预测急性术后疼痛轨迹和青少年脊柱融合手术后的长期结果

文摘

目标。急性疼痛轨迹与长期结果如持续疼痛和功能残疾的成年人。然而,在急性术后疼痛有有限的数据轨迹在儿科人口。本研究的目的是调查急性术后疼痛轨迹,预测和影响长期结果在青少年特发性脊柱侧凸。方法。我们评估了术前疼痛强度,使用止痛剂,心理措施和青少年计划接受脊柱融合的物理功能,和他们的平均6小时自述疼痛强度评分整个住院。手术后六个月,基线变量被重新评估。我们使用增长混合建模进行急性术后疼痛轨迹分析和识别预测轨迹的痛苦。广义线性模型进行确定急性疼痛轨迹预测长期的结果。结果。一百零六名患者中最佳适合急性疼痛轨迹模型,该模型包括四类不同初始疼痛强度和随时间变化的比率。术前疼痛的灾难性状况和使用止痛剂显著预测轨迹会员疼痛。此外,在6个月随访,患者出现严重急性术后疼痛时间更有可能报告更高水平的疼痛程度,使用止痛药,错过更多的学校/工作日由于背部疼痛在过去的三个月。讨论。术前评估和分析术后急性疼痛的发展可以帮助识别那些手术后长期负面结果的风险。

1。介绍

慢性手术后的疼痛的定义是疼痛,持续超过三个月,手术后组织已经治好了1]。脊柱融合手术仪器上执行与青少年特发性脊柱侧凸(AIS)儿科患者,脊柱的三维畸形明显单引号或双弯曲的脊柱2]。脊柱融合手术仪器是一种侵入性和广泛的手术,这样持续的疼痛是一种常见的术后并发症(3]。这是非常令人担忧的疼痛会导致负面的结果如长时间的情绪困扰,长期使用止痛药,和延迟复苏手术(4,5]。

急性手术后的疼痛已经证明预测慢性疼痛和阿片类药物使用在儿童和青少年6,7]。此外,术后疼痛的持久特性可能会延迟康复(4,8]。手术后的日子是一个关键时期,急性疼痛的活力影响的长期结果。关颖珊et al。(2017)报道平均疼痛强度每隔12到24小时,一群AIS患者手术后2周(9]。虽然疼痛被认为是相对于时间,巨大的变化存在于每个时间点的结果,表明异质性研究的人口和多个子组的存在。

鉴于这些人口异质性存在,病人组具有独特的疼痛轨迹可能决定使用轨迹分析。这些概率潜在的类模型可以捕捉痛苦的进步改变随着时间的推移,(10独特的个人特定的子组)。在全髋关节置换术后的成年人,et al。(2016)确定了4页急性术后疼痛轨迹(11]。重要的是,术前变量如疼痛和焦虑预测疼痛轨迹会员。疼痛轨迹是反过来与长期疼痛和功能障碍等结果。

最近,我们组进行了急性术后阿片类药物消费轨迹及其对长期影响的结果在一个大儿童接受脊柱手术患者群(12]。我们的研究结果显示,轻微的疼痛的病人在术后急性low-opioid消费者,而这些经历中度疼痛high-opioid消费者。此外,轨迹分析表明,尽管high-opioid消费,一个特定群体的青少年经历中度疼痛,持续增加直到他们出院(手术后5天)。在这些患者中,阿片类药物的镇痛效果可能没有足够的足以提供足够的疼痛控制,从而确认需要更多个性化的疼痛管理。因此,本研究的目的是进一步调查这群青少年接受脊柱融合手术的患者进行疼痛轨迹分析评估是否存在特定的急性术后疼痛的经验在这些患者中,评估独特的急性术后疼痛经历长期的影响结果,并确定预测轨迹加入不同的术后疼痛的经历。

2。材料和方法

2.1。研究设计

进行的分析是一项更大的研究机构审查委员会批准麦吉尔大学(A08-M71-17B)。10至18岁的青少年特发性脊柱侧凸和计划进行后脊柱融合手术预期被雇佣了,答应了Children-Canada后来医院的2013年和2018年之间。排除标准包括孩子不能说话、写或读英语或法语,孩子被诊断患有发育迟缓,儿童主要慢性病。研究变量进行评估基线(手术前7 - 10天),在术后1到120小时从病人离开手术室(平均每6小时),在手术后随访6个月。

2.2。调查问卷

在基线,病人完成了剧烈疼痛Scale-child (PCS-c)问卷评估其精神状态与实际的和/或预期的疼痛。病人的总分30或更高版本的52 PCS-c问卷被认为疼痛catastrophizers [13]。术前,患者完成了脊柱侧凸研究30 (SRS-30)问卷已验证评估脊柱侧凸患者的生活质量和结果将接受脊柱手术(14]。鉴于疼痛是主要的结果变量,我们单独评估的具体问题。这些问题包括(1)疼痛的经历在过去6个月,(2)痛苦经历了在过去一个月,(3)痛苦经历静止,(4)目前的活动,(5)病假从工作/学校在过去的三个月由于背部疼痛,疼痛和(6)药物使用情况从以下选择:没有,非阿片类(如泰诺),或阿片类药物(如盐酸二氢吗啡酮)。同一SRS-30变量时重新评估患者6个月随访的任命,而不是一个数值评定量表(NRS)疼痛,因为慢性疼痛的定义是持久的和/或复发性疼痛持续至少3个月或更长时间(1),有一个缺乏证据的推荐自我报告测量慢性疼痛在儿童和青少年15]。SRS-30捕获的独立问题的经验在过去6个月手术后疼痛。

2.3。围手术期麻醉和镇痛治疗

围手术期麻醉是标准化的研究。术中患者接受静脉注射(IV)异丙酚,remifentanil / /芬太尼、舒芬太尼氯胺酮和地塞米松。感应后,患者接受的鞘内注射吗啡(5μ克/公斤)。术后,所有患者接受静脉注射病人自控镇痛(PCA)(1: 1)吗啡/氯胺酮20微克/公斤丸对需求6分钟停摆的间隔,每小时最大剂量的0,1 - 0,4毫克/公斤/ h时,可用postanesthesia病房(PACU)直到术后第三天的早晨。在急性术后期间,对乙酰氨基酚和ketorolac计划和对浅基础上可用。此外,鸦片之后可用PCA在计划和对浅基础。

2.4。急性术后疼痛评估

自述疼痛强度评估的临床护士在住院期间使用NRS清廉,0表示没有痛苦,1 - 3表示轻微的疼痛,4 - 6表明中度疼痛,> 7表示严重疼痛,10表示最严重的疼痛的。在儿科人口和评分量表进行验证,强烈建议作为急性疼痛强度的自我报告测量6 - 18岁之间的儿童和青少年(15,16]。每小时平均自述疼痛强度提取急性术后期间从病人的电子医疗图表和疼痛的平均术后6小时疼痛强度计算轨迹分析。

2.5。统计分析

增长的混合建模(GMM)被用来执行急性术后疼痛轨迹分析类似于先前的研究[11,12,17]。GMM认为个人间变异性在个体内的纵向数据的模式识别和模型轨迹独特的子组内样本尽管可能缺失的数据(10]。平均6小时疼痛强度作为分析的基础。6个线性和6个线性+二次轨迹模型测试使用异构的线性混合效应(hlme)函数的类混合模型(lcmm)包R版本3.2.1。选择最好的轨迹模型是基于多个标准:低值Akaike信息标准(AIC)和贝叶斯信息准则(BIC)指示更好地适应高(> 80%)熵反映组成员的信心,至少轨迹类研究人口总量的5%,规模和吝啬10,11,17]。最佳轨迹模型被选中后,使用瓦尔德测试、预处理和术中因素起到预测作用在急性术后疼痛体验(年龄、性别、使用止痛药,疼痛程度、疼痛的灾难性状况、功能活动,最大Cobb角,脊椎融合,手术长度、失血和术中麻醉剂量)(18,19)被单独测试预测轨迹模型中的成员。重要的变量( )包含在最终的模型。所需的最小样本量为100 GMM的理论基础是基于研究中,特征数据,测量可靠性和群体差异(10,20.]。

R版本3.2.1、卡方检验或克鲁斯卡尔-沃利斯H测试并采取适当的事后测试使用相应的显著差异进行调查报道术后天之间的疼痛强度和围手术期疼痛轨迹之间的变量成员。广义线性模型进行评估是否疼痛轨迹预测长期的结果。

3所示。结果

3.1。研究人群

一百二十六名患者同意参与这项研究。然而,如图1研究人口由106例,平均年龄为15.4±2.0年。23例(25%)被认为是疼痛catastrophizers PSC-c基于他们的总分。在过去6个月的手术之前,9%的患者报告没有痛苦,经历了轻微的疼痛32%,59%有过严重疼痛。提出了附加的描述性统计在表1。

这项队列研究期间经历了持续疼痛的急性术后时期(图2)。平均疼痛强度显著增加在我们的研究人群只是观察术后天1和4之间 )。

3.2。痛苦的轨迹

拟合优度指数的12个测试轨迹模型展示在表2。最简单的模型最适合(AIC = 6959.67;BIC = 7002.28)包含4轨迹,二次项,熵的0.8 > 92%的患者,和一个最小的类研究人口总数的24%。疼痛轨迹1 (n= 2(26)和疼痛轨迹n= 29)的特点是手术后立即报告温和和轻度到中度疼痛的患者,分别在急性术后保持相对恒定的时期。患者在轨迹3 (n= 26)手术后也立即报告轻度到中度疼痛但稳步增加术后第五天中度疼痛。疼痛轨迹4 (n= 25)由病人手术后立即报告中度疼痛,急性术后保持相对恒定的整个时期。基线止痛药使用和基线剧烈疼痛状态轨迹的重要预测因子加入最简单的模型和包含在最终的模型(AIC = 6957.64;BIC = 7016.24)呈现在图3。对数机率,手术前患者服用止痛药和轨迹的成员1而不是轨道4−1.80±0.86(瓦尔德χ²=−2.1; )。此外,病人痛苦catastrophizers的对数概率和轨迹的成员1而不是轨道4−1.90±0.82(瓦尔德χ²=−2.3; )。疼痛有关连续轨迹之间没有显著差异观察术前和术中变量。观察一个重要协会之间的剧烈疼痛疼痛轨迹会员和基线状态(χ²= 8.3; ),疼痛严重程度在过去六个月前的手术(χ²= 21.8; ),或基线止痛药使用(χ²= 9.7; )。拦截、线性和二次斜坡轨迹和预测和生疼痛强度值的每一天的急性术后,展示在表3。观察到的单变量方差分析的结果意味着每个轨迹显示每个轨迹的意思是24小时疼痛强度明显不同于对方,除了轨迹之间2和轨迹在术后第1天(表33)。

3.3。长期预测结果

106名患者,30例随访失败导致的76名患者6个月的结果变量进行了分析。长期结果显示手术后疼痛轨迹可以在表中找到4。观察一个重要协会之间痛苦轨迹会员和术后疼痛严重程度在过去六个月(χ²= 15.8; ),疼痛严重程度在上个月从他们的后续任命(χ²= 14.7; ),背部疼痛的存在(χ²= 11.9; ),由于背部疼痛和错过了天的数量在过去三个月(χ²= 14.6; )。

提出了广义线性模型的结果表5。在病人的6个月随访,结果显示,急性术后疼痛明显轨迹预测术后6个月痛苦的经验,上个月的痛苦经验,是否体验背痛静止,错过了学校/工作日的数量由于背部疼痛在过去的三个月,和止痛药使用(表5)。经历中度疼痛的病人在急性术后时期更有可能报告更高水平的疼痛程度,使用止痛药,错过更多的学校/工作日由于背部疼痛在过去三个月6个月随访预约。

4所示。讨论

四个独特的急性疼痛轨迹被确定在他们最初的疼痛强度和不同的速度随时间变化的。是严重到术后急性疼痛强度预测长期的负面结果。自我报告的剧烈疼痛状态和手术前使用止痛药预测更高的急性术后疼痛轨迹会员。

相比传统的单一和/或意味着痛苦的措施,检查疼痛与时间的轨迹分析可能提供更多有关不同急性术后经历长期结果的影响(6]。四个独特的急性疼痛轨迹被确定。视觉,病人轨迹1,2,4报道常数在术后急性疼痛,病人在轨迹3痛苦报道,随着时间的增加。这是为数不多的研究进行概率潜在类别模型捕获的进步改变急性术后疼痛随着时间的推移在儿科人口。按照成人发现全髋关节置换术后,页面et al。(2016)还发现了4急性术后疼痛的轨迹。有趣的是,他们的研究显示3轨迹成员报告疼痛降低随着时间的发展,一个轨迹成员报道持续疼痛(11]。轨迹模式两者之间的差异可能是由于不同的患者群体的研究,研究参与者的年龄,不同的手术场景3]。总体而言,我们的研究表明,儿科病人经历疼痛急性术后随时间演变的时期。此外,多个轨迹的识别说明潜在的子组的存在与个人间的差异在儿科人口手术后疼痛体验。了解这些差异认股权证需要考虑变异性在疼痛知觉和疼痛的资料后具体的手术和管理急性术后疼痛为动态事件(21]。

急性疼痛明显轨迹预测背部疼痛严重程度有经验的手术后6个月。初步研究,我们小组表明,在术后疼痛强度天1和2脊柱融合手术后疼痛强度的预测手术后6周(22]。虽然有趣,但随访期间太短,使结论关于慢性手术后的疼痛。其他研究已经表明,急性疼痛轨迹建模可以给有关chronification疼痛。时候et al。(2017)报道,AIS患者报道慢性疼痛3个月和持久的疼痛一年脊柱融合手术后急性术后疼痛有更高的趋势(23]。因此,急性术后可能是一个关键的干预以防止长期在AIS病人手术后的疼痛。加入有趣的是,急性疼痛轨迹预测错过了学校/工作日的数量由于背部疼痛,但不是当前的活动水平患者6个月随访预约。这是合理的,虽然急性术后疼痛并不预测长期的物理功能,它可以预测疼痛的影响日常运作/生活质量。急性疼痛轨迹会员还预测手术后疼痛药物治疗6个月的使用。与我们的研究结果一致,Fassoulaki et al。(2008)发现,在成人患者乳腺癌手术后,前9术后疼痛强度平均工作时间显著预测使用止痛剂在手术后6个月(24]。然而,后者研究使用一个平均疼痛强度测量而不是一个连续的痛苦我们的研究。因此,分析个人间变异性在儿科急性术后可能会更深刻的长期结果和急性期是干预的关键时期,防止持续疼痛和长期使用止痛药。临床医生应该管理急性术后疼痛为动态事件和识别风险的病人长期负面结果早期干预,以防止慢性手术后的疼痛。

使用止痛药手术前预测轨迹会员疼痛。具体来说,患者报告疼痛评分最高的更有可能使用阿片类药物或非阿片类止痛药在基线患者报告疼痛评分最低。全膝关节置换术在成人患者接受手术前长期(> 4周)阿片类药物使用导致了更大的疼痛在手术后的前6天休息,一边比opioid-free患者(25]。此外,最近的一项荟萃分析贫困急性术后疼痛控制的术前预测显示,术前镇痛使用是一个重要的预测(26]。在我们的研究中,疼痛包括阿片类药物和非阿片类药物,只有5.6%的AIS患者阿片类消费者手术前。我们假设的结果可能被解释的现象opioid-induced痛觉过敏在手术之前,阿片类药物使用会导致痛阈降低,因此更大痛苦的经验(27]。患者服用止痛药前手术可能会导致神经系统的启动后续疼痛急性术后期间(28]。然而,由于术前对患者使用阿片类药物比例较低,很难与我们的研究结果与这一假设。然而,术前干预减少止痛药摄入量和强调等非药物干预可能建议而不是减少急性术后疼痛的风险高。

心理因素会影响一个人的痛苦经验(29日]。剧烈疼痛状态的预测轨迹会员这样经历严重急性术后疼痛的病人更有可能比病人疼痛catastrophizers轻微的急性术后疼痛。尽管Ferland et al。(2017)认不出预测AIS患者的特质焦虑的影响,或者他们的术前焦虑状态,术后疼痛强度(30.),康纳利et al。(2014)报道,AIS患者更大的痛苦手术前应对效能的疼痛强度改善的速度(31日]。更多的证据显示手术前心理状态的重要性作为一个主要预测术后疼痛在儿科32,33]。最近讨论了剧烈疼痛会影响病人的术后疼痛管理通过使用病人自控镇痛(PCA) (34]。急性术后时期是一个重要的时期,病人可能觉得他们不是在控制疼痛。LaMontagne et al。(2003)调查的影响认知行为干预对青少年脊柱融合手术后疼痛。在他们的研究中,他们发现录像带干预结合信息的手术,手术后感觉,因应行为导致更少的术后疼痛的信息高术前患焦虑症的青少年(35]。总体而言,我们的研究结果表明,在儿科原始确定手术日期前疼痛catastrophizers那些被认为具有适应不良的应对行为29日)和干预通过疼痛咨询/教育,以减少术后疼痛强度高的风险。

本研究的一个限制是,只有病人的心理因素孤立地评价父母的。研究表明,父母的心理因素也扮演着重要的角色在孩子的疼痛反应(36,37]。洛夫et al。(2014;2015)观察到,家长对疼痛剧烈疼痛有显著影响轨迹会员,这样更高的父母剧烈疼痛导致急性术后疼痛强度和晚期手术后恢复(38,39]。本研究的另一个限制可能在数据收集过程中疼痛评分医学图表6小时的平均时间间隔。轨迹1 - 2和3 - 4临床相似轨迹代表轻度和中度疼痛,分别在术后急性。这可能是由于急性术后疼痛反应的变化在每个6小时间隔。未来的工作评估急性术后疼痛强度的活力与不同时间间隔应进行。另一个限制是体积小的轨迹团体和失访的患者数量在手术后6个月。这种限制可能导致一些预处理和/或术中因素没有显著预测作用轨迹分析和减少急性术后疼痛轨迹的预测效果的长期结果。此外,增加一到两年的随访期间将理想确定急性术后预测持续的手术后的疼痛在儿科类似于先前的研究[3,23,40]。增加随访期间是非常重要的在我们的病人,因为疼痛可能只成为目前AIS患者脊柱融合手术后1年(41]。解决这个问题是很重要的和未来的工作应该进行额外的患者改善的力量长期结果的统计分析。

5。结论

总之,AIS患者的研究中,四个急性术后疼痛轨迹被确定。痛苦的灾难性状况和止痛药使用手术前急性术后疼痛轨迹的重要预测因子。反过来,急性术后疼痛体验影响患者术后6个月痛苦的经验,错过了学校/工作天数过去三个月,由于背部疼痛和疼痛药物的使用在6个月随访预约。因此,手术AIS患者的术前评估和分析术后急性疼痛的发展可以帮助识别谁是手术后长期负面结果的风险并允许临床医生早期干预防止持久手术后的疼痛和其负面影响病人的日常生活。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢希拉补偿女士为她的技术支持,脊柱研究小组的成员,这项研究的参与者。这项工作是支持的后来Children-Canada医院。

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