文摘
背部手术失败综合征(的边后卫)是一个有争议的术语识别病人受到新的复发或持续疼痛的腰和/或腿脊柱手术后。缺乏一个全面标准化护理途径妥协的边后卫的适当的管理病人,这是关联到一个沉重的经济负担。国际专家组脊柱外科,神经外科医生和疼痛专家与特定兴趣的边后卫建立慢性背部和腿部疼痛(CBLP)网络,目的是解决的挑战和障碍的临床管理的边后卫病人通过构建一个共同的跨学科的视野。基于文学评论,额外的输入来自多个专业学科的临床专业知识,和其成员共识,网络试图提供建议的管理患者的边后卫利用多学科小组(联合化疗)的方法。表示这项工作被分为两个独立部分提高清晰度。这第一篇论文,支持选择适当的验证工具,以改善病人的边后卫评估,关注的边后卫分类及其临床意义进行评估。简洁的建议评估、治疗和结果评估使用联合化疗方法将是一个重要的资源管理的专家和非专家的临床医生患者的边后卫,改善决策,减少实践的变化,优化治疗结果的难治性人口。
1。介绍
背部手术失败综合征(的边后卫)是更广泛的子类别组疼痛称为慢性背部和腿部疼痛(CBLP) [1]。大多数发表的边后卫的定义包括新,后面的复发,或持续疼痛和/或腿脊柱手术后(2- - - - - -8),发病率约为20%左右在最近的关于这一主题的出版物(9,10]。这是一个复杂的条件和各种目的和痛苦组成的一个复杂的病理生理学特征函数,产生负面影响的行为,心理和社会福利1,5,11,12]。
使用术语的边后卫引发了数十年的争议,因为缺乏共识的一个单一的定义和本质上限制和混淆这个缩略词的含义,暗示成功治疗目的与责任的内涵向手术(12]。不同的命名有因此被开发在过去三十年。“Postlaminectomy综合症”(2,13),“反弹神经根综合征”(14),“术后持续性疼痛综合征”(5),和“慢性手术后的疼痛”(15)已经被提议作为替代品的边后卫。
的边后卫的复杂性表明病人多学科战略评估,治疗和治疗评估是重要的优化结果16- - - - - -19),但没有明确的共识。国际临床医生有特殊兴趣小组的边后卫建立慢性背部和腿部疼痛(CBLP)网络和设置一个精确的目标列表来填补这一缺口。本文的目的是(我)描绘的边后卫的明确定义和指定适当的标准诊断和(2)建议推荐治疗评估工具来验证和规范这群病人的护理途径。
2。材料和方法
2.1。慢性背部和腿部疼痛网络宪法和目标
解决管理中的挑战和障碍的患者诊断为的边后卫,一个国际小组的临床专家与特定兴趣的边后卫在2012年建立了CBLP网络。
网络的主要目标是提供共识(1)的定义的边后卫,(2)建议验证工具,以改善病人的边后卫评估和治疗结果的评估,和(3)的提议标准化护理途径支持临床医生在他们的决策如何管理的边后卫基于患者联合化疗方法。
自交办的边后卫仍然是一个标准化的主观术语索引器网(MEDLINE / PubMed)和EMTREE命题以来(Embase)和替代词不客观,CBLP网络特别关注的边后卫和病人评估和治疗的定义。
2.2。方法
为了达到设定目标,使用下面的方法:(一)CBLP小组的参与者包括根据自己丰富的临床经验在管理患者的边后卫的关注表示三个专业最参与治疗这个病人人口:脊柱外科,神经外科医生,和疼痛专家,包括麻醉医师。邀请被送到潜在参与者和接受之前正式订婚。正式的面对面的会议每年举行2012年和2016年之间和随后的电话会议起草手稿之前额外的反馈。会议是由一个训练有素的主持人以帮助达成共识的过程。(b)文献搜索PubMed、MEDLINE、紫丁香、Embase,和国家方针票据交换所是由两个单独的评论家:一个独立评论家(GB)和临床组的代表,一位评论家(NN),定期到2018年9月,没有任何关于语言或一年出版的限制。搜索策略是为了最大化开发文章识别的敏感性,使用受控词汇表和标题/抽象词汇变异相结合的“背部手术失败综合征”,“背痛”与“多学科”或“慢性腿部疼痛”“团队”“临床路径”或“实践指南”或“算法”或“指导”或“协议”,详细的在这里。独立评论员(GB)进行了全面的电子搜索的同行评议的论文全文发表在2月2日2005年2月21日,2018年,在PubMed、MedLine、Embase,票据交换所和国家方针。关键字和条款与条件(即。,“failed back surgery syndrome,” “low back pain,” and “leg pain”) were cross referenced with terms pertaining to reports presenting recommendations for MDT involvement in management (i.e., “interdisciplinary communication,” “multidisciplinary” OR “multidisciplinary team” OR “multidisciplinary care” OR “patient referral”) in relevant combinations. Handsearching of reference lists of identified reports and relevant review articles were also carried out. For the group reviewer (NN), the search strategy varied according to the database as follows:(我)Medline(“背部手术失败综合征”或“慢性背痛”或“慢性腿部疼痛”)和(“定义”或“描述”或“描述”或“评价”)(2)紫丁香(“背部手术失败综合征”或“背痛”)和(“定义”)从数据库检索的所有引用出口,Zotero副本被丢弃的使用“找到副本”工具。此外,书中章节处理”的边后卫,”“术后腰痛,”和同样的受控词汇表以前最初确定电子文献的系统回顾和病理生理学,解剖学和生理学教科书中可用以下医学图书馆:(我)巴黎医学图书馆(笛卡尔大学、巴黎5街并进医学院,75006年的巴黎,Fr)(2)巴黎解剖学库(des Saints-Peres解剖实验室,大学,巴黎6 e, Fr)(3)普瓦捷解剖学库(形态、普瓦捷医学院de la miletrie街,86000年普瓦捷,Fr)(iv)芝加哥健康科学图书馆(1912年芝加哥伊利诺伊大学圣。波尔克芝加哥,美国)(v)Dorsch神经科学图书馆(神经病学和神经精神病学研究所,712年代木圣。芝加哥,美国)两个文献搜索是汇集和融合成一个最终的图。最后进行了文献回顾,以确保参与者访问同一个小组讨论的证据。总结在图的方法1。(c)额外的输入提供的相关临床专家(心理学家,精神病医生,理疗师和康复医师)参与的多学科评估和治疗患者的边后卫。(d)被定义为完全达成一致共识”的成员CBLP网络设定目标是通过面对面的会见了圆桌讨论关注文献综述的结果,每个成员的个人经验,并输入额外的临床专家。共识的过程不包括任何排名基于德尔菲法问卷由于参与者的数量被认为是太小,讨论的目的不是衡量基于特定语句共识但开发完整的共识(解决分歧)集任务(20.]。
3所示。结果
3.1。的边后卫的定义
的边后卫的CBLP网络提出的定义是基于预测,没有进一步的脊柱手术后显示一个适当的体细胞,放射,和心理评估(21]。的关键元素定义的边后卫可以归纳为4个方面:(1)和/或腿部疼痛,持续至少6个月后最近的脊柱手术(2)病人经历了一次彻底的临床和放射学评估(3)没有明确的临床检查和手术目标成像和表现症状一致(4)有跨学科的协议,额外的手术治疗(减压和/或融合)是不适当的
是非常重要的,以确保之间的时序关系最近的手术和疼痛的表现充分探索,已知的并发症发生在前六个月手术(例如,硬件故障,形成疝复发和感染,包括关节盘炎和脓肿)可以迅速识别和照顾5]。结果,发现我们的边后卫的定义在慢性疼痛的公认定义上下文中的手术”受伤后疼痛持续6个月及以后的通常病程急性疾病或一个合理的时间可比损伤愈合”(22]。
3.2。多学科方法的边后卫的管理
12疼痛相关的指导方针或卫生技术评估,确定了文献综述、九推荐的实践涉及联合化疗作为标准治疗(12,23- - - - - -30.]。重要的是,之前的41个随机对照试验的荟萃分析(相关的)(N= 6858)取得了2014年3月通过系统的文献回顾显示,联合化疗的方法明显比常规治疗更有效减少慢性下腰痛患者疼痛和残疾(31日]。
一般对疼痛管理,国际研究协会的痛苦(IASP)建议,“临床医师评估和治疗病人疼痛中心应该包括医生、护士、心理健康专家(例如,临床心理学家和精神病学家)和物理治疗师”(23]。然而,许多病人没有访问疼痛研究中心,使访问联合化疗具有挑战性。迄今为止,建议FBSS-specific组成的联合化疗提供由政府和专家都建议一个神经学家的参与,风湿病学家,疼痛医师,脊柱外科医生,neurospine外科医生,一个功能性神经外科医生,康复医师,放射科医生,物理治疗医师,护士,疼痛,一个心理学家或精神病学家12,17,24]。
基于文献综述(表1),输入和额外的专家共识,CBLP网络建议FBSS-oriented联合化疗应该包括五种健康专家,反映出连续的边后卫病人护理的途径:(我)一个或多个(即“疼痛医师(s)”。,anaesthetist, rheumatologist, and neurologist) representing the cornerstone of professional interactions for the assessment and treatment of pain, focusing on optimizing medical and interventional management within the FBSS care pathway(2)一个或几个康复医生,理疗师(s)和/或物理治疗医师(s)优化身体检查和评估潜在的康复策略(3)一个或几个心理学家(s)和/或精神病学家(s)关注并提供持续的心理评估和心理方面的支持(35,36](iv)一个或多个(即“脊柱外科医生(s)”。,neurosurgeon and orthopaedic surgeon) supported by a radiologist to provide an ultimate spine expertise, making sure that no further surgery is required helping to characterize the pathophysiology of pain generators(v)一个或多个成员的“神经调节团队”(即。,implanter/anaesthesiologist/neurosurgeon and pain/neuromodulation nurse) to evaluate the eligibility for neurostimulation/intrathecal drug delivery (IDD) therapies in the context of a refractory patient
3.3。初始评估联合化疗
初始阶段提出护理途径CBLP网络是基于联合化疗评估确认的边后卫诊断。与特定的边后卫的定义,一个病人的临床检查应该包括以下几点:(一)历史证实之前的发生脊柱手术;(b)精确的体检;(c)精心挑选的诊断工具来评估疼痛程度和功能的能力;(d)心理社会评估;(e)适当的诊断放射学评估。
3.3.1。痛苦的历史
痛苦的历史必须仔细审查和特别注意下列事项:(我)新的疼痛,持续的疼痛和/或复发性疼痛吗?(如果有,免费的间隔需要量化)(2)情况下,位置,和运动,改善或加剧症状(17](3)任何临床症状可能会怀疑潜在感染、肿瘤、骨折,被称为“红旗”的成本可用十三区最集团欧洲指南(37]
3.3.2。体格检查
仍然很难' a“机械”的概念基于病理生理学评估疼痛的日常训练。然而,这种方法更好地理解的边后卫管理起着至关重要的作用。几个作者试图识别,从脊柱检查的结果,那些预测的临床体征的特定类型的病变(方面联合和discogenic或肌肉疼痛,例如),考虑到疼痛类型学(机械/神经性)[5]。这种类型的病理生理学分割可以用来预测反应的质量和大小的各种治疗建议(经典对疼痛的阿片类药物反应疼痛和功效的抗癫痫药物或神经刺激在神经性疼痛,例如)。重点是关于疼痛的地形分布的空间维度应该被纳入疼痛病理生理特征的概念。因此,慢性腿部疼痛坚持尽管手术减压可能经常相关的神经性疼痛组件,而疼痛特征变得更复杂试图解释时轴向疼痛,生物力学和神经性组件似乎是分不开的或难以分离1]。尽管促进严格腿部疼痛和背部疼痛组件之间的二分法可能是人工,这个临床策略可以不过指导医生在临床评估。
(1)腿部疼痛组件。第一步的腿部疼痛临床检查的目的是确认一个神经根病变主要的神经性疼痛的说明和消除疼痛由于另一个原因。感觉功能障碍的存在(感觉迟钝,麻醉,或触诱发痛)在痛苦的领地和/或电动机赤字暗示神经病变,因此神经性疼痛。一些诊断工具验证了神经性疼痛检测:DN4 (Douleur Neuropathique 4问题),局域网(利兹的神经性症状和体征评估),或S-LANSS(简化版)38,39]。DN4问卷,于2005年出版,在日常实践中易于使用。它由四个问题组成的共七项得分在临床访谈和三项根据体格检查(38]。得分大于或等于4/10是神经性疼痛的特异性与敏感性为82.9%,特异性为89.9%。Shamji和Shcharinsky40)最近指出,一个积极DN4问卷是一个强大的脊柱手术(重新)失败的预测。机械disc-nerve迹象的存在根本冲突(脉冲疼痛,Lasegue标志)表明一个物理冲突的阀瓣(椎间盘突出复发和残余元素)冲突或水平的孔(孔的狭窄和节段脊柱不稳定)17脊柱),需要一个特定的专业知识。臀部、膝盖和骶髂关节的检查是很重要的,以避免与疼痛相关的经典诊断陷阱的大腿的前表面或围壁室S1坐骨神经痛。血管检查必须进行间歇性跛行走。仔细触诊坐骨树干消除纤维瘤和梨状肌综合症在臀部。
(2)背部疼痛组件。与腿部疼痛评估,在考虑任何潜在的背部疼痛的神经性方面(矸石等人于2011年第一次描述了)(41),背部疼痛的临床研究组件的边后卫患者应该基于细致解剖的所有潜在的机械触发疼痛的痛苦的来源特征(11]。检查脊柱的目标是评估全球的姿势和脊柱的稳定性在不同的飞机。细致的触诊旨在识别可能的椎或脊椎旁疼痛触发点。后评估的主要焦点是由体细胞诊断过程使用验证诊断规则(42]。关键潜在脊椎疼痛发电机,这需要仔细审查,是肌筋膜综合征,方面,盘复杂。(我)肌肉疼痛:肌肉trophicity可能受到相关的慢性变性最初的脊柱病变,通过体育活动减退,反复手术,导致潜在的不稳定和进步的脊柱43]。时可能发生恶性循环生物力学重载(由疾病进展和/或硬件故障)引起位移的脊椎和诱发新的紧张局势。结果表明脉冲活动增加的肌肉和肌腱痛觉受器建立术后肌肉疼痛的神经生理学基础。(2)面关节疼痛和脊柱不稳定:脊柱手术引起重大变化在生物力学加载所有周围的结构(44]:肌肉、韧带、椎间盘、关节面,脂肪组织和筋膜。这种机械负荷再分配发生尤其是相邻脊髓段,前或后仪器的稳定(11]。孔的残余狭窄可以负责持续的神经截留,正如上面提到的:前方椎马刺和后方关节炎从方面的变化。因此,病人的症状可以链接方面补偿综合症(45,46),但隔离方面的具体来源的边后卫患者的疼痛是很困难的。(3)Discogenic疼痛:主要描述为一个深中线下腰痛与国位变异构的辐照。机械和位置在自然界中,疼痛通常是更糟的是当直立而不是仰卧位(47]。人们认为,这种类型的疼痛是由内脏传入的椎间盘,称为“sinu-vertebral神经”[48]。
3.3.3。验证工具的评估疼痛和功能参数
与采用一个统一的联合化疗的边后卫的管理方式,重要的是要利用推荐验证工具来评估疼痛障碍患者的治疗结果符合IMMPACT建议(49,50]。标准化的目的是评估在这种背景下促进纵向病人评估,提高效率、患者信息的质量和透明度,在推荐过程中,提高中心和学科之间的对话,以优化治疗的决定。常见治疗方法评估的目的因此相关的病人,临床医生、纳税人和决策者51]。
CBLP网络认识到治疗前一次发行的评价应包括质量标准和指导方针的文档的结果包括病人的主观评估疼痛程度、功能和健康相关的生活质量(HRQoL) [49,52]。考虑到过多的现有工具用来评估这些构造从病人的角度看,临床经验引导CBLP网络推荐的选择标准(表和验证工具2)。
疼痛严重程度量表,有选择的视觉模拟量表(血管)或数字疼痛评分量表(npr) [53- - - - - -55]。评估特定的残疾/功能,得以残疾指数(ODI) [56]或罗兰·莫里斯障碍问卷(RMDQ) [57建议)。测量一般HRQoL,要么EuroQol五个维度(EQ-5D) [58]或短形式(SF-12 / SF-36)(12/36的59,60建议)。较短的通用HRQoL仪器,SF-12 EQ-5D,减少患者负担。也建议临床医生持续监测和评估病人的药物摄入量。
3.3.4。心理评估
这是良好的心理因素影响疼痛知觉(61年和临床结果48,62年- - - - - -66年]。没有公认的金标准方法的边后卫的心理筛查病人。可选的问卷调查可以用来协助心理评估。最公认的问卷在这种情况下是明尼苏达多相人格调查表2重组(MMPI-2-RF) [67年- - - - - -70年]。医院焦虑和抑郁量表(已经)允许检测抑郁症的各种状态(HADS-D)和焦虑(HADS-A) [71年- - - - - -73年),和恐惧回避信念问卷调查工作和活动(FABQ)措施病人害怕痛苦74年]。
应对策略可能发挥重要作用决定患者配合慢性症状和疼痛管理(75年,76年]。应对策略问卷(CSQ)旨在测量六个认知和两个行为应对策略。积极应对策略与积极作用,更好的心理调整,和减少抑郁,而被动策略与贫穷的结果如抑郁症和增加的疼痛程度(65年,77年,78年]。一个重要的次生氧化皮的CSQ小题大作。基于CSQ,苏利文和他的同事们(79年)开发了剧烈疼痛量表(pc)。电脑被广泛使用,提升分数与贫穷有关治疗结果。
慢性疼痛管理的优化需要考虑社会因素,可能导致人的身心健康(80年- - - - - -83年]。因素,如性别、教育程度和工作状态发挥实质性作用疼痛感知和影响病人的依从性和疼痛管理65年,84年- - - - - -88年]。医务人员训练来解决物理/体问题,那里是一个潜在的生物-心理-社会发病率可能无法预见和管理社会排斥的恶性循环。这些论点支持的必要性包括社会评估联合化疗的方法,因为它会影响临床结果在慢性疼痛管理(89年]。
最小的心理评估工具箱的提议提出了表3。
3.3.5。放射学评估
除了骨科、神经系统、功能、心理评估、脊柱成像是必要的为了排除再次手术的新适应症:椎间盘突出复发(MRI),脊柱不稳定(CT、MRI和x射线弯曲),脊柱不平衡(full-standing横向和前后的x射线),EOS®映像时病人站(弯曲射线),或不愈合的脊柱融合术(普通x光,CT,闪烁扫描法,正电子发射断层扫描(PET)扫描),最近诊断为狭窄(MRI和CT),脓肿(MRI和CT) [17,90年]。脊髓受压情况,轻度感染、蛛网膜炎或疤痕组织通常不需要再次手术前也被识别管理保守(18]。
后一个健壮的联合化疗临床评估定义和诊断病人的边后卫(图2),分层和等级化的各种治疗选项可以通过水平构造优化管理方法和结果。病人并不存在的边后卫或礼物的边后卫和重要的社会心理疾病,由心理评估由临床心理学家或精神病学家(理想情况下痛苦的经验),应该排除在通路和适当的纪律(s)。
4所示。讨论
使用术语的边后卫引发了数十年的争议,因为缺乏共识的定义和本质上的限制性和混淆这个缩略词的意义。术语隐藏了挑战与选择适当的治疗这个病人的人口由于识别潜在的机制不足的痛苦(4,5]。此外,认知,情感和行为特性的疼痛通常解释的残疾高达或超过sensory-related异常疼痛4]。
为了应对当前的实践管理的局限性的边后卫的病人,一个国际小组的脊柱外科医生,神经外科医生,和疼痛专家特别感兴趣的边后卫CBLP网络建立。广泛的个人经验的基础上,小组的每个成员,通过文学评论,额外的输入来自多个专业学科的临床专业知识和共识,CBLP网络的主要目的是提供建议如何优化管理和结果的边后卫。
在本文中,我们关注的关键元素定义的边后卫和大纲如何临床诊断证实了这一点。CBLP网络发现的边后卫在预测的定义,没有进一步的脊柱手术后表示足够的体细胞,心理,和放射学评估已经被执行。管理始于一个系统共同的边后卫的评价目的。适当的理解和识别异常最常见的与细致的临床评估后的边后卫需要足够的照顾这通常很难治疗的1,4]。越来越多的数据表明,采用多学科的方法是更有效的比常规治疗慢性下腰痛患者的25,31日,91年,92年]。MDT-based方法有潜力改善决策,减少实践的变化,优化治疗结果。临床医生应该改进地形和拓扑疼痛特征,确保临床评价成为多学科评估的指导原则。病人并不存在的边后卫或礼物的边后卫和重大社会心理并发症应排除在进一步包含的边后卫保健途径或算法和被适当的纪律(s)。
对医疗实践的许多方面,缺乏高质量的证据和大量的相互矛盾的信息,使得决策困难当试图优化治疗结果并提供简洁的建议评估,治疗和结果评估。当处理缺乏或冲突,科学证据,共识声明被视为一个有用的工具来建立专家协议,定义可接受的实践和取得的界限的意见来自不同国家和医疗系统20.,93年]。由于缺乏循证指南的管理的边后卫,CBLP网络选择遵循一个一致同意的方法达到设定目标的定义的边后卫,设计了合适的病人评估,并提出治疗途径。选择的方法来达到共识的一个限制在目前的研究是基于圆桌讨论而不参与排名过程中使用的两个最常见的利用方法达成共识:德尔福过程和名义群体技术(20.]。虽然不是最优,但我们认为我们采取的方法是适当的基于一组任务的复杂性,不容易在一个以证据为基础的治疗模式。因为个人接触促进网络成员间的讨论被认为是可取的,德尔菲法,建立在匿名的可靠性和增加的大小,是不习惯94年]。
5。结论
的边后卫的复杂性表明一个多学科的策略是最适合病人评估目标优化结果。本文重新定义的边后卫分类和临床评价,以改善病人的评估之前,可以选择适当的治疗方案。重要的是医生和其他卫生保健专业人员参与管理的患者的边后卫,扩大他们的知识的根本目的和使用适当的诊断工具充分评估这群难治性和慢性疼痛的影响。在第二篇论文中,分层和等级化的各种治疗方案是通过4方法提议建造的边后卫的标准化治疗途径。利用联合化疗的方法是强调以确保护理优化管理提供了一个统一的方式,最终病人的结果。
信息披露
资助者没有提供输入到讨论或共识。美敦力公司生产设备用于背部手术失败综合征,可能因此获得本文中描述的实现途径。
的利益冲突
让-菲利普•Deneuville, Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky Wim Duyvendak尼古拉•Naiditch jean - pierre范比滕和山姆Eldabe治疗背部手术失败综合征患者在私人或公共医疗部门,因此可能获得的实现途径。Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky Wim Duyvendak, jean - pierre范比滕和山姆Eldabe报销旅游慢性背部和腿部疼痛网络会议和收到酬金为慢性背部和腿部疼痛美敦力公司(Medtronic Inc .)参与网络会议,并可能因此与美敦力公司有一个既存关系,资助者,可能受到信仰与治疗建议的途径。Philippe Rigoard Kliment Gatzinsky,山姆Eldabe和Wim Duyvendak美敦力公司(Medtronic Inc .)担任顾问和波士顿科学,并可能因此既存关系和受到信仰与治疗建议的途径。Kliment Gatzinsky和山姆Eldabe担任顾问艾伯特,因此可以与他们先前存在的关系和受到信仰与治疗建议的途径。山姆Eldabe一直是主流医学顾问,可能有一个既存关系和受到信仰与治疗建议的途径。Philippe Rigoard Wim Duyvendak,山姆Eldabe收到美敦力公司(Medtronic Inc .)的研究经费和可能受到信仰与治疗建议的途径。菲利普Rigoard和Wim Duyvendak获得研究经费来自波士顿科学和雅培和可能受到信仰与治疗建议的途径。山姆Eldabe已经收到Nevro研究经费和可能受到信仰与治疗建议的途径。尼古拉斯·Naiditch和让-菲利普•Deneuville宣布没有利益冲突有关的出版。
确认
作者感谢Gillian Barnett吉莉安·巴内特和同事有限支持手稿准备和文献综述。美敦力公司提供赞助的形式和后勤支持和项目协调会议服务。
补充材料
补充材料1(参考表)提出了一个描述的12报道了相关文献搜索建议的管理涉及多学科小组的背部手术失败综合征。(补充材料)