加拿大心脏康复注册:加拿大心脏康复状况的首次报告

摘要

介绍．加拿大有200多个心血管康复(CR)项目，每年为5万多名新患者提供服务。本研究的目的是描述CR在加拿大的影响。方法．本文对加拿大CR注册数据进行了回顾性分析。共有12个项目参与，4546名CR参与者。结果．从患者转诊到CR入院的平均等待时间为68±64天。参与者年龄为66.3±11.5岁，71%为男性，82%为白人。三个主要的转诊事件是冠状动脉搭桥手术、经皮冠状动脉介入治疗和急性冠状动脉综合征。在出院时，约90%的参与者有数据可用。血压显著改善(收缩期cr前123.5±17.0,cr后121.5±15.8 mmHg;)、脂质、肥胖和运动能力(峰值met在cr前6.5±2.8,cr后7.2±3.1;)观察。然而，一些危险因素的目标实现是不理想的。结论．本报告首次介绍了铬在加拿大的有益影响。然而，在这些项目中，并非所有患者的代表都是平等的，这为更多不同患者的转诊留下了空间。应进一步实现减少风险的目标。

1.介绍

心血管疾病(CVD)是全球死亡和残疾的主要原因[1］．有效预防和管理心血管疾病需要多因素行为和危险因素管理。心血管康复(CR)是一项全面的门诊慢性疾病管理计划，旨在改善心血管健康[2］．CR项目提供医学评估、结构化运动训练、患者和家庭教育以及CV风险因素管理策略。与常规治疗相比，参与CR治疗可使全因死亡率降低约15%，CV死亡率降低25% [3.］．

加拿大有超过150个CR项目，每年为5万多名新患者提供服务[4］．加拿大心血管预防和康复协会对这些项目的适当结构和预期结果有指导方针[2］．然而，关于在加拿大提供的CR服务的确切性质以及这些服务在改善病人健康方面的有效性，缺乏数据。与医学的其他领域相一致[5- - - - - -7]，建立一个适当构建的、具有全国代表性的登记处可以成为跟踪CR有效性的关键机制。

加拿大心脏康复登记处．为回应安大略CR试验计划的成果，[8]，以及加拿大心脏健康战略和行动计划随后提出的建议[9加拿大心脏康复登记处(CCRR)于2005年成立。目标是:(1)使CR计划成为绩效基准;(2)促进指导方针的遵守，进而改善患者的预后;(3)建立一个研究加拿大CR计划的临床研究数据库;(4)影响卫生政策。

CCRR委员会是加拿大心血管预防和康复协会董事会的一个小组委员会，成立该委员会是为了创建和实施CCRR的建设和推广计划。自成立以来，CCRR委员会继续提供领导和指导，同时监督小组委员会在数据传输兼容性验证、项目联络和研究领域的工作。具体而言，研究小组委员会已为研究中心制订查阅资料、资料质素、出版刊物及介绍资料的政策[10］．

这份首次CCRR报告的目的是概述CCRR对加拿大心血管疾病患者健康的影响。此外，还将提供关于在加拿大境内提供CR的范围和过程的综合数据。

2.方法

本研究设计为回顾性观察性研究。每项计划均根据加拿大健康计划指引提供健康计划[2];但是，在工作人员中所代表的专业以及演习会议的频率和持续时间方面有一些不同。

2．1．措施

CCRR利用在线数据库(https://registry.cacr.ca/）.程序将连续提供所有患者的数据。在CR计划摄入和出院时采集数据，每个患者大约收集200个数据元素。这包括(1)病人社会人口和临床特征,(2)指数的关键日期等事件,转诊,摄入量,和放电,(3)风险因素的地位在摄入量评估,(4)临时事件和项目使用,(5)临床资料从摄入和放电如压力测试结果,评估风险因素,(6)药物治疗。为每个程序提供标准化的数据字典(参见http://www.cacpr.ca/resources/registry.cfm；参见补充材料中的补充附录http://dx.doi.org/10.1155/2015/278979）.例如，如上图所示，运动压力测试是有症状限制的、最大的测试，使用标准化协议，如改进的Bruce [11](第16-20页)，并提供入院和出院评估的时间窗口(即1个月内)。有关脂质评估的资料载于第13至14页[12］．该项目提供了几种社会心理调查问卷供病人选择，即医院焦虑和抑郁量表[13，贝克抑郁量表[14]，以及SF-12或SF-36医疗结果研究(见23-25页)[15］．

CCRR数据抽象工具包括预定义的逻辑特性和用户警报，以识别可能无效的数据格式或值。有些变量是必须的，以便将患者的档案视为完整的，并将患者的数据上传到注册表中。编辑检查用于识别不一致或超出范围的数据，并提示用户纠正或检查超出预定义范围的数据条目。

CR计划的每个参与者都指定一个数据管理员，其职责包括将数据上传或直接输入到基于网络的CCRR界面。所有使用CCRR数据抽象工具的工作人员都会接收单个密码，为输入或更改的数据创建审计跟踪。为所有用户提供使用工具的培训(例如，浏览界面和数据字典的web会话)。CR程序数据管理员可以在程序期间同时输入数据，也可以在患者出院后输入数据。

关于数据质量，数据管理员负责与CCRR工作人员一起工作，验证数据已被准确收集并进入CCRR。例如，CCRR数据库分析师进行季度数据审计，探索缺失数据和多元异常值。然后研究小组委员会对这些报告进行审查，以便采取行动。为了监控进入CCRR的数据质量，项目必须同意CCRR工作人员可以不时地对数据和收集程序进行现场审计。对已发现的错误采取的纠正措施必须在审核后3个月内在CCRR内予以纠正。

2．2．统计分析

目前的研究包括从2011年国家登记处成立到2013年2月收集的所有数据。CCRR的关键数据元素使用标准的描述性分析进行描述。

3.结果

3．1.项目的特点

在加拿大已知的154个CR项目中，有12个(7.8%)参与了CCRR。其中6人(50.0%)来自安大略省，4人(33.3%)来自新不伦瑞克省，1人(8.3%)分别来自新斯科舍省和不列颠哥伦比亚省。其中25%会被认为是学术项目。共有4546名参与者参加了CCRR，平均为(标准差)每个站点的参与者(范围38-3525;值= 190.5)。

从患者转诊到患者进入CR计划的平均等待时间为(标准差)天(范围= 0-986;值= 54)。大多数参与者(86%)要花30分钟或更少的时间去参加CR。另外10%的参与者要花31-45分钟。只有3%的参与者乘车超过1小时到达CR。

3．2．病人的特点

在项目录取的时候，CCRR参与者的平均水平是71%是男性。大多数参与者(62%)的最高学历是高中。近四分之三(71%)的受访者认为自己的婚姻状况为“已婚”，大多数受访者与配偶住在一起。种族情况见表1．

三个主要的CR转递事件是冠状动脉搭桥手术(15%)、经皮冠状动脉介入(10%裸金属和9%药物洗脱支架)和急性冠状动脉综合征(10% st段抬高心肌梗死和10%非st段抬高心肌梗死)。其他转诊适应症包括心力衰竭、瓣膜手术、心律装置或移植后、中风或短暂性缺血发作、周围血管疾病和高危一级预防患者。CCRR参与者参与项目时的危险因素状态如表所示2．

3．3.患者结局:CR的影响

CR摄入和出院之间的平均天数为(值= 180)。大约90%的参与者有CR出院数据。4%的患者提供了提前终止妊娠的原因。最常见的原因是患者中途退出(87%)，其次是非心脏临床事件(9%)，心脏事件(3%)，或死亡(1%)。

大约1%的患者在CR期间经历了主要的心脏不良事件(不包括死亡)。这是最常见的急性冠状动脉综合征(28%)，经皮冠状动脉介入(22%)，心力衰竭(21%)，搭桥手术(14%)。

表中显示了受试者在两个评估点的CR摄入量和排放量测量数据的比较3.．大多数运动测试使用的方案是Bruce(78%)，其次是改进的Bruce (11%) [11］．抑郁和焦虑症状的评估最常通过医院焦虑和抑郁量表(HADS)进行[13］．如图所示，从统计上看，风险因素负担(如血压、脂质和肥胖)和抑郁症状均有显著降低，运动能力也有改善。

CR出院时，15%的患者达到了指南推荐的LDL-C目标，22%达到了HDL目标，81%达到了甘油三酯目标，96%达到了总胆固醇目标[12］．66%的患者在出院时血压低于130/80 mmHg [17］．此外，18%的人的身体质量指数低于25 [16］．最后，11%的男性和22%的女性的腰围低于推荐目标[18］．

4.讨论

本报告首次概述了CR在加拿大的实用效果。这可能有助于提高加拿大心血管疾病的护理水平。总体结果表明，血管重建和急性冠状动脉综合征患者在事件/手术后大约2个月进入CR，他们参与的项目在30分钟内是“可接受的”[19，20.这种参与可以显著改善危险因素和锻炼能力。

有趣的是，从项目转诊到项目录取的中间等待时间是在加拿大建立的“可接受的”基准60天内[19，基准考虑的是离转诊的天数事件，此处未捕捉到。事实上，为了实现国家CR质量指标[21]， crr社区已经明确实施了关键指标，如等待时间，包括排除的规范，并将努力确保这些定义一致并嵌入CCRR。然而，最近的研究表明，比这里观察到的更早开始CR是安全的，并导致更大的项目入学率[22］．最终，CR计划可能需要采取策略来减少等待时间，更好地识别和解决延迟的原因。

这张快照还表明，在CR项目中，已婚白人男性的比例仍然过高。鉴于更普遍的转诊和认可可以减轻这些不平等[23，这是一个医师社区可以努力改善的领域。除了接触转诊来源以确保不同的病人被转诊外，CR社区还需要确保不同的病人在我们的项目中感到受欢迎，并且我们的服务反映了他们的需求[24］．

正如预期的那样，CR患者有较高的风险因素负担，尽管这些风险因素通过项目的参与显著降低。cr前的血压值已经非常接近目标[17，25];然而，显著的改善仍然取得(尽管这些改善的临床意义可能是适度的)。肥胖指标显示普遍和持续的肥胖。事实上，以前已经有人提出，CR计划可能对解决肥胖问题没有效果[26］．然而，在文献中有一些针对CR的目标减肥策略的试验，表明可以达到临床显著的减肥效果[27］．另一方面，完成了超过一半的代谢当量任务(MET)的增加，这已被证明是有临床意义的[28，29］．显然，这是一个CR项目与初级保健沟通可以促进长期方法来减少患者术后肥胖的领域。

退出时的LDL值约为2.0 mmol/L，而目前的加拿大指南推荐的目标为≤2.0 [12］．虽然这表明目标尚未实现,目前加拿大指南建议,在更严重的基线的存在血脂异常或由药物不耐受疗法的病人谁是有限的(0.5%的患者中他汀类药物是禁忌),减少50%或更高的密度从基线推荐,或者考虑飞机观测。整体下降了13%。不幸的是，CCRR不能捕捉“基线”脂质值，因为当患者开始接受他汀类药物治疗或apoB时，转诊事件可能不是最初的诊断点。Cochrane此前的一项综述确定了比较综合CR和常规护理对LDL预后的随机对照试验[30.］．CR显著降低了0.51 mmol/L (95% CI = - 0.82-0.19)。

在英国还有另一个建立的CR注册机构，叫做心脏康复国家审计(NACR;http://www.cardiacrehabilitation.org.uk/nacr/index.htm）.这些发现与他们的发现相当一致。例如，在NACR中，CR患者的平均年龄男性为65岁，女性为70岁。其中70%是男性，70%是已婚人士，82%是白人。主要转诊指征为经皮冠状动脉介入治疗、急性冠状动脉综合征或心肌梗死，随后行旁路移植手术。超过五分之一(22%)的人患有糖尿病，12%的人吸烟。开始CR的中位数等待时间为57天。半数患者在项目结束时LDL-C≤2，腰围显著降低。另一方面，英国人的抑郁和焦虑症状负担要高得多(17%的人报告抑郁加重，30%的人报告焦虑加重)。

事实上，NACR在国际上拥有最长的CR注册历史。欧洲的一些国家也有登记[31]，最近人们对将这些数据整合到欧洲心脏康复数据库(eurocare;http://www.escardio.org/communities/EACPR/news/Pages/european-cardiac-rehabilitation-database.aspx）.美国心血管预防和康复协会最近也开始了一项注册(https://www.aacvpr.org/Resources/OutpatientDataRegistries/OutpatientCardiacRehabDataRegistry/tabid/422/Default.aspx)，自2010年CCRR在全国范围内推广以来。在过去一年里，这些登记处的领导层一直在进行每季度一次的非正式交流，以分享最佳做法。

不幸的是，加拿大的项目对CCRR的采用低于预期。CCRR委员会的成员继续邀请项目与CCRR分享他们的数据。有关CCRR的网络研讨会定期提供给感兴趣的项目。虽然目前加入该组织没有成本，但项目工作人员指出，加入该组织存在障碍。这些障碍主要包括隐私和协议签名方面的行政障碍，以及数据输入方面缺乏人力资源。在程序拥有电子数据库的地方，只需花费很小的成本，程序就可以将它们的变量与CCRR变量相匹配，然后软件程序员就可以每季度将数据“推”到CCRR，从而减少手动输入数据的需要。由于注册被认为是向付款人证明程序质量的手段，因此NACR的采用率要高得多。加拿大应该探索这种模式。

然而，在解释这些数据时需要谨慎，这主要是由于一般化限制和缺失数据。就前者而言，这些发现仅限于CR项目贡献数据的10个省份中的4个。至于省内CCRR的普及情况，新不伦瑞克省的普及率非常高(约31%的项目参与)，但新斯科舍省(约20%)和安大略省(约12%)的普及率较低。虽然有国家的CR指南，但CR护理的报销因省而异，正如急性心脏护理所观察到的那样，预计在项目中会有一些省的差异[32］．如上所述，由于参与项目的比例较低，且与全国CR项目相比，其代表性尚不清楚，因此结果的通用性也很有限。

第二，CCRR研究小组委员会注意到，数据提交缺乏完整性，这是威胁数据质量的一个问题。因此，表中所报告的患者结果的样本量3.会有很大差别。为此，我们制定并颁布了数据质量政策，以解决与CCRR接口和人为因素相关的问题，确保CCRR数据的严谨性。研究委员会还在探索最小数据集的实施，以促进关键指标的更大数据完整性。最后，评估腰围的技术在数据字典中没有明确说明，因此一些值的变化可能是由于测量误差。

总而言之，这是加拿大CR项目的第一个快照，支持这些项目的有益影响。我们鼓励研究界申请访问这个全面的注册表，以便数据能够被充分利用，我们将在加拿大对CR有更全面的了解。鉴于其他国家也已经启动了CR注册，在未来，不仅有可能了解和改善加拿大的患者结果，而且有可能在国际上分享最佳实践。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

加拿大心脏康复注册中心(CCRR)获得了辉瑞加拿大公司和Servier加拿大公司的无限制拨款。作者还希望对Cissec公司建立CCRR并提供持续的开发、维护和支持服务表示认可和赞赏。CCRR的巨大增长和发展与在项目各个阶段提供支持和专业知识的志愿者有着直接的关系。CCRR委员会成员包括多伦多的Paul Oh博士(主席);Cleo Cyr女士，圣约翰;Nicholas Giacomantonio博士，哈利法克斯;詹妮弗·哈里斯(Jennifer Harris)女士，渥太华;Ilka Lowensteyn博士，蒙特利尔;罗伯特·里德博士，渥太华;还有卡尔加里的詹姆斯·斯通博士。 Members of the CCRR Data Transfer Compatibility Verification Subcommittee are Mr. Bill Daub (Chair), Edmonton; Dr. Todd Duhamel, Winnipeg; Ms. Lisa McDonnell, Ottawa; and Mr. Justin Rimmer, Kingston. Members of the Research Subcommittee are Dr. Scott Lear (Chair), Vancouver; Dr. Tavis Campbell (Vice Chair), Calgary; Dr. David Alter, Toronto; Dr. Simon Bacon, Montreal; Dr. Todd Duhamel, Winnipeg; Dr. Sherry Grace, Toronto; and Dr. Trisha Parsons, Kingston. Members of the CCRR Program Liaison Subcommittee are Ms. Marie Hawkins (Chair), Kelowna; Ms. Tiffany Blair, Saskatoon; Ms. Cleo Cyr, Saint John; Ms. Monique Dufour-Doiron, Moncton; Mr. Terry Fair, Newmarket; Ms. Jacqueline Gabelhouse, Kelowna; Ms. Michelina Mancuso, Moncton; and Dr. Mark Smilovitch, Montreal. Former CCRR Subcommittee members include Ms. Ashley Armstrong, Ottawa (DTCV); Dr. Chris Blanchard, Halifax (DTCV, Research); Dr. Robert Haennel, Edmonton (Research); and Ms. Colleen Norris, Edmonton (Research). They wish to extend special recognition to Dr. Neville Suskin for his tireless efforts to bring the CCRR from concept to reality and for his service as Scientific Director from 2009 to 2011. They gratefully acknowledge the remarkable efforts of all of the sites championing the project locally and contributing to the CCRR, as their efforts are the heart of this project.

补充材料

参考文献

1. S. Mendis P. Puska和B. Norrving，全球心血管疾病预防和控制地图集，世界卫生组织，日内瓦，瑞士，2011年，http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241564373_eng.pdf．
2. J. A. Stone, H. M. Arthur, C. J. Arnold等，加拿大心脏康复和心血管疾病预防指南:加强科学，完善艺术，编辑:J. A. Stone, H. M. Arthur，加拿大心脏康复协会，温尼伯，加拿大，2009，第3版。
3. B. S. Heran, J. M. Chen, S. Ebrahim等，“基于运动的冠心病心脏康复”，Cochrane系统评论数据库,没有。7、文章ID CD001800, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. S. L. Grace, Y. Tan, L. Marcus等，“心脏康复患者、专家和康复项目对心脏康复等待时间的看法”，BMC卫生服务研究2012年第12卷第259条视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. R. R. Bajaj, S. G. Goodman, R. T. Yan等人，“疑似急性冠脉综合征患者的治疗和预后与最初诊断印象的关系(来自加拿大急性冠脉事件全球登记[GRACE]和加拿大急性冠脉事件登记[CANRACE]的观点)，”美国心脏病学杂志号，第111卷2, pp. 202-207, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. L. F. Ellison，“使用加拿大癌症登记处的数据测量在生存分析中包括多种癌症的影响，”癌症流行病学第34卷第3期5，页550-555,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. J. Fang, M. K. Kapral, J. Richards, A. Robertson, M. Stamplecoski, and F. L. Silver，《加拿大中风网络的登记:一种演进的方法论》，Acta Neurologica Taiwanica，第20卷，第2期。2，第77-84页，2011。视图:谷歌学术搜索
8. T. Swabey, N. Suskin, H. M. Arthur和J. Ross，《安大略省心脏康复试点项目》，加拿大心脏病学杂志，第20卷，第2期。10，页957-961,2004。视图:谷歌学术搜索
9. CHHS-AP指导委员会,加拿大心脏健康战略和行动计划:建立一个心脏健康的加拿大，加拿大渥太华卫生部长，2009年，http://www.waittimealliance.ca/wp-content/uploads/2014/05/CCS-Building-a-Heart-Healthy-Canada.pdf．
10. 加拿大心血管预防与康复协会，“CCRR数据访问过程”，2013，http://www.cacr.ca/resources/DAP.cfm．视图:谷歌学术搜索
11. R. A. Bruce, F. Kusumi，和D. Hosmer，“最大摄氧量和心血管疾病功能性有氧损伤的nomographic评估”，美国心脏病杂志第85卷第1期4，第546-562页，1973。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. T. J. Anderson, J. Grégoire, R. A. Hegele等人，“2012年加拿大心血管学会血脂异常诊断和治疗指南的更新，以预防成人心血管疾病，”加拿大心脏病学杂志，第29卷，第2期2, pp. 151-167, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. A. S. Zigmond和R. P. Snaith，《医院焦虑和抑郁量表》Acta Psychiatrica Scandinavica，第67卷，第5期6，第361-370页，1983。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. A. T. Beck, C. H. Ward, M. Mendelson, J. Mock, and J. Erbaugh，《衡量抑郁的清单》普通精神病学档案，第4卷，561-571页，1961年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. 海斯，舍伯恩和马泽尔，医疗结果研究(MOS)用户手册健康相关生活质量核心指标，兰德公司，美国加州圣莫尼卡，1995年，http://www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR162．
16. 世界卫生组织,身体状况:人体测量学的应用和解释，卫生组织技术报告系列，世界卫生组织，日内瓦，瑞士，1995年。
17. 加拿大高血压,加拿大高血压教育计划诊断建议, 2014,http://www.hypertension.ca/en/professional/chep/diagnosis-measurement/criteria-for-diagnosis-a-recommendations-for-follow-up．
18. S. M. Grundy, J. I. Cleeman, S. R. Daniels等人，“代谢综合征的诊断和管理:美国心脏协会/国家心脏、肺和血液研究所的科学声明，”循环，第112卷，第112期。17，页2735 - 2752,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. W.达福，H.阿瑟，H.斯托克斯，L.莫林，L.比顿，《普及:何时普及?》在正确的时间治疗正确的病人:获得心脏康复，”加拿大心脏病学杂志第22卷第2期11，第905-911页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. J. Brual, S. gravy - witte, N. Suskin, D. E. Stewart, A. Macpherson，和S. L. Grace，“开车到心脏康复的时间:在什么程度上它会影响使用?”国际卫生地理杂志， 2010年第9卷第27条。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. S. L. Grace, P. Poirier, C. M. Norris, G. H. Oakes, D. S. Somanader, N. Suskin，“心脏康复和二级预防质量指标的泛加拿大发展”，加拿大心脏病学杂志，第30卷，第2期8, pp. 945-948, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. C. Collins, N. Suskin, S. Aggarwal，和S. L. Grace，《心脏康复等待时间和病人结果的关系》，欧洲物理医学杂志第51卷第1期3, pp. 301-309, 2015。视图:谷歌学术搜索
23. S. L. Grace, Y. W. Leung, R. Reid, P. Oh, G. Wu, and D. A. Alter，“心脏康复住院病人系统转诊在增加公平获得和利用方面的作用”，心肺康复与预防杂志，第32卷，第2期1，第41-47页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. L. Samayoa, a . Mola, C. Terzic, R. Thomas, S. L. Grace，《心脏康复中的民族文化多样性:行动呼吁》，心肺康复与预防杂志第34卷第3期6, pp. 437-444, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. J. Perk, G. De Backer, H. Gohlke等，“欧洲心血管疾病临床预防指南(2012版):欧洲心脏病学会和其他学会心血管疾病临床预防第五联合工作组，”国际行为医学杂志第19卷第2期4, pp. 403-488, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. P. A. Ades, P. D. Savage, J. Harvey-Berino，《心脏康复中的肥胖治疗》，心肺康复与预防杂志，第30卷，第2期5，页289-298,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. P. D. Savage, M. Brochu, E. T. Poehlman和P. A. Ades，“超重的冠状动脉患者在高热量运动训练后的肥胖和冠状动脉危险因素的减少，”美国心脏病杂志，第146期。2，页317-323,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. T. Kavanagh, D. J. Mertens, L. F. Hamm等，“12169名接受心脏康复治疗的男性的长期预后预测，”循环，第106卷，第2期。6，页666-671,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher, D. Do, S. Partington, and J. E. Atwood，“参考运动测试的男性运动能力和死亡率”，新英格兰医学杂志号，第346卷11，页793-801,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. J. A. Jolliffe, K. Rees, R. S. Taylor, D. Thompson, N. Oldridge, and S. Ebrahim，《基于运动的冠心病康复治疗》，Cochrane系统评论数据库，第1卷，文章编号CD001800, 2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. J. Niebauer, K. Mayr, H. Harpf等，“奥地利门诊心脏康复的长期影响:全国登记”，维纳Klinische Wochenschrift第126卷第1期5-6, pp. 148 - 155,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. P. D. Faris, F. C. Grant, P. D. Galbraith, Y. Gong, and W. A. Ghali，“冠心病的诊断性心导管和血运重建率”，加拿大心脏病学杂志，第20卷，第2期。4、2004年。视图:谷歌学术搜索

版权

版权所有©2015 Sherry L. Grace等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。