文摘
许多临床医生越来越干燥的针刺临床实践中的应用。然而,患者摄入抗血栓形成的药物是否应该被视为一种禁忌干针刺迄今为止还没有被调查。据我们所知,没有出版物在分析抗血小板或抗凝药物的摄入在干燥的背景下针刺技术。深入分析现有药物以及它们如何可能会影响不同的针刺方法可能有助于改善阐述循证临床实践。本文的主要目的是回顾当前的上下文中的抗凝治疗知识干针刺。此外,审查指南的其他针刺方法,如肌电图、针灸、肉毒杆菌毒素渗透,和颈部超声引导下细针穿刺活检,可以提供具体的见解与干针刺相关。基于发表的数据,服用抗血栓形成的药物不应被视为一个绝对禁忌症干针刺技术。只要具体干针刺和个人风险是正确地认为,它不会改变的风险和安全干燥的针刺。在特定的情况下,可用时使用超声指导建议。
1。介绍
在世界范围内,临床医生在使用干针刺(DN)减少疼痛1,2[],增加运动范围和灵活性3),提高性能(4),减少痉挛状态(5),或提高筋膜和疤痕组织流动(6,7]。干针刺是安全、有效的治疗方法8- - - - - -11),但没有文学通知临床DN是否可以安全地应用于患者改变凝固。可能,患者服用抗血栓形成的药物可能遭受的风险增加出血并发症治疗DN时。美国物理治疗协会建议“异常出血倾向患者必须小心针刺。干针刺深度肌肉不能接近直接创建止血压力可能需要避免,防止大出血”[12]。最常见的DN的目标是触发点,这是位于靠近终板区(13]。干针刺也可能目标筋膜和筋膜粘连(6,13,14),但由于静脉和动脉从未治疗目标,出血的风险显著降低。在DN,针可能会无意中穿透血管之前达到治疗目标,这可能是有关病人服用抗血栓形成的代理。一些谨慎是有道理的,特别是当DN目标是更深层的肌肉主要动脉和静脉的近距离,如针刺时上颌动脉外侧翼状肌肌肉(15]。
在爱尔兰的研究可能的不良事件的DN, 39个物理治疗师使用触发点DN每月20倍的九个月的时间范围内共有7629治疗。轻微的不良事件,包括出血、瘀伤和疼痛治疗期间和治疗后,据报道19.18%的治疗。虽然没有明显的不良事件发生,重大不良事件10000年治疗的风险估计不到0.04% (8]。博伊斯et al .,使用一个类似的研究设计布雷迪et al ., 7531轻微不良事件和20个主要不良事件报道的20494 DN 420物理治疗师的治疗6周(10),这与36.7%的治疗导致轻微的不良事件。前三次要不良事件是出血(16%)、瘀伤(7.7%)、和痛苦在DN (5.9%) (10]。比较两项研究,目前尚不清楚为什么博伊斯的不良事件率等。的研究是近两倍布雷迪et al。”年代的研究中,但在这两项研究,出血是一种常见的轻微不良事件。没有公认的系统报告不良事件的DN,因此,实际干needling-related不良事件的发生率是未知的16]。
有很多具体因素考虑在使用DN,如实际针刺过程,针刺,面积和针的特点。特定的因素被认为是针的直径和类型,技术过程中,目标的干预,针刺部位的解剖结构接近。可以学到很多从研究肌电图(EMG)、针灸、肉毒毒素(BTX)渗透,和颈部超声引导下细针穿刺活检(USGFNAB),实现这些程序之间的差异是非常明显的,DN对临床实践或针使用的类型。
干用针刺主要由物理治疗师,但其他学科也开始使用DN,如职业疗法、运动训练、按摩和针灸。因为这些临床医生可能没有一个坚实的抗血栓药的应用知识和他们的特定风险因素,必须评估不同种类的抗血栓药物之前审查指南从其他程序使用的针头。
2。抗血栓形成的药物
有两类抗血栓形成的药物:抗血小板药物和抗凝血剂。主要抗血小板药物阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂。抗凝血剂包括维生素K拮抗剂(VKAs)和直接口服抗凝血剂(DOACs),口服药物,和肝素皮下注射或静脉注射。
阿司匹林,一线抗血小板,防止血栓的形成,用于心绞痛患者,心脏病发作或中风,冠状动脉支架,冠状动脉旁路移植手术后,病人接受手术治疗髋部骨折(17]。其他抗血小板药物是P2Y12受体阻滞剂,如氯吡格雷,普拉格雷,ticagrelor。很频繁地使用双重抗血小板治疗(榫眼)与阿司匹林+ P2Y12受体抑制剂避免气囊血管成形术后血栓形成或血管成形术和支架植入。榫眼是出血的主要风险(18]。
口服抗凝剂的主要类型是VKAs和DOACs。华法林是全世界使用最广泛的VKA,而在欧洲苊香豆醇最常见处方和phenprocoumon VKAs [19]。他们规定患者的预防和治疗静脉血栓栓塞(VTE)或系统性栓塞的预防或中风患者的人工心脏瓣膜或心房纤颤(房颤)[20.]。近年来,DOACs开发VKAs克服的一些限制,他们预计在未来几年更广泛的使用(20.]。目前,美国食品和药物管理局(FDA)批准了五个DOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban [21]。
最后,依诺肝素钠(能)和低分子量肝素(LMWH)已经使用了几十年。能进行皮下注射或静脉注射。LMWH,来自超高频,皮下注射和管理已经逐渐取代了超高频对于大多数临床适应症。超高频和LMWH规定以及双重抗血小板治疗在急性冠脉综合征(ACS)患者和他们降低静脉血栓栓塞并发症的高危疾病,如心脏衰竭或长期固定在床上,或在膝盖和髋关节置换术(22]。表1总结了不同类型的抗血栓形成的药物,但其泛型和品牌的名字,他们的作用机理,以及其他具体信息。
3所示。出血风险相关的药物
VKA治疗期间,出血的风险评估与国际标准化比率(INR),这是一个标准化的方法,报告结果的凝血酶原时间(PT测定)31日]。通常,INR范围2.0 - -3.0被认为是治疗范围和推荐的国际准则(32]。一些报道认为中风的风险较低的INR介于2.0和3.5之间,风险增加,INR值低于2.0或3.5以上(33- - - - - -35]。治疗的最佳时间范围(> 75%)竞技场队伍与不良事件的风险较低36,37]。VKAs是有效和广泛使用,但它们的使用可能会产生问题,因为一些缺陷(见表1)。主要出血的风险明显降低患者的INR控制稳定。然而,即使是最优的维持疗法在治疗范围内并不一定避免所有可能的出血并发症。许多因素可以影响印度卢比。因此,常规监测INR,需要适当的临床控制和连续的病人教育(19]。
DOACs等效或改善治疗概要文件与华法令阻凝剂相比,他们与显著减少中风、颅内出血、和死亡率(30.]。DOACs的作用机理不同于VKAs, INR测试的结果是不可靠的患者在这些新代理(38]。目前,有几个可用的测试来评估DOACs的抗凝作用,但缺乏敏感性和特异性,提供有限的信息39]。DOACs确实有可预测的药理档案,这意味着他们可以在固定剂量不需要常规治疗监控(29日]。尽管他们的好处,DOACs确实有一些缺点,如某些药物之间的相互作用(40]。
影响血液凝固的因素也必须考虑(见表2)。VKAs的fda批准的逆转剂特定4-Factor凝血酶原复杂集中(4 f-pcc) (50]。fda批准的解毒剂现成的DOACs idarucizumab dabigatran,并为rivaroxaban和apixaban andexanet阿尔法。然而,凝血酶原复杂集中(PCC)可能会扭转DOACs标示外使用。Ciraparantag是一个普遍的逆转剂,这是在发展39]。
主要出血,建议保留抗血栓形成的药物和提供机械止血和血流动力学支持(51]。大量研究相比出血率不同抗凝剂,以及不同的病态,但任何比较困难,由于出血的定义不同,差异在个别试验中,人口和各种不同的出血风险(52]。如果有高血栓栓塞风险,同时与口服抗凝和抗血小板治疗是管理代理。更有效地减少死亡和血栓栓塞的风险比VKA孤独,但它会增加主要出血的风险,尤其是在长期使用,在某些情况下可能大于收益(25,53,54]。伴随的疗法可能还包括阿司匹林和管理P2Y12拦截器。关于与抗血小板药物相关的出血风险,每个代理需要考虑单独由于不同的配置文件(表2)。
4所示。其他因素影响出血风险
此外,其他因素如年龄(41)、性别(42],与食品和药物相互作用[40,43,44,55),肾功能37,41),并可能锻炼(56,57)必须被考虑。更具体的细节如表所示2。在75岁或以上被认为是中风危险分层方案的风险因素,动脉和静脉血栓栓塞疾病的患病率和其他危险因素,如高血压或糖尿病,高在老年人41]。关于性别、审查评估女性房颤血栓栓塞风险增加的证据表明,女性是一个独立的中风的危险因素,但女性增加血栓栓塞风险的原因尚未完全确定(42]。
与食品和抗凝血剂之间的相互作用,Violi等人得出的结论是,现有证据不支持当前建议限制摄入膳食维生素K而VKAs。然而,他们建议保持稳定的饮食避免维生素K[巨大差异的55]。
雷特等人分析了药用植物的干扰与血止血和华法林抗凝,发现共有58不同的植物可能改变凝血和抗凝与华法林(43]。VKAs有关药物的相互作用,许多药物影响他们的抗凝效果,如anti-infectious和心血管药物、止痛药、消炎药、免疫、中枢神经系统药物和胃肠道药物。DOACs还与一些药物(40,44]。肾功能不全、Szummer等人得出的结论是,严重的慢性肾脏疾病患者估计肾小球滤过率(eGFR)不到30毫升/分钟有恶化INR控制同时服用华法林。然而,治疗的最佳时间范围(> 75%)竞技场队伍与降低不良事件的风险有关,独立于底层的肾功能(37]。当比较DOACs VKAs /华法林,LMWH,阿司匹林,和安慰剂在肾功能不全患者,推荐的剂量是一系列和相对安全的与常规抗凝血剂相比,和所有类似的效率(41]。
这还需要进一步的研究来评估身体活动的药物动力学的影响抗血栓形成的药物。Shendre等人表明,有规律的身体活动与华法林患者慢性抗凝治疗与高剂量需求和降低出血的风险(57),证实了Rouleau-Mailloux et al。56]。
5。具体其他针刺治疗和干预措施的风险
考虑到类型的针,潜在的组织损伤的程度依赖于针是否倾斜。潜在的组织损伤和出血与皮下注射针比固体纤维针使用DN。其他针刺方法使用不同类型的针。例如,针直径与DN小于使用典型的针规用于诊断EMG或皮下注射针,从35克28克或0.14毫米到0.35毫米,分别与仪表30 G(0.30毫米),G(0.45毫米),26日或23 G(0.60毫米)和肌电图(58]。有趣的是,emg通常不会产生显著的出血或血肿(59]。因素可能会影响病人的出血风险与这些其他针刺过程可能谨慎地应用DN的背景下。
另一个因素是技术过程本身。通常,DN包括操纵针在肌肉和筋膜,引起所谓的局部抽搐反应(1]。从理论上讲,损伤和出血的风险可能会增加当多个执行插入或针肌肉内来回移动。然而,针的小直径和形状通常不会引起太多关注。当然,医生可能会选择用小针直径和限制通过肌肉的数量。另一个因素是干预的目标,需要彻底的解剖知识的位置和常见的血管和神经分布。
6。肌电描记术
几个肌电图研究评估血肿的发生率和术后出血的风险病人服用抗血栓形成的药物(59]。两例出血症状而执行EMG报道患者凝血异常和服用抗血栓形成的药物。Rosioreanu等人报道的假动脉瘤的小腿后肌电图在房颤患者服用华法林(60]。巴特勒等人报道的一个重要的皮下出血的病人慢性抗凝治疗,这需要两个输血(61年]。(merrill Lynch)等人血肿形成的风险评估病人服用抗血栓形成的药物相比,控制标准针后胫骨前肌的肌电图,其次是超声波。没有血肿对照组(51例)。101年的病人服用华法林,两人小,亚临床血肿,和一个57病人服用氯吡格雷或阿司匹林有一个小,亚临床血肿。所有的患者出血症状。因此,组间没有显著差异(62年]。
Gertken等人建立了发病率的磁共振成像(MRI)检测后血肿paraspinal肌肉的肌电图。示例包括病人服用抗血栓形成的代理和控制。共有431名脊椎部分,综述了共有370名患者139例服用阿司匹林,八服用氯吡格雷,十服用华法林,两个肝素,和两个LMWH。在这项研究中,没有观察到任何paraspinal血肿组,这表明paraspinal肌肉的肌电图是相对安全的过程(63年]。这些结果从那些通过伦敦等人可能发现血肿患者肌电图后进行核磁共振成像。在这项研究中,paraspinal血肿形成的风险评估MRI扫描后执行广泛的腰椎paraspinal肌肉的肌电图使用paraspinal映射技术,其中包括插入针在多个水平两侧的回来。29个病人的MRI EMG之后,六个可能的血肿,但他们不是临床相关,没有明显的出血并发症(64年]。李和Kushlaf出血的风险评估后针在病人服用DOACs肌电图。19-item调查问卷被送到3959名美国神经肌肉和电诊法的医学协会(AANEM)和58回应道。54(93%)反应对病人进行针EMG DOACs, 13(22%)反应者写了实验室指南具体执行EMG病人服用抗凝血剂,和4(7%)反应者写了实验室指南包括DOACs。7(12%)急救员问病人隐瞒DOACs之前进行肌电图。一个响应者提到扣留期限DOACs依赖药物。两个患者(3%)反应者知道当中断DOACs血栓性并发症。一个(2%)应答器报告的一个小无症状血肿paraspinal肌肉地区检测到post-EMG磁共振成像(65年]。
7所示。针灸
李等人发现,针灸针的直径增加显著增加bleeding-related不良事件的发生率在病人服用抗凝血剂或抗血小板治疗,尤其是头部,脸,和脚区域(66年]。潜在不利影响针灸威特等人的研究表明,最常见的副作用是流血或血肿67年]。麦克洛克等人报道,针灸在病人服用抗凝血剂出现安全为由并发症率0.003%,假设足够针刺位置和深度。流血事件与针灸仅限于无症状的瘀伤或小滴血后去除针。只有严重的流血事件是由于不当深针刺(急性出血引起的腕管综合症和盲肠的校内血肿病人服用抗凝剂)或激进的伴随抗凝治疗本身(颅内出血)68年]。
了回顾性的图表总结242例和4891年的针灸治疗方法得出结论:针灸对病人出现安全服用华法令阻凝剂或者抗血小板药物(69年]。世界卫生组织(世卫组织)发表了一篇中文文献的系统回顾与针灸相关的不良事件基于115篇文章(98个病例报告和17例系列)。最常见的一种与针灸相关的不良事件是蛛网膜下腔出血,在35岁患者的296例病例报告(70年]。与DN,没有公认的系统报告不良事件的针灸16,71年]。李等人bleeding-related不良事件的风险评估(microbleeding、血肿和瘀斑)针灸治疗后病人服用抗凝或抗血小板治疗;169例服用抗凝血剂或抗血小板治疗(暴露组)和259例服用任何药物(nonexposure组)进行评估后第二天针灸治疗和针灸治疗前。轻度bleeding-related不良事件发生在暴露组38.5%的患者和44.4%的病人nonexposure组。Microbleeding是最常见的两组(70.0%和59.1%的曝光和nonexposure组,分别)。结果表明,使用这种药物没有增加bleeding-related不良事件的发生率在针灸治疗,而且大部分的不良事件相关的出血是温和的66年]。Kwon等的研究也表明,在病人服用DOACs针灸是安全的。记录医疗数据bleeding-related副作用针后立即删除病人服用DOACs与患者服用抗血小板药物和抗凝治疗进行回顾性综述。针刺hundred-sixteen一个病人收到10177一个九个月期间,microbleeding的发病率是3.9% DOAC组与5.6%和5.1%抗血小板和对照组,分别为(72年]。
8。肉毒杆菌毒素注射
注射肉毒毒素(BTX)和潜在的研究必须考虑出血并发症与入渗通常由一些谨慎情绪大,还有针相比,较小的固体纤维针使用DN。然而,回顾注射BTX出血并发症可能帮助管理常用痉挛状态的病人服用抗血栓形成的药物。只有少量的研究试图确定出血并发症的发病率,特定医生的实践执行注射,和共同的喜好控制注射前出血的风险。例如,韩国医生之间的物理治疗医师的调查发现高可变性对注入患者抗凝治疗,一般来说,有倾向于避免注射BTX一起。百分之七十的受访者认为INR值执行之前注射的病人服用抗凝血剂。绝大多数的受访者认为INR值在2和3之间最优的。然而,很多人回答说,一个INR值低于2是首选的范围。大多数受访者使用INR值测量2 - 7天前注入和承认,他们没有获得标准预防执行注射BTX协议。百分之三十一的受访者使用了一些预防措施,如注射部位应用长时间压缩和注射后观察肿胀和瘀伤的征兆(73年]。
在2012年的一项研究-施et al ., 20名患者在口服抗凝phenprocoumon最佳INR值收到BTX疗法使用27 G(0.40毫米)针没有生产增加血肿形成(74年]。相对于之前的研究随访期间的四年后,施克拉德等人在2017年发表了一篇文章结论,没有一个血肿手术相关的风险小BTX治疗后血肿病人服用抗凝血剂是轻微且仅发生在眼周的注射(75年]。Phadke等人进行了一项回顾性研究医学图表痉挛状态的患者接受注射BTX 26 G(0.45毫米)针在腿间的肌肉。患者服用抗凝血剂,抗血小板药物,或没有药物。INR值低于2.5。作者发现没有证据表明筋膜室综合征或浅或深舱流血事件位置(76年]。
总之,没有建立和验证标准,建议,或共识为病人服用抗凝血剂注射BTX (73年,77年]。以INR≤2.6和27克(0.40毫米)或细针,注射BTX不构成风险的病人74年,76年]。
9。超声引导下细针穿刺活检
USGFNAB是最准确的技术评估甲状腺结节,和许多病人都适合这个过程是在抗凝治疗(78年]。这种技术使用的针是一个薄,fine-gauge针,通常25克(0.50毫米)或27 G(0.40毫米),这比典型的皮下注射针头直径小,但是比针用于DN。USGFNAB出血风险的一项研究得出结论说,愿望没有增加血肿的形成,也没有造成严重出血的风险增加。前停止抗凝治疗与VKAs过程并不是必要的。没有特定的已发表的研究经历的病人服用DOACs USGFNAB但继续药物治疗之前,这个过程是安全的(78年]。
10。建议
没有研究比较不良事件的发病率和患病率与受试者服用抗血栓形成的DN和那些不服用这些药物。也不知道一些相对温和的副作用一般人群对病人服用抗凝血剂可能会变得更严重。
临床医生应用DN技术时必须谨慎,考虑使用药物的影响凝固。除此之外,必须有其他的能力,尤其是优秀的解剖学知识。必须完成一个彻底的临床评价,其中应包括检查皮肤的DN之前寻找过度激烈的迹象(59]。根据“分析由物理治疗师的能力干针刺,“联盟发布的国家董事会的物理治疗在美国,116年的入门级和22干燥刺激特定知识的需求,117年被确定为重要的能力在DN (79年]。
虽然没有直接关系的DN,一些专业协会推荐的具体注意事项,可能会考虑DN。例如,AANEM建议EMG评估应该开始用小浅肌肉在继续深入之前,尽管根据恩et al .,标准针EMG潜在的高危患者服用抗血栓药物的肌肉并不意味着风险增加血肿形成的58,80年]。目前,如肌电图程序,没有证据支持用在后面的DN经常因为抗血栓形成的使用,和药物不应停止之前的过程(59]。其他例子的建议是AANEM [80年)和指导方针在抽血(81年]。在患者出血的风险更高,AANEM建议来控制整个过程通过应用止血长期直接压缩后删除的针插入网站减少出血的风险和瘀伤80年]。世界卫生组织指南建议使用计19号和1 - 1.5英寸的长度(除了这日指标不适用)来画成人血液。撤回针头和注射器后,公司和持续压力必须应用停止任何流血长达2 - 3分钟或5分钟或者更多患者对抗凝血剂。此外,减少广泛出血的危险世界卫生组织还建议使用针规比实际的小静脉(81年]。考虑图血液与DN,重要的是要考虑到与DN技术,静脉不刻意戳破了。此外,针使用DN没有切割斜边缘像那些用于血液吸引或BTX渗透,所以他们会导致组织损伤少。此外,针的小直径减少出血的可能性(15]。
总之,与DN,压力对nonanticoagulated病人通常维持5秒;为病人服用抗凝血剂的压力应该申请大约10 - 15秒。尽管出血和激烈的低风险与DN患者服药影响凝固,针刺时保持谨慎是很重要的主要血管,或者当应用止血不是一个选择。病人的个人风险必须考虑如前所述,肌电图和其他类似针刺过程(59]。
利用超声多普勒模式建议,但不重要,DN的特定的肌肉如胫后,横向翼状肌,或腰大肌肌肉,不仅减少了渗透主要血管的机会也增加了技术的准确性。尽管超声在临床实践中使用得越来越多,但大多数临床医生无法获得超声。
11。结论
临床医生必须告知患者可能的风险的DN和获得至少一个DN之前口头知情同意。当患者的凝血状态,具体信息如印度卢比、不是现成的,临床医生应该确定潜在的风险因素,包括具体问题的临床采访期间,如病人的静脉穿刺后出血的经验。当一个给定的病人与减少凝固了,医生可能会考虑最初减少DN的强度技术。虽然每个病人的出血反应可能不同几天甚至当天,建议观察病人的出血反应和最初避免DN在深层肌肉,直到其安全性已经建立更多的肤浅的肌肉,特别是患者抗凝治疗。建议应用长期止血后DN。
静脉穿刺和其他侵入性程序,如USGFNAB和肉毒杆菌注射,执行定期在患者服用抗凝血剂,并已被证明是安全的。他们不造成重大流血事件。因此,服用抗血栓形成的药物不应被视为一个绝对禁忌症为DN技术。如果特定干燥针刺和个人风险是正确地认为,抗血栓形成的药物不改变的风险和安全干燥的针刺。改善DN的安全实践在这些患者中,使用超声指导建议,但不重要,DN的位置接近主要的血管或在更深层的肌肉不能应用止血。
的利益冲突
桑德拉·卡尔沃Jan Dommerholt,巴勃罗并没有披露他们教干针刺课程,这可能被视为一个潜在的利益冲突在本文中讨论的主题或材料。Jan Dommerholt收到出版书的版税干针刺。
作者的贡献
M.M.,由P.H.概念研究;M。M、S。P,由P.H.开发方法论;M.M.,年代。P, S。C,由P.H.调查研究;由P.H.,M.M.,J。D,南卡罗来纳州写了初稿; P.H., S.C., S.P., and J.D. reviewed and edited the manuscript; P.H. and J.D supervised the study. All authors read and agreed to the published version of the manuscript.
补充材料
补充文件1。干针刺外展digiti微小的肌肉。(补充材料)