干扰素的比较γ释放试验-定量金+ (QFT-Plus)和结核菌素皮肤试验(TST)检测免疫缺陷儿童结核病感染

摘要

背景。免疫缺陷患者具有较高的潜在结核病感染(LTBI)风险。QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus)已被证明在免疫缺陷成人LTBI检测中有效，并可克服结核菌素皮肤试验(TST)的局限性。然而，QFT-Plus在检测免疫功能低下的儿科患者LTBI中的作用还没有得到很好的证实。因此，本研究的目的是评估QFT-Plus和TST在免疫缺陷儿童LTBI检测中的试验一致性。方法。在这项横断面研究中，我们纳入了年龄在5岁至18岁之间的免疫缺陷儿科患者，他们在2019年6月至11月期间接受皮质类固醇和/或化疗。我们根据以下疾病将他们分为三组:血液恶性肿瘤和肾脏及免疫疾病。记录患者特征及qft +和TST结果，其中TST阳性结果为 。在同一组内，两种检验的比较采用McNemar检验，结果有统计学意义值< 0.05。kappa指数用来评估两个试验结果之间的一致性。结果。71例接受TST和qft +检查的患者(中位年龄:11.8岁)中，52%为女性，69%营养状况正常。与其他免疫抑制疗法相比，化疗是血液恶性肿瘤最常见的治疗方式。qft +阳性患者11/71例(15.5%)，TST阳性患者4/71例(5.6%)，其中3/11例两项检测均为阳性，其中1例TST阳性患者存在差异，qft +阳性患者未出现。在免疫缺陷儿童中，QFT-Plus比TST产生了更多的阳性结果(McNemar， ( ））。两个测试之间的诊断一致是公平的( ,95%置信区间:0.05—-0.745)。结论。在免疫缺陷儿童中，QFT-Plus检测LTBI比TST更有效。

1.介绍

结核病仍然是包括儿童在内的全球健康问题之一。根据《2019年全球结核病报告》，据估计，2018年印度尼西亚新增和复发结核病病例的儿童约占结核发病率的11%。然而，仍有许多结核病病例未被发现、诊断错误和未报告。世界卫生组织(WHO)报告说，印度尼西亚是第三高结核病发病率的国家，仅次于印度和中国[1]。目前，结核病根除计划不仅注重治疗，也注重预防，通过开展接触性调查和诊断潜伏结核病感染(LTBI)，使感染不会通过异烟肼(INH)预防治疗发展成结核病[1,2]。潜伏性肺结核感染(LTBI)是一种与持续的免疫反应有关的条件结核分枝杆菌（MTB）抗原产生既不任何临床表现，也没有指示疾病的存在透视发现[3.]。潜伏性结核感染的治疗覆盖率低报道在印尼，特别是儿童 年龄约为11% [4]。关于免疫缺陷人群LTBI的研究仍然有限，而据估计，LTBI的流行影响了全球近三分之一(23亿)人口[5]。筛查LTBI是世界卫生组织（WHO）结束结核病战略的一个重要组成部分[1,5]。

据报道，接受实体器官移植(SOT)、造血干细胞移植(HSCT)和血液恶性肿瘤的免疫缺陷成人患者发展为活动性结核的风险更高，比一般人群高出20至74倍[6- - - - - -10]。因此，建议通过筛查免疫缺陷患者早期发现LTBI [9,11,12]。最新的LTBI诊断方法包括使用干扰素释放测定法(IGRAs)，以取代结核菌素皮肤试验(TST) [9,12- - - - - -16]。TST的局限性，包括免疫功能低下患者假阴性结果的高百分比，此前已有报道[12,13,17,18]。使用IGRAs是检测LTBI的一种替代诊断方法，在免疫功能低下的成人患者中，该技术被观察到比TST更有效[14,15,19]。

的QuantiFERON-TB金加（QFT-PLUS）是最新一代IGRAs的。的QFT-Plus试剂盒包括特异性TB抗原（TB1和TB2）的两个管的，并且能够刺激干扰素γ（IFN-γ)暴露于mtb特异性抗原后，CD4和CD8细胞的生产[13,15]。的能力QFT-Plus来检测到的Mtb抗原的CD8细胞应答使得QFT-加比在具有低CD4计数检测免疫受损人群免疫介导的细胞应答的TST更好[14,20.]。据我们所知，目前只限于已在成人免疫力低下人群中进行研究，并研究对儿童免疫功能低下的结果仍然不清楚。因此，本研究的目的是评估QFT-Plus和TST在免疫缺陷儿童LTBI检测中的试验一致性。

2.材料和方法

2.1。伦理审批

本研究于2019年4月26日获得万隆RSUP Dr. Hasan Sadikin综合医院伦理委员会的批准，识别号为LB.02.01/X.6.5/122/2019，遵循《赫尔辛基宣言》中概述的原则。

2.2。研究设置

这项研究是在RSUP Hasan Sadikin医院的免疫功能低下儿童病房进行的，这是一所面向万隆西爪哇省的地区转诊医院。

2.3。研究设计与人群

这是一项横断设计的观察性分析研究，研究对象为2019年6月至11月住院的免疫缺陷儿童。所有患者在筛选合格标准后，同时使用QFT-Plus (Qiagen, Hilden, Germany)和TST进行检测。对qft +或TST阳性且不确定结果的患者给予异烟肼预防10 mg/kg/day治疗6个月[3.]。这个研究的入选标准是5日至18日期间召开岁儿童的免疫功能不全的条件,包括儿童接受化疗,免疫抑制疗法,或类固醇治疗药物剂量为1.5毫克/公斤体重/天或15毫克/天> 1月,和那些通过QFT-Plus和结核菌素测试(12,15- - - - - -17]。排除标准为：怀疑与接收TB治疗的;或被临床病史TB和那些患者（ 周， 或微生物学(GeneXpert的快速分子测试细菌阳性)诊断为结核病[2]。记录每位患者的特征(性别、年龄、营养状况、化疗史、治疗时间、接种疫苗史和实验室检查结果，包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血栓细胞、淋巴细胞和白蛋白水平)。对于营养状况，我们测量了年龄的身体质量指数(BMI)，该指数根据世卫组织儿童生长标准差(SD)或评分和分类采用以下断线:正常(年龄< -2 - +2 SD的BMI)、中度营养不良(年龄< -2 SD的BMI)和严重营养不良(年龄< -3 SD的BMI) [21]。

2.4。Gold Plus (QFT-Plus)

从每位患者的静脉中抽取5毫升的血液样本，然后转移到锂肝素血管中。在输送过程中，血液标本保存在2-8℃，以保持淋巴细胞的存活。随后用酶联免疫吸附法(ELISA)计算IFN-γ特异性Mtb抗原(鸡尾酒肽早期分泌抗原靶蛋白(ESAT-6)，培养过滤蛋白CFP-10 (TB1)不含TB7.7，和6短肽(TB2)暴露的反应水平。对照组干扰素浓度≥0.35 IU/L或≥25%为阴性，当干扰素浓度<0.35 IU/mL或丝裂原浓度<0.5 IU/mL时为不确定[20.]。

2.5。结核菌素皮肤试验(TST)

TST使用0.1 mL纯化蛋白衍生物(PPD RT23)，将其皮下注射入手掌表面。PPD保存在较冷的环境中(2-8℃)。在注射后48-72小时进行硬化评估。TST的结果由儿科医生解释，如果发现硬结≥5 mm，则判定为阳性[2]。

2.6。数据管理和统计分析

数据以数字(百分比)或中位数表示，并使用IBM SPSS Statistics (version 23.0)软件进行分析。使用kappa系数评估qft +和TST测定结果之间的一致性，并根据Landis和Koch分类进行解释。因此，Cohen’s kappa检验结果的分类为:<0.2分为轻度信度;0.21 - -0.40,公平的可靠性;0.41 - -0.60,温和的可靠性;0.61 - -0.80,实质性的可靠性;和0.81-1，几乎是理想的可靠性[22]。所有的报告计算值，并在a处设置显著性值小于0.05。

3.结果

3.1。人口特征

我们前瞻性纳入了407名从2019年7月至11月连续接受化疗和类固醇治疗的免疫功能低下患者。在此期间，只有71名患者符合研究标准。病人选择过程如图所示1。

本研究的血液病类型为急性淋巴母细胞白血病、急性骨髓母细胞白血病、慢性淋巴母细胞白血病、淋巴瘤和实体恶性肿瘤(骨肉瘤、卵巢肿瘤和视网膜母细胞瘤)。本研究的肾病和免疫学状况为肾病综合征、类固醇抵抗和系统性红斑狼疮(SLE)。患者的特征见表1。

在71例接受qft +和TST的患者中，性别间的基本临床特征几乎相同。中位年龄为11.8岁，大多数患者营养状况正常(69.0%)。关于患者所接受的治疗，56.3%的患者接受了化疗40.8%的患者同时接受了化疗和类固醇治疗;多数病例治疗时间超过3个月(59.2%)。57例(80.3%)患者接受GeneXpert评估，快速分子检测结果均为阴性。此外，67例(94.4%)患者有卡介苗疤痕和接种卡介苗史。比较TST和qft +两组患者的营养状况、化疗史、免疫抑制药物使用时间，见表2。

营养状况正常的患者接受TST阳性结果的百分比为6.1%，接受qft +阳性结果的患者的百分比为14.3%;相反，10%的严重营养不良患者TST阳性，30% qft +阳性。根据治疗史，3名患者(7.5%)接受化疗，1名患者(2.5%)接受化疗和类固醇联合治疗，TST呈阳性;此外，分别接受化疗和类固醇治疗和单独化疗的患者中，有26%和15%的qft +结果为阳性，有一名患者的qft +结果不确定。基于治疗的持续时间,也就是说,≤3个月或> 3个月,病人的比例产生积极的结果在测试没有很大程度上差异(3.3%和7.3%)两组之间而那些积极的百分比QFT-Plus测试两组分别为13.3%和17.1%,分别。在TST组和qft +组中，所有免疫功能低下的情况都没有导致显著差异( )。两组卡介苗接种情况在静态上无显著差异。

所进行的实验室检查包括测定血红蛋白、血细胞比容、红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞和白蛋白水平的测试(见表)3.)。TST和QFT-Plus试验的实验室结果无显著差异( )。

在这项研究中,患者的总数QFT-Plus和结核菌素阳性结果是11/71(15.5%)和4/71(5.6%),分别从其中3/11患者积极的结果在这两个测试,和一个病人表现出结核菌素阳性结果差异作为积极的测试结果不积极QFT-Plus结果紧随其后。QFT-Plus与TST用于LTBI诊断的比较具有统计学意义( ）如表所示4。基于Kappa指数均诊断方法的结果相关的协议值为0.345（ )（95％CI：0.05-0.745），它随后被分类为公平的。

4.讨论

本研究表明，TST结果呈阳性的患者(5.6%)比LTBI相关qft +结果呈阳性的患者(15.5%)少，kappa评分具有较好的信度。与以往针对成人免疫缺陷患者的研究结果比较[14，我们的研究与那些研究非常相似，IGRA测试(15.1%)和TST(10.9%)的结果为中度kappa评分[14]。在以前的报告中，QFT-PLUS阳性结果与TST者（分别为93.7％和73.7％），在受艾滋病影响的人群高收益卡帕得分[23]。

血癌患者LTBI病例指数高于其他免疫功能低下组患者。早在采用化学疗法治疗血癌之前，人们就已经发现血癌与严重的免疫缺陷状态有关[9,10,15,24]。此外，血液癌症患者与发展中国家中性粒细胞减少或白细胞减少症的风险较高有关，因此，潜伏性结核感染的风险，也增加了他们[25]。本研究比较了化疗≤3个月和>治疗3个月的患者的结果。qft +组中，治疗≤3个月的患者有13.7%阳性，>治疗3个月的患者有16.6%阳性，与TST组比较相似。我们推测，较长的治疗时间会加重患者的免疫缺陷状态，增加LTBI的风险。QFT-Plus比TST产生更具体的结果，因为该试验包含卡介苗接种无法获得的蛋白抗原、ESAT-6、CFP-10和TB 7.7 [18,19]。我们观察到一个没有得到相应的正qft +结果的患者的TST结果的差异。这可能是由于接种卡介苗后TST的特异性降低所致。

在免疫缺陷患者中，假阴性结果是由于细胞因子(如IFN-)的产生水平较低γ肿瘤坏死因子(TNF-)α)，在对抗结核分枝杆菌的免疫反应中发挥作用。这是由于有缺陷的t细胞反应对应的生产白介素2(2),这是由t细胞受体磷酸化,结果在干扰zap - 70(70年Zeta-chain-associated蛋白激酶)活化,增殖蛋白激酶(MAPK)蛋白- 2基因转录激活相关,和生产t细胞对抗原刺激后的蛋白质(26]。

此外，IGRAs也有其自身的缺点，比如成本较高，需要先进的实验室设施，需要保持淋巴细胞的活力[19,27- - - - - -29]。如果患者存在涉及低IFN-的免疫紊乱，IGRAs还可能产生不确定的结果γ产生有丝分裂原或过量IFN-γ在控制管中生产。由于在阳性对照情况下，机体对有丝分裂原的反应不足，免疫抑制患者接受不确定结果的风险通常较高[30.]。不确定的结果也与儿童的年龄有关，因此，我们的研究排除了5岁以下的儿童，因为他们的免疫反应不成熟[31,32]。在我们的研究中，我们有1名(1.4%)患者的结果不确定，该患者接受了INH预防治疗。

不确定的结果可能是由于白蛋白和淋巴细胞水平低引起的[14,29,30.,33]。除了QFT-Plus和TST的结果，本研究还分析了血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞和白蛋白水平的中值;然而，这项分析的结果并没有显示出任何显著的差异( )。本研究中淋巴细胞和白细胞的中位值受3例最高白细胞数为30万/mm的恶性血液病患者高白细胞状态的影响^3.。有报道称，不确定结果患者的淋巴细胞数量低于确定结果患者的淋巴细胞数量(1200细胞/mL vs 1820细胞/mL) [14]。此外，由于贫血、淋巴细胞减少、低蛋白血症和低蛋白血症，免疫缺陷患者更容易产生不确定的结果。根据我们的研究结果，营养不良不影响TST和IGRA结果。

正常的营养状况患者的比例获得积极成果的结核菌素6.1%,患者积极QFT-Plus结果是17.1%,而在严重营养不良患者的百分比,收到了积极的结果测试和QFT-Plus分别为10%和30%,分别。营养状况对TST和IGRA检测结果有影响，各组体重(<-2.63)和各组体重指数(<-2.51)降低了TST阳性结果的优势比，增加了IGRA不确定结果的发生。由于免疫反应受损，营养不良患者感染结核分枝杆菌的风险更高;然而，由于低丝裂原反应水平的不确定结果也经常报道在这些患者中[32]。在本研究中，所有营养不良患者的结果都是确定的，只有1例(1.4%)营养状况正常的患者的结果是不确定的。

4.1。研究限制

未对接受异烟肼预防和qft +或TST结果呈阳性的可能患有结核病的患者进行进一步随访。此外，不适当的标本处理导致活淋巴细胞的浓度，或患者的淋巴细胞不能产生IFN-γ在本研究中测量。

4.2。建议

对于免疫功能低下的儿童，qtf +检查需要常规进行，以促进LTBI诊断方案的正确制定，从而进行相应的早期干预。使用诊断试验进行进一步研究是有益的;因此，可以测量QTF-Plus和TST在识别LTBI对活动性结核病的累进性时的敏感性和特异性，从而预防结核病并对降低治疗成本产生影响。

5.结论

本研究结果证实，在免疫缺陷儿童中，QFT-Plus®检测LTBI比TST更有效。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。

的利益冲突

这篇论文的发表没有利益冲突。

致谢

该项目由印度尼西亚UBC医疗中心提供部分资金，用于提供IGRA定量结核金+产品。

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