文摘
背景。慢性疼痛(CP)占10 - 16%的急诊(ED)访问,导致过度拥挤,导致不良事件。目标。描述CP患者参加ED和确定因素的访问。方法。我们使用混合法设计结合访谈和问卷调查解决痛苦,心理压力,阿片类药物滥用的迹象,和残疾。参与者被成年人参加了EDs的大型学术三级保健中心的CP的问题。结果。58例(66%女性;平均年龄46.5岁,SD = 16.9)完成了研究。最常提到的原因(60%)为ED访问是疼痛无力应对。心理健康问题是常见的,包括抑郁(61%)和焦虑(45%)。参与者关于疼痛的病因的问题,担心严重的疼痛相关的障碍和问题用药物续签或功效,有时觉得失效。虽然大多数参与者有一个初级保健医生,教育被视为唯一或最好的选择当疼痛变得难以管理。结论。CP参观ED患者经常出现无法解决的复杂困难。更好地获取需要跨学科的疼痛治疗ED降低CP的负担。
1。介绍
慢性疼痛(CP)被定义为疼痛持续超过3到6个月或超出了正常的恢复时间1),它会影响19 - 30%的人口在美国,加拿大和欧洲(2- - - - - -4]。慢性疼痛占10 - 16%的急诊(ED)访问(5,6有些病人依赖紧急资源[7,8]。ED的治疗慢性疼痛是不被认为是一个适当的设置(5,7,9,10)和完善,许多ED访问为慢性疾病是可以预防的11]。而危及生命的急性加重的慢性疾病需要紧急关注,在2014年至2015年,有超过430万急救,分为四级(紧急)或5级(nonurgent)。使用ED nonurgent疾病如慢性疼痛承受了过大的压力(ED资源9,12,13)和医疗系统鉴于ED访问大约花费5次全科医生访问(14]。此外,ED的使用可能会导致不一致或不恰当的护理以及不良事件(5,15,16]。由于所有这些原因,许多地区正在开发和评估项目旨在提高医疗服务的质量和减少急性护理资源的使用慢性病患者(17)如糖尿病(18)或慢性阻塞性肺疾病(19,20.]。
影响慢性疼痛患者使用ED的解决方案,我们首先需要了解他们是谁,他们的因素,和他们的意见如何改善他们的疼痛和功能。先前的研究已经检查医生和ED人员对慢性疼痛患者的态度(21],障碍照顾[9),和滥用鸦片指标(22]。本研究关注的是医疗和心理特点与慢性疼痛患者的ED连同他们的感知的需求。本研究的目标是(1)描述慢性疼痛患者的医疗和人口特征呈现ED和统计参数来确定未来的研究计划;(2)确定使用ED的诱发因素;和(3)确定病人的感知需要对可能的替代品使用。这些信息将帮助我们开发一个介入研究ED患者慢性疼痛和ED医生和工作人员还将提供一个更全面的临床慢性疼痛患者遇到的照片。
2。方法
2.1。研究设计
我们使用混合方法研究设计和实施一系列验证问卷调查和半结构式访谈的便利样本慢性疼痛患者的ED的几个月期间2013年7月和8月。所有程序导致这个工作符合道德标准的有关国家和机构委员会人体实验和1975年的赫尔辛基宣言,就像2008年的修订。这项研究是渥太华健康科学网络研究伦理委员会批准(OHSN-REB)。
2.2。设置
招募参与者通过两个EDs的渥太华医院(加拿大安大略省渥太华),加拿大一家大型学术三级护理中心(1127个床位)大约166000年访问23]。
2.3。参与者入选标准
有资格获得这项研究中,参与者必须是18岁以上,英语或法语,主要投诉慢性疼痛的会议我们预定义的标准。疼痛可以是常数(如腰痛、纤维肌痛)或复发性(如偏头痛、肾结石)但必须连续超过三个月。患者被排除在外,如果他们有沟通障碍,有一个医疗条件列为重要,遭受攻击,急性中毒的证据,或未能提供同意。
2.4。程序
ED人员和医生确认在三十ED患者符合入选标准的转变。这些变化是随机选择使用计算机生成的随机数。符合入选标准的患者被告知ED的研究人员在对他们的访问时间。两个高级麻醉学居民(约或圣)研究小组会见了患者表示有兴趣参加这项研究提供进一步的细节和之前获得知情同意进行采访和收集调查数据。这样做是在病人等待被医生。面试通常持续10到30分钟。
2.5。数据收集
以下统计信息收集:年龄,性别,种族,教育程度、就业状况,许多人在家里,家庭收入、医疗问题,当前药物和医疗保险。面试官使用半结构式访谈格式和开放式的问题来引出参与者的观点主要疼痛问题和周边环境访问。在面试后,病人完成以下工具:短暂的疼痛库存(BPI) [24、剧烈疼痛量表(pc) (25)、过滤网和阿片类药物评估患者Pain-Revised (SOAPP-R) [26),病人健康Questionnaire-9 (phq - 9)27、广泛性焦虑症Disorder-7 (GAD-7) [28),创伤后应激障碍Checklist-Civilian版本(PCL-C) [29日),和失眠严重程度指数(ISI) (30.]。他们还被要求完成一个清单关于他们认为需要对可能的替代参观ED的慢性疼痛。
所有的数据收集是由相同的两个麻醉学居民从参与者获得知情同意。他们没有参与照顾病人。居民都有研究经验,参与了一些具体培训,包括定性研究的讨论和采访。面试之前的管理调查问卷,以避免过度的影响病人的应对面试。
2.6。数据分析
慢性疼痛患者的人口学特征均值和标准差描述使用连续变量和频率和百分比为分类变量。卫生服务利用指标(ED的次数、住院和滞留时间)被描述使用平均值和标准偏差,以及范围,中位数和四分位范围(Q1-Q3)占偏态。所有统计分析使用社会科学统计软件包的版本20 [31日]。在试图理解这个早期阶段使用ED的慢性疼痛患者,我们没有具体的假设测试。因此,样本大小决定主要基于后勤方面的考虑。然而,我们确定,58例的样本容量足以满足我们的目标初步研究:首先,使用标准偏差估计BPI疼痛干预的规模2.5从先前的研究在我们的中心,这个样本容量足够的估计意味着BPI疼痛干扰分数使用双面的95%置信区间,总宽度不超过1.3。第二,这个样本容量将使我们能够可靠地估计的标准偏差,样本量计算所需的一个重要参数在将来的审判。特别是,布朗(32)建议使用95%置信区间的上限总体方差的样本量计算公式将保证计划的力量至少0.95的概率。样本容量是足够的估计的总体标准偏差总宽度不大于1,即2的下限和上限3 (33]。最后,这个样本容量足够的定性部分我们的研究(34]。
audio-recorded面试数据转录逐字检查,和进入NVivo 1035定性分析软件)。归纳主题分析是用来分析数据36,37]。每个记录是完整地阅读采访作为一个整体的了解。分析是针对调查的目标。段的数据(整个响应、句子或单词)相应的编码。随后,代码被分为主题相关的研究问题,详细分析之前定义并命名。最后,从访谈中提取来说明每个例子的主题。数据的分析完成后由两个独立评级机构(TC和YSt),然后比较和讨论与第一和高级作者,以确保一致性的编码和解释。
3所示。结果
六十五名患者入选标准被称为会议研究,其中58(89%)同意参与和完成了整个研究。这占大约2.5%的病人在ED注册期间包括转变。参与者可以在表中找到的描述性特征1。
参与者主要是白人(79%)、中年(= 46.5、SD = 16.9)和女性(66%),至少有一些学院或大学教育(71%)。他们平均生活与慢性疼痛5年(Q1-Q3 = 2.4 - 13.0年),中度或重度疼痛强度的水平(= 6.8,SD = 1.7)和疼痛干扰(= 7.4,SD = 2.2)。
最常提到的原因访问ED是无法应对疼痛(60%),担心是什么引起的疼痛(16%),或者接受医生的建议(10%)。49(85%)的58个参与者初级保健提供者他们曾访问过谁,平均10.2倍(SD = 10.2、中值= 6.5)在过去的12个月。46个参与者(79%)曾访问过的ED同样的问题在前面的12个月(平均访问的数量= 5.4,SD = 10.0,中值= 1),一位与会者有参观了ED 55倍。16(27%)参与者一直在住院治疗的疼痛在过去12个月里,一位与会者有20招生慢性疼痛(平均招生的数量= 2.9,SD = 4.7,中值= 1;平均住院时间= 8天,最大= 105天)。42例(72%)受试者服用阿片类药物(见表2)。
心理创伤和心理健康问题很常见。百分之五十三()的历史报告的参与者身体、性、或情感虐待。36(62%)范围内的参与者得分中度到重度的抑郁,25(43%)参与者报告中度或重度焦虑,28(48%)参与者报告了创伤后应激障碍的症状时,和23(40%)得分高于截止预测异常的毒品行为的风险评估的SOAPP-R问卷(见表3)。只有3人(5%)的参与者看到精神病学家在某种程度上对管理伴随的心理健康问题。应对疼痛,超过半数的参与者有高水平的剧烈疼痛(= 30.1,SD = 14.5)。
除了他们的慢性疼痛,参与者有几个医学问题:53%的人超过三个医疗条件,被哮喘(33%),最常见的关节炎(28%)、高血压(28%)、糖尿病(20.7%)。百分之七十二(72%)见过其他医生包括心脏病、胃肠病学、神经学、神经外科、妇科、泌尿科寻找可补救的原因和治疗慢性疼痛。6个(10%)被调查者看到疼痛专家在某种程度上他们的慢性疼痛。
当被问及潜在的选择从列表中选择更好的慢性疼痛管理,30(52%)感兴趣的参与者更有效药物,27(47%)感兴趣的参与者有医疗专业解释他们的痛苦,和23(40%)转诊到疼痛诊所很感兴趣。还有一些锻炼的兴趣/康复计划(21%),手术(19%),咨询/同伴支持/可循的方法(14%),和减少或停止药物(5%)。
的专题分析访谈记录显示几个重要主题关注参与者的慢性疼痛和他们的经验。以下是引用参与者在每个主题。
主题分析:引用参与者的访谈
无法控制的疼痛
它的感觉有时我会死。
这是难以忍受的。
…一旦太糟糕了,我不得不加倍的药片,我要进来。
昨晚是持续的疼痛。我睡不着,所以我对我的丈夫说,“我想我最好去紧急情况。
无法函数
今天我不能降低没有,我真的吓坏了,因为我的丈夫没有液体今天…我的偏头痛真的很坏,坏的时候,我不能降低任何…这就是为什么我在这里。
我头痛,我看不到。我起床走路跌跌撞撞。
我要回到沙发上,我动弹不得,动弹不得,我的腿,我的手臂…救护车来了,他们让我在担架上。
有限的初级保健提供者有效性和可访问性
他只是基本上给我药物,而不是试图解决这个问题。
我不认为她做的一切。
我发现我的医生冷漠…当我去她,她不想听我讲我的耳朵周围的压力。她对我说,“对于这个会话,这就是我的时间,“我没有回电…没有谈论疼痛管理或任何东西。所以我想我不能依赖她。
寻求答案
我只是想知道发生了什么,我能做什么,就像他们可以做什么…我只是想知道我和处理。
一切都麻木了。我还在等什么呢?我有什么,癌症还是别的什么?因为我的医生告诉我我可能会得癌症。如果我有癌症,至少我要知道我有什么。
寻求药物治疗
嗯,基本上我有慢性疼痛的所有时间,和有一个混合了我的一个处方,基本上,我现在没有任何止痛药。
通常我有一定的药物。但是一定量之后,我不再允许拿走它,所以我不得不紧急,因为首先,药物不是工作,其次,我觉得很恶心,我不能继续我的日常生活,所以我真的需要一些快,像一个四世。
感觉无效或贴上药物寻求在急诊室
我说,“喔,喔,喔,你知道的。他说,‘嗯,你不哭泣或尖叫血腥谋杀,所以我不认为你有纤维肌痛。
我说我不是这里的处方。我不是。我只是来控制背部疼痛。和他(医生)就走了出去。
我一直告诉他们,“这是吗啡处方的瓶子。看!这里的几乎所有。我不是把它。“就像我觉得我必须捍卫…我很侮辱。
最常提到的动机参加ED是无法控制的疼痛。病人形容他们的痛苦”难以忍受的”、“压倒性的”和“无法控制的”,常常导致绝望的感觉。因此,许多参与者都表示他们“无法应付“慢性疼痛和相信没有其他选择,但进入急诊室。除了无法控制的疼痛,病人报告高度的疼痛干扰导致无法睡眠,吃饭,或行走,促使他们来到急诊室。当被问及他们的初级保健提供者,大多数表示,他们有一个提供者,他们感到舒适的讨论他们的痛苦的问题,但他们指出有限时间可用性(例如,假期,没有足够的时间来解决问题在一个会话中)或有限的情感的可用性。许多还报告说,他们的初级护理医师没有有效地管理他们的痛苦。有些病人还报告说,他们已经决定去急诊室访问药物治疗(如处方更新或药物通过静脉途径)或寻求答案的原因他们的痛苦的问题,担心一些严重的可能是潜在的痛苦。最后,尽管这种经历并不普遍,一些病人对他们的实际经验访问急诊室的疼痛问题和失效或贴上药物导引头的感觉。
4所示。讨论
本研究的目的是了解因素使用ED的慢性疼痛,描述的医疗和心理特点慢性疼痛患者使用ED,并询问病人的角度对潜在替代品访问。
研究参与者参观了ED的最常见的原因是无法应付他们的痛苦。这是反映在病人访谈和调查的反应。应对不足已增加痛苦,抑郁,残疾了,可怜的心理调整38]。缺乏应对策略也可能解释为什么慢性疼痛患者寻求帮助。例如,剧烈疼痛已被确定为一个适应不良的应对策略。它被定义为的深谋远虑,无助,和疼痛症状的放大;有些病人有很高的恐惧疼痛症状,可能接受的信仰现状会导致糟糕的结果(39]。我们发现,许多患者的ED与慢性疼痛剧烈疼痛。适应不良的应对策略,如剧烈疼痛不仅导致更大的残疾,疼痛强度(40),降低生活质量,降低运动能力,但也可能鼓励增加急性护理服务的利用率。幸运的是,有有效的干预措施,如认知行为治疗(41治疗),接受和承诺,或正念减压39),可以帮助病人对疼痛感觉不那么无助和害怕,重新将注意力集中在他们生活的其他领域。然而,这些治疗方法超出了ED的干预和范围往往很难访问。
参与者患有精神健康问题的速度明显高于一般人群,报道中发现的其他研究[15,42]。超过半数的参与者支持中度或重度抑郁症状比一般人口的3.8% (43]。超过40%支持中度或重度焦虑症状大约4%在一般人群相比44]。创伤后应激障碍的症状也常见,超过50%的参与者支持拥有经验丰富的语言,身体、或性创伤。高速率的抑郁和焦虑疼痛门诊患者的观察是一致的(45]。
物质使用相关问题是驱动ED访问另一个潜在的因素;虽然我们使用的仪器不是opioid-use紊乱的诊断工具,40%的参与者在临床相关范围表明阿片类反常的风险。这是很重要的,因为72%的病人出现在阿片类药物,有些病人与面试官,他们来到了ED处方续签尽管这是对教育的政策研究。
有趣的是,心理健康问题并没有成为一个主题的采访和可能反映了病人的担心,他们的痛苦可能会被视为“心理上的。“或者,它可能代表一个缺乏认识的角色,焦虑、抑郁、创伤,和成瘾在慢性疼痛。识别和治疗心理疾病可以极大地阻碍成功的慢性疼痛患者的康复(46]。精神疾病也会增加疼痛强度和维持身体功能障碍[疼痛反应47]。要想成功的控制慢性疼痛,必须有并发精神疾病的诊断和治疗。然而,考虑到急症护理的重点,具体关注心理健康问题在慢性疼痛的管理很少是可能的。
超过一半的参与者至少有三个医学并存病。是具有挑战性的医疗专家ED有限的时间和不完整的医疗和药物的历史来识别和优先考虑的相对贡献医疗问题,心理健康和物质依赖的慢性疼痛投诉。有安全隐患,因为处方阿片类药物对慢性疼痛患者的ED没有全面了解可能会增加与毒品有关的不良事件和并发症的风险,包括死亡(16,48]。
与先前的研究显示之间的关联ED使用和缺乏一个初级保健医生9),我们发现,大多数病人来访ED的初级保健医生,他们定期访问。采访的参与者提供了一些见解的原因他们转向教育而不是初级保健提供者;许多病人觉得他们的初级护理医师是无效的治疗慢性疼痛或不及时访问。许多还报告说,当他们觉得他们的初级护理医师是竭尽全力解决疼痛问题,还不足以让他们的需求。有几个因素可能导致这种看法;一般来说,许多初级保健提供者管理慢性疼痛感觉不舒服,评级慢性疼痛仅次于临床精神疾病是一个具有挑战性的领域(49,50]。医生得到很少或没有正式训练在疼痛管理51),害怕阿片类药物滥用或转移(52),担心被监管机构的审查实践(53,有重大问题访问专家意见和支持54]。虽然大多数慢性疼痛可以而且应该管理在社区里,有一个未满足的需要更复杂的疾病患者。不幸的是,公共资金资助的跨学科项目,金本位制在慢性疼痛的治疗55),继续很难访问(56]。因此毫不奇怪,获得初级护理患者仍然继续使用管理的慢性疼痛。
最后,我们发现,慢性疼痛的患者进入急诊室通常感兴趣的其他方法更好地管理他们的症状。虽然大部分的参与者(52%)表示他们最感兴趣的更有效的药物来管理他们的疼痛,40%的参与者感兴趣被称为疼痛诊所和47%感兴趣有一个卫生专业解释他们的疼痛情况。这将是有益的探索和测试这些选项在一个集中的ED患者经常访问计划他们的慢性疼痛;一些选项包括快速访问教育关于痛苦,自我管理训练,和干预旨在解决抑郁、失眠、焦虑可能产生有益影响病人痛苦体验和功能。
5。限制
我们的研究也有一些局限性。最重要的是,我们没有打算选择一个概率抽样,样本很小,我们只招募病人从一个医院。我们可以采访中,平均2慢性疼痛患者/ ED的转变。鉴于此,在我们的机构中,10.4%的患者为慢性疼痛ED这样做问题[57],ED看到每班平均152名病人,这代表只有12.5%的人口慢性疼痛病人的访问。由于这些原因,我们的参与者可能不代表人口的慢性疼痛患者寻求服务。ED进行研究提出了一些挑战,这对我们来说是不可能连续筛选病人的资格。我们依靠ED员工识别潜在的参与者可能随ED入住率和员工参与。筛查的图表来确定有多少病人可能符合入选标准不一致的文档是复杂的一种慢性疼痛症。招聘偏见可能发生某些病人可能发现了ED员工基于功能的演示或历史,让他们脱颖而出。
另一个限制是,我们引起病人的角度对潜在替代品ED访问通过检查表的项目来源于临床与病人的互动。其他策略来引出信息可能包括一个焦点小组,提供机会,讨论优缺点和适用性和其他可能想出创意实施和评估。
最后,我们有一个高于平均水平的女性,受过良好教育的白种人。慢性疼痛在女性中更为普遍和女性不太可能有疼痛最佳治疗(58]。有明显的慢性疼痛体验不同性别之间的差异,文化,种族(59]。然而,医疗和精神并发症的主题,适应不良的应对,和缺乏有效的护理在社区可能会持续在大多数人口是反映在文学一般疼痛。
6。未来的方向
我们的研究表明,尽管大多数参与者,事实上,在照顾一个初级保健提供者,他们仍然选择来ED的疼痛问题。看来他们复杂的疼痛,医学,在社区内社会心理需求没有被满足。还需要进一步的研究来理解病人之间的关系的性质和他们的初级护理提供者和识别和解决可能的障碍,防止病人对他们的疼痛问题寻求帮助。我们还需要检查初级护理医师如何更加有效地解决慢性疼痛的实践以及需要哪些资源满足病人的需要。这可能包括改善以证据为基础的干预对慢性疼痛包括认知行为治疗,正念项目,支持团体,自我管理项目,或跨学科的管理改善临床结果,减少急性护理在慢性疼痛患者使用。
进一步的工作也需要确定病人的生物-心理-社会特征在其他中心检查如果有地区差异。也关注慢性疼痛患者的ED可能允许机会设计有效的干预措施,有可能不仅改善临床结果也降低医疗成本。也迫切需要解决慢性疼痛的评估不同的策略。这可以通过提供更多的培训教育医生对慢性疼痛和物质使用障碍及其治疗以及处理因素的不依从周围阿片类药物的使用指导慢性疼痛。有ED医生更好地准备照顾慢性疼痛患者可以提高医生的经验,员工,和病人带来更好的临床结果和紧急医疗资源的合理使用。然而,解决这个问题的慢性疼痛ED需要所有感兴趣的利益相关者的参与,我们相信这个工作的重要一步是汇集的病人,临床医生、护理人员和决策者提出解决方案,将导致一种改进卫生系统。
7所示。结论
慢性疼痛患者需要更多的比紧急部门能做什么。这次调查所特有的,受益的混合方法方法,是一个清晰的慢性疼痛患者的原因需要更多方面的和纵向的方法来护理比一个可以交付。
慢性疼痛的复杂性质,与高发病率的心理健康问题在这组和共病的医疗条件,让快节奏的评估和治疗ED次优的管理模型。理解的因素,使慢性疼痛患者的ED可能导致一个更好的利用医疗资源,提高治疗效果。根据我们的研究,我们认为干预应该目标自适应应对策略和解决高水平的抑郁、焦虑、失眠、创伤后应激障碍出现在这一组。与慢性疼痛病人的ED有多个精神和身体上的挑战,在某些情况下,没有足够重视他们的初级保健提供者。我们目前正在测试是否进入一个多学科小组与初级护理可以改善临床结果和减少访问在这个人口。
附加分
总结。患者无法应对疼痛的主要原因是急诊科(ED)表示。心理健康问题,如抑郁,焦虑,和创伤后应激症状在这组是很常见的。尽管大多数患者有家庭医生,他们没有看到任何其他的选择来解决他们的问题。ED不是理想的服务管理慢性疼痛病人的复杂的演讲。更好的跨学科项目显然是需要为患者提供更好的护理慢性疼痛和减少负担。
信息披露
本研究是在渥太华医院进行的。本研究的结果提出了在2013年的渥太华医院研究所研究天在渥太华举行,安大略省,加拿大(2013年11月14日),加拿大麻醉学协会举办的2014年年度会议在圣约翰,纽芬兰、加拿大(2014年6月13 - 16),和加拿大心理协会第75届大会在温哥华举行,加拿大BC(6月5日至7日,2014)。
相互竞争的利益
作者没有利益冲突声明。
作者的贡献
凯瑟琳·e·史密斯和帕特里夏·a·波林研究构想。伊恩·g·Stiell回顾了急诊科协议并监督实施。希瑟Romanow和丽贝卡小提供协调和伦理监督学习。莫妮卡Taljaard是研究方法学家。詹妮弗Nelli和史蒂文Tremblay负责招募的参与者;他们还进行了所有参与者的访谈和调查管理。Jennifer Nelli Steven Tremblay Yaadwinder Shergill, Myka b Caluyong图表进行评论。Tia Carpino和耶胡迪斯托克斯进行了定性的分析采访。Myka b Caluyong和阿曼达·卡森进行了定量数据分析的指导下莫妮卡Taljaard。所有作者的手稿。 Patricia A. Poulin and Catherine E. Smyth take responsibility for the paper as a whole.