促进探讨研究颞下颌关节障碍患者颞下颌关节障碍患者的解剖学特征与探究性研究

抽象的

已知下颌骨位移与耳道，听力损失或耳鸣中的疼痛等耳科条件相关联。目前的作品旨在确定髁突的关节位移与颞下颌裂缝（PTF）的结构和位置之间的髁突，结构和位置之间的关联，受颞下颌关节和肌肉障碍（TMD）影响的患者中的可血管耳鸣。我们注册了331名科目，与TMD（268名妇女和63名男子）。妇女的平均年龄为40.8±16.8岁（13-88级），而审查的男性的平均年龄是38±14岁（范围13-74）。我们使用体积成像方法和17cm×23cm的大型成像场（FOV）对矢状面的面部部分的成像研究。颌骨的习惯性地位被确定并用作参考。基于成像结果，我们开发了一种地形和等一体纤维裂缝的结构的分类。三十三名TMD患者（约10％的样品）报告耳鸣。这些患者具有PTF配置，其特征在于后（36.59％）或颅内颅内（63.41％）颞下颌关节的髁突。我们的研究结果意味着TMJ-和耳鸣阳性患者可能代表耳鸣的明显表型。 We concluded that for such patients, the therapeutic approach for tinnitus should include TMD treatment.

1.介绍

耳鸣是由于听觉皮质的不恰当的激活而没有发生外部声学信号的声音的主观感知。耳鸣可能被视为单侧或双侧幻影声音，是连续或间歇性的症状[1]，包括听觉外周功能失常[2]．在使用正电子发射断层扫描（PET）或功能磁共振成像（FMRI）的成像研究期间，在沉默中激活了耳鸣患者的耳鸣患者的皮质。3.]．耳鸣可能是多种疾病的症状，包括老年性耳聋、耳硬化症、慢性中耳炎、耳毒性、迷路炎、噪音性听力损失和先天性疾病。此外，直接或间接影响听觉通路神经元的疾病(多发性硬化症、前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、中风、颅内出血、头部损伤)也可能与耳鸣有关。耳鸣患者的听力阈值和语言感知能力往往受损，与健康相关的生活质量普遍较低[4]．

此外，如失眠、焦虑、注意力不集中或消极思维等合并症可能导致一种恶性循环，耳鸣导致心理问题的恶化，而心理问题反过来又导致耳鸣的恶化[5，6]．大约15-20％的成年人口受到耳鸣的影响，使耳鸣是严重的社会经济问题[7]．只有在欧洲，超过7000万人报告有耳鸣[8]．心理社会和情绪强调在耳鸣的发作和计缩中发挥着特殊作用[9]．

情绪压力是咀嚼肌病的原因之一，表征颞下颌疾病（TMD）。心理因素对TMD发展的影响很好。它可以通过主要抑郁症的患者TMD的高发病率来证明它可以示例性地证明[10.- - - - - -12.]．颞下颌疾病是龋齿和牙周疾病后的第三个全球牙科问题;然而，它们可能挑战诊断，特别是在早期的阶段。TMD的主要原因包括颞下颌关节的肌腱病变和退行性疾病，其中包括[13.]．TMD影响了世界上10％的人口，约有40％的TMJ患者体验疼痛，而他们在诊断时的年龄稳步下降[14.]．流行病学研究证明，大约75-90％的西方人口患有气门的功能障碍，女性性别歪斜[15.- - - - - -17.]．疼痛、下颌运动受限和声音影响，包括关节的砰砰声和咔哒声，被认为是TMD的典型三联征[18.]．在重度颞下颌关节紊乱症患者中，主要症状可能伴有下颌活动受限、头痛或颈部疼痛。头痛是患有TMD患者的常见问题[19.]．咽喉症状较少常见，耳痛，听力损失，突然听力损失，耳朵胃肠，喉咙痛，吞咽困难，或吞咽困难[20.]．

tmd相关耳鸣被认为是躯体感觉型耳鸣的代表[21.，22.]并被诊断为10-15％的人口，TMD [23.]．Costen对颞下颌关节紊乱症和合并症耳鸣的早期研究描述了不同耳科疾病的临床病例，这些临床病例与牙弓远端部分牙齿脱落、后支撑或假体垂直尺寸丢失有关[24.]．Costen提出耳颞神经的机械性压迫是由背颅髁移位引起的，这反过来又引起疼痛和各种类型的耳痛。科斯顿理论的支持者和反对者一样多。髁突移位也可引起直接与中耳相通的滑膜岩鼓膜裂隙受压。所有靠近滑膜岩鼓膜裂隙的解剖结构，如鼓索、面神经分支(VII)、鼓膜前动脉和静脉、前突、锤骨前韧带等，都可能受到影响，从而导致耳痛。然而，TMD患者偶尔会出现耳鸣的原因尚不清楚。

在本研究中，我们试图解释TMD患者耳鸣的发生与颞下颌关节地形的关系，并确定可能诱发耳鸣的TMD相关因素。为了获得解剖信息，我们使用x线成像- ct容积分析。是否存在耳鸣是一个未决问题的答案。我们着重分析了颞下颌关节颞下颌裂(PTF)的结构、颞下颌关节髁突移位与耳鸣之间的关系。

2.材料和方法

道德委员会批准了博美山医科大学的回顾性研究，波兰（Szczecin），波兰（批准号KB-0012 / 30/13），并豁免了知情同意。该研究根据赫尔辛基宣言的原则进行。

该研究组统计了2016-2018年间331例因颞下颌关节紊乱向修复科(波兰什切青博美拉尼亚医科大学)报告的患者。在331名受试者中，有268名是女性(年龄在13至88岁之间;平均年龄40.84±16.71岁，男性63人(年龄13 ~ 74岁;平均年龄38.5±14.59岁)。女性占研究人群的80.97%，男性占19.03%，与早期TMJ发病流行病学观察结果一致。尽管我们队列中有一名患者(年龄在18岁以下)最初被纳入研究，但该患者被排除在数据分析之外，因为仍在进行的过程或颅内发育裂缝是由纤维结构完成的。

适合进一步分析的患者的选择是基于Dworkin和LeResche于1992年提出的颞下颌紊乱(RDC/TMD)诊断标准II RDC/TMD轴[25.]．纳入程序是根据先前诊断病人的现有医疗记录，并按照国际联盟RDC/TMD制定的公认标准[26.]．纳入标准包括与II组关节疾病相一致的现有或过去颞下颌关节疾病的医疗记录。选择还包括耳鼻喉科症状的出现，如耳痛、听力丧失、突然听力丧失、耳内充溢感或耳鸣。由于选择是基于医学文献，因此没有根据RDC/TMD Axis II诊断评估受试者的心理状态。因此，研究小组由符合上述分类的IIa和IIb组标准的人组成。所有参与者都根据RDC/TMD指南进行了全面评估，以接受基于RDC/TMD的波兰官方改编的Axis II诊断[27.]．

排除标准包括以前对下颌关节区域的机械损伤:骨折、脱位、以前或现在的耳疾病(包括感染)和听力障碍。另一个排除标准是使用咬合夹板治疗功能障碍和上颌下颌关系不稳定的受试者。

第二个合格条件是先前进行的CBCT成像测试。只有使用相同技术和聚焦于相同成像区域的检查才会被考虑进行分析。使用i-CAT下一代(ISI)颅骨断层扫描(Hatfield, PA, USA)和软件版本1.9.3.13，在颅面容积断层扫描(FOV)中获得一个视图(17厘米× 23厘米)。应用的暴露协议是默认的和制造商推荐的协议(暴露设置:90 kV, 5 mA, 16.0 s)。头部位置与法兰克福平面平行，正中矢状面相对于口底垂直。患者被告知在暴露期间坐着不动。以0.25 mm像素重建多平面数据。

共662张颞下颌关节扫描图(331例患者中分别为左侧和右侧)在矢状面参考位置、肌肉骨骼位置或最大内突位置进行分析。习惯性的体位是不重复的，在TMD患者中，往往是病理习惯的结果。不可能考虑这件事。这种稳定的咬合关系如实反映了髁突相对于周围解剖结构的实际位置。

2.1。图像分析

基于CT图像，我们对岩鼓室裂的地形进行了详细分析。由于颅面骨的结构多样性高，且缺乏现有的评价标准，我们发展了我们的分类。它的目的是对颅面骨地形进行分类。

CBCT图像的分析由一个人(该研究的第一作者)完成，他在评估这类图像方面经验丰富。评估步骤，方法学和重现性是与专业放射科医生合作建立的。该分析是在一台配备英特尔(R) Core(TM) i7 4720HQ CPU和64位Windows 8.1操作系统的个人电脑上进行的。

CBCT分析开始于识别额平面窗髁突。设置平面相交轴后，在两个水平面上确定下颌骨髁突的中心(图1，面板1）和正面（图1，面板2）飞机。然后在测试的参数（图中，在矢状面）（在矢状平面中）进行放大的图像（图13),面板。

接下来，对描述岩鼓室裂的单个扫描进行分析，不改变分析开始时所处的平面位置。通过这种方法，其余病例分析的重现性得以实现(图)2。）

进一步分析显示，岩鼓膜裂隙的入口也可分为三类:开放(O)、半开放(SO)和封闭(C)(图)4)．

因此，岩鼓室裂的定位和入口形状可能有以下组合:L-O;所以;L-CR;M-O;那么大的;CR-M;H-O;,所以;和H-CR。

为了解决Costen的理论，假设耳科症状与背颅髁移位有关，我们分析了关节矢状面的地形要素，并确定了四种类型的髁突位置(图)5)：（一世）后(B)（ii）上端装置(BU)(3)Intracranial-cranial (U)（iv）没有移位(CR)的证据

岩石鼓室裂的位置和入口形状与PTF通道的长度和宽度密切相关。然而，由于两个原因，我们没有在分析中使用这些参数:一是由于已经确定的关系，二是由于这两个参数都是由PTE入口的位置和形状(类型)产生的．

2.2。统计分析

对于统计计算，我们使用Mathematica 10.4软件(Wolfram Research，牛津郡，英国)。在所有统计分析中，显著性水平( ）设置为0.05。基于Shapiro-Wilk统计测试，由于代表年龄的随机变量，从测试组中获得的妇女的测试组的数据并不一致。从Shapiro-Wilk测试的概率值（ ）≤0.0001。在男性患者组中，Shapiro-Wilk检验的概率值为 ，这也支持不符合正态分布。在年龄方面，这组男性和女性没有显著差异(非参数Mann-Whitney检验的值是 ），允许同时分析两性。

在数据分析中，面部骨骼结构以定量的形式呈现出来。相关性分析前，确定被分析组中单个因素的比例。统计分析(人员相关性)χ²显示我们样本中女性的年龄与男性的年龄没有显著差异(价值= 0.0566）。因此，可以比较两组。

3.结果

首先，我们确定了我们样本中症状发生的频率。由于分析了大量参数并可视化结果，我们开发了定制的结果呈现。三个环代表主要参数：中心环反映了等一体纤维裂缝的给定位置的频率，而中间环包含关于给定进入的前型裂缝的频率的信息。外环包括有关矢状平面中颞下颌关节的地形的信息。定义髁突位置的各个配置的数值（由两个数字表示）放置在圆的外部。第一个数字表示给定设置的出现频率，而第二个数字表示耳鸣案例的数量（图6)．

数字7（a）图示岩鼓室裂及上后方入口的位置和类型7（b）说明了后方位移(图7（b））在TMJ和耳鸣的患者中。CBCT图像显示显着髁突的位移，几乎与骨质破坏的放射症状的放射性迹象几乎关闭了前一种二育裂缝的入口。

患者患者（36.59％）或颅内颅骨（63.41％）临时移位的患者经常报道耳鸣（ )．根据试验机的说法，这种髁位位移是必要的（但根据我们的发现，不足以达到耳鸣的发生。同胞般的裂缝的形状和位置与耳鸣的存在明显相关。详细地，耳鸣伴有耳鼻喉杆菌（85％）或半开（14.63％）的入口形式，其中线（95.12％）或低位置（4.88％）。

分析组中33名受试者(9.97%)出现耳鸣，其中2.42%为双侧耳鸣。女性耳鸣患病率(93.75%)高于男性(6.25%)(图)8)，强调颞下颌关节/耳鸣患者的性别相关因素。

桌子1包含Fisher-Pitman排列分析的结果，该结果用于检验岩鼓室裂入口的位置和类型与耳鸣发生率之间的相关性的无效假设。只包括女性的原因是只有两名男性报告有耳鸣。这两人都位于岩鼓室裂入口的中线位置M。一个人的“O”型开口，而另一个人的“SO”型开口。在这两例中，下颌骨都在后方位置b

使用Chi-Squared测试计算概率，其中显著性水平设为0.05。结果显示，当左池和右池有相同的岩石鼓膜裂隙时，耳鸣的发生缺乏统计学上的显著差异。

我们的分析提供了有关TMJ患者年龄与耳鸣发生之间的相关信息。TMJ和耳鸣患者的平均年龄高于40，表明这两个症状主要发生在成熟和老年患者中（图8)．

4.讨论

目前的研究表明，331名颞下颌关节患者中有10%的人报告有耳鸣，这证实了其他研究人员的发现，他们确定颞下颌关节患者耳鸣患病率为7.28% [28.), 10% (29.，或15-20% [7]．然而，Manfredini等人报道颞下颌关节患者耳鸣患病率高达30.4%，这可能与纳入标准或耳鸣信息收集的差异有关[30.]．本作本作的新颖发现是，耳鸣联系的发生与露天（85％）或半开（14.63％）的入口形式，其中线（95.12％）或低位置（4.88％）。

85多年前，Costen提出了“颞下颌关节功能障碍”这个医学术语[24.]．Costen根据11例病例将该综合征描述为颞下颌关节主诉、头痛和口腔区域感觉障碍的三联征。Costen认为下颌向上颚靠拢与后牙缺失可能是颞下颌关节紊乱的原因[24.]．多年来，人们对科斯顿的理论产生了很多分歧。Peroz指出，咀嚼系统功能障碍可能伴有耳痛(37%)和耳鸣(3.7%)[31.]．Peroz还表明，具有负面耳病的耳源症状可能表示TMJ。Keersmaekers等人。报告的TMJ患者的耳科症状[32.]．使用磁共振成像（MRI），幼苗和犹大表明，耳痛的患病率是TMJ中的主要症状，可以达到7.1％[33.]．Tuz等人认为耳痛是颞下颌关节患者最常见的症状，发病率高达63% [34.]．

迄今为止，缺乏直接支持Costen建议的相关性的证据。一些研究人员认为TMJ是一种多因素和多视野疾病，有心理社会元素[35.]．还有一些人认为颞下颌关节的病因是特发性的[36.]．然而，耳朵的解剖学特征，人们中最专业的感觉器官之一[37.[颞下界，似乎支持了Costen的理论。颞下颌关节的关节盘位于颞骨中，仅距离外部听觉单位1至2毫米。听力和平衡器官和颞下颌关节之间的接近确定了颅神经V（三叉神经）的常见血管化和支配。等一体纤维裂缝提供耳廓腔和中耳之间的直接接触。经常分为等一体杂项或岩浆，等一体纤维裂纹可以通过传染性病原体用于双向传输[38.]．此外，颞下颌关节解剖结构的移位可引起各种与耳科功能障碍相关的症状。试图解释耳科症状和颞下颌关节紊乱症之间关系的多种理论之一认为，颞下颌关节紊乱症的结果要么是由于对解关节韧带的过度机械压力，要么是由于对耳颞神经的直接压迫[39.，40.]．也有人认为，颞下颌关节患者下颌肌张力的增加可能导致颞下颌关节压力的显著增加，从而使周围组织和肌肉负担过重[38.]．虽然在我们的样本中，所有的受试者都有关节炎，但不能排除肌肉紧张加剧的存在。肌肉紧张作为对社会心理压力的反应发生在所有颞下颌关节患者。

有趣的是，许多报道表明，TMD患者患有耳鸣的往往比下颚问题更常见[41.]．由于上颌肌肉张力的变化，岩石鼓室裂内的结构(例如，上颌内动脉的鼓室前分支)可能会受到机械刺激[34.]．这进而可能导致耳蜗微循环的变化，如缺氧甚至缺血，而这两种情况都被认为会显著影响耳蜗功能[42.，43.通过诱发退行性过程，这可能是导致耳鸣的原因[44.]．

颞下颌关节的特征在于高适应性和再生。但是，在超过其再生能力之后，追随的破坏性变化可能是不可逆转的。每个患者发生咀嚼功能障碍。我们指出，耳鸣的TMD患者的平均年龄约为40岁，我们的年轻患者尚未报告耳鸣。它并不与听力学研究一致，发现耳鸣在54岁以下的患者中较少频繁发生。洛克伍德观察到，在55岁以上的一般人群中，耳鸣抱怨约30％[45.，46.]．

Çakur等人将PTF分为三种类型:1型(宽管状结构)、2型(双锥形结构)和3型(单锥形结构)[47.]．同一组研究了等一体纤维裂缝的解剖学特征与耳鸣发生之间的相关性。作者在100个TMD患者中进行了CBCT成像，其中报告的耳鸣50％并得出结论，具有宽入口的短裂隙可能使TMD患者倾向于耳鸣（Çakur和Yasa，2016）[48.]．然而，Çakur和我们的研究之间存在显着差异。首先，我们分析了本地化和进入前一同型百常裂缝的类型，发现它们与PTF的长度密切相关。属于封闭式型的裂缝长而窄。因此，我们推理了裂缝血管中微循环条件的发展将不太可能。我们的研究证实了关于位置之间的密切相关性的概念，等一体纤维裂缝的入口的形状，以及后髁位移。有趣的是，95％的受试者有这种配置报告的耳鸣。这是一份关于等一体腭裂的解剖学特征与耳鸣发生的阳性相关的报告。其次，我们的样本显着较大（我们研究330名患者与Çakur研究中的100名患者），与性别分布和耳鸣发生不同。最后，我们的所有患者都被称为我们的单位，因为II型滑膜特征。 In contrast, Çakur et al. used the presence of systemic diseases as one of the exclusion criteria.

在我们的样本中，性别和耳鸣发生率之间没有相关性。然而，性别分布不平等(约80%的女性和20%的男性)，这与流行病学数据一致，表明TMD在女性中诊断的频率是男性的3-4倍。miiekle和Griest(1989)发现，大多数患耳鸣的男性都暴露在噪音中[49.]．Baguley和McFerran认为，大约67%的耳鸣病例不能明确确定耳鸣的原因，这可能反映了中枢听觉处理的变化[50.]．圆盘错位也可能在耳鸣一代发挥重要作用。同意，Costa等。证实，椎间盘位移越大，效率的发生率越高[51.]．在耳鸣的产生中，关节内积液的存在也可能起着重要作用。

我们研究的主要缺陷是TMD-和耳鸣阳性受试者的一个小样本。未来具有更多此类患者的研究应为我们现在的观察结果添加统计重量。我们研究的另一个缺点是纯粹色调听力测量，语音理解测试，鼓室，耳鸣匹配，最小掩蔽水平或响度不适水平产生的视听数据。此外，使用翻译和验证的心理测量仪器测量耳鸣诱导的痛苦，例如耳鸣功能指数或耳鸣障碍库存，这将是一个很大的优势[52.]．最后，有一个没有颞下颌关节的对照组可以为这种类型的研究增加内部因素。

本研究旨在阐明tmd相关病理与耳鸣之间的因果关系。目前的研究并不支持科斯顿综合征的存在。基于这些结果，我们认为岩鼓裂的位置和类型可能是耳鸣的诱因，尤其是在颞下颌关节紊乱症患者中。此外，我们的研究表明髁突移位的性质可能是耳鸣诱导的必要条件。进一步的研究应该进行，以扩展目前的发现，并有助于耳鸣表型和发展有效的病因治疗耳鸣和颞下颌关节紊乱症患者。

5。结论

（1）本研究记录了耳鸣和颞下颌关节之间的联系（2）位置和型等一型蠕虫裂缝可能是耳鸣，特别是在TMJ患者中的诱发因素(3）颞下颌关节的髁突变类型可能对耳鸣感应至关重要

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者要感谢波兰什切钦波美拉尼亚医科大学普通和牙科放射科系主任Grazyna Wilk教授，感谢她在开发容积断层扫描评估方法方面的重要投入。

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