文摘

介绍。下牙槽神经阻滞(IANB)是最常见的麻醉技术在下颌牙齿根管治疗期间使用。它的成功在术前炎症仍然是有争议的。本研究的目的是评估敏感性,特异性,预测值,精度三个诊断测试用来预测IANB失败不可逆转的牙髓炎症状(SIP)。方法。进行了横断面研究与SIP 53名患者的下颌磨牙。所有患者接受一个墨盒mepivacaine 2%和1:100000肾上腺素使用IANB技术。三个诊断临床试验进行检测麻醉失败。麻醉失败定义为积极的痛苦的应对任何的三个测试。敏感性,特异性,预测值、准确性和ROC曲线进行了计算和比较,显著差异进行了分析。结果。IANB失败是确定病人的71.7%。三个测试的敏感性得分(嘴唇麻木,冷刺激试验,牙髓学的访问期间和响应能力)是0.03,0.35,和0.55,分别和特异性分数确定为1的所有测试。临床,没有评估测试演示了一个足够高的精度(0.30,0.53,0.68,嘴唇麻木,冷刺激试验,和响应性牙髓学的访问期间,职责)。比较ROC曲线下的地区的三个测试分析显示显著差异( )。结论。所有的测试演示了一个足够高的精度分析被认为是一个可靠的诊断工具的麻醉失败的预测。

1。介绍

下牙槽神经阻滞(IANB)是最常见的麻醉技术在下颌牙齿根管治疗(1- - - - - -4]。研究报告称,30 - 80%的失败率IANBs患者症状不可逆牙髓炎(SIP) (5- - - - - -8]。提出了一些理论来解释局部麻醉失败;这些理论包括电离麻醉方案发炎组织当地pH值较低的超表达和多动电压门控钠通道由于前列腺素的存在,和超表达tetrodotoxin-resistant钠离子通道(2,5,6,8]。

一个成功的IANB允许安慰在牙髓学的治疗。麻醉失败是有挑战性的诊断在牙髓学的临床实践中,尤其是在病人诊断为SIP (9,10]。当这个条件是误诊,疼痛会导致病人体验恐惧和焦虑中、后牙髓学的治疗(11]。一些因素,比如嘴唇麻木,缺乏应对寒冷的刺激,电浆测试,和一个没有痛苦的牙髓学的访问期间,提出了评估成功IANBs [6,12,13]。几项研究已经报道,负面反应冷测试或嘴唇麻木并不能保证纸浆麻醉(6,8,12- - - - - -15]。临床医生一直建议应用三个诊断测试(嘴唇麻木,缺乏应对寒冷刺激牙髓学的访问期间并没有疼痛)来评估一个IANB作为一个成功的麻醉技术(8]。

敏感性和特异性测定研究用于牙髓学的文学,主要是为了确认牙髓的诊断测试(16- - - - - -19]。本研究采用类似的方法来验证诊断测试用于评估IANB失败。因此,本研究的目的是比较敏感性,特异性,预测值嘴唇麻木,冷刺激试验和响应性牙髓学的访问IANB失败中SIP的存在。

2。材料和方法

2.1。研究设计

本临床研究符合赫尔辛基宣言,制度伦理委员会批准的牙科学院根据标准指导诊断准确性的研究报告(20.]。所有受试者自愿提出了研究生牙髓学诊所和连续被邀请参加这项研究。临床过程是解释,得到书面同意之前,任何临床试验。所有的参与者被告知,他们可以在任何时间离开研究,期间,或在临床过程,没有任何特权的后果或损失有权在入学之前。入选标准参与研究如下:患者必须≥18岁;被诊断为SIP在第一或第二下颌磨牙治疗牙髓学的迹象;呈现急性疼痛分为中度到重度根据修改后的100毫米Heft-Parker血管(21),端点代表没有疼痛和最糟糕的经历了痛苦;并没有摄入的镇痛和抗炎药治疗前12小时。血管中使用病人招聘同质化样品以避免任何偏见有关不同程度的疼痛。排除标准如下:怀孕,可怜的牙齿修复的完整性,鼓形齿,严重的牙周病,射线的迹象,根吸收,牙齿断裂,无控全身性疾病如糖尿病或高血压,摄入的药物或毒品,感觉障碍或感觉异常orofacial地区或剧烈的疼痛在应用程序的测试。如果病人决定不继续他/她参与的任何测试后,病人立即被排除在外,没有进行进一步的测试。这些参与者收到额外的麻醉剂使用辅助技术封锁,直到成功IANB证实,和完成根管治疗。

2.2。临床过程

所有临床干预的时间早上9点后被调度程序标准化,中午之前。IANB技术和诊断程序是由一个训练有素的研究生牙髓学的居民在牙髓学诊所。最初的诊断是由一个有经验的临床医生(牙髓学专家);热冷测试是由应用喷雾(Endo-Ice (1, 1, 1, 2-tetrafluoroethane);Hygenic集团,阿克伦,哦)无菌棉花球的中间三分之一颊齿表面直到病人的反应。病人被要求显示锋利的热感觉的强度和持续时间一旦确定。SIP是诊断如果应对感冒的持续时间和强度测试相比增加侧控制牙齿。影像学的诊断被没有验证的证据根尖周的病态。对这些患者牙髓学的治疗表示,确认符合入选标准的评估。

所有参与者收到一封IANB使用1.8毫升mepivacaine 2%和1:100000肾上腺素(特殊Scandonest 2%, Septodont,圣莫尔哔叽des自由/开源软件,法国)。麻醉注射是一个金属注射器和27-gauge, 1.25英寸的针(Monoject;舍伍德服务,曼斯菲尔德马)。相同的临床医生(研究生)牙髓学的居民进行所有的麻醉封锁使用直接(霍尔斯特德)方法。15分钟后,一个进步的诊断是使用三个诊断测试来识别IANB执行失败,和对照试验的结果进行了比较。参与者被指示通知医生当他们经历过任何不适或痛苦的感觉在每一个测试的性能。不确定的反应患者被排除在研究中,除了那些要求在任何时候被排除在外。

2.3。诊断测试

连续四个临床过程进行评估诊断测试来确定IANB失败,包括嘴唇麻木,冷刺激试验、响应性牙髓学的访问期间,和牙髓操纵(金标准)。

2.3.1。嘴唇麻木测试

用无菌纱布,侧midlip稳定评估麻醉midlip的麻木。临床医生使用无菌牙科镊子轻轻地捏唇评估缺乏敏感性。唇表面的三次等于分中线到相应的嘴巴连合。任何积极回应这些刺激评估IANB失败。

2.3.2。冷刺激试验

牙齿是完全隔离的,临床医生喷一个棉花球与感冒的解决方案(Endo-Ice F;Coltene Whaledent Inc .,凯霍加瀑布哦,美国)。寒冷的小球立即被放置在中间三分之一颊齿表面的皇冠对灵敏度进行评估。

2.3.3。响应性牙髓学的访问期间

痛苦的反应或不适在访问期间通过釉质和牙本质或删除任何修复或腐烂的组织在获得直接访问髓室作为第三测试来确定麻醉失败。所有访问实例进行了使用高速机头和空气/水的冷却剂和新的# 4金属圆钻。

2.3.4。牙髓处理

麻醉失败被确定为对照的标准不适的去除牙髓的组织。除纸浆是标准化的程度,直到执行一个完整的牙髓切除术使用无菌牙髓学的挖掘机(代码33 l, Hu-Friedy有限公司,芝加哥,IL)。

对所有参与者来说,第一次约会结束的去除牙髓的组织来缓解他们的症状,和第二个任命计划的结论牙髓学的治疗。如果参与者报告任何不适在诊断测试,然后麻醉封锁被归类为根据特定的测试失败。如果痛苦是报告的一个病人,那么没有进行进一步的测试。当的标准测试了一个痛苦的反应,第二盒mepivacaine被作为一个重复IANB或者intrapulpal技术,无痛治疗牙髓学的了。

2.4。样本大小

在得出一分为二的诊断测试结果(正面或负面),根据敏感性和特异性评估精度。随后,敏感性和特异性确定诊断测试的能力相比,黄金标准,这些因素并不是影响疾病的先验概率(流行)。基于这一原则,在这项研究中,样本大小的计算进行了第一类误差为0.05(95%)的意义和统计的80%使用样本大小的一般公式比较两个比例的诊断测试22]: 在哪里 是平均的 和 , 和 是标准正态 值对应 和 (I型和II型错误的概率,职责)。 被认为灵敏度值100%的黄金标准(牙髓处理)来检测IANB失败,然后呢 灵敏度值(84%),对应于冷测试基于以前的报告(23]。与其他诊断测试,我们认为较低的灵敏度,样本量计算是足够的对于其他诊断测试(嘴唇麻木和响应性在牙髓学的访问)。因此,44例患者必需;然而,53例患者包括在内。这个数字的患者被认为是可以接受的证明可能的差异归因于所使用的诊断测试。

2.5。统计分析

真阳性的数量(TP),假阳性(FP),真阴性(TN),和假阴性(FN)测试结果为每个测试进行计算,并与金标准。根据这些结果,灵敏度(SN),特异性(SP),阳性预测值(PPV),阴性预测值(NPV),和准确性(AC)和置信区间(CI 95%)计算为每个测试。是按照正确的比例计算结果的准确性(真阳性和真正的阴性)总数的情况下检查。混淆矩阵,定义如下:

对于诊断精度,Youden指数CI 95%使用。该指数的值为0,如果测试报告同样比例的阳性对照组和疾病组。它有价值统一当且仅当假阳性和假阴性出现从测试(24- - - - - -27]。最后,接受者操作特征(ROC)曲线分析被用来检查整个歧视性的权力和计算曲线下的面积(AUC)为每个测试28]。ROC曲线的比较进行了使用广义理论的非参数方法U统计数据生成估计协方差矩阵(德龙的测试),被认为是重要的 (29日]。此外,统计分析关联变量(年龄、性别、和初始疼痛)进行了麻醉失败(Fisher精确检验)。

3所示。结果

53例男性和37女性(16)被纳入本研究。年龄范围是18-50年,平均年龄为33.75±12.25年。整体IANB 15受试者(28.3%),成功实现了由标准的测试。图1提出了一种诊断测试执行的流程图和临床结果。如图所示,所有53个符合条件的患者完成了诊断序列,包括在统计分析。没有参与者自愿退出或被排除在这项研究中,并没有不良事件观察诊断期间。在分析诊断测试的能力来识别38 IANB失败,嘴唇麻木测试确定了一个主题(TP),而37主题报道嘴唇麻木(FN)。冷刺激试验正确地确定13 IANB失败(TP)和25个学科回应负面(FN)。反应在牙髓学的访问确定21的38个IANB失败(TP),而17岁的病人报告说,他们感觉不到疼痛期间访问(FN)。PPV SN、SP、NPV和每个诊断测试提出了AC值表1。ROC曲线结果以图形方式呈现在图2。所有比较之间的AUC得分三个诊断测试显示显著差异( )。

表1
敏感性,特异性,预测值(正(PPV)和负(NPV)),准确性,Youden指数诊断测试和统计能力。

图1
流程图执行的临床试验来预测麻醉失败。

图2
ROC曲线分析诊断测试。

此外,没有明显的协会之间的观察IANB成功和年龄( )、性别( ),或者初始疼痛( )。

4所示。讨论

本研究的准确性相比嘴唇麻木,冷刺激试验,在牙髓学的访问和响应性的诊断测试检测IANB失败。没有诊断测试似乎是一个可靠的方法来确定病人的麻醉技术的有效性诊断为SIP。SIP已知经验麻醉衰竭患者下颌磨牙,这种情况是广泛公认的在先前的报道5,30.]。等临床和药理战略辅助技术或镇痛术前用药法建议防止痛苦的治疗,病人不适。彻底麻醉在整个治疗牙髓学的促进一个更舒适的术后恢复,可以减少镇痛药物消费(8,31日,32]。

关于道德方面的研究,因为麻醉进行封锁,inflictors测试本身不疼,但临床选择程序确定麻醉失败。所有参与者同意参与和充分意识到潜在的不适可能出现在测试。这种不适是一个合理的反应麻醉失败。积极应对任何的测试是根据测试分为麻醉失败。应对麻醉失败因人而异,从浅感觉不适。独立的响应能力和为了避免主观性在这项研究中,既没有时间也没有响应的强度测量,只有积极或消极的反应考虑在内。当反应被认为是严重的疼痛,病人可能被排除在外,没有进一步的测试执行。此外,在研究过程中,参与者被要求被排除在外,牙髓学的过程都是例行公事地完成。

在临床研究的61名患者,100%报道嘴唇麻木,但只有62%的纸浆麻醉使用电测试报告。另一项研究指出,256年84%的牙髓学报告,当IANB技术用于SIP的存在,虽然病人嘴唇麻木,他们经历了痛苦在牙髓学的访问(33]。临床研究报告了30% - -80%的概率失败当IANB磨牙的患者中使用SIP (2,4,33,34]。目前的研究证实IANB失败的高患病率(71.7%)患者SIP。的临床相关性这一发现是由临床医生的能力来检测IANB失败之前获得牙髓,引起不必要的疼痛病人。

传统上,牙医已经证实麻醉成功通过主观的方法,比如询问病人的症状或软组织测试。最近,使用热或电刺激牙髓的麻醉评估更客观的测试提出了(6,8,12,13,35- - - - - -37]。因此,这些测试的能力,以确定麻醉失败并没有被报道。在这项研究中,牙髓的直接操作是麻醉成功的标准程序,如前所报道(8,13]。这个选择诊断序列只适用于牙齿的牙髓学的管理使用SIP模型。结果的普遍性和黄金标准用于目前的研究仅限于IANB失败SIP(而不是更复杂的外科手术设置)。在这个模型中,牙髓操纵,这是临床上最严重的组织操纵,代表了神经末梢直接物理接触。本研究的结果表明,每次一个IANB成功实现( ),在所有三个测试中,参与者回答是否定的准确识别成功(SP = 1.00),并且没有假阴性的执行这些测试。基于结果的完美的特异性,ROC曲线的三个测试都是画直线,而不是如曲线(28]。此外,研究发现100%的概率,当受试者一个积极的结果在任何的三个测试,他们真正IANB失败。PPV对于预测价值计算,定义为对象的百分比与积极的测试结果(嘴唇的敏感度、对冷刺激响应性或症状纸浆访问)真正有IANB失败(条件)和净现值被定义为对象的百分比与负面测试结果(嘴唇麻木,没有对冷刺激反应,或无症状的纸浆访问)真正成功IANB(缺乏条件)。我们的研究结果表明,PPV值等于1为所有三个测试,但是NPV值增加的顺序嘴唇麻木,冷刺激试验,和响应性在牙髓学的访问(值为0.29、0.38和0.44,分别地)。临床上,PPV表明任何时间测试是积极的,IANB失败可以预期。此外,净现值的71%的患者嘴唇麻木,可能出现失败。相同的结果可以发生在62%的患者-冷试验结果和56%的病人没有反应在牙髓学的访问。

当比较三个测试正确识别的准确性IANB失败,反应在牙髓学的访问(SN = 0.55)显示最好的分数;然而,它只识别一个每两个失败。当ROC曲线分析,这些测试的AUC得分(0.73),响应性牙髓学的访问期间再次显示最好的精度,但它只能归类为一个公平的精度测试。冷刺激试验已经证明是温和当筛查IANB失败(SN = 0.35)。随机临床试验报道,患者下颌磨牙与SIP和消极应对冷测试可能仍然报告中度到重度的疼痛在牙髓学的访问(8,13]。因此,这项研究表明,当受试者报告了消极应对寒冷的刺激,只有38%的IANBs真正成功。文献表明,嘴唇麻木是一个贫穷的测试时筛查IANB失败和不应使用临床[13,35- - - - - -37]。本研究支持证据反对使用这个测试来评估IANB失败。当查看ROC曲线嘴唇麻木,AUC得分0.51表明它对于识别IANB失败几乎是无用的,结果进行这个测试可能是由于机会。

当评估麻醉失败,最确凿的证据的技术的性能将会评估不适或疼痛在纸浆操纵(8,13,30.]。因此,本研究使用这种方法作为比较的标准测试和其他测试。一个诊断测试的应用程序来确定炎症牙髓的组织的麻醉状态似乎不足;因此,未来的研究应该寻找更精确的测试或测试来预测这个失败的组合。几乎没有证据可以完全解释不同的三个测试的有效性。然而,一些生物的解释有助于对这一现象的理解。第一个测试中,嘴唇麻木,评估本体感受的机械反应。因此,临床医生只能假设IANB成功后抑制致敏的压力。出于这个原因,嘴唇麻木不一定表明牙髓的麻醉(30.]。冷刺激试验,但它代表了一个标准的著名战略确定纸浆敏感性[38),依赖于温度的传播从一个棉花球到牙髓。最终温度达到果肉组织不仅取决于温度的稳定从外部来源口腔环境也在其传播通过釉质和牙本质组织39]。另外,部分麻醉纸浆的热响应可以引起负面反应的外围神经末梢纸浆(a -δ纤维),但内部纸浆地区,富含C-fiber神经末梢,可能不受寒冷刺激,可以诊断(40,41]。类似的情况可以适用于牙髓学的访问测试期间响应,外围的无痛去除牙齿结构将面具IANB失败由于一个不完整的麻醉效果。术前的炎症牙髓,特别是深牙髓的组织,可以解释这种行为基于当地较低的pH值,TTX-r钠通道超表达,增加前列腺素E2水平,并增加血管舒张(5,13]。

本研究设计的限制是招聘之间的短时间内,诊断和治疗。即使在这种情况下是可取的根据这个模型,它不允许勘探的心理或情感特征的参与者已经患有牙齿疼痛。出于这个原因,样品可能是倾向于更多的情感主题。诊断测试执行常规临床过程的一部分,也不可避免的引起一定程度的疼痛由于IANB失败在某些情况下,这可能有偏见的抽样。然而,这是不被认为是一个限制,因为所有的参与者完成了实验,和没有参与拒绝被记录。另一个限制,将考虑进一步的研究是缺乏心理评估在招聘面试。尽管所有参与者严格选择和引导同质化最后的样本,个人感知的痛苦和临床过程可能影响响应。剧烈疼痛可能与疼痛相关的负面评价相关的威胁(42),可能会影响研究的结果根据疼痛强度水平(43]。牙科病人不仅被动地接受痛苦的刺激,还主动把他们经历了痛苦与他们收到了刺激的环境44]。考虑到参与者的心理特征是重要的由于疼痛的主观性质和诊断序列研究人员紧随其后。因为所有三个测试必须进行连续在相对较短的时期内,安慰剂效应或夸张的不愉快在痛苦的情况下和消极的预期结果(指放大元素在剧烈疼痛现象)可能是出现在患者(42),特别是因为他们都遭受痛苦,他们已经收到了麻醉注射。其他研究的局限性是不可能实现盲序列诊断和缺乏interobserver协议计算。这些情况必须评估在未来的影响研究。

诊断测试验证方法是成为一个趋势(45,46]。一般来说,诊断测试中获得的精度估计过于乐观(47]。作为替代解决这个情况,验证方法,如真正的交叉验证,分半交叉验证,引导交叉验证。这些技术时,往往避免使用整个数据集的精度估计得到[48]。这些验证策略,诊断测试参数和解决过于乐观估计有优势和信心来解决小样本大小(47,49]。

最后,当与SIP治疗病人,临床医生必须谨慎评估的成功IANB操纵果肉组织和考虑,之前失败的麻醉技术,因此痛苦,可能出现在不同阶段的临床过程。

5。结论

麻醉失败是一种常见的和具有挑战性的条件来诊断患者在使用IANB技术SIP。IANB失败是确定为对照的71.7%的患者根据测试。测试显示最好的有效性是响应性牙髓学的访问期间,与锡、SP, PPV,和NPV值为0.55,1.00,1.00,和0.44,分别。临床,没有评估测试演示了一个足够高的精度为这种情况被认为是一个可靠的诊断工具(值为0.30,0.53和0.68的嘴唇麻木,冷刺激试验,和响应性牙髓学的访问期间,职责)。

伦理批准

本研究机构的伦理委员会批准的注册和圣路易斯波多西大学牙科学院墨西哥圣路易斯波多西(代码没有批准。ceife - 008 - 014)。

知情同意是获得所有个体参与者包括在这项研究中。

的利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢出版物和牙科学院的科学生产计划支持的哥斯达黎加大学的修订手稿。这项工作是由PFCE-UASLP支持部分2016,即2017补助。