急性WAD恐惧-回避模型与社会认知理论建构的关系

摘要

在恐惧避免（FA）模型中，社会认知构建结构可以添加至解释鞭打相关疾病（WAD）中的禁用过程。目的是举例说明了对FA模型的社会认知理论的可能投入。特别是研究了与配偶/亲密合作伙伴的功能自我效能和感知反应的作用。使用横截面和相关设计。使用64例急性WAD患者的数据。措施是疼痛强度以数值评级规模测量，疼痛残疾指数，支持，惩罚响应，恳求的反应，从多维疼痛库存中分散，来自所应对策略问卷的灾难性分布，坦帕恐惧症的坦帕规模，以及自我效能度规模。使用双变量相关性，简单的线性回归和多元回归分析。在统计预测模型中，高疼痛强度表示高惩罚响应，表明高灾难性化。高灾难性表明对运动的高恐惧，表明了很低的自我效能。 Low self-efficacy indicated high disability, which indicated high pain intensity. All independent variables together explained 66.4% of the variance in pain disability,．研究结果表明，社会环境的一个方面、配偶/亲密伴侣感知到的惩罚反应、疼痛强度和灾难化之间可能存在联系。此外，研究结果支持自我效能感在WAD运动恐惧与残疾之间的中介作用。

1.介绍

恐惧-回避(FA)模型[1描述了肌肉骨骼疼痛的致残过程。它最初是用来解释慢性下腰痛残疾的恐惧依赖性发展[1，2]，但已推广至急性[3.，4]和慢性[5颈部扭伤相关疾病(WAD)。在一项针对受伤后4周、3个月和6个月WAD患者的研究中，恐惧-回避在疼痛和残疾之间约占20%至40%的关系[3.］．社会学习对运动恐惧发展的重要性已被强调[6]以及将动机因素纳入几位作者提出的FA模型[7，8］．到目前为止，模型中励志因素的预测作用已经研究得很差。

社会认知理论(SCT)强调个体、环境和行为之间的动态互动[9］．其中，SCT衍生的两个动机因素可能与FA模型相关:自我效能感和人际社会环境的输入[6，7］．自我效能感是指个人相信自己有能力执行特定的行为以达到预期的结果[9］．在急性和慢性WAD中，功能自我效能感对残疾的影响高于运动恐惧[5，10］．此外，对持续疼痛的初级护理患者的研究表明，灾难化、恐惧回避(具体为对运动/(再次)损伤的恐惧)和功能自我效能之间存在联系[11，12］．这些因素在一起解释亚急性和慢性疼痛患者的疼痛相关残疾程度[11，13，14］．Woby和同事[15]提出了一个修正的FA模型，将自我效能作为运动恐惧-回避与疼痛强度和残疾之间的中介，分别在慢性下腰痛患者样本。对于急性WAD患者，自我效能在疼痛强度和疼痛相关残疾之间起中介作用[16］．在应用于急性WAD患者时，自我效能感与恐惧-回避模型之间的关系尚不清楚。

人际社会环境是多维的。与个人在日常生活中经常遇到的人的互动是非常重要的。因此，另一个重要的人，例如配偶/亲密伴侣，对疼痛交流的反应会影响一个处于疼痛中的人。例如，伴侣之间存在一种相互影响[17，以及伴侣对疼痛表情的反应与慢性疼痛患者的心理压力有关[18］．通过合作伙伴反应的慢性疼痛操作调节可以解释有益和非营利的社会支持[19，20.］．因此，个体在疼痛中如何感知配偶/亲密伴侣的反应可能会影响与疼痛相关的信念和行为[6］．来自配偶/亲密伴侣的感知反应可能会激活潜在线索和疼痛之间的通路，因此可能会增加对动作的灾难性想法[8］．在一项WAD学习中[21]三分之一的样品感知到配偶/亲密合作伙伴的低水平的支持和恳求反应。这些患者在功能性自我效能度和灾难性和残疾高度较低，随着时间的推移恶化。

有了这两个因素，自我效能感和来自配偶/亲密伴侣的感知反应，我们决定在FA模型中举例说明SCT可能的输入。目的不是创建一个新的模型，而是在Woby和同事提出的模型的基础上，检查现有fa -模型的可能添加[15］．

假设来自配偶/亲密伴侣的感知反应会影响患者对疼痛线索的解读，即灾难性思维，从而产生恐惧-回避。此外，恐惧回避与功能性自我效能感相关，而功能性自我效能感又与残疾水平相关。

2.方法

2．1．设计

采用横断面设计，数据来自先前对急性WAD患者的研究[16］．

2．2.对象和程序

研究对象是从一所大学医院的急诊科招募的。入选标准为年龄18-65岁，事故后颈部疼痛，能理解和书写瑞典语。排除标准为既往颈部损伤或其他慢性疼痛问题、事故后无意识、韧带损伤伴颈部不稳定或椎体骨折。

连续有符合纳入标准的鞭曲相关损伤的患者被要求参与研究。一位在急诊科工作的物理治疗师在知情同意后，在大约一年的时间内将患者纳入研究。在患者离开急诊科之前或第二天通过电话进行登记。132名符合条件的颈椎损伤患者中有95名接受了治疗。患者通过邮件发送调查问卷，在纳入后的第一个星期在家中完成，并以预付信封退还。对于那些在两周内没有回复的人，一个提醒是通过电话完成的。64名患者完成了问卷调查。平均年龄36岁(SD 12.9)，女性39例，男性25例。在事故发生前，27名患者认为自己的总体健康状况良好，26名非常好，10名相当好，1名很差。根据魁北克专责小组wad分类[22)三个患者叠级0(没有抱怨,没有物理迹象),14日有叠1级(颈部疼痛、僵硬,没有物理迹象),43有叠2级(脖子抱怨,肌肉骨骼症状),和4患者叠三年级(脖子抱怨,肌肉骨骼症状、神经系统体征)。

在数据收集时，由于瑞典法规，描述性的非行动研究不需要道德批准。所有参与者签署了知情同意书。该研究是根据人类疼痛研究的伦基宣言的道德标准进行的。

2.3。措施

人口统计数据通过研究问卷收集。

疼痛强度(PI)采用11级数值评定量表(NRS)的一个等级进行测量，0表示无疼痛，10表示最大疼痛。NRS被认为是一种有效和可靠的疼痛强度测量方法[23］．

来自配偶/亲密伴侣的感知反应通过支持、惩罚反应、关心反应和分散反应分量表(多维疼痛量表-瑞典版本(MPI-S))进行测量[24- - - - - -26］．MPI是一份包含32个条目的量表，共有8个分量表，描述了慢性疼痛的心理、认知和行为影响。各分量表的总分在0到6之间。在本研究中，支持(alpha 0.91)、惩罚(alpha 0.91)、关心(alpha 0.80)和分心(alpha 0.77)四个分量表的内部一致性(Cronbach’s alpha)较好。MPI-S的构效度很好[25］．

用应对策略问卷(CSQ)中的灾变(CAT)分量表测量灾变想法[27，28］．每个项目的评分在0到6之间，最高得分是36分。分数越高，表示出的灾难化程度越高。使用瑞典版本的整个CSQ，但在本研究中只使用CAT分量表。CAT亚量表在亚急性、慢性和复发性肌肉骨骼疼痛患者中显示出良好的可靠性[11］．

对运动和(再次)损伤的恐惧，反映了肌肉骨骼条件下的恐惧-回避构造[11，14]，采用坦帕运动恐惧症量表(TSK)测量[29］．TSK有17个项目，采用4级格式，1 =“强烈不同意”和4 =“强烈同意”。总分范围是17到68分，分数越高表示越害怕[11］．使用TSK的总分数。瑞典版对WAD患者具有良好的可靠性[30.］．

在进行常见日常生活中进行的自我效能，即功能自我效能度，用自效量表（SES）测量[11，31- - - - - -33］．参与者对自己在疼痛中进行20项日常活动的自信心进行了评估。项目评级为0 - 10，其中0 =“完全不自信”，10 =“非常自信”。总分的范围从0到200。瑞典版本对WAD患者显示出良好的可靠性[30.］．

用止痛性残疾指数（PDI）测量疼痛相关的残疾[34- - - - - -36］．PDI有七件物品，评估日常活动中的残疾程度。额定值在0到10（0不是干扰; 10是总干扰）。总分从0到70。PDI是慢性疼痛患者的高度可靠和有效的措施[34，36]和急性WAD [33］．内部一致性高，在[33］．目前的研究使用了瑞典版本的PDI [11］．

2.4。数据管理和统计分析

对于Mac OS X的SPSS版本19，使用社会科学的统计包进行所有分析。

引导方法，简单的形式，在所有推理分析中使用1000个采样，除了多元回归分析外，克服参数分析的假设[37］．

用皮尔逊相关系数计算二元零阶相关。单尾显著性检验用于双变量分析，以便允许MPI分量表有很大的可能性被纳入模型。在所有的分析中，缺失病例被列表排除在外。

一系列简单的线性回归分析[38]是按照FA模型的顺序进行的，并根据功能自我效能感和来自配偶/亲密伴侣的感知反应在模型中提出的输入，顺序如下。

分析1．所有在双变量分析中可能显示显著性的MPI分量表(支持、惩罚反应、关心反应和分心反应)被视为因变量。只有MPI-S惩罚反应分量表(因变量(DV))与疼痛强度存在显著相关，因此在疼痛强度上回归(自变量(IV))。

分析2．灾变(因变量(DV))在惩罚反应(自变量(IV))上回归。

分析3．对运动的恐惧和（重新）伤害（依赖变量（DV））在灾难性（独立变量（IV））上回归。

分析4．自我效能感(因变量(DV))在运动恐惧和(再)损伤(自变量(IV)上回归。

分析5．疼痛障碍(因变量(DV))对自我效能(自变量(IV))进行回归。

分析6．疼痛强度(因变量(DV))与疼痛残疾(自变量(IV))回归。

报告模型中每条路径的标准化系数(beta)以及beta的显著性水平。

采用多元回归分析，分析在双变量分析中显著相关的假定自变量对疼痛相关功能障碍的影响。在第一个回归模型中，以恐惧-回避、功能自我效能、灾难化和疼痛强度为自变量对疼痛相关残疾进行回归。在第二个模型中，惩罚响应作为自变量加入到模型中。在双变量分析中，这是MPI分量表中唯一与疼痛强度显著相关的分量表(支持、惩罚反应、关心反应和分心反应)。

3.结果

各研究变量的均值和标准差见表1．

在双变量相关分析(单尾测试)中，疼痛强度与MPI分量表惩罚反应之间存在显著相关(，，）.其他MPI分量表与疼痛强度无显著相关性(支持度)，= ns,热心的回答，= ns,，并分散注意力的反应，= ns,）.惩罚响应子级与灾难性有显着相关（，，）.一系列关系出现;灾难性与对运动的恐惧和（重新）伤害有显着相关（，，）.运动恐惧和(再)损伤与功能自我效能显著相关(，，）.功能性自我效能与疼痛残疾显着相关（，，)，最后疼痛残疾与疼痛强度显著相关(，，）.

本研究部分基于原始的恐惧-回避模型，部分基于功能自我效能感和感知伴侣反应(惩罚反应)在该模型中的可能作用，进行了一系列简单的线性回归分析。

分析1．疼痛强度解释了惩罚响应的差异的11％（adj，）.

分析2．惩罚反应解释了作为因变量的灾难化19%的差异，）.

分析3．灾难化解释了25%对运动和(再次)受伤的恐惧差异，）.

分析4．恐惧运动和（RE）伤害解释了功能自我效能的16％的差异（adj，）.

分析5。功能性自我效能解释了止血残疾差异的52％（adj，）.

分析6．疼痛障碍解释了30%的疼痛强度差异，）.

数字1描述了在恐惧-回避模型中提出的功能性自我效能和感知伴侣反应的输入，包括β和值。

有或没有自动启动的分析结果相同;也就是说，系数的意义级别没有通过自举改变。因此，据报道的结果来自非ootstrap分析。

第一个多元回归模型包括疼痛强度，灾难化，对运动和(再次)损伤的恐惧，以及自我效能，一个重要的模型出现了，，这解释了63.9%的疼痛残疾差异。第二个模型包括疼痛强度、灾难化、对运动和(再次)伤害的恐惧、自我效能和配偶/亲密伴侣的惩罚反应的预测因子。该模型解释了66.4%的疼痛失能方差，．

4.讨论

我们使用了以前一项针对急性WAD患者的研究的可用数据[16]探讨FA模型与SCT之间可能的联系。这是一个尝试来说明如何将来自SCT的结构与FA模型集成。通过简单的线性回归证明了急性WAD患者从疼痛强度到来自配偶/亲密伴侣的感知(惩罚)反应、灾难化、运动恐惧、功能自我效能和残疾的可能途径。多元回归分析结果显示，在包含功能自我效能感的FA模型中，感知惩罚反应可以增加模型解释疼痛相关功能障碍的能力。这可能意味着，如果一个人在疼痛中感知到配偶/亲密伴侣的反应是某种惩罚，这可能会加剧灾难化。反过来，“灾难化”会增加对运动的恐惧，导致功能自我效能降低，导致更高的残疾，可能还会增加疼痛强度。研究结果反映了自我效能信念等多种因素之间的复杂相互作用，以及在最近的社会环境中他人的反应如何，这可能会拓宽与FA模型相关的视角。这可能反映了一个多因素和互动的过程，当人们在疼痛中产生对运动的恐惧。

分析步骤的顺序基于与统计解决方案对比的早期研究和理论考虑。由于我们的目标是举例说明现有型号的扩展，订单根据FA模型中的步骤，提出了来自其他变量的提出的输入。模型中的β系数（图1)中或大且显著，可以解释为加强了模型的有效性。回归分析中变量间的共享方差在11% ~ 52%之间。显然，在我们的模型中既有较弱的关系，也有较强的关系。疼痛强度、惩罚反应、灾难化以及对运动的恐惧和功能自我效能的共享差异最低。然而，早期的研究表明，灾难化、恐惧-回避和自我效能在最初的恐惧-回避模型中起着重要的作用[1，5，16，39］．因此，我们相信我们的结果指向了与早期研究相同的方向，尽管共享的方差很低。此外，低共享方差意味着测量变量在概念上是不同的。

据我们所知，在其他研究中，没有人调查过来自配偶/亲密伴侣的感知反应和FA模型之间的联系。在我们纳入的可能的反应类型中，只有感知惩罚反应的预测价值可以被证实。在这个模型中，疼痛强度似乎预示着感知到的惩罚反应，而这反过来又预示着灾难化的想法。在一项慢性WAD的研究中[5灾难化在预测残疾方面发挥了重要作用。高强度的疼痛有可能在疼痛行为和表情上表现得更高，因此可能会引起伴侣的负面反应[6，17］．这就会影响病人对疼痛的理解，也就是灾难化的想法。来自配偶/亲密伴侣的惩罚反应，例如，伴侣生气和恼怒，已被证明与更高程度的疼痛相关残疾有关[21］．配偶/亲密伴侣的关怀反应可能具有与惩罚反应相似的影响，并进一步引发恐惧和回避[20.］．然而，我们的研究并不能证明焦虑反应对恐惧-回避的影响。

结果证实了社会认知因素在WAD中的重要性，并与急性[10]和慢性wad [5］．Woby等[12提示自我效能感在恐惧-回避与疼痛相关残疾之间存在中介作用。TSK是对移动的恐惧和回避的综合度量，在我们的模型中被用作一个实体。我们可以看到运动恐惧对自我效能感的影响，但假设的自我效能感在恐惧和回避之间的中介作用无法被研究。运动恐惧与自我效能感的确切关系有待进一步研究。

本研究表明，急性WAD患者不仅需要评估疼痛强度和残疾，还需要评估来自配偶/亲密伴侣的惩罚反应、灾难化、运动恐惧和功能自我效能感。在感知配偶/亲密伴侣的惩罚反应、灾难化、害怕运动和功能自我效能低下方面得分高的个体应该得到医疗保健的更多关注，因为他们的疼痛问题可能导致残疾和慢性加重。在WAD中，残疾和明显的恐惧-回避是由急性期转为慢性期的预测因素[40］．根据Söderlund和Lindberg的说法[41]灾难性是在意外六周到一年后，六周到一年的残疾中最强的预测因子，是功能自我效能和残疾之间的调解员[42］．Nederhand等人。[40[六个月的随访患者患有急性急性患者的高度初始担心对患者的高度担忧。在涉及“功能失调”的患者的研究中，在事故发生后三个月的MPI船只惩罚响应的最高分数。这些患者在一年的随访时，残疾患者也有最高的含伤[21］．此外，在事故发生后的六个月随访时显示急性期的低功能性自我效能，以预测残疾性残疾[33]，而在一项横断面研究中，低功能自我效能感与残疾有关[5］．根据SCT，我们的研究首次结合了早期的结果，并在恐惧-回避模型中加入了人际环境变量。

我们使用了相当简单的分析，这可能是本研究的一个局限性。然而，在中介分析中，在要求更大样本的结构方程建模之前，建议将线性回归作为第一步[38］．为了进一步的研究，应该使用中介分析，最好是在大数据集中，以确定FA模型中添加变量的顺序。这是一项横断面研究，需要进行纵向研究，以建立修正FA模型中WAD急性至慢性过程的统计预测值和因果关系。

样本量小可以看作是一种限制。然而，人口统计数据在年龄方面与早期研究相似[5，32，33)、性别(5，21，32]，水务署职系[5，33]，疼痛强度水平[32，33]， 失能 [33，功能性自我效能[32，33，害怕移动，以及灾难化[33]，暗示与先前关于样本构成的研究的可比性。

我们使用MPI分量表来衡量配偶/亲密伴侣的感知反应，在MPI中被称为“重要的另一半”。在数据收集期间，MPI仍然将重要的另一半定义为家庭成员，如配偶。因此，并不是所有的参与者都因为没有重要的另一半而回答了MPI。在未来的研究中，应该使用MPI的新版本，对重要的其他有更广泛的定义，希望能减少丢失的数据[43］．

MPI只询问一个处于疼痛中的人是如何感知这些反应的，而不包括更动态的互动，比如伴侣之间的互动。为了反映个人与配偶/亲密伴侣之间的互动以及这种互动如何影响行为，还需要更多的数据:配偶/亲密伴侣如何报告他们的反应[44[相互作用的观察，以及不同类型的反应的后果[17］．

我们的研究结果表明，来自配偶/亲密伴侣的感知惩罚反应和患者的功能性自我效能感的重要性，因此这些因素也可能在治疗WAD患者中被考虑。综上所述，本研究虽然存在一定的局限性，但为社会认知理论概念与恐惧-回避模型的整合提供了一定的支持。功能性自我效能感和人际社会环境的有限方面，即来自配偶/亲密伴侣的感知惩罚反应，可为急性WAD患者的恐惧-回避模型提供重要信息。因此，结合社会认知理论和恐惧-回避模型的概念，可能会有助于我们对WAD中复杂的疼痛相关失能过程的理解。然而，需要进一步的研究来否认或证实我们的结果。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

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