文摘

背景。Janeway儿童医院以前制定的措施改善疼痛管理病人在急诊科(ED)。改进了的时候,利率及时评估和治疗的疼痛仍低于标准的护理。目标。的研究目标是探讨影响以前曾试图改善疼痛的治疗,探讨如何进一步改善疼痛管理。方法。关键线人访谈和焦点小组进行了护士,医生,和父母的孩子被发现严重的疼痛。结果。进行了采访和31的父母或孩子,8 9医生,护士。焦点小组参加了15护士。先前的计划被视为改进。持续障碍包括困难准确捕捉的疼痛程度、问题在治疗疼痛为特定类型的患者,和不足解决患者在剧烈的疼痛。结论。疼痛治疗方案的改变可以导致积极的影响,但可能会在自己的不足来实现所需的护理标准。一致的测量和参与人员可以识别额外的机会改善疼痛管理在一个设置。

1。介绍

疼痛的评估和治疗儿科急救护理的重要方面,疼痛管理不足有可能持久的消极结果对患者(1,2]。正式的疼痛评估在儿科急诊护理(ED)是标准的,有多个自我报告和行为尺度现有儿童不同的发育能力(3]。然而,疼痛评分方面始终未产生积极的结果更好的疼痛治疗(4- - - - - -6),较低的相关性疼痛强度评估分类和镇痛的条款7]。和其他医疗保健设置,证明治疗小儿疼痛ED也经常充分利用(8,9]。

Janeway儿童健康和康复中心是唯一的三级儿童医院在加拿大纽芬兰和拉布拉多省(NL)。ED每年约有34000患者访问,代表广泛的小儿条件和伤害。在2011年,我们检查及时治疗疼痛患者髁上的ED肱骨骨折,发现只有15%的情况下病人收到60分钟内止痛剂的分类(10]。作为回应,2012年,埃德制定诊断疼痛的评估和治疗的医疗指令对轻度至中度疼痛(11]。医疗指令允许护士,包括那些参与的最初筛选病人,与布洛芬和对乙酰氨基酚治疗轻度至中度疼痛或不需要预批准之前评估病人的医生。随着指令,ED制定了政策规定的文档自述疼痛分数为所有的孩子提供疼痛埃德。这些变化被教育干预,旨在支持护士、居民和医生在治疗疼痛的ED提高他们的意识,包括训练、海报和其他提醒提示员工及时治疗疼痛。

作为一个内部评估这些多个项目,我们比较的镇痛治疗儿童急性髁上的骨折后这些干预措施与我们之前的研究数据。我们发现急性髁上的骨折患者的比例与镇痛治疗的60分钟内分流增加自医疗指令成为制定从15%到54% (12]。虽然一个明确的改进,这一结果表明,患者仍然几乎一半的这些条件通常伴有中度到重度的疼痛在60分钟后不及时治疗。此外,一个小评价图进行审查的ED内代表性的访问从8月22日,2013年2月3日,2014年,表明疼痛分数仍很少记录,即使期望是疼痛评分(确认为轻/中度/重度或规模从1到10)是在所有患者要做任何痛苦。

在本文中,我们探索当前改善疼痛评估和治疗的障碍在我们儿科研究主要集中在“新居”的三个主要问题:(1)以前曾试图改善如何疼痛的治疗ED在实践工作;(2)目前的障碍,进一步改善疼痛的评估和治疗ED;和(3)扩大当前的可行性医疗指令包括使用阿片类药物,最有可能的鼻内芬太尼,让护士对待病人更严重的疼痛。芬太尼是一种阿片类止痛剂,当鼻内,有一个非常快速的行动(少于10分钟)和行动的持续时间不到一个小时的13]。护士可以允许其使用的快速缓解疼痛而进一步护理,包括其他镇痛措施,可能会承担。这项研究是一个真实世界的例子不同利益相关者面临的问题在儿科ED当试图改善疼痛的患者的治疗。它突出成就和改善疼痛管理的挑战在动力学临床环境。它希望提供有用的见解在其他儿科EDs制定类似的举措。

2。方法

2.1。设计

项目遵循一个定性评价方法(14]。数据收集通过一对一的关键线人访谈和焦点小组举行的护士参与筛选病人。医生和护士进行了访谈和焦点小组使用半结构式访谈指南在网上补充材料(见附件1http://dx.doi.org/10.1155/2016/4250109),它是由研究团队以反映研究的目标。采访父母跟着一个同样发达的结构化面试指南(见附件1),访谈和焦点小组都进行了人的研究小组的一个成员(DH)。伦理批准项目获得纽芬兰和拉布拉多卫生研究道德权威(15]。

2.2。参与者

本研究涉及三个关键团体打交道有关治疗儿童疼痛在儿科艾德:ED护士、ED医生和父母的孩子被发现严重疼痛的。父母访谈,研究护士分诊护士通知天她可以当一个病人的疼痛分级8-10/10或“严重”修复。我们专注于儿童严重疼痛,因为他们不受当前医疗指令和我们想要衡量他们的支持使用阿片类药物镇痛,因为这些药物可能会扩大当前的一部分医疗指令来更好地服务病人。可用的研究护士19三班倒”在研究期间会见病人,这些天是随机选择在研究期间,包括周末。一旦发现,父母找到了研究护士同意接受采访。护士和医生都工作时经常在ED研究被邀请参加这项研究。采访医生,招聘是由部门的电子邮件。采访护士招聘是由一张海报在个别护士的埃德和直接的方法研究人员。焦点小组的一部分举行ED护士和护士教育的一天包括所有感兴趣的人,答应了。所有的访谈和焦点小组进行了3月27日至6月20日,2015年。

2.3。数据收集和分析

所有的医生和护士专业访谈和焦点小组记录和转录。因为父母使用结构化面试在ED指导和主要是评估其满意孩子的疼痛治疗,只有专业笔记,其中也包括直接引用,拍摄的反应。

分析使用一个应用进行专题分析方法(16]。父母结构化面试问题,参与者回答每个问题被收集在一起,分析问题。半结构式问题,记录编码使用NVivo 10软件(17]。所有代码和主题是电感通过分析数据(18]。主题是通过与研究小组的讨论和澄清。没有名称或标识符用于确保匿名报告结果。

3所示。结果

我们进行了28个采访儿童的父母或法定监护人确认为呈现严重的疼痛来衡量他们目前与疼痛管理的满意程度。十几岁的患者进行了三个额外的采访。在两种情况下,家长表示,青少年(17岁)会回答面试问题的最佳人选。然后回答面试问题的青少年在父母的存在。在另一起案件中,病人无人陪伴,认同作为解放小,单独采访。我们因此有31日采访父母或青年患者。帮助确保匿名,我们一起分析这些采访。为了避免混淆,我们称他们为家长访谈本文随后即使他们包括三个面试是直接与病人,他们最初都是为了采访父母或监护人。有16个医生和ED的27个护士工作的时候学习。我们进行了17个关键线人面试,9与医生与护士工作和8。我们进行了一个焦点小组和分诊护士,出席了这15个护士,包括一个护士也采访了。这表示,81.5%的护理人员和56.3%的医生在ED参与了这项研究工作。

3.1。父母的采访

接受采访的孩子的父母在ED年龄从3.3到17岁,平均年龄为12.5岁。所代表的条件包括15(48.4%)类型的创伤情况下,包括6个骨折或脱位(19.4%)例,4例(12.9%)其他肌肉骨骼创伤情况下,2(6.5%)头部受伤的情况下,和其他3(9.7%)或多个创伤病例。Nontrauma病例包括9(29.0%)腹部或腰部疼痛病例,3例(9.7%)nontraumatic背部疼痛的情况下,和4(12.9%)其他Nontrauma病例。30 31(96.8%)的父母觉得他们的孩子的自我报告的分数准确反映孩子的的疼痛程度。9(29.0%)的父母报告他们的孩子收到了某种类型的镇痛之前埃德。艾德,9例(29.0%)患者接受布洛芬,7例(22.6%)芬太尼[6鼻内(在),1静脉注射(IV)], 2(6.5%)对乙酰氨基酚、2 ketorolac(6.5%), 2例(6.5%)皮下吗啡,2(6.5%)的药物组合,7例(22.6%)没有药物治疗疼痛。

父母问他们满唔满意的管理孩子的痛苦。这是一个开放性的问题,19岁的父母说,他们“非常满意”,12日说,他们“满意”的疼痛管理他们的孩子。作为一个家长关于孩子和自己说,“我们很满意今天在Janeway疼痛治疗。大家很快帮助药物和backslab工作很快完成。”一个病人对疼痛管理的改善。“我看到手臂骨折几年前和接收任何疼痛。我很满意今天的治疗。“一个问题对于那些仅表示满意是他们收到与药物治疗的有效性。作为一个病人接受吗啡说,“我非常满意,治疗快,但想从痛苦的治疗方法得到一个更好的结果。”两个父母是孩子表达的另一个问题是布洛芬第一,没有解决痛苦。然后,他们得到了第二个药物减少了痛苦,他们“宁愿强一开始他们的访问。”另一个病人只表示满意说她止痛药后被推迟到潜在的诊断条件。“我满意的治疗。 I haven’t had anything for pain here as I took some Aleve before coming out. It has dulled the pain a little now. They are trying to figure out if I have appendicitis. So I don’t think they want to give me anything else.”

父母问他们是否会满意他们的孩子被给予阿片类药物治疗他们的剧烈疼痛,如果向他们推荐的员工。30 31(96.8%)的父母表示,他们将允许他们的孩子接受剧烈疼痛的阿片类药物。共享的许多家长意见是,“我不希望我的孩子在疼痛,特别是剧烈的疼痛。“值得注意的是,13 31(41.9%)的父母接受了采访,他们的孩子接受某种形式的阿片类药物在治疗。唯一的父母表示,他们不希望他们的孩子接受阿片类援引担忧成瘾的主要原因反对:“不行,除非疼痛难以忍受,我必须知道哪些阿片类药物,我担心对阿片类药物成瘾。“虽然说他们支持阿片类药物,其他家长也表达了一些担忧可能成瘾和觉得阿片类药物应该只被用于非常剧烈的疼痛。

3.2。护士和医生的评估性能

周围的员工感知的艾德正在执行评估和治疗疼痛,视图范围从“适度”到“公平的贫穷。“一个参与者区分疼痛的评估和管理。“我认为疼痛的评估可能是好的——我认为这是可能的管理疼痛…这可能是更多的问题。“几位受访者,未经事先给定的规模,觉得整体得分”7 10”是一个合理的评估ED的当前性能。没有负面影响有关医疗指令的实现治疗轻度至中度疼痛或以前的教育计划是在访谈或焦点小组报告。虽然最初似乎试图改善疼痛管理支持,许多受访者认为方面可以作出改进,这样疼痛是“适当管理最佳(ED)的能力。”

3.3。因素影响疼痛管理

ED护士和医生发现了一个数量的问题,他们感到负面影响在ED疼痛管理;见下面的列表:(我)缺乏认识,性能仍然是一个问题。(2)人力资源/病人流的问题。(3)过于关注药物治疗。(iv)类型的医疗条件影响疼痛的治疗。(v)疼痛评估的准确性。(vi)当前医疗指令并没有解决严重的疼痛。第一个问题由许多参与者的信念,特别是在焦点小组表示,之前的计划更成功解决疼痛管理的问题和缺乏承认部门仍然表现不佳的评估,记录,并适当治疗疼痛。作为一个焦点小组参与者说,“我的看法是,更多的人实现它,”方面的记录疼痛评分和治疗期间给予药物治疗。其他参与者同样表示,他们认为采用新的协议后的利率更高。其他人则认为“每个人都实现它,对吧?”

有知觉,特别是在一些护士的参与者,组织问题和病人流的负面影响部门的性能。因素,如患者的数量在一个特定的时间被确定为影响及时疼痛评估和治疗;“如果是忙,我们肯定做不好。如果不是很忙,他们可以看到快,那么我们可能做一个公平的工作。“同样,员工水平确定为对性能影响。

两个医生说,之前的疼痛倡议“关注药物”疼痛治疗,排除其他方法减少疼痛,例如,使用一个板或用夹板固定受伤,在许多情况下,90%的“夹板疗法会照顾的痛苦。“他们也觉得未来的计划,例如,培训课程,应该更具包容性的非药物方法来减轻疼痛。

许多参与者觉得受伤的类型是否及时治疗管理中扮演了一个角色:“我想知道如果他们(急性腹部)被正确评估,甚至简单的事情,像耳朵疼痛,当礼物。“许多因素被确定为影响疼痛治疗腹痛等病症。一位与会者认为,在某些情况下“护士治疗条件感到不舒服,”例如,腹痛和骨折,没有医生参与。在其他情况下,“护理人员没有能力在诊断治疗,疼痛,“部分原因是限制他们可以开止痛药。腹部疼痛,病人是否应该得到口腔问题,第四,或肌内(IM)的药物,这可能需要医生咨询。在其他情况下,有一种感觉,“顾问不希望肚子疼痛治疗之前他们看到“病人,担心药物可能会影响诊断。最后,这样的情况,即骨折病人有潜在或查询,但没有一个明确的诊断是另一个“区域严重被忽视。”

另一组相关人员提出的问题依靠疼痛分数报告的病人或他们的父母。许多员工质疑的价值完全依赖自我报告的分数,特别是儿童和年轻人可能没有一系列痛苦的经历比较。作为一个护士参与者说,“如果我们要使用一个规模,我认为我们需要找到一个与我们的人口规模将是有效的。例如,就像在大一点的孩子,就告诉他们去1到10的真的不是一个好的测量疼痛。我们会有一些孩子,他们非常坚忍的,他们会喜欢,6或7…他们有阑尾炎和我有其他孩子坐起来发短信说,“哦,是的,我的痛苦是8离开10。所以会有一些,规模使用疼痛的病人的报告。”在他的周围有一些争议,分数是如何报道,至少有一个焦点小组的参与者说,他们调整分配分数不仅反映了人的自我报告的分数,而且护士的评估行为和临床状况。其他参与者说他们可能的观测记录的疼痛程度与条件和相关行为的临床讲义。作为一个护士说,“他们需要改变,带来规模覆盖临床状况,父母说什么,什么,你知道,把它。”

尽管有大量的支持提供医疗指令,许多参与者认为这还远远不够。建议改进包括确保“分诊护士有一个广泛的药物可以给帮助治疗疼痛,“包括扩大药物的范围,可以在当前部门管理协议。扩展当前的医疗指令,所有医生受访者表示,他们将适应扩大医疗指令包括允许护士管理鼻内芬太尼这样做如果有一个明确的协议,如果护士接受适当的培训。一个参与者的资格,他们的舒适水平将取决于特定的护士,例如,他们的经验和水平的时间长度在儿科工作。这个协议和培训需要解决与其他药物有关的问题,过敏,和一些限制护士提供芬太尼对某些病症。虽然没有共识,应该有什么条件限制,头部损伤的病人,头痛,改变的意识水平,或认知拖延是最常被提及。其他条件,参与者有一些担忧让护士把他们独立包括呼吸窘迫,年轻患者,患者疼痛在家服用任何药物,多系统创伤,和腹痛。之外的情况下,参与者认为“绝大多数的患者,我们会经历可能与护士的疼痛有效治疗。“培训如何讨论阿片类药物和教育父母之前给阿片类药物也被视为有用。

4所示。讨论

在本文中,我们提出一个真实世界的例子,使用不同的机制来提高疼痛的评估和治疗在儿科研究。得益于参与解决问题的一系列研究疼痛管理在同一个教育和高水平的护理和医生的参与人员。我们发现已经有一个高水平的满意度与接受采访的家长照顾孩子了。护士和医生的员工通常看到计划已经制定有效,包括医疗指令允许护士医生治疗轻度或中度疼痛没有预批准的。儿科中心不允许护士治疗轻度至中度疼痛,我们的经验表明,这是一种有效的方法,提高处理的及时性在儿科紧急设置没有负面问题报告因为这个医疗指令已被采用。

员工提出的一个问题是,目前的医学指令不允许护士对待病人有严重的疼痛,通常患者最需要紧急救援。这个问题不是我们独有的教育,作为triage-administered止痛剂在儿科护理的重点主要在轻度至中度疼痛患者(19,20.]。虽然他们没有直接询问被护士管理,绝大多数(96.8%)的父母的孩子有严重的疼痛采访表示,他们将支持他们的孩子有阿片类药物给他们的孩子,如果他们在剧烈的疼痛。鉴于这种干预是为了提高治疗患者更严重的疼痛,有趣的是,这些病人也报告相当高水平的满意当前的疼痛管理。关注的一个问题提出的父母是温和的止痛药有在某些情况下,而不是直接去一个更强大的止痛药。对儿童有严重的疼痛,初始镇痛治疗通常包括一个阿片和扩展当前的医疗指令可以提高这些药物的及时管理。

父母觉得自述疼痛评分由孩子准确反映孩子的的疼痛程度。这个观点与一些评论由员工需要采用一个更全面的方法来评估和文档的痛苦。也许可以解释这一个方面的区别是,父母在这个项目完全是采访那些经历剧烈的疼痛,这可能是更清晰明显。父母可能扮演了一个角色在评估或批准的疼痛评分报告,特别是对于非常小的孩子。面试也和孩子们进行,也可能由父母犹豫矛盾他们孩子的评估。

方法有潜力员工提出的解决的一些问题。相当大的不适与治疗表示疼痛引起的某些特定的临床情况,例如,头痛、腹痛、和多个创伤。这个问题的一个方法是开发特定于这些条件的协议,以及其他在治疗疼痛通常并不遵循通常的途径(例如,在一个已知的偏头痛患者偏头痛可能以不同的方式处理)。重要的是,病人不是过度的子集弱势仅仅因为他们的身体状况。一个重要组患者出现剧烈疼痛。卫生保健提供者和父母/患者似乎支持早期治疗鼻内确定剧痛芬太尼;卫生保健提供者是舒服nurse-administered剂量的药物,只要适当的协议。问题病人的经验不同路线的管理止痛药并没有得到充分的研究。有些患者会发现鼻内药物管理局令人沮丧,这条路线可能与其他路线适合急性剧痛,如肌内注射(21]。对于一个孩子,否则不需要静脉访问,鼻内政府的优点避免留置针的痛苦开始以及可靠的及时管理,避免延误通常与静脉注射相关的访问。鼻内芬太尼应该强烈认为是这些患者的选择。其他措施可以包括对药物干预措施包括培训试图改善疼痛管理、识别的方法标准化记录疼痛分数,以便患者自我报告和临床和行为评估由员工,和额外的努力来提醒员工适当的疼痛管理的重要性在操作压力时期,例如,在人员短缺或高病人卷。

同时本文给出了一个真实世界的例子儿科急救面临的问题在改善其治疗疼痛,研究仅限于一个中心,和关注利益相关者的其他网站可能随不同的文化或其他因素。调度问题意味着研究护士只能做采访父母选择天在研究期间。我们因此不声称这些采访是一个代表性样本,但给的照片组患者的满意程度。正如上面所讨论的,家长访谈包括三个访谈进行的十几岁的孩子,而不是父母。病人访谈与剧烈的疼痛,可能与孩子的父母不能反映患者的观点温和形式的痛苦。之间的问题也可能是不同的儿科学术教育和其他中心治疗紧急儿科病例。

5。总结

这项研究提供了有用的信息的一些障碍有效提供适当的和及时的镇痛干预孩子呈现EDs。虽然最初的计划显示,及时改善疼痛管理,鉴于目前差异坚持疼痛政策由照顾者和感知,持续的反馈和参与的持续质量保证计划将是有用的。似乎有持续的担心在护理人员自我报告的准确性,虽然这并不是由父母的小样本研究中共享。而医疗服务提供者的担忧应该承认,供应商必须鼓励充分考虑自我报告的疼痛分数运动时临床判断。潜在的解决员工提出的问题包括协议特定于特定的条件下,开发一个扩大医疗指令允许员工治疗严重疼痛,包括药物干预培训措施,以改善疼痛管理,更好的解决疼痛管理问题期间,操作压力,例如,在人员短缺或高病人卷。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

补充材料