文摘
背景。传统单峰干预可能不够治疗复杂的痛苦,因为他们并没有解决疼痛的认知和行为因素。认知行为治疗(CBT)和体育锻炼(PE)实证支持治疗可以减轻疼痛,提高生活质量。目标。疼痛自我管理门诊项目的检查结果基于CBT和体育康复医院在多伦多,安大略省。方法。疼痛管理(体)的20国集团会议超过10周。干预包括四个部分:教育、认知行为技能,锻炼,和自我管理策略。结果评价包括感官、情感和强度的痛苦经验,抑郁,焦虑,痛苦残疾,主动和被动应对风格和一般健康功能。结果。从2002年到2011年,36运行体。总共311例患者进入项目和214年完成了它。配对t测试显示重要的预处理后治疗改善所有测量结果。病人结果没有根据的数量或类型不同的诊断。治疗前后,女性比男性更积极的应对。讨论。体改善患者疼痛自我管理复杂的痛苦。未来的研究应该使用一个随机对照设计更好地理解体的结果。
1。介绍
尽管慢性疼痛不同的定义,一般接受包括疼痛,没有生物价值,持续超出通常的治疗和康复时间,或者不适应目前治疗(1]。慢性疼痛患者医疗体系施加实质性的压力,经常经验功能障碍,降低他们的生活质量(QOL) (2]。健康相关生命质量描述的物理、心理、社会心理和功能方面的幸福从病人的角度来看(3]。慢性疼痛折磨20 - 30%的成年人在西方国家(4,5和经常伴随其他复杂的慢性疾病6]。值得注意的是,最近的一项调查Kuluski et al。6在同一中心)进行的研究,Bridgepoint健康,发现疼痛最常见报告的疾病住院病人的症状持续护理/康复医院。
病人经常报告疼痛干扰他们参加社会和家庭活动的能力,参加娱乐活动,开展日常的工作(7]。慢性疼痛大大有助于病假和损失的工作效率,使其残疾的主要原因在劳动年龄人口(8]。特别是对于那些老或退休或年轻但严重影响长期疼痛,高利用率的医疗服务是常见的,有38%的病人与慢性疼痛初级护理医师(9]。
治疗慢性疼痛是巨大的挑战,因为它是一种由生物、心理和社会的组件。因为大多数疼痛管理策略通常更关注生物干预措施,如药理学、神经块,手术,他们没有解决的所有组件的痛苦经历。这尤其重要,因为患有慢性疼痛的次级后果,如抑郁和焦虑,常常被证明是最有害的健康相关生命质量(11]。慢性疼痛产生情绪困扰的感觉,无助,失去控制12,13]。由于慢性疼痛的复杂性质,单峰干预目标的物理组件仅仅疼痛常常是不够的。然而,程序使用认知行为治疗(CBT)已被证明是最有效的症状管理方法,解决心理和健康功能组件(13]。虽然CBT是在个人和组格式,后者更常见,更划算。
CBT是基于这样的假设,理解疼痛的认知和行为因素还必须考虑影响疼痛体验(14,15]。CBT应用心理学原理来改变行为、思想和感受的慢性疼痛患者,帮助他们体验更少的痛苦。CBT鼓励病人概念化疼痛是可控的,从一个被动的积极作用疼痛控制和开发自适应行为和对疼痛的认知反应(16]。认知行为治疗的文献综述表明,这些程序可以减少疼痛,恢复失去的机能,提高健康相关生命质量,减少依赖医疗单峰治疗相比,基于生物医学模型(17]。Dysvik et al。18]发现治疗对话是CBT的最成功的项目,因为它与类似的问题使小组成员开发社区的感觉。在其他CBT程序、策略等放松已经成功地用于应对疼痛(19]。Turk et al。5)强调,没有一个能有效的治疗,治疗方法的结合,如认知行为疗法中使用的那些会产生最好的结果。
研究支持这个建议有关干预措施结合认知行为治疗和体育锻炼(PE)优化慢性疼痛患者的整体健康和生命质量。虽然CBT目标慢性疼痛的心理社会因素,体育目标生物组件通过克服物理退化(20.]。土耳其和Okifuji21)发现,恐惧和回避与残疾相关的体育活动更强烈和工作损失比生物医学变量的痛苦。他们的研究强调了修改消极的想法周围锻炼的重要性和体育参与慢性疼痛患者。目前,只有两项研究检查了结合认知行为治疗和体育干预对慢性疼痛的影响,导致疼痛强度显著减少和显著改善健康相关生命质量(14,18]。然而,需要进一步的研究来评估干预的有效性在一段时间。不仅是研究稀疏检查疼痛的有效性自我管理程序使用认知行为治疗和体育,而且慢性疼痛程序的可比性是有限的由于服务内容和强度上的差异,使用方法评价结果,后续阶段(22]。
本研究对日益增长的文献CBT和体育的结合通过循证干预结果分析十年2002年和2011年之间的数据积累的疼痛自我管理门诊项目Bridgepoint健康、康复医院在多伦多,安大略省为个人与复杂的慢性疾病。这项研究的目的是评估的影响CBT和PE-based疼痛管理集团(体)计划通过实证研究参与者的关键结果使用六个著名的出版和健康相关的生活质量标准化norm-based仪器管理体。程序保持一致在10年期间由于持续交付下面描述的一组核心体的临床医生。
2。方法
研究使用了单群,定量设计评估的结果连续10周体项目超过36组六个因变量的变化通过分析比较参与者的健康的自我认知从预编程序时间postprogram时间。大量的参与者的数据被用来加强研究的外部效度,为未来的随机奠定基础,未来等待控制研究。研究研究伦理委员会批准的协议是在多伦多大学,联合Bridgepoint-West Park-Toronto中央社区护理中心的访问。书面知情同意从参与者之前开始了这项研究。
2.1。参与者
311名患者的数据,243年女性(78.1%)和68年(21.9%)18 - 70岁的男性慢性疼痛,包括在这项研究中使用的体数据集。性别是典型的分裂CBT-based疼痛程序,权重的女性。
每个参与者满足入选标准如下:(1)18岁以上,(2)慢性疼痛至少六个月,(3)身体状况之前充分评估和医疗管理优化,(4)经历痛苦的副作用在日常生活中,和(5)发展自我管理策略应对疼痛感兴趣。参与者被排除在外,如果(1)医学或精神状态不稳定(如严重的抑郁症,活跃的精神病,目前的药物滥用,有效互动和人格障碍的预防能力在一组程序),(2)理解的英语太有限参与小组讨论,和/或(3)转移性癌症疼痛与持续的影响。
2.2。项目描述和人员配备
介绍了体由爱德华•罗宾逊在2002年Bridgepoint,医学博士,based on a program developed at Chedoke-McMaster in the 1970s by Eldon Tunks, M.D. Dr. Robinson had previous experience with similar pain programs at two other Toronto hospitals from 1988 to 2009. All referrals are made by physicians (family doctors or specialists). If the referral meets admission criteria for the PMG, the patient completes a questionnaire and attends an appointment for initial assessment to determine the appropriateness of the patient for the program. The patient’s medical history is reviewed, the purpose and structure of the program are described, and the patient’s expectations for the program are discussed. If the patient meets the inclusion criteria and is interested in participating in the group, an individual assessment with the physiotherapist and registered nurse is completed.
评估提供了理疗师有足够了解病人的病情和局限性,以便更好地指导他/她的适当的类型和数量做早操锻炼。护士进行医疗屏幕包括审查目前的药物和风险因素,可能需要修改为参与计划,如心脏病、糖尿病、膀胱失禁,和过敏。
参与者参加每周两次体(见表10周7为会话的详细描述内容)。20会议包括两个小时讨论后跟集团运动(1/2-1小时持续时间)。没有dropin参与者被允许(即。,groups were closed) and a maximum of 12 patients are enrolled in each group. Participants are given a program manual with over 100 pages of notes and information about the different aspects of the program, as well as pencil-and-paper exercises to complete for some sessions. Notes from some of the group discussions are added to the manual periodically during the program.
运动组件的目的是鼓励病人尽可能活跃在痛苦的限制条件和学习的监督下一个治疗师熟练处理慢性疼痛患者。通过这种方式,他们知道他们是安全的,能够避免运动性疼痛发作。介绍了不同的运动形式,使所有患者单独教修改练习,他们可以继续在自己的社区,在家里或加入一个社区项目。
理疗师领导阶级的气功一周一次。气功是一种古老的中国能源运动。发展更大的实践意识和控制治疗和康复的目的。练习可以做而坐或站立和修改患者的疼痛和身体残疾(23]。病人有一个DVD的练习了,这样他们就可以继续在国内运动项目后完成。一周一次,患者可以选择参加温暖温和的有氧运动类的治疗池由理疗助理。池为那些不能参加会议,一小群的理疗师教的练习。
2小时组会话是共同的一名医生,社会工作者,一个职业治疗师或注册护士根据会议中讨论的内容。使用的心理治疗方法是认知行为疗法,它是结构化的、互动的、教育、有时间限制的,面向问题的。它教导自我管理技能,使病人更有效地应对他们的痛苦。使用家庭实践巩固学到的技能是程序的一个重要方面。痛苦的复杂的性质进行了探讨。患者有疼痛的神经生理学的基本信息系统(外周和中枢神经系统)明白痛苦的经验可以根据或主持通过各种技术。
讨论了痛苦和压力之间的关系,以及情感方面和疼痛的影响,尤其是抑郁、焦虑和愤怒。其他主题包括睡眠和睡眠问题,饮食和营养、治疗疼痛、节能性、关系和家庭问题。加上每个主题的信息是简单的更有效地策略来处理这个问题。
职业治疗师讨论节能。饮食和营养的护士地址问题与疼痛有关。性治疗师讨论性的问题和痛苦。一个或两个前小组成员被邀请参加一个会议,分享他们的经验和解决问题如何继续疼痛管理小组项目结束后。家庭会话允许家庭成员提供一个机会来了解慢性疼痛如果大多数成员组的人可以参加。患者介绍了特定的自我管理策略如放松练习,引导疼痛图像,修改消极的想法和目标设定。鼓励他们有放松cd和实践日常发展他们的技能。许多病人找到放松是非常有效的减少他们的痛苦和/或疼痛反应压力。也教指导疼痛的病人图像修改的痛苦经历。这涉及到第一的描述他们的感知的痛苦尽可能精确。 Then, they experiment with imagery to modify the pain image. Once they have chosen a helpful image that is associated with pain relief for them, they are encouraged to practice repeatedly bringing that image to mind. This approach can alter the pain experience significantly in some patients.
认知疗法技术是强调。病人被教导的思想是不一样的客观现实;可以承认消极的想法然后寻找替代,更有帮助的想法。他们知道他们有选择他们关注什么,尽管其中的一些思想可能是客观真实的,别人可能会扭曲。认知疗法的概念通过例子介绍了之前的小组成员,然后鼓励参与者分享例子从自己的经验进行讨论。该组织作为一个资源替代思想的意见和建议。这种技术可以成为一个生活技能,更有效地应对问题的方法,包括生活在慢性疼痛的挑战。
在第一周的计划,鼓励参与者设定个人目标10周。星期5和10中的目标进行了综述。目标设定的目的是鼓励每个病人关注短期和现实的实际生活的变化,认识到获得控制慢性疼痛往往是通过一系列的小步骤。设定目标是一个自我管理工具,使慢性疼痛患者重新控制他们的生活。
2.3。材料
六个问卷管理程序的开始和结束。
2.3.1。短小精悍的麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ)
SF-MPQ提供信息的感官,情感,和整体强度的疼痛体验24]。15个仪器使用一个四点,0(没有),1(轻微),2(中度),和3(严重),症状的严重程度来衡量的感官(11项)和痛苦的情感维度(4项)。SF-MPQ也有10厘米的视觉模拟量表(血管),患者使用利率整体疼痛强度。SF-MPQ之间的相关性和完整的成功一直都很高,和两次试验法的可靠性范围从0.88到0.9625,26]。
2.3.2。贝克抑郁量表(BDI-II)
BDI-II措施萧条[27]。每个参与者自行21-item问卷前两周的基础上,使用分制评分:0(严重)到3(最严重)。总得分的临床分析使用了下列指南:0 - 13(最小),14-19(轻微),精神分裂症一般(中度),和29 - 63(严重)。BDI-II具有强大的内部一致性(克伦巴赫的α= 0.92),(0.93),优秀的两次试验法的可靠性和高建构效度(28]。
2.3.3。贝克焦虑量表(BAI)
白评估临床焦虑(29日]。每个参与者完成了21-item多项选择问卷调查的基础上,前一周。白的东西测量四个焦虑的症状:主观的,神经生理学,自主,panic-related。参与者选择了四种可能的反应:0(不),1(轻微),2(中度),3(严重)。总分的临床解释使用以下指南:鹿(最小),(轻微),8 - 15日16-25(温和的)和26 - 63(严重)。白有很强的内部一致性(克伦巴赫的α= 0.92 - -0.94),(0.75),两次试验法的可靠性和高建构效度(29日]。
2.3.4。疼痛和残疾指数(PDI)
PDI措施的程度慢性疼痛干扰日常活动。这个7-item乐器有一个11点李克特量表,范围从0(无残疾)到10(总中断日常活动)30.]。PDI具有良好的内部一致性(克伦巴赫的α= 0.86),适度的两次试验法的可靠性和高同时效度(30.]。
2.3.5。范德比尔特疼痛管理库存(VPMI)
VPMI是开发评估慢性疼痛患者使用的应对机制来管理中度到重度的疼痛发作(31日]。这18-item措施使用5点量表来表示每个策略使用的频率范围从1(永远不会在痛苦)5(在疼痛时经常做的)。VPMI公平的内部一致性(克伦巴赫的α= 0.71 - -0.82),高同时效度和预测效度高(31日]。
2.3.6。短小精悍的健康调查(SF-36)
SF-36是衡量一般健康,包括八个分数比例:活力,身体机能,身体疼痛,一般健康感知、物理作用功能、情感功能作用,社会角色功能,和心理健康32]。SF-36已经验证了使用不同年龄人口和诊断,构建和内容效度和可靠性高的0.90 [32]。
3所示。结果
3.1。数据准备
3.1.1。分析集团辍学
36组运行在2002年和2011年之间。病人被认为已经完成了计划,如果他们参加13日的20计划会议。311人进入项目,214(68.8%)完成了项目(“受试者”)和97年(31.2%)退出(“noncompleters”),与流失率20至40%不等。组的大小范围从7到11人。
死亡者和noncompleters相比在人口统计学变量和基线调查问卷使用独立的样本测试(见表1)。两组没有差别对年疼痛或诊断。他们确实差别很大的年龄;比noncompleters死亡者略大。
卡方测试是用来比较死亡者和noncompleters分类变量。皮尔逊卡方2×2分析使用性别(男、女)和完成状态(完成者,noncompleter)没有表现出显著的关系,χ2(1,)= 0.683,。皮尔逊卡方分析主要使用疼痛诊断(慢性广泛疼痛,颈部和背部疼痛,神经性疼痛,和关节炎)和完成状态(完成者,noncompleter)没有表现出显著的关系,χ2(3,)= 5.85,。
受试者包括总计214人。会议出席的受试者的数量范围从13到20会议(米= 16.57,SD = 2.25)。其中,170名(79.4%)妇女和44(20.6%)是男性。那些完成的主要疼痛诊断程序展示在表2。疼痛诊断的四类占大多数的诊断(68.7%),显示在表中2。
3.2。改变在治疗
死亡者的预处理和后处理问卷分数比较采用配对样本以及(α= 0.05,双尾)。所有的调查问卷显示显著改善健康的方向变化。有显著减少所有的SF-MPQ分量表。也有得分显著降低抑郁,焦虑,和痛苦的残疾。范德比尔特分量表显示显著减少被动应对,在积极应对显著增加。SF-36显示显著增加的分量表(见表3)。
3.3。数量的诊断
我们检查了后处理的结果变量之间的关系和数量的诊断使用皮尔逊相关系数。结果并没有显示出显著的数量之间的关系诊断和结果变量的变化(见表4)。
3.4。诊断组
我们将诊断组变化随着时间的推移,使用混合设计方差分析(方差分析)。为了有足够的统计能力,我们限制了分析的四个最常见的诊断:慢性广泛疼痛,颈部和背部疼痛,神经性疼痛和关节炎。这四个特定群体的影响随着时间的推移,类似于那些观察到当所有的诊断组一起进行分析。
总之,所有的措施显示出统计上显著的结果主要影响的时间改进的方向健康除了SF-MPQ生理功能和一般健康量表显示无意义的变化(见表5和6)。只有SF-36低端显示能源集团的一个重要主效应,虽然后续事后分析使用图基HSD没有任何明显差异诊断组(p> 0.068)。分析的主要影响治疗和治疗组交互并没有表现出显著差异。
3.5。性别
重复测量方差分析是用于检查系统差异根据性别(男、女)每个结果变量随时间变化(pre -和post-PMG)。符合上面的分析,主要从预处理效果时间显著提高治疗后的所有变量除了SF-MPQ感官次生氧化皮。只有范德比尔特活跃规模表现出显著的性别主效应,(169)= 5.01,,女性报告更高水平的积极应对(米= 3.19,比男性SD = 0.05) (米= 2.94,SD = 0.10)。没有显著的交互作用。
年龄和年之间的相关性有疼痛的结果变量的变化。年之间唯一的相关性是显著的疼痛和SF-MPQ情感的变化,(136)=−0.176,。
4所示。讨论
本研究的结果表明,体可以显著减少疼痛的症状,疼痛障碍,抑郁和焦虑。病人的重要目标在本例中为这些类型的程序就是学会更好地应对疼痛,他们有一个正在进行的基础。疼痛管理是根除痛苦显著不同。如果等项目Bridgepoint体可以帮助客户更好的生活,这将被视为成功的在这种情况下。
是很重要的,我们的分析显示,一些个体差异,完成并没有完成体。这让我们得出这样的结论:214年样本相当准确地代表整个研究的样本311。我们确认他们多年的痛苦和诊断,虽然比noncompleters死亡者是有点老。然而,没有显著性差异,性别或初步诊断使我们国家的积极成果发现体程序可能发生同样对男性和女性参与者,无论带到Bridgepoint的诊断。这些重要的发现给这个机构专门从事复杂的慢性疾病。如果诊断的数量的个体参与体不相关的结果,这可能确认程序同样有用,无论数量的复杂的健康状况。
结果还表明,体可以帮助Bridgepoint门诊病人,即使他们已经经历了痛苦了很长一段时间。这似乎与普遍的假设,通过个人与慢性疼痛和通常也由他们的许多专业和家庭照顾者,疼痛”永远不会消失。“然而,或许这两个观点是正确的。在大多数情况下,体参与者报告在最后一组会话,他们的痛苦坚持在某种程度上,在不同程度上。然而,他们也报告说,疼痛不麻烦或阻碍他们参加Bridgepoint体后会议。
未来的研究不仅要考虑到慢性疼痛的定性的主观感知在这项研究中,而且在其个人影响这些门诊病人的生命。因此,疼痛使用疼痛知觉的定量测量工具显然是重要的,但工具,如主动和被动应对规模可能更重要的从研究方法的角度得到的根本问题管理不一定痛苦,寻求或希望消除疼痛。这说明认知行为治疗对于慢性疼痛,使用的基本方法和它在Bridgepoint似乎工作得很好,至少在时间期间病人参加13 20或更多的会话。
更大的问题在于自我管理策略的积极作用在体教持续完成程序后,如果是这样,多长时间。这就提出了一个问题:福利获得体的保留。我们计划在未来进行后续研究。
虽然整体定量研究的结果是积极的,还有的问题体的临床意义是什么,以及它是否会产生积极的结果。在这方面,进一步的研究将受益于定性分析(例如,小焦点小组,关键线人采访)检查是否参与者认为他们能更好地管理和积极应对他们的痛苦完成体后,由于体不是被设计来“治疗”的痛苦,而是教更好的疼痛管理的技术。同样值得注意的是,抑郁和焦虑量表得分后仍然很高甚至报道症状治疗后显著下降(48% / 58.5%的参与者在中度到重度的抑郁和焦虑范围,职责)。这些结果指向棘手的病人的疼痛问题尽管观察体的好处。解决目前问题的抑郁和焦虑更直接的小组会议可以帮助进一步降低这些分数。
本研究也有一些局限性。最值得注意的是,一个对照组,将提供进一步的证据的有效性Bridgepoint体是不包括在内。然而,目前的数据收集在“真实世界”的临床环境中而不是正式的上下文中构造随机、对照试验:这可能提供更准确洞察的优缺点进行体在现实世界中。此外,许多完成的问卷有缺失的数据。拥有员工确保所有参与者完成预处理和期末测验结果测量问卷可以帮助增加样本容量,减少任何缺失的数据。额外的研究限制,这可能有点减少结果基于性别的普遍性,是有更多的女性比男性参与者参与者。虽然将是具有挑战性的,以确保有相对相同数量的男性和女性参与者的组织,因为它取决于候补名单推荐,它将有利于有平等的男性和女性参与者的组织。此外,团体动力学的小组会议很重要。然而,这是无法控制的。在一个实例中,一个孤独的男性小组成员改变后组,因为他不想被唯一的男性团体会员。
未来的发展方向为Bridgepoint体可以有一个随机对照前瞻性研究/候补名单。也可能是所有男性群体,所有女性组和混合性别组从定性的角度研究如何组动态参与会话。未来的研究应该包括更多的后续分析后完成体是否治疗期间取得的成果项目维护。
5。结论
最重要的变化发生在情绪(改善抑郁和焦虑水平)和转向使用主动和被动的应对策略。这些结果与之前报道的一致认知行为治疗对慢性疼痛病人的好处和CBT与体育锻炼相结合的程序。虽然是减少疼痛的水平,这是不明显的。这与以前报道的结果是一致的其他类似CBT疼痛管理计划。
重要的是再次注意,此类项目的总体目标是没有特别减少疼痛。所有的客户必须通过定义和包含需求有慢性疼痛,疼痛持续6个月以上。客户都试过很多方法来减少他们的痛苦,并没有成功。因此,这组患者的疼痛有很不良预后消除他们的痛苦。另一方面,我们的分析强化学习技能来管理疼痛的感觉能改善情绪和生命质量,甚至能减少这些患者的疼痛程度。
附录
见表7。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者要感谢露梁,Thuy签证官,梅丽莎·卡特勒的疼痛管理组织的参与和支持。萨曼莎·r·Fashler由加拿大健康研究院的支持(CIHR)凡尼尔加拿大研究生奖学金。乔尔·卡茨支持CIHR加拿大研究主席在约克大学健康心理学(CRC)。