髋关节囊外骨折接骨后局部麻醉伤口浸润不能减少疼痛或阿片类药物需求:一项49例患者的随机、安慰剂对照、双盲临床试验

抽象的

背景和目的。局部浸润镇痛(LIA)支持髋关节和膝关节置换术后的早期活动。受此启发，我们研究了长效局麻药罗哌卡因对伤口浸润的有效性，以减少髋关节囊外骨折术后接骨后对阿片类药物的需求。方法．49例接受接骨与滑动髋螺钉被随机分为在双盲研究中两组（ClinicalTrials.gov：NCT01119209）．患者接受术中渗透，然后通过伤口导管以八小时的间隔进行6次术后注射。23名患者接受Ropivacaine和26名盐水。干预期为2天，观察期为5天。在这两组中，对阿片类药物的总剂量没有限制。在特定的术后时间点评估疼痛，​​并注册了每日阿片类药物。结果．术中渗透与200mg Ropivacaine和100mg罗哌港的术后重复浸润没有导致术后阿片类药物消耗或疼痛的组之间的统计学意义。解释。Ropivacaine作为单一组分在臀部骨折后术后疼痛无效。在我们的设置中，使用罗比卡因的伤口渗透并不明显优于安慰剂。

1.介绍

疼痛的治疗充足是髋部骨折的接骨后的早期术后康复至关重要。髋部骨折后的最终结果可通过undertreated疼痛被削弱[1]，而使用扑热息痛、全身阿片类药物或特定神经阻滞的传统疼痛治疗方法与众所周知的副作用(镇静、谵乱、恶心和尿潴留)相关[2，3.］.局部浸润镇痛(LIA)已被证实对膝关节置换术后疼痛的缓解有效[4］.在本文中，我们介绍了随机临床试验中的数据，以评估局部麻醉伤口渗透与罗哌卡因术后骨折骨折骨折后术后疼痛缓解的影响。我们的主要目的是评估手术过程中的广泛伤口渗透，随后术后重复注射术术外罗哌卡因是否会降低术后阿片类药物消费。其次，我们的目的是评估与阿片类药物救援镇痛药结合的伤口渗透会导致与安慰剂相结合的疼痛缓解，与救援镇痛药相结合。

2.方法

基于每天10毫克羟考酮的可能临床相关差，计算每项研究组13例患者的样本量（即时; atmmate，CA）。我们允许一个I型错误α.= 0.05, II型误差为β= 0.2。从试点研究中，我们估计了SD到9.要保守并满足这种脆弱患者队列中辍学的风险，我们决定包括74个个体。

201例进入我们的部门的筛分骨折患者（evans型I-IV Trochanteric Fractures和Basecercical股骨颈骨折）（图1)(表1）．

在3年内由第一作者进行手术之前进行筛选。所有包括在短程记忆 - 浓度测试（SOMC）的倒置版本上以上的参与者在指定的截止点上以上七（28分）[5］.

该研究得到了丹麦药物局（丹麦哥本哈根哥本哈根州南丹麦地区）区域伦理委员会（南丹麦地区）批准，并向丹麦数据保护局报告。注册是在Clinicaltrials.gov（NCT01119209)，该研究是根据《赫尔辛基宣言》和良好临床实践原则进行的。用于支持本研究发现的匿名研究数据可在通讯作者要求发表后5年内获得。

49名患者（ASA I-III）完成了干预期（图1）分配到以下两个术后选择之一：（1）干预组（23名患者）：在伤口闭合之前，将推注安装（75ml = 200mg）的罗哌卡因分布到如下所述的裂缝周围的组织中。通过如下所述的8小时间隔所述的导管，将其术后通过垂直于6喷射（20mL = 100mg）的罗哌瓦替替昔叶，直至2天后除去导管。（2）安慰剂组（26名患者）：以与干预组相同的方式注入等量的等渗盐水，直至在2天后除去导管。为了保持致盲，根据我们从我们的统计顾问收到的依次编号的密封包络，从外部部门递送注射物质。当研究人群达到治疗结束时，随机化分组被揭示，并在两个匿名群体中收集并分析所有相关数据。分析后，揭示了组分配（安慰剂和积极治疗）。

所有患者在重新定位骨折后，所有患者都用滑动臀螺钉（Synthes，West Chester，Pa 19380，USA）进行了骨质合成。手术由35种不同的外科医生进行。标准麻醉是短暂的脊髓麻醉（35名患者）使用高压布酸0.5％（Marcaine，Astrazeneca Nordic，Sweden），但由于技术和医疗并发症，14名患者因麻醉服务而自行决定接受全身麻醉。对于全身麻醉，我们使用芬太尼（Haldid，Jansen-Cilag，Belgium）作为镇痛组分，静脉注射后预期持续时间为30分钟。在手术之前或之后进行神经块。外科医生在皮肤闭合根据所示的步骤指导和第一个作者时，在需要的情况下进行渗透：通过切口开口并在透视的引导下，将50ml分配的溶液注入软组织中围绕骨折并进入胶囊的前部和后部。将25ml分布到筋膜，皮下组织和皮肤中。沿着较大拖链的前侧置于沿着更大的拖链的前侧并连接到细菌过滤器的多孔上的Q-QSaker Cathetter™（2.5英寸输注长度，I-Flow Corporation，Irvine，CA 92630，USA）。没有使用伤口排水管。 Dicloxacillin (2 g) was given intravenously before surgery. For thromboprophylaxis, an injection of low molecular weight heparin 5.000 IE was administered subcutaneously for 7 days after surgery. In the case of nausea, metoclopramide 10 mg or ondansetron 4 mg was administered intravenously or orally. All patients were prescribed daily laxative treatment with 10 mg bisacodyl. Treatment of pain was standardized during the whole period of hospitalization. From time of admission to the hospital, all patients received 1 g paracetamol orally 4 times a day supplemented with opioid rescue analgesia as needed. Opioid drugs consisted in immediate-release oxycodone, 5 mg, and there were no restrictions on the frequency or the total daily dose of the opioid drug. During preoperative fast and postoperatively in the recovery ward, rescue medication was provided by the attending nurse as morphine bolus intravenously according to the cutoff values of pain as described in the following section. If patients were unable to rate pain during the recovery phase after general anesthesia, the administration of analgesics were based on the caregivers’ subjective estimate of patients’ needs.

2.1。研究参数

主要结果措施是阿片类药物救援镇痛药的消耗。我们从伤口闭合术后5天注册消耗的阿片类药物。转换因子[6]用于阿片样物质镇痛救援标准化对羟考酮的等效剂量。疼痛与类别“不痛”，“轻微的疼痛”，“中度疼痛”，“剧烈疼痛”和“难以忍受的疼痛”，翻译成丹麦评估了5点语言评价量表（VRS）。评估是在休息和通过被动直腿上升到20度髋关节屈曲的由受过训练的护士在一个固定的模式进行的每天4次。不足镇痛（VRS>“轻微的疼痛”在休息或VRS>“中度疼痛”的直腿上升）被建议患者采取他们的羟考酮救援止痛药缓解。在每天的负重训练课疼痛使用相同的5点VRS主治理疗师评估。此外，直到术后5天，我们使用了4点VRS每日4次，与类别“无”，“轻微”，“中等”和“严重”恶心来评估这个著名的副作用。

2.2。统计数据

使用EPIDATA软件（EPIDATA关联，http://www.epidata.dk)和Stata软件(StataCorp LP, Texas, USA)。数据使用曼-惠特尼分析U试验（呈现为四分位数间距）由夏皮罗 - 威尔克测试和Q-Q曲线的正态之前。一种值<0.05认为有统计学意义。为了比较患者在休息、被动直腿抬高和负重理疗期间的疼痛，我们分析了我们的数据，检查了在休息和被动直腿抬高时报告的最大和中等疼痛等级。我们还分析了超过预定义疼痛可容忍限度的疼痛评分数(VRS >休息时“轻微疼痛”或VRS >“中度疼痛”通过直腿抬高)，作为疼痛充分治疗的衡量标准。数据的分层为我们提供了关于两组患者疼痛缓解质量的信息。箱形图显示四分位范围[P_25.- p₇₅，并突出显示中位数。须的长度覆盖了从(P_25. − 1.5 ∗ interquartile range) to (P₇₅+ 1.5 *界面范围）或最近的内部值。此间隔的异常值表示为圆圈。

3.结果

49名患者完成了研究协议。23干预组和安慰剂组中的26（图1）．在性别、年龄、体重和身高以及麻醉技术和从入院到手术的天数方面，两组之间的人口统计学数据相似。干预组手术时间较对照组短2）．我们没有观察到涉及伤口或导管道感染。

3.1。阿片类药物的消费

观察期内，两组患者羟考酮的消耗量无统计学差异(图)2)提示干预对镇痛需求无影响。虽然没有统计学意义，我们注意到病人脊髓麻醉计划并分配给ropivacaine渗透显示较低的平均消费趋势的救援在干预期间镇痛和第二天相当于11毫克(≈2标准救援剂量)术后1天(POD 1)和6毫克(≈1标准的救援(POD 2)和(POD 3)，与安慰剂相比(图3.）．

3.2。疼痛测量

桌子3.显示干预期间的疼痛评分。两组患者休息时和髋部屈曲时疼痛均较低，差异无统计学意义。我们还比较了两组中每天记录的最大疼痛，作为一种折磨的衡量标准，但两组之间没有发现差异，无论是在休息时还是在髋部屈曲时。通过比较休息时超过“轻微疼痛”和髋关节屈曲时超过“中度疼痛”的疼痛评分数和负重理疗时的疼痛评估来检测抢救镇痛使用不足，也没有发现差异。在POD 3-5上，我们也没有发现两组之间的疼痛差异。

３．３．并发症

我们未观察到任何与实验治疗直接相关的严重不良事件，两组间不良反应发生情况无统计学差异(见表)4）．患者对止吐剂的需求相似（如甲氯普胺 ），(联合 ）在POD 1-5期间。

4。讨论

据我们所知，这是第一个评估伤口浸润对髋关节囊外骨折术后疼痛缓解效果的随机临床试验。在之前的研究中，我们研究了罗哌卡因对髋关节囊内骨折伤口浸润的影响[7]及髋臼周围截骨术后[8]没有实质性效果，但其他研究报道了术后镇痛的增强，并且在全膝关节形成术后使用渗透技术降低了阿片类镇痛药的需要[9，10.]和总髋关节置换术[11.，12.激发了我们学习的动力。一项回顾性研究也认为该技术可以减少髋关节骨折后的住院时间和死亡率[13.］.Andersen等[14.]观察到术后阿片类药物需用减少，术中浸润后经导管加满。Andersen等[11.]发现术后8至96小时恢复药物的疼痛和较低的要求，然后通过在第1天的关节内导管上，并在325名患者，Kerr和Kohan的情况下进行充值[15.]在围手术期渗透和术后通过导管后，术后术后，在术后渗透和术后加上术后，术后可接受的疼痛评分，没有任何要求。

传统的神经阻滞需要高级的麻醉技术，并且存在神经损伤的潜在风险。更重要的是，它们可能会由于运动抑制而限制早期活动。据报道，浸润法安全简便，髋部骨折患者术后疼痛严重，术后疼痛治疗不足仍是一个问题[1，16.[我们认为该技术是对这些脆弱患者术后疼痛的传统治疗潜在有吸引力的补充。但是，通过可用的数字，我们无法检测到群体之间的统计学意义。术后疼痛和阿片类药物在两组中相似。在手术后的前3天，我们观察到接受脊髓镇痛的介入亚组中的阿片类药物消耗量下降，但结果没有统计学意义。

有对缺乏实质性的影响几种可能的解释。一个显着特点是疼痛评分普遍较低，如果病人都在休息。这可能会影响我们的结果，因为我们干预的影响评估的前提疼痛一定程度可能由受限单独限制。

我们研究中的疲软是从计划的脊髓麻醉转变为全身麻醉14名患者。显然，短作用脊髓麻醉的持续时间可能不同，因此，可能发生手术后立即疼痛的微小差异。另一方面，全身麻醉后的变化恢复时间需要评估止痛药的疼痛和施用，通过基于患者需求的主观估计来进行恢复病房的护理人员进行。由于医疗保健工人倾向于低估患者体验的痛苦量[17.，全身麻醉导致在康复病房登记消耗镇痛药的倾向。在我们的研究中，全身麻醉后，POD 1中氧可酮的中位消耗量显著降低(全身麻醉/脊髓= 5.7 mg/20 mg， ），这适合这些前面的发现。这支持在量化救援镇痛的摄入时排除全身麻醉患者（图3.）．此外，手术由三十五个不同的外科医生进行的事实可能导致渗透技术的变化尽管逐步指导和监督。虽然渗透技术很简单，但这可能导致我们的结果更加变化。

患者在干预的前24小时内接受500毫克Ropivacaine，在24小时后300毫克。所施用的日常剂量的罗哌卡因少于制造商（AstraZeneca）的最大剂量为800毫克/天，并且我们没有观察到注射的直接归因的不利影响。我们选择75毫升体积，以确保足够的围手术化渗透量。同样，选择用于导管注射的20mL体积，以旨在旨在溶液的广泛分布。与其他调查人员相比[9，11.，12.，14.，18.我们避免加入非甾体抗炎药，以减少副作用，如减少骨愈合[19.]，肾毒性，出血，心血管疾病的危险[20.］.这些不良反应的风险可能在有限的干预期间受到限制，但我们选择谨慎行事，以适应干预组的老年人的一般脆弱性。没有添加肾上腺素，因为罗哌卡因本身本身血管收缩性质[21.，22.］.此外，怀疑肾上腺素作为前一项研究中的伤口坏死的原因[23.］.我们选择重复的单针技术而不是持续的伤口灌注，因为我们预期单针技术会增加在受影响组织中超过有效浓度可能阈值的可能性。

疼痛评分采用5分语言评分量表，我们在之前的研究中发现，该量表用于评估髋部骨折后的疼痛是可靠的[24.］.认知状况由入院时使用六项SOMC进行评估，该SOMC已被验证为认知障碍测试[5，25.]由于我们的议定书规定了某种认知水平，以确保所有受试者能够根据需求施用镇痛药并可靠地评估疼痛。使用救援镇痛的消​​费作为评估伤口渗透的效果的主要参数预先认为，在2组中疼痛水平相当，因为它可以想到其中一个组中的救援镇痛的低消耗仅是疼痛治疗不足的结果。我们研究中的疼痛分数（表3.）表示两组疼痛的相等且足够的治疗，因此我们相信，救援镇痛消耗的比较来评价本研究中使用的伤口渗透技术的可靠方法。

我们的研究实力是随机设计的外科医生，患者，护理人员，并评估其通过减少其他因素造成的不是干预，结果可以想象的差异限制了偏见的致盲。

由于我们的数据不支持在髋关节囊外骨折成骨后使用罗哌卡因进行伤口浸润的做法，所以我们不再使用这项技术。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

披露

本文的早期版本已作为2011年DOS公告2011年的摘要呈现为摘要，丹麦骨科协会2011年的口头介绍。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项研究得到了丹麦欧登塞大学医院、丹麦南部研究区以及Aase和Ejnar Danielsen基金会的资助。感谢欧登塞大学医院整形外科和PACU的护士们;我们特别感谢研究护士Annie gan - pedersen为登记参与项目的受试者所做的努力。

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