肌筋膜物理治疗如何减轻慢性盆腔疼痛综合征患者的疼痛?

摘要

背景慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）是一种多因素疾病，包括结构和功能性肌肉异常、功能失调的疼痛系统和心理困扰。肌筋膜物理疗法（MPT）旨在改善骨盆肌肉功能的药物被认为是CPPS的一线非药物治疗，尽管导致症状缓解的确切机制尚未阐明。目的．这项纵向研究旨在检查MPT干预的局部和全身效应，包括生物心理生理过程，在CPPS患者中。方法．该研究包括50名CPPS女性。提肛肌的形态学评估和疼痛系统的定量感觉测试与疼痛相关的心理因素的评估使用指定的问卷。对39例MPT患者在MPT前后的各项指标进行了评估。通过MPT术后3和9个月的临床疼痛报告评估MPT的长期效果，并与11名未接受治疗的CPPS妇女进行比较。结果．随着临床疼痛强度的改善( )以及对实验性疼痛测试的敏感性( )结果还表明，MPT具有解剖学、心理和社会治疗效果( ; ; ,分别)。此外，MPT治疗后3个月和9个月的临床疼痛评估显示，接受治疗的女性( )．结论．这项初步研究的结果表明MPT对CPPS多因素疼痛障碍的多系统(直接和间接解剖、神经生理和心理)影响，因此将MPT作为一种基于机制的干预。

1.背景

慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)被定义为一种多因素疼痛障碍，其定位于解剖骨盆、脐前腹壁或脐以下、腰骶背部或臀部。严重程度足以导致功能性残疾，可能需要医疗护理[1.–6.]结构和功能性肌肉异常被认为是CPPS发病机制的关键特征，特别是盆底肌的高渗性[7.–10]，外阴区触发点[11–13和提上睑肌缩短[14］.前庭痛(PVD)是指由触摸或阴道性交时引起的疼痛(性交困难)[15,16]和以盆腔疼痛和尿潴留症状(如持续排空冲动、夜尿和尿频)为特征的膀胱疼痛综合征[17,18］.

CPPS女性的特征还包括功能失调性疼痛系统，表现为外周和中枢疼痛系统的超敏感，以及功能失调性疼痛调节[3.,19–22以及心理上的痛苦[23,24]表现为高度焦虑、疼痛、抑郁和躯体化[22,25–33］.所有这些因素以及它们之间的相互作用可能会影响慢性疼痛患者(如CPPS患者)症状的严重程度[34–36］.

因此，本研究基于生物心理社会健康模型，该模型在理解健康和疾病时将生物、心理和社会因素联系起来[37,38］.从生物学的角度来看，该模型是指机体各部位的缺陷和机体系统的功能障碍。在心理层面，该模型与人格类型、态度和信仰、应对能力以及恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和病态行为等情绪有关。在社会方面，它涉及到家庭成员关系、朋友关系、工作关系、工作框架、医疗建议、支持框架、情感和经济补偿、文化因素和社会经济因素。该模型的视角有助于探索涉及慢性疼痛疾病的复杂机制[39–41］.

物理治疗的目标是功能失调的盆底肌肉，无论是源自受损的肌肉组织，还是继发于疼痛系统的异常功能或心理困扰。这主要以肌筋膜物理疗法(MPT)的形式进行[42,43]。MPT包括技巧娴熟的动手操作，旨在放松、伸展、伸展和按摩收紧的肌肉，以及缓解肌筋膜压痛点[44,45］.除了这些对盆底的局部影响外，MPT后疼痛减弱可能归因于发生在全身疼痛水平的过程，即脊柱和脊柱上结构。后者包括交感神经系统活动的变化和通过椎管上通路诱导的疼痛抑制作用[46,47］.我们最近报道MPT导致外阴疼痛和触发点疼痛的衰减[48]然而，目前对MPT的工作原理以及疼痛和临床症状的减轻是否与疼痛系统功能的改善以及心理健康相关知之甚少。心理因素，如躯体化、抑郁和焦虑，在止痛治疗后发生改变，并且通常会减少[12,22,27,36］.然而，目前还没有研究对CPPS患者MPT后这些参数的变化进行研究。

这项前瞻性纵向初步研究的主要目的是阐明与MPT相关的生物心理生理学过程，从而缓解骨盆疼痛。我们的研究方法包括对CPPS患者MPT前后的局部(提肛肌盆底肌的形态学参数)和全身变化(疼痛处理和调节措施，以及心理因素)进行综合评估。另一个目标是评估MPT长期缓解疼痛效果的轨迹。

2.方法

本文中报道的数据是一项纵向研究的一部分，该研究检测了MPT在CPPS患者中的预测和后果[48］.

2.1.研究参与者

在这项前瞻性纵向研究中，被诊断患有CPPS的女性从Rambam保健校园的泌尿妇科和疼痛诊所以及Lis妇产医院的性治疗诊所招募。未接受MPT或任何其他治疗组治疗的包括年龄匹配的CPPS女性(有关研究队列的更详细信息，请参阅Grinberg等人，2017)[3.］.CPPS纳入标准如下:年龄>18岁;以盆腔疼痛和尿潴留症状为特征的膀胱疼痛综合征(PBS):每24小时尿频≥10次，包括一次夜间排尿，主诉膀胱疼痛≥3个月[17,18]用于刺激前庭疼痛(PVD);以及由触摸引起的令人痛苦的生殖器疼痛，以及绝经前女性性交时疼痛(性交困难)的最常见原因之一[15,16]:前一个月性交疼痛强度≥4(以0-10数值疼痛量表(NPS)衡量)。有盆腔癌或放疗史的患者被排除在研究之外;曾接受盆腔或腹部手术;最近一个月内患尿路感染;或者患有纤维肌痛、肠易激综合症、神经系统疾病、糖尿病或怀孕。记录年龄、婚姻状况、宗教、就业状况、CPPS症状持续时间和药物治疗等社会人口学和医学数据。

2．2．实验的程序

拉姆巴姆医学中心(以色列海法)审查委员会根据《赫尔辛基宣言》和海法大学伦理委员会批准了这项研究。在任何测试程序开始前，所有参与者都收到了详细的解释并提供了书面的知情同意。所有同意参与研究的受试者都被要求遵守研究方案，并且在治疗期间不服用任何药物。所有女性都是由一位在泌尿妇科和性交困难领域有经验的医生诊断的，并对盆底和外阴疼痛(LL和LA)进行了临床评估。提肛肌的形态学评估是由妇科医生专门进行盆底超声检查。精神物理实验程序是由同一研究员(KG)在上午的时间在技术医学学院(海法，以色列)的临床神经生理学实验室进行的。

妇女最初接受培训，以便使她们熟悉心理物理测试。之后，他们完成了社会人口学和病史表格，临床疼痛和泌尿症状问卷，以及心理问卷。然后他们接受了心理和生理疼痛测试。在完成8周的MPT治疗后，对同一名妇女再次进行了这组测试。

3个月后进行长期随访，9个月后(治疗结束后)再次随访。在这两个时间点，患者使用0 - 10数值疼痛量表(NPS)报告他们的盆腔疼痛强度水平，0表示“没有疼痛”，10表示“可以想象到的最严重的疼痛”。纳入研究第一阶段但决定不采用MPT的CPPS患者作为非治疗组。他们还被要求在基线评估会议后的3个月和9个月报告0-10级骨盆疼痛强度。

2.3.症状严重程度的临床评估

使用经过验证的希伯来版本紧急、严重程度和影响生活问卷(USIQ)评估PBS患者紧急症状的严重程度[20］.该问卷由13个李克特量表项目组成，内容涉及紧急症状的强度和频度症状，以及这些症状对日常生活的影响。的α希伯来版本的Cronbach为0.85-0.90。

本研究评估外阴疼痛症状严重程度和评估盆腔TrPs诱发疼痛的方法已在较早的一份报告中详细介绍[49］.

２.４.提肛肌的形态学评估

使用专门设计的3D阴道内超声(BK Medical Ultrafocus machine (Peabody, MA))测量提肛肌的长度和宽度，频率为4 - 8mhz，如图所示1.．该超声成像是在女性背部取石位躺下，臀部弯曲并轻微外展时，探头插入阴道。不需要准备，并建议患者有一个舒适的膀胱尿量。这个评估是在MPT之前和之后由一位擅长超声检查评估的妇科医生进行的。Rostamina等人的文章对这种测试进行了广泛的描述，并发现它是可靠的[49］.

2．5．疼痛的心理物理评估

为了研究MPT后脊柱和脊柱上水平疼痛敏感性的变化，分别将有害刺激送到耻骨上区和前臂。值得注意的是，在心理物理测试后未观察到任何副作用。一系列心理物理测试(参见格林伯格等人，2017年)[3.]的内容如下:

2.5.1。机械痛阈(MPT)

通过von Frey毛发丝(VFH;Stoeteling Ltd.， USA)，使用从最轻的VFH力3.7 g开始按升序水平的方法，以引起针刺感[50］.在三分之二的试验中，引起疼痛感的最轻的克重纤维被认为是MPT。

2.5.2。热痛阈(HPT)

这是通过热感觉分析仪(TSA, Medoc, Ramat Yishay, Israel)测量的，探针为30 × 30 mm，提供接触热刺激。根据极限法，患者接受三个连续的斜坡，逐渐升高温度送到他们的惯用手掌侧前臂[51］.计算三个方差小于0.5°C的连续响应的平均值作为HPT。

2.5.3。疼痛机械刺激的大小估计

用225g VFH对耻骨上区域进行三次刺激，并要求女性在0-100 NPS时对疼痛强度等级进行评分。三种疼痛等级的平均值被定义为阈上疼痛等级。

2.5.4。滋补热痛(THP)刺激的幅度估计

在0-100 NPS(即“疼痛50”强度)下，对惯用手前臂掌侧施加温度为疼痛强度等级为50的热刺激一分钟。5、25、40和55秒疼痛的平均评分(NPS)被定义为阈上疼痛。

疼痛的时间总和，一种代表中枢致敏和易化性疼痛通路功能的感觉现象：(一)机械时间总和(mTS)。用160 g VFH对耻骨上进行两组10次重复刺激，刺激间隔为2-3秒。计算每个系列的最后一个和第一个刺激之间0-100 NPS疼痛评分的差异，并在整个系列中取平均值来计算mTS。(b)热时间总和(hTS)。在THP治疗1分钟时，最后一次(55秒)和第一次0-100 NPS疼痛评分(5秒)之间的差值被计算。

2.5.5。条状疼痛调节范式(CPM)

这是一种先进的心理物理范式，用于测试椎管上下行内源性镇痛机制，即弥漫性毒性抑制控制(DNIC)的有效性[51,52］.这种机制是基于“疼痛抑制疼痛”现象，这需要一个远程的有害的“条件刺激”来减弱“测试刺激”的疼痛。测试刺激为上述60秒THP。条件刺激是将非惯用手浸入热水浴(46.5°C) 90秒(Heto Cooling bath, Jouan Nordic a /S, Allerod, Denmark)。测试刺激首先单独进行，每10秒获得一次疼痛评分。休息10分钟后(让痛觉感受器恢复到静息状态)，患者暴露于条件刺激30秒后，他们立即评估热水的疼痛强度。然后，伴随着条件刺激(热水浴)，同样的测试刺激再次传递，每10秒再次记录测试刺激的疼痛评分。CPM效应的计算方法是:使用条件刺激减去单独使用测试刺激的平均疼痛评分。负CPM值被认为表明有效的内源性疼痛调节。

2.6。心理评估

参与者完成一系列心理问卷，包括(i)状态-特质焦虑量表[53]使用经过验证的希伯来语版本[54]问卷的第一部分评估状态焦虑的水平，第二部分评估特质焦虑。每个部分包括20个描述情绪状况的陈述（可靠性为0.82–0.91）。CPPS患者被要求用4分的Likert量表评价他们对每句话的感受；（ii）简明症状清单（BSI）的希伯来文版本[55]，由Canetty等人翻译[56]，评估躯体化症状水平，由13个心理困扰自我报告问题组成(信度为0.78 ~ 0.91);(iii)希伯来版本的痛苦灾难化量表(PCS) [57,58］.这个问卷包括13个项目，代表疼痛灾难化的三个组成部分:反思性、放大性和无助性。根据李克特量表对项目进行评分，范围从0(完全没有)到4(一直都有)，总分从0到52(信度为0.86);(四)贝克抑郁量表(BDI)，评估抑郁症的认知和情感症状[59］.在BDI中，0-9分为正常，10-18分为轻度抑郁，19-26分为中度抑郁，26分以上为重度抑郁症状(信度0.84)。

2.7。MPT干预

MPT的目的是恢复盆底肌的长度和力量;使用盆腔按摩(由专业女性物理治疗师进行)，释放盆腔底、盆腔带和腹部肌肉和结缔组织中的TrPs [60,61];改善骨盆区域的血液流动[62］.具体来说，MPT干预包括肌筋膜TrPs释放和结缔组织操作技术(手动拉伸触发点区域和肌筋膜释放)。[63］.此外，在治疗过程中，女性还学习了控制技巧和如何自我训练骨盆肌肉收缩和放松[64–66］.在这项研究中，女性被安排与一位专业盆腔物理治疗师进行8周1小时的治疗。此外，患者被要求在家中(每周)至少进行两次自我锻炼，以最大化治疗效果，并保持自我日记。MPT治疗的主观有效性在治疗终止后的3个月和9个月进行了检查，要求妇女在0 - 10的范围内评价她们的反应，0表示根本没有改善，10代表最有效的反应。如前所述，在此期间(治疗终止后3个月和9个月)也使用0 - 10nps量表检查疼痛强度。

2.8。统计分析

使用SPSS 23进行统计分析(SPSS Inc.， Chicago, IL)。配对T-测试用于检查MPT前后解剖肌肉变化的差异。采用MANOVA重复测量法，检验MPT后疼痛实验参数与心理测量值的差异。此外，在预先计划的对比之后，进行了重复测量方差分析，以检查接受MPT的CPPS妇女与未接受MPT的CPPS妇女之间盆腔疼痛评分的差异。比较差均值差异群体之间前后之间的疼痛评分值和没有接受MPT,使用方差分析测试(例如,疼痛在3和9个月,用一个变量考虑基线为治疗组疼痛和一个变量)。配对T-进行MPT治疗前后提肛肌解剖结构的差异测试。使用Bonferroni校正对所有统计检验进行多次分析校正;被认为是重要的。

3.结果

３．１．患者群体的临床特征

39例CPPS患者(21例PBS, 18例PVD)接受MPT治疗，11例未治疗CPPS。研究组的平均年龄为37.9±15.4岁(22 ~ 67岁)。平均病程5.5±9年(范围1 ~ 30年)。如前所述，PBS和PVD患者在临床疼痛评分和日常功能的后续影响以及心理物理和心理参数方面均无显著差异( )[3.].6名患有PVD的女性也报告了尿液症状，但不符合PBS标准。CPPS样本年龄范围为22-67岁，平均年龄为37.9岁（SD = 范围：22-67），疾病持续时间为5.5年（SD = 9、 范围：1-30），53%的参与者单身，41%已婚，5%离婚，2%丧偶。其中一半以上受过高中教育（52%），46%拥有学位，2%大学毕业。大多数女性是犹太人（93%），7%是基督徒和穆斯林。

３．２．MPT后结果测量的变化

与最近报道的临床疼痛严重程度的降低相一致[48]， USIQ评分也有所下降(MPT前为18.1±4.1 vs . MPT后为13.6±3.4; )及其对日常功能的影响（23.1 ± MPT前为7.0对18.5 ± 7.1在MPT之后； )．

疼痛测试(CPM测试)的变化与肌肉长度的变化(R= 0.661, )和宽度(R= 0.671, )．

３．３．心理物理参数的变化

通过分析MPT治疗前后的变化，发现MPT对实验疼痛参数有显著影响。尤其观察到疼痛敏感性的显著降低(F(10,27) = 5.26， )疼痛阈值、热刺激和机械疼痛刺激的超阈值评分和CPM值(表1)1.)．

3．4．心理参数的变化

MPT可显著改善MPT前后所有与疼痛相关的心理参数(F(32) = 5.72, )，随着状态和特质焦虑水平、疼痛灾难化、躯体化和抑郁的改善(表)2.)．

3．5．解剖测量的变化

由于技术上的问题，只有11名妇女的数据可用于超声分析。提肛肌宽度增加(T= 2.28, )MPT后观察到。然而，肌肉长度没有显著变化3.)．提肛肌长度或宽度的变化与治疗前后临床疼痛评分的变化无显著相关性( )．

3.6。MPT对临床疼痛的长期影响

重复测量方差分析显示，随访3个月和9个月的自我报告的盆腔疼痛强度与基线疼痛强度相比有显著改善(F(1, 47) = 7.004, )，然而，在未接受MPT的组中未观察到骨盆疼痛的显著变化，与基线检查时获得的骨盆疼痛报告相比，完成治疗的患者在3个月和9个月时表现出显著改善和稳定的疼痛缓解。（表4.和数字2.)．

4.讨论

PVD和PBS代表CPPS的亚组。它们有共同的特征，包括肌肉异常、疼痛系统功能失调和心理痛苦[3.]因此，本初步研究旨在调查MPT，一种以盆底为中心的治疗方法，如何影响PVD或PBS所致CPPS患者的生物心理学测量并减轻症状严重程度。结果表明，MPT具有解剖学、神经生理学和心理学特征在长期缓解骨盆疼痛的同时，MPT还具有良好的治疗效果。具体而言，MPT可缓解高渗性，降低对实验性疼痛的敏感性，改善内源性抑制系统的功能，减少心理痛苦（即状态和特质焦虑水平、疼痛灾难化、躯体化和抑郁症状）。这些系统性影响将MPT定位为CPPS患者的多系统治疗干预。

有证据表明MPT方法改善了骨盆区域的血液流动，并包括TrPs的释放[45,67］.MPT也被证明可以使肌肉张力正常化，使盆底关节周围的结缔组织和软组织弯曲，并加强盆腔带肌[45,68–75］.在目前的研究中，未接受MPT治疗的女性在3个月和9个月后临床疼痛强度没有显著降低，这一事实强化了一个假设，即MPT的短期和长期效应不能仅仅归因于安慰剂效应[45,76］.本研究首次揭示了MPT对解剖学、神经生理学和心理过程的综合积极影响。

MPT对提肛肌宽度的解剖效果支持临床图中所见的改善。提肛肌在支撑盆腔器官和括约肌的功能机制中起着重要作用。盆腔区物理治疗的重点是使患者控制肌肉松弛和收缩过程，这可能有助于改善肌肉松弛，从而改变肌肉宽度。文献支持这种因果联系，有研究报道，在CPPS患者中，MPT后提肛肌延长与临床疼痛评分的改善程度相关[45,77,78］.目前的研究并没有比较有CPPS的女性和健康女性的肌肉长度和宽度，这就排除了在干预前得出任何关于肌肉解剖损伤的结论的可能性。然而，已经有人提出，解剖缺陷是CPPS的潜在机制之一，可能是由于应激情况、过去事件，或可能源自有机、解剖或形态损伤[4.,32］.解剖学缺陷的一个间接指标可能是对TrPs接触刺激的疼痛评级增加，如之前其他研究报道的[20,21]，以及这一群体[48］.MPT治疗后疼痛敏感性降低的研究结果[48]，并伴有提肛肌的形态学扩大，这可能表明这种解剖改变也有助于降低TrPs的敏感性。

MPT还影响了对实验性疼痛测量的系统性疼痛敏感性。具体而言，我们观察到，在参考和远程身体区域对伤害性刺激的反应中，疼痛阈值增加，疼痛等级降低。这一治疗诱导的可塑性可能涉及两种可能的中枢机制。首先，我们认为MPT降低中枢致敏水平，其中脊髓和脊髓上水平的神经元致敏分别有助于参考痛和远程痛的发展和维持[79,80］.因此，在本研究中，MPT降低了局部水平(盆腔软组织)的超敏感程度，表现为诱发疼痛(如TrPs)的减少，从而减少了中枢疼痛系统的伤害性输入。痛觉信息的减少可能导致脊柱和椎管上水平的敏感性降低，这表现在涉及和遥远的身体区域的疼痛敏感性降低[20,81–83］.

第二种建议的中枢机制是基于MPT后内源性抑制能力的改善，如CPM反应的增加所证明的。CPM是测试弥漫性有害抑制控制(DNIC)的实验范式，DNIC是一种下行系统，在脊髓水平诱导对伤害性神经元的自上而下调节，导致系统性抑制效应和疼痛缓解。研究显示，CPPS的DNIC系统功能失调[3.,21,83,84]及其他特发性疼痛症状[85,86］.值得注意的是，旨在减轻疼痛(即外科和药理学)的干预有能力恢复内源性抑制系统的功能[85］.例如，Kosek和orderberg [87]确定接受髋关节或膝关节手术的骨关节炎患者的DNIC系统恢复，并报告疼痛明显缓解。这些结果表明，随着时间的推移，持续疼痛和疼痛消失时，功能失调的疼痛抑制得以维持，DNIC功能可能恢复，从而减轻疼痛敏感性。因此，我们建议在MPT治疗后，我们的患者观察到CPM功能的改善，这可能是由于持续疼痛的减轻，并且这种增强的抑制活性有助于临床疼痛的减轻。

在我们的患者队列中，MPT也与心理益处相关，表现为心理困扰的减少，状态和特质焦虑水平的降低，以及治疗后抑郁、灾难化和躯体化程度的降低。先前的研究表明，减轻心理压力可以减轻疼痛。例如，恐惧、焦虑和灾难性想法的减少能够减少负面情绪和躯体抱怨，并可能影响对实验和临床疼痛的反应[36,58,88–90］.此外，高水平的灾难化被归因于临床疼痛强度和实验疼痛敏感性[34,55,91,92］.因此，文献支持本研究的发现，改善与疼痛相关的人格因素，同时减少临床和实验疼痛参数。相反，也有可能是一连串的事件朝着相反的方向发展，临床疼痛的减轻改善了心理痛苦。

重要的是要注意另一个角度来解释MPT在CPPS患者中的观察结果，即患者-理疗师关系。这可能具有超出直接局部影响肌肉系统的治疗效果[45,69］.这种关系可能需要灌输控制感、安全感、信任感以及自我效能感。93，这在改善慢性疼痛障碍的临床结果方面是无价的。此外，先前治疗失败的挫败感可能导致女性对自己的疾病产生消极的想法，这也表现为在对待疼痛时产生灾难性的想法[94］.因此，适当的治疗可能会减少这种灾难性的后果，事实上，在MPT之后，在当前的心理因素研究中发现了改善。降低灾难性思维也可能实现，因为改善了患者自愿收缩和放松盆底肌肉的能力，从而控制尿功能。这导致了更有效的应对策略的适应以及更好的控制感。因此，就生物-心理-社会模型而言，MPT也可能具有认知-心理效应，这可能改善CPPS症状，而不仅仅是其生理影响。

应解决可能影响研究结果重要性的几个局限性。首先，鉴于心理生理和疼痛相关人格测量的可变性，相对较小的样本量限制了我们研究结果的普遍性。较小的样本量是由于限制性纳入标准，减少了第二，由于没有接受MPT的11名妇女不是随机选择的，而且她们被分配到这一组仅仅是基于她们对临床CPPS症状的报告，所以这一未治疗组不是“真实的”对照组。为了展示对机械过程的理解，应获得一个真正的随机对照组，并用心理物理学和心理测量进行测试。因此，应仔细解释与本试验研究相关的结果的意义。不可忽视的是从这项试点研究的结果中得出的决定性结论是有限的。

5.结论

这项研究阐明了MPT的间接神经生理和心理作用，与疼痛减轻和功能改善一起发生。MPT作为CPPS患者的多系统治疗干预的外周和全身效应。这一建议与CPPS是由多种生物心理社会成分组成的多因素和复杂的疼痛障碍的概念是一致的。因此，MPT等具有多系统效应的干预措施可以作为基于机制的干预措施推荐给CPPS患者。我们建议，未来在更大的患者队列中进行的随机对照研究可能会使我们的结果的可靠性得到解决。

缩写

cpp:	慢性盆腔疼痛综合征
MPT:	肌筋膜物理治疗
TrPs:	触发点
周围性血管疾病:	刺激性前庭痛
PBS:	膀胱疼痛综合征
NPS:	数值疼痛量表
USIQ：	紧急、严重和影响生活问卷
MPT:	机械痛阈
VFH:	冯·弗雷头发
成:	热痛阈
运输安全管理局:	热感官分析器
经过:	主音热疼痛
mTS:	机械时间总和
高温超导:	热时间总和
CPM:	条件性疼痛调节范式
DNIC:	扩散毒性抑制控制
BSI:	短暂的症状量表
电脑:	剧烈疼痛量表
BDI:	贝克抑郁量表。

数据可用性

本研究过程中生成和分析的数据集可根据需要由通讯作者提供。

附加分

肌筋膜手动治疗诱导解剖，神经生理学和心理效应的慢性盆腔疼痛患者。

伦理批准

根据《赫尔辛基宣言》，本研究由兰姆巴姆医学中心审查委员会批准。

同意

该研究的所有参与者均超过18岁，并提供了书面知情同意书。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都参与了研究设计。Lowenstein教授和dr。阿布拉莫夫和格林伯格进行了数据收集。Granot教授、Weissman-Fogel博士和Grinberg博士分析了数据并撰写了手稿，所有作者都对其进行了编辑。所有作者都已阅读并批准了最终稿。

致谢

作者要感谢Ruth Moont博士审阅和编辑本手稿。本研究由以色列卫生部首席科学家办公室（300000-7495）和以色列疼痛协会资助。

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