明,理想的候选人康复是一个症状的话题与受损的功能状态和低参与ADLs,医疗资源的高利用率,和患有慢性阻塞性肺病的系统性后果5]。

公关项目历来作为门诊开发项目。然而,在一些意大利地区,公关项目经常提供一个住院的设置(22]。住院程序是有效的,但是这可能是昂贵的,因此应保留也许更复杂的主题。提出珠三角分数,根据文献的发现和自己的临床经验,将受试者的临床严重程度的功能、残疾、临床、心理、行为和脆弱,标准,允许更好地分配卫生资源提出了一种适合公关的重点。

从我们的数据,一个适当的公关处方时显然是更频繁的指示是非常高的优先级。Underprescription公关发生在19%的学科称为呼吸专家(更明显在集团提出了低优先级列表中),而摄食(整个样本的25%)更频繁的优先录取。

通过指示相应的优先考虑公关珠三角将(a)促进公关处方受试者目前不是有机会和(b)重新分配医疗费用尊重公关访问的优先级。

4.1。研究的局限性

回顾性研究设计,特别开发的决策树,和(有时)任意选择减少点使用,没有前瞻性验证队列,可以限制。

没有具体的额外的心理测试进行具体的可靠性,建构效度、敏感性和特异性测试。

研究的门诊是位于康复医院,这一事实可能损害结果的普遍性。然而,我们相信,利用珠江三角洲在住院或医生办公室可以复制或引出目前的结果。中使用的措辞“适当的处方”论文是基于得分,而不是定量研究显示的好处。

我们相信本文提出了一个重要的问题缺乏研究,即缺乏指导优先处方所有慢性呼吸道疾病患者的康复以及准则的程序/设置适合主题形象。作为最后的限制,我们强调一个评分系统,像指南,可能达不到解决个别病人独特的环境。

未来的研究将建立如果实际肺康复决策性的分数可以同样有用天真的患者或患者一些公关访问实例(维护康复)。

5。结论

在COPD受试者门诊呼吸诊所,(我)和摄食公关发生和(2)一个新的multicomprehensive分流,肺康复决策分数,根据肺功能,临床参数,残疾,虚弱,和参与ADLs,是可行的,可以用于分期的临床优先公关处方,促进等候名单上的准备和可持续性的卫生系统。未来的研究将前瞻性验证这个新工具查看物品的内部一致性相关公关的好处时,公关项目完成,比较筛选处方和专业的公关处方。

缩写

ADLs:	日常生活活动
珠江三角洲:	肺康复决策分
体重指数:	身体质量指数
慢性阻塞性肺病:	慢性阻塞性肺疾病
FEV1:	用力呼气量
FVC:	用力肺活量
全球定位系统(GPs):	全科医生
惠普:	高优先级
HRQoL:	健康相关的生活质量
MRC:	医学研究委员会
LP:	低优先级
介绍:	非常高的优先级
公关:	肺康复
6 mwt:	6分钟步行试验。

附加分

本文有助于我们知识。肺康复(PR)现在是一个公认的治疗对象和呼吸道疾病。当前的指导方针公关主要是基于项目的经验提供给门诊病人,不提供任何多方面的工具来确定公关水平优先处方,对于任何给定的主题。这纸补充道。我们提出了一个特别的乐器测量表肺康复决策得分(prd)——衡量公关的优先级是否合适的处方。对象称为一个门诊病人下呼吸道诊所和摄食公关发生。prd,根据肺功能,临床参数,残疾,虚弱,和参与ADLs,是可行的,可以用于分期的临床重点公关处方促进可持续发展的卫生系统。

信息披露

这项研究在Istituti Clinici Scientifici Maugeri, IRCCS Lumezzane。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

米歇尔Vitacca设计研究,进行文献检索,收集和评估数据,准备和回顾了手稿。劳拉Comini进行文献检索,进行统计分析,并回顾了手稿。人Barbisoni收集数据和回顾了手稿。格洛丽亚Francolini分析数据及准备和回顾了手稿。马拉Paneroni管理病人和回顾了手稿。吉恩·皮埃尔Ramponi回顾了手稿。

确认

作者感谢迷迭香Allpress英语修订手稿和阿德里亚娜集中政策数据库管理。

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