优化管理和结果失败的背部手术综合症:标准化的多学科小组的建议护理途径

文摘

背部手术失败综合征(的边后卫)是一个主要的全球卫生问题,为卫生保健系统生成相当大的费用。一些有争议的问题的管理的边后卫会经常讨论,但没有明确的共识。这个缺陷是缺乏标准化的结果保健途径由于表征潜在的病理生理机制的不足,对识别都是至关重要的,为了提供适当治疗,和治疗结果的证据的不足。试图解决的挑战和障碍的临床管理的边后卫,一个国际小组的医生有特殊兴趣的边后卫建立慢性背部和腿部疼痛(CBLP)网络与主打算通过共识提供建议如何优化结果。第一系列的两篇论文的边后卫的定义与规范划定标准病人的评估和识别适当的评估工具,以选择正确的治疗方案。在第二篇文章中,我们提出一个提议的标准化护理路径的目标来指导临床医生的决策如何优化管理病人的边后卫。利用多学科的方法是强调以确保护理提供了一个统一的方式来减少实践和改善病人的变化结果。

1。介绍

相当一部分病人在接受腰椎手术继续遭受持续的疼痛和功能受损,称为背部手术失败综合征(的边后卫)[1- - - - - -5]。患者的边后卫是异质群体,与目的:复杂多样,通常表现为慢性背部或肢体疼痛,通常两个(1]。他们有一个低健康相关的生活质量(HRQoL)和高发病率和频繁的用户心理卫生服务(2- - - - - -4]。

背部手术失败综合征是一种很难治疗成功,因为(a)缺乏一个准确的病理生理学和复杂性的表现(4,6- - - - - -10),(b)缺乏一个黄金标准疗法或放之四海而皆准的解决方案(11)和(c)有限的可用性的临床指南(12]。患者的边后卫的风险被局限在照顾一个纪律,和治疗建议往往取决于管理的医疗服务提供者的经验(13]。虽然重复手术相比已被证明是不太成功的主要手术几项研究[14- - - - - -18),可用的意识,替代外科治疗选择往往是有限的,这可能会导致进一步的治疗延误和经济效率低下。

越来越多的趋势循证医学要求临床决策是基于证据确凿的结果以病人的最佳利益和疼痛医生/医生的经验。虽然这种方法在其他领域非常成功的医学,有限的数据对许多相关问题的管理的边后卫尽管新的验证的治疗选项。这不仅缺乏良好的质量数据很难利用常规的以证据为基础的模式管理的边后卫,也使得病人治疗方案的最佳选择困难。

的边后卫的复杂性表明一个多学科小组(联合化疗)方法对结果的优化很重要19- - - - - -22]。然而,管理患者的边后卫是由有限的访问专家往往复杂的疼痛中心提供多种专业学科的临床专业知识。虽然有一些发表的治疗途径和算法这一主要原则,没有标准化护理路径的边后卫基于联合化疗方法提供指导评估,治疗和长期的评估患者的边后卫临床医生以优化治疗结果。

解决定义全面的边后卫保健途径的挑战,一个国际小组的医生有特殊兴趣的边后卫建立慢性背部和腿部疼痛(CBLP)网络管理的目标提供建议患者的边后卫基于多学科的输入。这项工作提出了一系列的两篇论文。第一篇论文关注的边后卫的定义和概述了标准适当的诊断,改善病人的评估验证工具的建议(23]。本文的目的是提供一个标准化的保健途径支持临床医生在他们的决策如何评估,治疗和评估患者的边后卫从MDT-based视角。

2。材料和方法

2.1。慢性背部和腿部疼痛网络宪法和方法论

CBLP网络的构成和提出的方法用于开发标准化的边后卫保健途径坚持我们的第一篇论文中给出的轮廓的边后卫定义和病人评估指南(23]:(我)参与者在CBLP面板选择根据他们的广泛的临床和科学管理经验的边后卫患者三个专业的关注表示大多数参与这类患者的治疗:矫形外科、神经外科、疼痛医学/麻醉学。邀请被送到潜在参与者全欧洲并接受订婚的前面板。定期举行了正式的面对面的会议从2012年到2016年,其他后续的电话会议。所有会议都是由一个训练有素的主持人以帮助达成共识的过程。提供了额外的输入在一个正在进行的基础上由相关临床专家参与的多学科评估和治疗患者的边后卫(心理学家,精神病医生,理疗师和康复医师)。(2)系统文献搜索PubMed、MEDLINE、紫丁香、Embase,和国家指导中心是由两个独立的评论者(一个独立评论家= GB,一位评论家代表集团= NN)定期到2018年9月,在没有任何限制的语言或一年出版。搜索策略是为了最大化开发文章识别的敏感性,使用受控词汇表和标题/抽象词汇变异相结合的“背部手术失败综合征”,“背痛”与“多学科”或“慢性腿部疼痛”“团队”“临床路径”或“实践指南”或“算法”或“指导”或“协议”(详细描述以下)。文献搜索本文关注治疗策略和算法。独立评论员(GB),这个词“背部手术失败综合征”是年月条款(即临床指南或算法。,“临床路径”或“实践指南”或“算法”)。手动搜索的参考列表标识和相关评论文章也进行了报道。组审核人(NN),根据不同的搜索策略数据库如下:(一)MEDLINE:(“背部手术失败综合征”或“慢性背痛”或“慢性腿部疼痛”)和(“多学科”或“跨学科”或“团队”或“临床路径”或“指导”或“协议”或“算法”)(b)丁香:(“背部手术失败综合征”)和(“多学科”或“跨学科”或“团队”或“途径”或“指导”或“协议”或“算法”)从数据库检索的所有引用出口Zotero识别和排除重复的研究。两个文献搜索是汇集和交叉汇聚成最后一个图。我们的方法是总结在图1。最后一个文献回顾确保CBLP网络成员可以访问相同的小组讨论的证据。(3)共识定义为完整协议设定目标是实现在促进圆桌讨论,基于文献综述的结果,每个成员的个人经验,相关的临床专家的额外的输入。共识的过程不包括任何个人(独立和匿名)评级轮基于德尔菲法由于参与者的数量被认为是太小,讨论的目的不是衡量共识基于特定的语句,但解决分歧(达到完全一致)的任务27]。选择方法的局限在我们的第一篇论文讨论达成共识的边后卫定义和病人评估(23]。

3所示。结果

3.1。提出护理路径管理的边后卫利用联合化疗

六个综合的边后卫保健途径或通过文献搜索算法(表1)[2,12,20.,24- - - - - -26]。他们的成功应用和采用在临床实践中,然而,被受到关注单个的边后卫小组治疗或调查之一,缺乏标准化。所有的算法符合以下所有标准发展的一种算法或保健途径:关注所有可用的方面和对病人的评估和治疗选择,强调参与的联合化疗,和证据表明,各种各样的专家提供了发展的共识。

为了应对当前实践的识别限制的边后卫的照顾病人,CBLP网络技术为基础开发出了一种保健途径一个联合化疗的输入作为一个快速参考决定资源(图2)。途径同样关注(1)合适的足够的病人选择和临床评价(2)说明可用的全方位的治疗和诊断过程和他们的位置在整个连续使用循证护理方法,总结,如图2。

3.2。一级处理

如果一个特定的脊椎病因学疼痛已被确认没有说明需要进一步的手术和重大社会心理并发症已经排除,一级治疗可以启动(图2)。一线治疗的目的是为了优化非医学和医疗,保守治疗(20.]。

起初的手应该考虑物理治疗,康复,心理和社会因素和管理(33]。重要的是要注意,尽管许多临床试验进行了使用这些方法来缓解疼痛,其临床疗效的边后卫仍然是不确定的(5,34]。然而,越来越多的证据表明,结构化,混合康复方法(35)结合疼痛教育(36,37),行为方式(38),和以病人为中心的运动项目旨在逐渐暴露病人恐惧或痛苦的运动来改善功能(39比传统的康复程序[]看起来更有效40]。

在这个阶段的连续体,药理治疗通常包括世界卫生组织(世卫组织)一步I和II止痛药,优先利用nonnarcotic药物,如nonsteroid抗炎药(非甾体抗炎药)和对乙酰氨基酚治疗疼痛疼痛的起源的28]。辅助短期治疗步骤II较弱阿片类药物,例如,曲马多或扑热息痛和可待因的组合,可以添加增强非阿片类止痛药的效果(33]。鉴于长期的缺乏证据有效性和清晰的证据与长期使用有关的危害,第三步止痛剂与强阿片类药物应避免(41]。

与主要的边后卫的药理治疗神经性根的组件是基于类的使用(加巴喷丁和普瑞巴林)和抗抑郁药(阿米替林和度洛西汀)20.]。两种药物组合治疗神经性疼痛的成年人已经被证明改善镇痛功效[42]。但是,注意力应该也是类依赖和滥用的潜在风险(43]。新的数据表明,丁类和阿片类药物的组合与opioid-related死亡的风险增加(44]。英国监管机构最近重新分类类为C类管制药品(45]。此外,普瑞巴林和加巴喷丁的影响在减少神经性腿部疼痛的病人,包括那些拥有的边后卫,也被质疑46,47]。因此,长期使用类药物应该仔细审查(48]。

这个病人应该规定至少两种不同的药物连续六周以上确定治疗效果。如果治疗是有效的(至少提高了30%)(49),据报道一线选项直到恶化。如果发生恶化或治疗疼痛是耐火材料,二线治疗的选择应考虑。

经皮电神经刺激可能会提供一个替代/补充药物患者的边后卫。慢性下腰痛的有效性,然而,仍然有争议50,51]。其他非药物辅助治疗,如针灸、手动治疗,功能恢复,和认知行为治疗,也可以利用,尽管证据支持这些疗法的水平在慢性背痛适中最好的管理(52,53]。

3.3。两种治疗水平

水平两个治疗包括微创介入疗法/诊断程序。几个评论和循证临床实践指南和建议介入技术在慢性脊椎疼痛的诊断和治疗,包括的边后卫,已经出版,可能咨询指导54- - - - - -56]。二线治疗开始之前,病人应该重新评估。如果疼痛的痛苦组件仍是临床意义重大,在背部或腿部或在两者中,微分介入策略清楚地识别潜在的痛苦生成器将会是一个先决条件选择最佳介入option [57]。例如,如果骶髂关节(SIJ)被怀疑是一个重要的潜在的疼痛的痛苦生成器,但结合临床试验是负的(阴性似然比(LR)−0.11), SIJ疼痛的测验后的概率很低。当这个组合是积极的(LR + 7.0), SIJ可能伤害感受的来源(57]。这些临床研究结果证实了需要参考标准程序,在本例中是一个SIJ双麻醉块(58]。如果双块过程证实了SIJ伤害感受的来源,如类固醇注射或射频消融术治疗可以服用59,60]。同样的方法可以用于其他潜在的脊柱疼痛发电机,如腰椎方面的痛苦(57,61年- - - - - -64年]。

二线程序还包括选择性神经根块注射神经性疼痛。如果成功,脉冲射频或脊髓刺激(SCS)(见水平三个治疗)可能被认为实现更加可持续的效果(19,65年]。从业人员应注意长期影响的证据的缺乏脉冲射频程序和脊髓注射的边后卫人口(20.,25,31日,32,34]。尽管缺乏可靠的临床证据,这是作者的观点,这些治疗方法可能是有用的管理急性加重疼痛,长期与意识令人失望的结果。

几个系统评价了持续缓解疼痛(24个月)与经皮硬膜外adhesiolysis管理的边后卫由于硬膜外/神经周的纤维化或瘢痕预期的疼痛发生器(34,66年- - - - - -68年]。硬膜外adhesiolysis时可能会使用其他微创水平两种治疗方法无效。这个过程需要特殊的技能和被认为是低风险的严重不良事件时,由训练有素的医生。

3.4。水平三个治疗

水平三个电神经刺激疗法主要目标包括介入治疗神经性疼痛组件的边后卫。三线治疗神经刺激启动之前,这个病人应该评估联合化疗,以确定资格。脊髓刺激(SCS)是最常用的介入神经刺激治疗难治性慢性疼痛可能会持续多年的有利影响(5,19,34,69年,70年]。脊髓刺激治疗是安全的,因为它是一种微创和可逆过程在极其严重的并发症71年- - - - - -73年]。SCS的随机对照试验证明了有利的长期结果与传统医学管理(74年,75年和再次手术76年)在治疗神经根,神经性腿部疼痛组件的边后卫。脊髓刺激是有效地降低疼痛和药物的使用和改进HRQoL,功能,睡在这个子集的边后卫患者(74年,76年- - - - - -78年]。背部疼痛组件,相反,提出了治疗的一大挑战。一些新的治疗方法,包括传统paraesthesia-based SCS细化,进化为了找到解决这一问题。最近的报告的使用多列会利用一个算法的编程方法(79年- - - - - -81年),周围神经刺激,单独或结合SCS [82年- - - - - -86年),1 - 10 kHz高频刺激(87年- - - - - -89年],所谓的突然刺激[90年],和闭环刺激[91年)提出了不同的成功治疗轴组件的边后卫患者腰痛。

3.5。四个治疗水平

病人的痛苦是不够资格的或控制的微创介入疼痛管理技术,谁第三步与强大的口服阿片类药物镇痛止痛药可能会规定和监控,直到病人经历无法忍受与毒品有关的不良事件或未能达到改善功能的主要目的,因为宽容的发展或痛觉过敏。这种方法是有争议的,受到激烈争论在过去年高剂量药物治疗和强效阿片类药物常常伴随着严重的副作用,如内分泌功能障碍、体重增加,便秘,痛觉过敏,宽容的发展随着时间的推移和潜在的依赖,滥用和成瘾,死于过量(92年- - - - - -95年]。除了副作用,结果数据检查阿片类药物治疗的长期疗效FBSS-related慢性疼痛是缺乏的29日]。在最近的一个随机对照试验和蒙面的结果评估,结果表明:治疗阿片类药物并不优于非阿片类药物治疗改善疼痛相关函数在慢性背痛患者(12个月96年]。回到工作岗位也被证明是负相关的长期阿片类药物治疗患者的腰椎融合手术后持续性痛退行性椎间盘疾病(97年]。人们普遍认为使用强效阿片类药物治疗慢性疼痛应该是有限的。

初始水平四个治疗前,预测长期阿片类药物使用的风险,如阿片类药物摄入时间前一年腰椎手术,手术再熔,和任何抑郁症的诊断,必须被识别(30.]。患者应遵循规定谁第三步止痛剂的联合化疗每年至少三次,以避免不受控制的每日剂量的增加。

化学神经调节的连续鞘内给药(IDD)基于吗啡或ziconotide政府可能考虑患者优先神经性疼痛回应强烈口服阿片类药物的严重不良事件(98年- - - - - -One hundred.]。没有协议专门开发的边后卫在这个上下文。长期鞘内阿片类药物管理与风险增加有关的呼吸窘迫和激素水平明显副作用(One hundred.]。此外,还有缺乏前瞻性随机、安慰剂对照研究批准IDD的影响在长期治疗的边后卫。

如果水平四个治疗成功,最后通知执行评估联合化疗病人对疾病的预后,激励的需要避免进一步侵入性治疗,和审查,促进所有可用的选项。

CBLP网络建议结构物理和康复治疗和心理支持提供一个持续的基础上,患者的残疾/函数和HRQoL评估每个新行治疗前使用相同的工具与管理治疗的边后卫发起之前(101年]。在新的疼痛和/或恶化的情况下最初的疼痛在任何阶段,重新评估和重新塑造新的脊柱专业知识是必需的,为了排除进一步手术的迹象。

4所示。讨论

临床指南和治疗算法增加了在流行疾病管理医疗成本不断上升的时代。对有效的护理,因为更高的要求昂贵技术的可用性,服务提供者之间的差异和过度使用不适当的服务和治疗方法,临床医生、纳税人,决策者认为这样的决策工具仪器,可以使卫生保健供给更有效和一致的(102年,103年]。

背部手术失败综合征仍然难以治疗的成功不仅因为缺乏精确的病理生理学和临床表现的复杂性(4,6- - - - - -10),但也因为缺乏一个黄金标准疗法或放之四海而皆准的解决方案(11临床指导[]和有限的可用性12]。在文献中有一个共识,以及CBLP网络的成员之间,患者的边后卫的风险被局限在单一学科的保健和治疗建议的差异往往取决于管理的医疗服务提供者的经验和纪律3,13,23]。

护理的发展途径提出了CBLP网络推动了感兴趣和理解中的作用和应用程序可用的治疗方案的边后卫在现实实践中,尤其是在查看最近的报告更高的伤害率和无效的阿片类药物和丁类治疗慢性良性的痛苦。先前发表的边后卫保健途径和算法相比,CBLP网络的通路注重融合的三个主要标准,进一步提高质量和可靠性的途径,以促进其应用到临床实践。三个基石(i)关注所有可用的方面和对病人的评估和治疗方案的优化利用,(ii)强调参与的联合化疗改善决策,和(3)参与各种各样的专家提供一致的发展途径。快速参考保健途径的评估、治疗和评价结果的综合多学科方法的专家和非专家的临床医生来说是一个重要的资源管理患者的边后卫(19- - - - - -22]。

发展的一个主要挑战提出保健途径是证据的临床结果的边后卫人口还没有清楚地确定可用的文学,尽管大量的临床试验使用不同的治疗方法缓解疼痛、改善功能的意图进行。只有少数研究系统地分析和评价整个临床试验数据使用一个基于证据的方法。由于缺乏循证指南的管理的边后卫,CBLP网络选择遵循一个一致同意的方法达到设定目标定义的边后卫并设计了适当的病人评估和提出一个简洁的治疗途径。使用方法的局限性进行了第一本系列的两篇文章对如何优化结果的边后卫(23]。

文献在最近的一次系统的回顾,对各种形式的治疗背部疼痛和/或辐射腿部疼痛的边后卫组件是批判性分析的质量评估,并为每个形态(证据级别34]。审查确定,列出的许多治疗方案中开发的保健途径CBLP网络,硬膜外adhesiolysis和SCS可以长期有效控制慢性背部或腿部疼痛的边后卫,分别以推荐成绩A和B。硬膜外注射显示短期效果(C级)。证据关于其他疗法的成功,包括修订手术、药物、运动、心理治疗鞘内注入阿片类药物,和其他类型的干预,是贫穷或不确定。

在第二个评论也特别调查的边后卫难治性慢性疼痛患者的治疗方案,得出结论,对药物的证据薄弱,再次手术,但强劲的(要求等级i ii)对于积极练习,和一些介入程序,如硬膜外adhesiolysis和SCS [5]。总之,在这两个评论,最有力的证据为硬膜外adhesiolysis长期效果和SCS,尽管证据效力,有效性、安全性和成本效益被发现不足的硬膜外治疗的边后卫adhesiolysis最近出版的系统回顾专门调查这治疗方案104年]。所有评论强调需要进一步的研究和开发更好的和长期的边后卫患者治疗选项。

在介入技术,SCS已被证明是一个非常长期安全有效的治疗各种慢性疼痛的条件,因此,它的使用在治疗这些条件的几个算法,包括的边后卫,一直提倡69年,105年- - - - - -107年]。进一步加强的SCS的循证支持持续的长期疗效,这种形态的微创疗法可能值得把水平之间的两个治疗方案的边后卫保健途径,概述了CBLP网络(5,34,69年,108年]。

5。结论

背部手术失败综合征一连串的医疗和手术结果的事件导致了,离开了患者慢性背部和神经根疼痛。这种疼痛通常仍然耐火零星(通常不是精心策划的)相当比例的患者管理策略,强调需要一个全球性的,multidisciplinary-based方法。清晰和简洁,标准化护理途径包括评估的建议,使用联合化疗治疗和结果评价方法是一个重要的资源管理的专家和非专业人士写的边后卫患者。综合参考的边后卫保健途径有可能改善决策,减少变异在实践中,这通常很难和优化治疗结果。

的利益冲突

Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky,让-菲利普•Deneuville Wim Duyvendak尼古拉•Naiditch jean - pierre范比滕和山姆Eldabe治疗背部手术失败综合征患者在私人和/或公共医疗部门,可能会因此获得的实现途径。Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky Wim Duyvendak, jean - pierre范比滕和山姆Eldabe报销旅游慢性背部和腿部疼痛网络会议和收到酬金为慢性背部和腿部疼痛来自美敦力公司和网络会议的参与可能会因此与美敦力公司有一个既存关系,资助者,受到信仰与治疗建议的途径。Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky,山姆Eldabe Wim Duyvendak担任顾问,美敦力公司和波士顿科学,因此可能有一个既存关系和受到信仰与治疗建议的途径。Kliment Gatzinsky和山姆Eldabe担任顾问艾伯特,因此可以与他们先前存在的关系和受到信仰与治疗建议的途径。山姆Eldabe一直是主流医学顾问,可能有一个既存关系和受到信仰与治疗建议的途径。Philippe Rigoard Wim Duyvendak,山姆Eldabe得到了美敦力公司的研究经费和可能受到信仰与治疗建议的途径。菲利普Rigoard和Wim Duyvendak获得研究经费来自波士顿科学和雅培和可能受到信仰与治疗建议的途径。山姆Eldabe已经收到Nevro研究经费和可能受到信仰与治疗建议的途径。尼古拉斯·Naiditch和让-菲利普•Deneuville宣布没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢Gillian Barnett吉莉安·巴内特和同事有限支持手稿准备和文献综述。美敦力公司提供赞助的形式和后勤支持和项目协调会议服务。资助者没有提供输入的讨论或共识。美敦力公司生产设备用于背部手术失败综合征,可能因此获得本文中描述的实现途径。

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