文摘
没有欧洲建议相关问题上肺移植(第)囊性纤维化(CF)。本文的主要目标是提供CF保健与临床相关的团队成员CF-specific肺移植供体的方方面面的信息,强调在整个欧洲地区的共识和争议。双边肺移植已被证明是一个重要的治疗选择终末期CF肺病。移植后移植功能和病人生存比大多数其他迹象表明这个过程。但必须注意移植前发病率,转诊,评估,表明,禁忌在儿童和成人。本文大量使用领域的具体证据CF患者的肺移植和地址所有实际意义的问题。预处理的要求、周围和术后管理详细讨论了包括桥接移植手术和术后并发症,免疫抑制,慢性同种异体移植物功能障碍、感染和恶性肿瘤是最重要的。贡献者的指导信息是19 ECORN-CF项目的成员和其他专家。文档是社会支持欧洲囊性纤维化和由克里斯蒂赫尔佐格基金会赞助。
本文致力于Gerd多尔,他是一个伟大的研究员和科学家。他也是一个热情的参与者的CF冬季学校Obergurgl /奥地利,为本文是在2012年
1。介绍
CF的方方面面照顾几十年来一直在优化和生存继续逐步改善;终末期呼吸衰竭死亡的成年年龄仍然是原因绝大多数的CF患者。CF构成的第三个主要显示肺移植后第肺气肿和肺纤维化。肝移植有可能显著延长生存和改善生活质量(QoL),候选人被称为时间提供移植中心和精心挑选的。CF是一种multiorgan疾病以来,各种特质和CF-specific并发症必须考虑肝移植前后,这需要一个CF儿科医生/位肺脏移植之间密切合作团队。
摘要2012年3月开始在Obergurgl /奥地利在车间在CF第。初稿在德国是基于专家的研讨会演讲和随后被翻译成英文。这个英文版本提交给更广泛的受众在ECORN-CF (ECORN-CF:欧洲中心的囊性纤维化(参考网络ecorn-cf.eu)在ecf会议2012年6月在爱尔兰都柏林/和工作组建立了随后开发的各种细节。这个修改是根据修改(简化为两个迭代)Delphi程序在所有参与者。最后一次修订会议发生在2013年4月在德国法兰克福/。
纸是编译的最新进展在科学和技术领域的CF特别强调候选人选择肝移植,手术准备,和长期护理。它的目的是为CF护理团队成员作为指导和帮助他们辅导CF肝移植的病人和他们的家属在所有方面。由于本文是由欧洲工作组,鉴于欧洲更具体和一些信息可能不适用于其他领域。
问题问题,不包括在本文中,由于缺乏科学的引用可以在网上问http://www.ecorn-cf.eu/。
2。流行病学的CF肝移植
每年全球约3700肺移植记录由国际社会对心脏和肺移植(ISHLT) [1]。自ISHLT注册表是自愿的,实际数量的移植被认为是高。详细的数据在候补名单上,移植的数量,和死亡率是可用的(http://www.ishlt.org/)。
目前双边肝移植的主要适应症是肺气肿(27%)、CF(26%)、特发性肺纤维化(17%)。由于各种原因CF肺移植受体的相对比例在欧洲比美国更高(美国)(1]。
队列的从1994年到2010年,全世界所有肺移植受体移植精算生存在肝中位数是6.7年;第一年的病人,幸存者,保险精算的生存中值增加到9.4年。CF肺移植这些值保险精算的生存时间分别为7.5和10.4年,分别是(1]。
3所示。准备第
请注意,制备过程因国家而异。
3.1。正式推荐移植中心
鉴于器官短缺的问题,由此产生的等待时间,和晚期CF的不可预测的进化,CF患者符合肝应该在适当的时候移植中心。一个FEV1< 30%的预测值和/或FEV快速下降1尽管最佳保守治疗、营养不良、糖尿病、女性性别,频繁发作和/或越来越需要静脉antibiotherapy,复发,大量咳血,无法控制的支气管动脉embolisation气胸复发或复杂,或需要入住ICU都是移植前评估指标是必要的2,3]。病人的个人动机,当前生命质量和社会环境需要考虑(2,4,5]。
病人必须充分了解长期医疗、心理、和社会预期的移植的影响。他明确要求第,记录的书面同意,是一个基本前提前在一些国家上市。儿童和青少年不得上市。指南发布了关于这个问题在一些国家(6]。
3.2。确定合适的时间上市
表示在移植中心和录取名单是两个独立的决定步骤。时应进行移植前评估指标有负面的进化,但并不一定导致立即上市。接受到等待名单时肝成了必要可能延长寿命和改善生命质量相比,保守治疗(7,8]。清单应该发生在估计寿命降低,但也时仍优于预期的等待时间(2]。预计等待时间可能根据国家相差很大,血型、身高和这些参数应该被考虑。不过,仍然很难可靠地评估个体病人的预后。统计和数学方法与多变量模型的生存CF尚未能够识别鲁棒预测(3]。国家特定的分配系统扮演着重要的角色在决定何时列表中。
在等待期间,病人应该追求积极的生活方式,以维持肌肉和骨骼质量和至少稳定他的营养状况。疫苗应完成或根据需要增加。社会支持网络应加强围手术期及术后阶段和情感准备移植应该是专业帮助来完成。同时不断重新评估医疗状况是至关重要的,以确保任何恶化的健康是早期发现和治疗和结果在一个潜在的适应的等候名单上的位置(见下文)4]。
3.3。分配供体肺
符合条件的病人放在等待名单在当地移植中心。在大多数欧洲国家,然后通知一个器官采购组织分配可用供体肺根据预先确定的标准。器官分配的过程被称为“器官分配。“分配标准可能是基于地理(地区、国家和国际),紧迫性(例如,通过审计过程中,个人的决定,或客观的评分系统)或等待时间,或若干标准的组合。
Eurotransplant(http://www.eurotransplant.org/)是欧洲最大的器官组织,包括奥地利、比利时、克罗地亚、德国、卢森堡、荷兰、斯洛文尼亚、从2013年7月onwards-Hungary。西班牙和葡萄牙有自己的网络,北欧国家一样,法国和英国。
从历史上看,肺分配,在美国和Eurotransplant地区,主要是基于等待时间。然而最近,上下文中的高死亡率的患者等待肝移植的患者(主要是影响肺动脉高血压和肺纤维化),肺分配分数(LAS)已经设计了9]。拉斯维加斯考虑估计生存利益提供通过肝移植手术后1年和医疗紧急情况。介绍以来作为供体肺工具分配于2005年在美国,肝移植的数量对我们来说CF患者增加了~ 25%。值得注意的是,70%的候选名单上的CF患者移植后1年的等待期减少1年期候补名单死亡率从15%到10% (10]。拉斯维加斯系统也为肝移植候选人最近采用了在德国12岁及以上。供体肺分配其他Eurotransplant地区目前仍基于等待时间和/或病人的状态。当使用等待时间,清单应早期。
3.4。术前检查
一个广泛的检查是必要的为肝移植做准备。表1显示了常见的先决条件和其他可能需要根据具体情况(如右心catheterisation) [2,4,11]。这次检查的结果也可能有助于改善肝移植前的基线条件。例子将是一个改善营养状况,更好的身体健康通过物理治疗和康复,或潜在的感染的治疗(如鼻旁窦、牙齿)。
3.5。在肝移植前上呼吸道殖民的影响结果
殖民的移植肺等病原体铜绿假单胞菌(每年)可能损坏同种异体移植物直接或间接和慢性肺部同种异体移植物功能障碍的可能构成危险因素(复合)(见下文)12]。病原体上下航空公司之间交叉殖民CF (13,14)和压力恢复的移植可能是遗传型的与那些殖民上呼吸道和鼻旁窦14,15]。目前尚不清楚是否保护和/或手术方法可以预防贪污recolonisation。手术方法一直提倡为了消除副鼻窦感染肝移植之前或之后立即升高。然而,由于粘膜鼻旁窦也显示雌性生殖道的基因缺陷,缺陷的根本问题不能手术消除黏膜纤毛的间隙,在任何情况下上呼吸道殖民要么不能通过手术消除(16]。到目前为止,还没有报道表明CF肺移植的存活率和没有预防性前置或鼻窦手术具有重要的意义不同17]。需要更多的研究来评估手术和/或保守的影响消除鼻窦殖民在肝移植的长期结果。
3.6。肝移植一般绝对和相对禁忌症
为每个符合条件的患者,符合肝移植的标准,应该讨论潜在的禁忌症与移植团队通过案件的基础上,但不是本身阻碍转诊。禁忌症可能进化或变得明显在等待时间和资格应定期重新考虑。
恶性疾病在过去2年被认为是一个绝对禁忌症第(2,8),除了皮肤的非黑素瘤等肿瘤鳞状细胞和基底细胞癌。大多数移植中心要求5年无病的间隔。严重的肺外疾病是另一个绝对禁忌症移植/手术校正相结合是不可能的。这些包括严重的慢性肾功能衰竭,严重的肝衰竭和冠状动脉疾病无法优化的介入和外科手术或与显著降低左室泵功能。此外,活跃的感染,包括积极治疗慢性活动性乙型肝炎、肺结核和绝对禁忌症。丙型肝炎时只是一个禁忌活跃,导致明显的组织学肝损伤(18,19]。列表中的许多移植中心包括艾滋病毒感染的绝对禁忌症虽然在此设置进行了成功的移植(20.,21]。
严重的神经肌肉疾病以及严重的脊柱变形和胸壁和先进的骨质疏松症和骨折可能构成另一个群绝对禁忌症。然而,脊柱侧弯,经常发现在CF,不是一个禁忌(22]。
最后,以前记录未能遵守医学疗法或随访,无法治疗精神疾病,急性或最近的嗜好(在过去的6个月)等相当大的烟草,酒精和药物滥用(表2(一))是绝对禁忌症。
营养不良导致短生存在肝一般(23),但没有证据表明CF患者的营养状况是影响posttransplantation生存(3,24]。
全身性类固醇治疗应该锥形< 20毫克每天强的松等效移植前。移植前气管插管,机械通气可以不再被视为禁忌,因为在机械通风CF患者移植不是与糖尿病的发病率或死亡率的增加有关25,26]。事实上,侵入性机械通气或体外膜肺氧合(ECMO)越来越常用作为肝移植的桥梁。血流动力学不稳定至少是一个相对禁忌症。其他疾病如糖尿病、动脉高血压、胃食管反流病(GERD)和骨质疏松症(24移植前)将需要优化管理。显著降低功能状态没有康复潜力也被认为是一个相对禁忌症。
殖民与多或panresistant年利。CF患者不会导致劣质的结果(27,28]。殖民与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌多或panresistant等Stenotrophomonas maltophilia或无色菌物种(xylosoxidans)也没有理由否认第(28]。相比之下,伯克不过复杂的CF患者(Bcc)感染可能与败血症的临床相关课程,包括所谓的“不过综合症”b . cenocepacia,b . multivorans和b . dolosa有关。文献报告更高的CF患者肝移植后死亡率升高和Bcc殖民,尤其是对于那些殖民b . cenocepacia在一些报告对于那些殖民b . multivorans(29日- - - - - -32]。惨淡的结果也被报道患者殖民Bcc的革兰氏阴性细菌密切相关,伯克剑兰(29日- - - - - -33]。许多肝移植中心因此下降患者呈现这些病原体(表2(b))。然而,案例的评价是强制性的(34]。
Nontuberculous分枝杆菌(特种加工)也构成重大挑战在肝(见下文)。特种加工在CF患者的患病率范围从3 - 19% (35]。m . avium复杂的(属于缓慢增长分枝杆菌)是最常见的在美国,而m .脓肿复杂(属于快速增长的分枝杆菌)在欧洲盛行。特种加工的检测是目前不是第评为绝对禁忌症。接受患者的中心m .脓肿感染通常用于移植提倡积极治疗前和在肝36]。
3.7。术前营养管理
肺功能和营养是互相依赖的变量在CF。此外,对肌肉营养状况有相当大的影响作用。可怜的营养状况是一个独立的危险因素为贫困生存在CF (37- - - - - -39]。
极端的体重、身体质量指数(BMI)和瘦体重(磅)已被证明影响肝移植的结果(24,40- - - - - -43]。健康的体重应该提升之前第[表示40]。这就是说,CF患者终末期肺部疾病的风险显著减肥是能量消耗增加一方面(次要工作的增加呼吸和慢性支气管肺的感染)和最优卡路里摄入损害另一方面(由外分泌胰腺功能不全,食欲不振的背景下感染/炎症和呼吸不适引起的胃膨胀饭后)(44- - - - - -46]。有关营养信息应该从引用CF营养师之间交换中心和移植中心的优化管理。等待清单不应过于迟缓而努力纠正低BMI,因为这可能导致更高的等待列表死亡率(9]。
3.8。心理评估和支持
3.8.1。心理评估
青少年的心理社会功能水平的CF患者比较正常的随机样本直到疾病更严重的课程(47]。在成人CF患者焦虑患病率较高而抑郁症的患病率较低相比普通人群(48]。亲属的情感压力甚至更高,三分之一到一半的人采访了受影响。不过pretransplantation焦虑分数低CF患者,因为他们有更好的社会支持和更实用的应对策略,比病人,需要为其他适应症(第49,50]。
数据意义的精神疾病和心理指标对肝移植的结果是矛盾的。一些作者认为,精神疾病是一个相对或绝对禁忌症51),其他强调,这些障碍相对较好治疗(52)或请求适当的支持服务在移植中心(53]。评价肝移植候选人由外部精神病学家是不必要的;相反,它一直主张涉及一个心理学家,精神病学家,psychosomatically经验丰富的医生,和/或社会工作者在看护的团队54]。如果CF和TX中心有不同的位置和团队,重要的是要开发一个它们之间良好的沟通,以使病人的心理社会评估、支持和融入新的团队。
有几个工具来衡量依从性和心理调整。一个例子将是紧凑移植评估量表(参数)55),它允许一个结构化的心理评估,使考官来评估病人对以下领域:药物滥用、合规、健康意识、社会支持、应对,应对当前的疾病,影响和心理状态。
性别与年龄有一个额外的影响治疗依从性。年轻女性CF患者遇到更多情绪紧张和担忧疾病,他们的自尊程度较低,他们往往更容易失望对治疗,及其治疗的依从性在某些领域较低(56]。CF青少年感受和行为不同于CF成年人。发展自主权和塑造身份的任务时,从根本上改变了器官移植的适应症是(54]。与医生的关系和CF的团队被认为是一个重要因素促进纤维化患者依从性(57]。
3.8.2。心理咨询、治疗教育和支持组
不同形式的社会心理支持打算提高依从性,健康相关生命质量,个人应对疾病的焦虑,和移植经验。虽然治疗教育促进活跃,认知,以知识为基础的应对方式、心理咨询和支持团体更关注情感适应和整合过程。处理回归,移植经验,或术后谵妄,同样重要的是要考虑病人的防御机制和使用它在post-TX辅导。病人的心理表征的捐赠和移植器官的集成被视为一个积极同化策略或使分裂的过程(58]。
中央主题CF患者肝移植前的咨询包括病人教育,增强自我效能、应对和治疗的定义目标和目的的生活54]。在术后期间,所需的心理辅导和支持的程度仍然几乎高达pre-TX。抑郁焦虑障碍的患病率是不变而降低(53]。拒绝,药物的副作用,回归“常态”,罪恶感(59)、社会和法律问题的主要问题寻求心理支持和咨询。青少年CF肺移植受体也处理长期目标(例如,80%希望结婚和有孩子)、人际关系(同事、归属感),和希望重新控制自己的日常生活和疾病。心理上的帮助和支持对肝移植病人已经被证明是成功的,坚定的移植中心(60]。此外,自助组织越来越占据重要的任务的咨询和支持。
4所示。围手术期的方法
4.1。桥移植
preterminal呼吸衰竭阶段,扩展可能需要重症监护措施稳定病人很快危及生命的情况下。在气体交换终端出现故障时,各种临时器官替代选项可用替代“绿肺”在传统的通风方式。这些体外生命支持系统(宴请启用直接氧化或有限公司2从血液中提取。当第表示,这些技术(尤其是介入肺协助(马尼拉)venovenous或venoarterial体外膜肺氧合(- / VA-ECMO))可能被用作移植的桥梁。有经验的中心报告1年期的幸存者的60 - 92% (61年- - - - - -63年]。这些桥接模式是资源密集型;他们可能会保持在有限的时间内(最多一些/几周)。提示器官可用性是一个成功的结果在这些情况下的先决条件。
4.2。外科手术
肝移植的外科技术是现在全世界相似。因此,我们不会讨论知名手术细节,但重点是CF患者的特殊考虑。
4.2.1。准备肺捐献和分配
虽然绝大多数的供体肺脑死亡后从捐赠者检索(DBD),循环死后捐赠(以便)导致大幅增加可用过去年捐献器官64年,65年]。从捐助者DCD计划已经成功地移植肺CF患者。此外,体外肺灌注技术(EVLP)是一种新兴新选项增加供体池。它允许评估否则无法接受供体肺在几个小时后检索和更新他们后续第(66年- - - - - -68年]。
供体肺分配主要是根据血型兼容性和大小匹配。大小匹配主要是基于供体和受体预测肺活量(TLC)。必须考虑到,在CF接受者有时候真正的TLC预测薄层色谱的显著差异(69年]。目前,没有匹配为主要组织相容性抗原或病毒(CMV, EBV)供体和受体的地位。
4.2.2。类型的肺替换
考虑到剩余的CF肺将作为感染源,CF患者通常需要两国第。最普遍的手术技术今天是双边顺序第(70年]。最普遍的手术技术今天是双边顺序第(70年]。在罕见的情况下,有一个收回和销毁胸肺的蛀牙和hyperdistended肺另一方面伴随着一个固定纵隔转移,单侧肺移植结合破坏肺的肺切除术或合并心肺移植可以表示。
4.2.3。手术技术
CF接受者的最常见的方法是一个双边前外侧的开胸,提供最好的接触两肺和心脏。横向胸骨切开术是只执行如果曝光认股权证。病人的定位绑架仰着手臂和胸部充气垫子升高。
在肺切除术,对于先前的肋膜或密集的胸膜粘连,必须特别注意避免膈和左喉返神经损伤而动员肺部(见下文)。肺切除术是肺血管的开始装订。支气管是准备拿着手术刀的集中和削减,肺是从胸腔中删除。剥蚀的接收者以外的支气管水平的计划吻合应避免任何方法来防止缺血的支气管吻合(见下图);然而,笨重的或钙化节点在接收方门在解剖有时可以是一个挑战。任何过度的淋巴切除术通常应该避免为了防止纵隔严重出血,尽管它有时可能表示减少感染负载在接受者感染了特种加工71年]。
供体肺的移植之前,实现准确的止血是至关重要的,因为部分胸腔很难访问一旦肺移植。特别是后纵隔可以明显出血CF接受者的来源。
供体肺准备植入前通常是立即执行。支气管是缩短只有一个软骨分离后的剩余环上叶支气管。支气管旁组织必须保存和剥蚀的支气管必须避免在任何情况下防止支气管愈合并发症(见下文)72年]。
4.2.4。Size-Reduced第
鉴于许多CF收件人仍小于平均人口的等待时间,直到可以确定一个合适的供体肺可能变得不可接受。因此,一些技术已经发展到接受超大的捐献器官紧急儿科或小成人接受者(73年]。可用数据没有pneumoreduction的不利影响生存和呼吸量测定法具有重要的意义,可以安全使用更大的捐助者在小CF接受者(74年,75年]。
对于中等大小不匹配,nonanatomical节段切除术是一个简单的技术来减少供体肺的大小。中部叶和海豆芽的首选目标区域这些切除术,是立即进行植入前或肺移植后和灌注。
对于更重要的大小差异,叶的移植是另一种选择。一些专业中心执行living-related移植(通常较低)肺叶从两个健康亲属/捐赠者。Living-related肺叶的移植等特殊过程(76年]。裂肺移植是由细分左供体肺的实质和更换正确的收件人由供体肺上叶支气管的逆吻合术(pars cartilaginea pars membranacea)。收件人的左肺被捐赠者的下叶(73年]。
4.2.5。体外支持
术中常规使用的“双边肝移植仍是有争议的。对于许多CF患者来说,手术期间体外支持成为必要。这通常是由于氧化在单侧肺通气不足或血流动力学不稳定,部分是因为缩回心脏的必要性,以便暴露在这些病人的胸部很小蛀牙,特别是在二次肺动脉高血压患者。宴请有利于术中cardiocirculatory和呼吸稳定。他们还保护肺部第一,否则暴露于整个心输出量在第二个肺的移植,不受控制的再灌注的后果,这可能导致再灌注水肿和原发性移植物功能障碍(PGD) [62年]。
最普遍的术中支持设备是心肺分流术(CPB)。然而,越来越多的机构使用venoarterial ECMO heparin-coated套管代替心脏,这避免了完整heparinisation因此导致减少失血。这种方法可以对CF患者,尤其推荐那些经常呈现密集胸膜粘连,导致高位胸腔出血的风险。术中体外支持可以提供由中央或外围管子在股血管(77年]。
4.3。手术并发症
手术并发症发生在肝移植术后可能明显的邻近,手术后几个月。早期并发症包括出血、再灌注损伤、血管障碍,神经损伤,伤口感染。后并发症主要是支气管缝合修复缺陷。
4.3.1。出血
肝移植后出血升高是最常见的并发症。CF接受者尤其倾向于开发更严重的流血在邻近和术后由于胸膜粘连。如果胸部手术或pleurodeses进行肝移植之前,手术风险大大增加(78年]。不是不寻常的成功LTX-have回到手术室后患者在术后血栓清除期限和胸膜的净化空间。
4.3.2。再灌注损伤
再灌注的供体肺可能导致再灌注损伤和再灌注水肿,这可能导致PGD。临床上,PGD发生在第一个24到72小时在肝和模仿古典急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。PGD的严重程度分类后ISHLT标准(79年]。治疗ARDS相似。通常组织学证实弥漫性肺泡损伤。死亡率与PGD的严重程度,是死亡的主要原因之一,在肝移植术后早期(80年]。此外,PGD也是一个危险的闭塞性细支气管炎综合征和慢性移植排斥81年]。
4.3.3。血管并发症
外科血管并发症可能发生在二次缝合场所阻塞或血栓形成。严重和致命的后果angio-occlusions高潮总共移植失败或暴发性梗塞。立即手术修复应该治疗干预,即完成血栓切除术(82年,83年]。在肝,还有一个额外的风险增加深静脉血栓形成和肺动脉栓塞(84年]。
4.3.4。神经病变
膈神经麻痹症是一种罕见的,但肝潜在的严重的并发症。膈神经损伤可能导致在肺动员,从牵引创伤解剖,通过电烙术热损伤,或者当地局部体温过低。如果双边、膈神经麻痹可能需要长期通气支持通过机械通风通过气管造口术或非侵入式通风。它会随时间恢复85年,86年]。还可能出现喉返神经麻痹,导致声带麻痹。
4.3.5。气道并发症
的正确治疗支气管缝合线在肝是一个重大的挑战,为支气管动脉循环不是重建,这些缝合线,因此,容易缺血。支气管吻合的治疗通常是分类根据惠特森et al。80年]。支气管吻合口并发症显著减少了近年来手术技巧的改进和在大多数中心报道发生率< 5%;然而,巨大差异被视为没有标准化的方法来报告这些并发症(87年]。狭窄,支气管吻合口并发症包括坏死软化,裂开88年]。很多情况下可以管理保守;那些需要治疗大多可以通过介入解决内窥镜手术(如高频透热疗法、激光疗法、冷冻疗法,气球支气管成形术,支气管内近距离放射疗法,及支架植入术)(89年]。重复手术等措施resurgery吻合,套筒手术,再移植只有在特殊的情况下执行。
可能是因为保护问题的一些患者出现支气管并发症在支气管吻合的网站不同,例如,例如,消失支气管肌综合症(90年]。
4.3.6。伤口感染
由于连续诱导治疗和免疫抑制,伤口感染肝移植后常见的并发症。然而,严重的并发症,需要手术(重新)干预非常罕见(< 1%)(91年]。高度怀疑的心理指标必须维护这些免疫抑制患者不容易出现发烧或成熟的症状。坚持投诉胸疼痛证评估伤口感染、胸膜和/或纵隔感染在解剖胸腔可能污染。
4.4。围手术期营养管理
立即术后时期,维护足够的营养摄入量是当务之急。能量和蛋白质的需求是基于建议一般外科手术和其他类型的移植患者作为CF(目前没有具体的数据92年]。口服饮食通常可以恢复术后一天(POD) 1或2如果病人已经迅速拔管。口服摄入应该增加与提供足够的容忍胰酶替代疗法(PERT) [46,93年]。胃口一般改善呼吸变得容易,肠功能正常化,和流动性改善。然而,厌食、口味的变化,恶心、呕吐、便秘或腹泻,可能会限制口服摄入(46]。这些可能是由于医疗条件,但大量的药物用于预防或治疗排斥和感染,包括抗生素和抗真菌药物,也会引起恶心、呕吐、腹泻、饮食摄入量和口味的变化和影响。尤其在术后早期观察到当病人收到非常复杂的药物治疗方案。补充喂养应该发起如果口服摄入不足的病人无法开始口服饮食POD 3 - 4或者长期的(非)入侵通风是必需的。病人,配备了胃造口术管,通常可以减少肠内喂养的使用随着口服摄入增加和营养状况变得足够了。距离手术切除胃造口术管病人之间可以讨论,CF团队和肝移植团队和个体的基础上评估。理想情况下,删除应该只发生在当身体质量指数> 19公斤/米2取得和维持3 - 6个月没有补充营养94年]。
肝移植后,常规监测的脂溶性维生素水平建议,作为补充剂可能不得不减少或停止。维生素A和E过多症已报告(95年,96年即使补充停止。的病因尚不清楚,但可能是由于改变吸收,药物的相互作用,受损的视黄醇交互,或增加肝retinol-binding蛋白质的合成。
免疫抑制新出现二次糖尿病的风险增加,尤其是在术后立即或在治疗急性排斥与高剂量类固醇(AR)。必须特别注意血糖控制在这些时期,特别是在没有以前的糖尿病史,患者可能不容易承认症状与高血糖症有关。免疫抑制疗法也可能代谢失调现有CF-related糖尿病(面板)93年,97年,98年]。通常需要胰岛素以及定制的营养管理优化血糖控制。
胃肠道并发症post-LTX很常见。在术后早期,便秘和远端肠阻塞综合症(量)是常见的,尤其是在患者迪奥的历史,以前主要的腹部手术,或胎粪性肠梗阻在婴儿期(99年,One hundred.]。自量与穿孔和败血症等严重的并发症有关,一些中心推荐在所有CF患者术前肠道准备。咨询应提供足够的流体和膳食纤维摄入量和排便应该发生后48 - 72小时内手术否则应该如何服用泻药或灌肠。
艰难梭状芽胞杆菌殖民或复发性感染是常见的老CF患者和腹泻应立即触发凳子文化具有重要的意义和经验治疗,直到大便文化结果可用梭状芽胞杆菌结肠炎在免疫抑制的设置可能是毁灭性的。
骨质疏松症的风险,这通常更高的潜在疾病的结果,另外增加post-LTX。发病机制是多因素疾病,长期使用皮质类固醇和钙调磷酸酶抑制剂(cni)(他克莫司和环孢霉素A)因素(4]。充足的钙和维生素D摄入量应鼓励和负重运动antibone再吸收的药物。
5。手术后护理
5.1。肝移植后长期随访升高
在肝的问题引起的遗传性疾病继续需要CF专家输入,但具体方面必须处理具有重要的意义。有时CF-specific主题是主要的;在其他时候更为严重的管理问题具有重要的意义。CF肺移植应该是在一个CF和肝移植中心的机构密切合作和位于附近为了得到最好的支持对两种情况下。在大多数情况下移植团队将带头和CF的团队将支持这一管理。不过,在现实生活中,许多CF患者必须为肝移植旅行很长一段路,因此具有重要的保健是更频繁地出现在他们的CF中心或全科医生(GP)。无论模型的共同的护理,必须有所有演员参与post-LTX护理之间的密切联系和管理。准确的协议的任务、功能的控制和协调由肝移植中心或接管CF中心,和/或医生需要从长远来看(101年]。病人的医生往往可以成为一个重要的演员,因为他是第一次接触的问题,因此,应该了解病人的当前状态。他也可能承担的任务评估实验室测试和药物水平。然而,医生的角色在特定的保健具有重要的意义,对于不同的国家甚至在欧洲。
所有的团队成员参与post-TX CF护理分担责任来检测病人恶化的迹象,尽早post-TX并发症(例如,不适、发烧、吐痰,呼吸困难,肺功能下降,腹泻,等等)。
作为一般规则,任何新的呼吸道症状或签署在免疫抑制CF肺移植需要立即关注和接触移植中心。CF患者,与肺功能有限的生活多年,有一个成功的肝,这可能不是直接的意义;然而,成功后第预计呼吸道症状的病人是免费的而且免疫抑制可能部分地掩盖症状/体征,哪怕是轻微的呼吸道症状/体征都可能指向一个严重的问题。
新消化问题,尤其是呕吐和腹泻,可能会影响免疫抑制药物的吸收,因此,使病人的风险AR和/或对肾功能产生负面影响。因此这种类型的症状应该认真对待。
某些病毒感染,如巨细胞病毒、EBV和水痘,可以危及生命的移植CF患者(102年]。
除了LTX-related并发症,CF肺移植是针对疾病的并发症的风险,可能会对他们产生重大影响的长期结果。面板堆石坝的风险显著增加(97年,103年,104年]。
大量证据表明胃食管反流病(GERD)之间的关系和闭塞性细支气管炎综合征(BOS) [105年]。
aspiration-induced损伤的标志可能是研究矿山或诱导痰。酸中和使用质子泵抑制剂似乎不足以防止愿望损伤(106年]。相比之下,外科治疗fundoplication水平下降的标记相关联的愿望在落下帷幕以及BOS的发生率减少或改善患者的肺功能已经诊断出患有BOS [107年]。CF肺移植甚至有更高的患病率(90%)的GERD相比其他肺移植表明CF患者尤其是对GERD移植后应定期检查识别那些可能受益于antireflux手术(108年]。
骨质疏松症的风险进一步增加在肝由于糖皮质激素的长期管理和公司(4]。密切跟踪在呼吸道的细菌谱是必不可少的慢性感染CF-specific病原体可以坚持上呼吸道,使再感染肺移植。
5.2。免疫抑制
肺移植受体通常在一个三重免疫抑制疗法结合有限公司(他克莫司(tac)或环孢霉素(CsA)),抗增殖剂(霉酚酸酯(MMF),霉酚酸钠(MPS),或硫唑嘌呤(aza)),和糖皮质激素(表3)。免疫抑制治疗通常是由肝移植中心,但是监测通常是由医生和CF中心提供。免疫抑制药物的目标水平取决于时间自肝和相关并发症(表4)。个体药物目标水平为每个病人应该在很短的间隔和传达到每个护理团队成员(肝移植中心、GP和CF中心)。肝移植中心的决策让病人到低剂量类固醇将基于个人的考虑参数包括急性排斥反应(AR)、肾脏功能障碍的程度,和副作用。
5.3。急性排斥反应
移植肺的基于“增大化现实”技术的发病率高的原因有几个,最重要的是,没有可能性HLA匹配。因此大多数肺移植受体接收完全不匹配的移植(109年]。
ISHLT注册中心的数据显示,大约35%的患者经历至少一个基于“增大化现实”技术的集在从医院出院后第一年(110年,111年]。除了明显的免疫风险因素,任何炎症/感染性肺同种异体移植物损伤可能增加基于“增大化现实”技术的风险。例如,病毒感染社区获得性呼吸道病毒感染或巨细胞病毒感染与风险增加有关的基于“增大化现实”技术112年]。
基于“增大化现实”技术的临床情况是不具体的。完整的呼吸困难、发烧、肋膜炎的痛苦和积液只是观察术后立即。一滴paO2或FEV1可以提供线索。胸部CT扫描显示困气,小叶间隔增厚,磨砂玻璃密度、支气管扩张、支气管壁增厚,和小叶中心的混浊,但是这些发现是完全非特异性,最重要的是,无法区分AR和感染(113年]。
基于“增大化现实”技术的诊断的金标准是基于transbronchial肺组织学活检(TBBs)。TBBs评估急性细胞血管和细支气管的排斥。这些过程的严重程度分级根据ISHLT分类(One hundred.]。成绩定义血管拒绝根据血管周的的严重性和间质单核细胞浸润(A0 A4)。B等级阶段同步细支气管拒绝根据严重性细支气管壁内的淋巴细胞浸润(B0 B2R) (114年]。组织学TBBs并不总是直截了当的解释;可能会有相当大的interexaminer可变性。
绝大多数的肝移植中心将给治疗AR评分≥A2。意见不一的指示进行治疗,以防A1拒绝。标准疗法包括静脉注射大剂量脉冲类固醇治疗(例如,500 - 1000毫克每日甲基强的松龙,3天)。其他选项,主要用于复发或持续的基于“增大化现实”技术,包括antithymocyte球蛋白(ATG),阿仑单抗(anti-CD52),体外光,anti-IL2受体拮抗剂。
而抗体介入拒绝的存在(AMR)在肝目前承认,其诊断有许多陷阱。AMR可以建立的诊断时,特定的治疗如血浆置换联合大剂量类固醇结合和静脉注射免疫球蛋白,可能以美罗华bortezomib或eculizumab可能认为虽然没有证据基础。
5.4。慢性肺部同种异体移植物功能障碍(包)
慢性肺部同种异体移植物功能障碍(复合),尤其是闭塞性细支气管炎(BO),仍然是主要的中长期问题在肝和死亡的主要原因。
BO临床上的特征是进步气短伴随着进步的和不可逆转的阻塞性呼吸量测定法的缺陷。这个实体的组织学特征是闭塞的终端细支气管气道上皮的异常的重塑和证据,血管基质,淋巴系统。博至少最初是一个异构过程和组织学诊断是困难TBBs容易抽样错误(115年]。
出于这个原因,一个功能性推论,闭塞性细支气管炎综合征(BOS),设计了ISHLT。在肝,2最好的测量肺活量(VC), FEV1和(获得至少3周),计算平均和定期。在每个咨询患者的肺功能参数相比,这些最佳值。长期与阻塞性肺功能下降的模式,没有任何可识别的原因(如AR、支气管吻合口并发症,支气管肺的感染,膈神经麻痹,和胸膜腔积液),然后,根据ISHLT BOS分类分级。有5个阶段:BOS 0(无肺功能下降),BOS 0-p(潜在的BOS)和BOS 1 - 3116年]。
博/ BOS的临床表现非常不同。演讲的类型,从移植到出现的时间,进展的速度都是非常变量。博/ BOS可能出现急性呼吸道感染疾病和模仿,但经常是最初一个无症状的过程揭示了一个阴险的肺功能下降。在少数患者BO / BOS可能出现肝移植后2年内(早发性BOS);然而,绝大多数患者出现并发症在稍后的时间点的影响。肺功能下降的速度也非常变量:在某些病人非常快速下降,在其他缓慢下降多年来观察。年长的报告显示,肝移植后存活5年升高低20 - 40%的病人,诊断的BO / BOS相比病人摆脱薄熙来/ BOS [117年]。然而,这些数据有可能进化和系列,未分化BO / BOS等其他条件,例如,RAS(见下文),可能高估了BO / BOS死亡率。然而,值得注意的是,早发性波/ BOS(2年内)显示了一个更糟糕的预后比晚波/ BO。
已知的危险因素为博/ BOS是基于“增大化现实”技术的反复发作,anti-HLA抗体的发展,还贪污的细菌/真菌定殖(铜绿假单胞菌recolonisation肺移植被认为是一个独立的危险因素的发展复合(118年])、社区获得性呼吸道病毒感染巨细胞病毒肺炎和盖德。
预防BO / BOS包括解决所有已知的危险因素。这就是为什么至少50%的肝移植程序执行期间监测TBBs手术后至少一年。供体特异性HLA抗体的发展也应该是前瞻性,即使目前没有特定的治疗协议成为抗体阳性的病人。
目前没有有效的治疗波/ BO。一旦建立了诊断,免疫抑制治疗的改变往往是操作,经常都无济于事。然而,overimmunosuppression应该避免为了不引发感染事件。3-6-month的阿奇霉素是有道理的。GERD重新计数应积极治疗。所有传染性事件应该及时治疗。一般支持性措施,例如维持一个正确的营养状况是很重要的。在某些情况下,提出了光或全淋巴照射,能够稳定肺功能。在选定的病人redo-LTX可以进行了。
除了代表长期生存的主要障碍,BOS也造成重大的发病率和损失的健康相关生命质量(119年]。
从历史上看,人们一直认为,薄熙来/ BOS相当于“慢性排斥反应。“然而,慢性肺部同种异体移植物功能障碍的认识是不断发展和术语“慢性排斥反应”是目前有意避免许多肝移植专家有几个原因(尽管“慢性排斥反应仍然是许多病人和照顾者)所使用的一个表达式(120年]。首先,它变得明显,同种免疫的,nonalloimmune,甚至自身免疫因素的发展博/ BOS;因此,博/ BOS可能的最终表达任何侵略肺同种异体移植物。其次,有可能需要若干亚型BO / BO。分组人口BO / BOS病人气道嗜中性和似乎相对较好应对阿奇霉素(中性可逆的气道疾病)。另一个族群的BO / BOS患者不存在气道嗜中性,倾向于显示主要气道纤维化和炎症较轻,并被认为是对阿奇霉素。最后,最近,它已经认识到,还有其他类型的肺部疾病,例如,最近描述限制性的同种异体移植物综合症(RAS),这导致肝移植后呼吸道发病率和死亡率升高(121年]。RAS的特点是限制性通气的缺陷,对肺CT浸润,周边的炎症和纤维化病灶。一般来说,RAS显示比博/ BOS贫穷生存。所有这些原因,这个术语慢性肺部同种异体移植物功能障碍(复合)创造了以包含所有这些实体。
5.5。感染免疫抑制的上下文中
肺移植受体有更高的风险比接受其他固体器官的感染性并发症,因为肺部的持续的接触环境,改变咳嗽机制、支气管循环、淋巴引流,而免疫抑制强度,导致持续的T -和b细胞功能障碍。
感染(尤其是肺部感染)是一个频繁的并发症在肝和构成病人发病率和死亡率的主要原因(122年]。呼吸道感染是最常见的一种感染在肝、细菌性肺炎的主要原因在这一类。巨细胞病毒感染是第二个最常见的真菌和分枝杆菌感染紧随其后。
时间表的infections-dividing post-LTX时代3 periods-can建立(表5)。这种分类不是绝对和感染可能分布在不同时期,特别是取决于潜在的预防和免疫抑制的机制(123年]。
在早期(术后1月)院内感染由于细菌和酵母可能观察到在其他手术患者和感染由于古典CF病原体最频繁。
CF-specific病原体坚持鼻旁窦、上呼吸道和可能引起感染事件。如上所述,许多反驳窝藏Bcc CF患者肝移植中心,特别是b . cenocepacia和b .剑兰因为这些病原体容易引起直接侵入性疾病和肺炎、积脓症,败血症和死亡。有利的长期结果b . cenocepacia艾滋病患者只是在个案报道124年]。b .剑兰此外,可能会引起皮肤或软组织感染(即。,sternum, chest wall, and mediastinum) as well as sepsis [124年,125年]。的生存b .剑兰-阳性患者肝移植后患者明显低于或不Bcc(除了b . cenocepacia)[32,126年]。特种加工感染的发病率报道post-LTX是可变的。肺的渗透和/或皮肤和软组织感染(例如,胸骨脓肿、纵隔炎)占主导地位。
CF肺移植受体可能遭受院内感染,包括呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织,和导管感染、住院期间或败血症的课程。的主要原因是呼吸道和导管相关性感染菌血症或败血症。免疫抑制(诱导疗法),医疗器械,和管理的广谱抗生素(通常选择覆盖CF患者的个人范围的病原体及其抗性表型之前移植)是主要的危险因素。因此,有关病原体包括频繁的院内革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌等金黄色葡萄球菌(MRSA和MSSA), Enterococci,肠杆菌科(例如,大肠杆菌,克雷伯氏菌spp。肠杆菌属spp。等等),铜绿假单胞菌、不动杆菌主要spp。,假丝酵母spp。126年- - - - - -129年]。
在中间阶段(手术后2 - 6个月)免疫抑制是最大的,尤其是这可能触发激活潜在的病原体的出现在肺手术前供体或肝移植受体。因此,由于immunomodulating感染病毒(EBV巨细胞病毒,人类疱疹病毒6,乙肝和丙肝)和机会性感染(等病原体曲霉属真菌spp。卡式肺,和单核细胞增多性李斯特氏菌)占主导地位。
巨细胞病毒(CMV)属于疱疹病毒家族,细菌性肺炎后,第二最常见的原因是感染肺移植受体(130年]。
巨细胞病毒感染的风险与接受者的移植前血清状态、免疫抑制程度和类型的抗病毒预防早期移植时期。
短期死亡率的急性巨细胞病毒感染已经减少了CMV-killing抑制病毒的药物,巨细胞病毒感染引起的间接免疫效应复合(131年]。
巨细胞病毒感染巨细胞病毒疾病必须区别开来。巨细胞病毒感染的特点是无症状的病毒复制状态在临床化学,而巨细胞病毒疾病表示病毒复制,临床症状(如发热、肌痛、关节痛),最后tissue-invasive器官参与。在肝、巨细胞病毒肺炎的主要表现是巨细胞病毒疾病,但巨细胞病毒肝炎、肠胃炎、结肠炎也遇到了。巨细胞病毒性视网膜炎比艾滋病患者(不那么频繁132年]。
血清学测试(CMV抗原pp65),定量和定性PCR检测(CMV-DNA-PCR)落下帷幕液体或血液和组织样本(133年),用于建立诊断。巨细胞病毒病的组织病理学诊断的金标准。预防或抢先治疗巨细胞病毒的建议3至12个月在肝取决于捐助者与接受者的匹配,CMV-negative CMV-positive供体肺的人在患病的风险最高。
由于复合风险高,建议治疗肝移植患者已经当诊断出患有无症状CMV病毒血症(133年]。
的光谱曲霉属真菌有关的感染范围从简单的殖民入侵气管支气管炎侵入性肺或传播曲霉病(134年]。
入侵气管支气管炎是特别危险的术后早期时期它可能影响支气管缝合,牺牲其愈合with-sometimes-disastrous如之间支气管瘘的形成和影响相邻肺动脉(135年]。侵袭性肺和传播形式主要是后来[136年,137年]。侵袭性曲霉菌感染的危险因素包括肝移植前殖民,广泛的支气管吻合的缺血和坏死,巨细胞病毒感染,高剂量类固醇治疗,增加维护免疫抑制的复合。
预防管理进行肝移植后6个月或在增加免疫抑制;没有标准化的协议,但分别有针对性的方法描述了(138年]。
之前的发现小说triazole-antimycotics(例如,伏立康唑、泊沙康唑)侵袭性肺或传播曲霉病肝移植接受者同样致命的;这些药物是当今的治疗选择,允许一个更好的预后前景(139年]。当这些药物处方应特别注意与有限公司(参股了代谢抑制了唑类,因此,血浓度显著增加)和其他药物通过CYP3A4代谢酶级联。Echinocandins或两性霉素B脂质配方是潜在的,但不那么有效,替代品(137年]。
所有实体器官移植受者风险高卡式肺(Pj)肺炎,特别是在第一年具有重要的意义。这种病原体可能导致危及生命的间质性肺炎。连续的预防性管理磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶在星期3天有非常显著降低肝移植后Pj肺炎的发病率升高,如今是非常罕见的。肺孢子菌和/或营养体想起BAL格罗克特或染色的染色;pcr方法也可用来确定Pj肺炎的诊断。大剂量甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑是治疗的选择;伴随的类固醇治疗是必需的,如果病人血氧过低的140年]。副作用是常见的,尤其是在高剂量的甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑用于治疗(严重的皮疹,伴有发热、血球减少,和肾功能的恶化)。选择,但不那么有效,nebulised喷他脒,口服氨苯砜或atovaquone悬挂。
梭状芽孢杆菌是孤立的从粪便标本在30 - 50%的CF患者,更经常比其他病人群体。在肝移植后第一年升高,CF患者更容易2 - 3倍梭状芽孢杆菌比non-CF相关腹泻和结肠炎患者(141年]。严重的结肠炎是一种罕见但古典死因在CF肺移植(142年,143年]。梭状芽孢杆菌感染,然而,也可以建立多年的上下文中主要强化免疫抑制由于移植排斥144年]。
5.5.1。呼吸道合胞病毒感染
RSV感染肝移植后患病率高达20%,急性发病,是一个独立的危险因素复合的发展。病毒复制的诊断是由检测鼻咽样本(RSV-DNA-PCR)。治疗主要是使用利巴韦林(如果可用)或增加剂量的类固醇(145年]。
发病后期主要是增加免疫抑制的复合。
5.6。恶性肿瘤和淋巴增殖性疾病
实体器官TX,独立于底层的疾病,恶性肿瘤的风险增加3到4倍。在肝,ISHLT注册中心的报告,28%的10年期幸存者开发出一种恶性疾病(146年]。随着时间的推移,恶性肿瘤的风险增加。在CF肺移植罹患癌症的风险比普通人群高出六倍,与大量涉及胃肠道肿瘤的发病率(21-fold),皮肤和淋巴增殖性疾病(44-fold) [147年]。并没有特别的指导肝移植后预防恶性疾病的升高。建议至少遵循的指导方针。此外,的一致应用防晒霜,避免过度暴露于阳光,建议定期皮肤检查,防止皮肤肿瘤。常规筛查结肠镜检查,可能在更早的开始年龄比一般人群中,可能会发现癌变前的结肠病变,防止发展为恶性肿瘤(148年]。
5.6.1。Posttransplantation淋巴增殖性疾病(PTLD)
PTLD表示各种淋巴增殖性疾病(包括淋巴瘤)发生后TX和影响2 - 8%的成人移植受者。PTLD的上下文通常发生在eb病毒(EBV)感染或重新激活,导致EBV-infected B细胞的不灭。免疫抑制后TX抑制T细胞介导的控制这些细胞导致lymphoproliferation。
PTLD的风险尤其高EBV-seronegative接受EBV sero-positive供体肺(~ 30% < 5%在sero-positive肺移植),这也解释了移植的更高风险的孩子。其他危险因素包括诱导治疗的类型和免疫抑制的强度。PTLD可以在早期无症状和症状可能仍然是特异性的。成像研究执行根据病人的投诉,确诊是由组织学和疾病分类根据世卫组织的建议149年]。
临床上,两种不同课程的PTLD可以区分。早期PTLD观察在肝移植后第一年升高,频繁的胸内的表现,主要是多克隆组织学。延迟PTLD出现后,经常在同种异体移植物和往往是EBV -。其预后较差。PTLD的最重要的治疗方法包括减少免疫抑制(如果可能的话),管理一个anti-CD20抗体(利妥昔单抗)(如果PTLD是B细胞病),和/或化疗(150年]。救援疗法包括自体或同种异体的干细胞移植。
6。其他主题
6.1。物理治疗干预
物理疗法之前和之后第包括呼吸道管理、物理和功能康复,和教育。短期目标和长期目标需要设置。
加强物理治疗肝移植前的目标是保持候选人病人在临床手术的最佳条件。除了改善胸部移动和气道间隙,一个适合自己的运动项目来改善功能能力通常是开始。这样一个项目可能包括有氧条件以及练习增加力量,灵活性,和/或平衡/协调。在肝的主要目标是减轻胸部疼痛和不适引起的翻盖切口,改善呼吸和咳嗽,同时提高身体健康尽快避免固定,并允许病人完成日常活动(151年]。
但是。类型的体能训练
体能训练是指参与一个项目的定期剧烈活动旨在提高物理性能或心血管功能、肌肉力量或任何组合的这三个152年]。一般来说,CF可以受益于各种不同的培训形式,例如,有氧、无氧,和体能。短期和长期有氧或无氧训练已被证明导致积极的对肺功能的影响,有氧运动,力量,和生活质量153年- - - - - -155年]。
在患有严重受损的肺功能和肌肉萎缩,间歇训练或温和的力量训练可能容忍比持续的有氧运动。尽管证据是稀疏的,支持氧气补充(156年)和无创通气可能允许/促进体能训练患者的严重呼吸功能改变。
有氧训练可能包括骑自行车或步行一规定目标强度的时间长度,或间歇训练。通常,有氧训练强度是基于标准化运动测试。一些康复设施使用陡峭的斜坡测试最初开发心脏康复(157年指导间歇训练。这种方法一直采用康复治疗肺部疾病(158年),还成功地用于CF患者肝移植(之前和之后159年]。
是有限的,虽然数据重病患者的临床经验表明,监管力量训练是可行的和安全的,有时容忍比耐力型运动。足够的时间恢复,需要超过48小时,在激烈的训练。
6.1.2。TX之前
标准化运动测试通常用于移植前评估(160年- - - - - -162年]。目前,大多数中心采用6分钟步行试验(161年]。然而,其他运动测试,包括完整的心肺运动试验,也使用和可能提供额外的信息161年,162年]。除了提供预后信息(160年,162年],运动测试可以指导运动训练的建议和调节在等待期和康复具有重要的意义。
术前康复目标达到最优调节力量,耐力,流动在日常生活和营养条件,创造一个更好的起点为移植从而更好的术后结果(163年]。
贫穷的病人的情况,他/她将受益于一个单独调整训练计划(164年]。术前康复可能另外添加合适的候选人的选择或确定的清单。禁忌症LTX-which之前消失了会成为明显的在康复。在许多情况下肝移植之前,CF患者康复不符合定义的标准。心肺性能经常局限于固定的程度,和患者不能照顾自己。肺康复必须面向个人的局限性和肝移植候选人的能力,而这只能在专门的中心。针对疾病的特性必须考虑,例如,CF患者的细菌群落。
除了吸入治疗和气道间隙会话,病人应该获得每周锻炼三次,以确保他们在手术的最优条件。个性化项目需要一个专家定期审查理疗医师或运动专家和定期评估需要调整计划可能的一般卫生健康的改善或恶化。
6.1.3。TX后
理疗项目应该在加护病房设置。早期动员和日常物理治疗是至关重要的(165年),考虑到个人的局限性表现。在肝移植术后康复的好处包括减少呼吸困难和主观改善一般情况(166年]。临床相关改善的步行距离(6分钟步行试验)167年)在肝移植和改善生命质量(168年)可以通过个性化的耐力和力量训练。
理疗和呼吸治疗发挥关键作用的CF患者即使在移植。除了改善消除术后早期的分泌物,它是必要的,以抵消有限通风由于胸限制和疼痛相关的疤痕挛缩。条件病理呼吸模式必须补偿纠正病人的呼吸感知。这也是最重要的自感知器官移植已经减少了手术去神经(169年,170年]。
移植成功之后,理疗必须继续过去的早期康复的时间。在肝移植患者错误地高估他们的表现(166年]。继续阻力训练是重要的平衡长期类固醇摄入量的影响。
6.2。其他实体器官移植在CF(心脏、肝脏、肾脏和胰腺)
心肺移植是一个主要过程有很高的并发症的风险。很少在CF目前由于双边肺移植后心肌恢复从右心衰是戏剧性的和不再需要心脏替换171年]。
肝脏疾病的发生在CF (CFLD)被指定为27 - 35% 18岁(172年]。2.5每100例患者年发生率在第一个十年的生活中,第二个十年显著下降。5 - 10%的病人会发展multilobular肝硬化(173年]。肝移植(LiTX)是在先进CFLD的治疗选择。这个过程的指示CF不同与其他疾病和慢性肝衰竭。肝外因素需要考虑,例如,营养状况逐步恶化(分解代谢),尤其是肺肺功能恶化等因素和增加肺急性加重。儿科患者将受益于早期LiTX改善肺功能,因为肺改变他们的更可能是可逆的比成年人。鉴于尤其是CF疾病严重性和紧迫性移植不能定义为常见的评分系统融合(终末期肝病模型)或PELD分数对儿科患者(174年),CF是添加到群“标准异常”(特殊和match-MELD分数)来促进更好的分配捐献器官,提高及时移植的机会。迹象很明显的进步肝功能障碍,无法控制腹水和静脉曲张的出血,hepatopulmonary综合症,严重营养不良。生命质量下降,由于推进代谢失调和肺功能下降。典型的禁忌是可怜的肺功能。LiTX单独设置的阈值在FEV基于经验而不是证据1/ FVC < 50%175年- - - - - -177年]。在任何情况下,LiTX之前应该进行肺功能显著下降。免疫抑制治疗没有这里区别其他LiTX病人;然而,CF患者显示药物水平波动更加频繁,可能需要更密切的监控。CF患者出现糖尿病LiTX后比其他人更频繁,而肾功能降低的患病率在2和5年类似LiTX收件人没有CF (177年]。CFLD治疗和肝移植有积极的影响在儿童和成人肺功能;肺功能的长期课程不是真正受到LiTX,和火柴,病人没有CFLD [178年]。相反,CFLD不构成禁忌肝移植计划,提供肝细胞功能守恒和门静脉高压控制(179年]。
在极少数情况下结合肝脏和肺移植已经执行,但围手术期并发症的风险很高,大系列不可用(180年,181年]。在一个小系列的整体生存那些接受合并肝脏和肺移植是70%在一到三年181年]。
在罕见的情况下一个CF患者需要联合或序贯肺和肾移植182年]。有一些报告胰腺移植,同时liver-pancreas或lung-pancreas [183年,184年]。
然而,最近的一项荟萃分析的腹部器官移植在CF CF认为胰腺移植并不是一个建立过程(185年]。
6.3。肺移植后怀孕
肺移植后怀孕成功是可能的,即使在接受者囊性纤维化的诊断(186年]。然而,这些妊娠高危,需要密切的孕产妇和胎儿监测通过协调保健人员在母胎医学专家和移植。对与怀孕相关的深刻免疫的变化如何影响公差或同种异体移植物的排斥和肺接受者出现在最大的贫穷的妊娠结果的风险。收件人一般应身体健康,应该有最优控制的并存状况如肝功能和糖尿病之前的观念。应该稳定rejection-free移植肾功能。怀孕期间,maintenance-medication方案应该继续保持警惕并监测对有效的药物和药物副作用与适当的剂量调整。移植专业人员必须意识到任何额外风险胎儿的免疫抑制药物相对于潜在的改善孕产妇移植肾功能/生存赋予每一个代理(例如,霉酚酸与出生缺陷发生率23%)(187年]。
不断出现的新发展和修改在免疫抑制治疗方案,临床医生负责提供怀孕咨询所有育龄预处理和接受者具有重要的意义。护理人员必须意识到他们是如何传递数据和欣赏接受者将如何处理这些信息,以做出明智的决定关于移植后生育,即使面临潜在的风险。最终,患者必须有机会做决定(188年]。
6.4。在肝移植患者教育和学习目标
肺移植后,CF患者获得很多新的技能来管理他们的生活一个新的慢性病:适应新疗法,营养和护理方法;管理新药物和风险;和控制新的紧急情况下如排斥和感染。多学科团队应该移植提供结构化的病人教育项目,与训练确保患者能够有效地管理不可预知的情况下,特别是危及移植的结果。教育可以促进视觉艾滋病和小册子写的。
一些学习目标至关重要,应该获得移植时间之间的第一个回家(表6)[189年,190年]。应提供详细的解释机制的行动/免疫抑制药物的吸收及其预期的副作用,需要预防性anti-infectious疗法,药物之间和drug-food交互。面板堆石坝患者应该接受持续的糖尿病自我管理教育,与教育有关的症状,预防和治疗低血糖的患者建议面板堆石坝和他们的护理伙伴(191年]。
其他学习目标应该在解决康复诊所和post-LTX门诊访问期间,根据患者的情况和需求(例如,水合作用的重要性和数量的膳食盐、环境风险因素,使用避孕和预防性病,等等)(192年]。知识的使用调查问卷和其他工具,如临床病例和场景有助于实现这些目标。
最后,应注意社会经济条件和定期会议与社会工作者应将帮助病人恢复工作时管理自己的时间。合作伙伴和亲密的家庭成员或朋友有很大帮助移植受者,可以邀请参加的一些教育课程。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。
确认
这项研究代表的欧洲中心参考网络囊性纤维化(ECORN-CF)研究小组。本文的结果是“囊性纤维化的欧洲中心的参考网络”(ECORN-CF)项目,这是得到欧洲共同体从5月1日,2007年,直到2010年4月30日。从那时起,ECORN-CF慷慨地支持了欧洲社会囊性纤维化,囊性纤维化,欧洲病人组织协会米色de Lutte靠la Mucoviscidose Mukoviszidose汽车集团。赫尔佐格,Vaincre Mucoviscidose,克丽丝汀的基础。这个项目的目的是让病人和护理团队成员容易获得专家知识和囊性纤维化通过一个基于互联网平台的建议。所有合作伙伴国家提供专家建议他们的病人和护理团队成员在他们的母语在本地的网站。之后翻译成英语的问题和答案和质量检查,他们是发表在一个中央档案馆与开放获取对每个人都感兴趣的主题(www.ecorn-cf.eu)。因此,在整个欧洲有转移的知识和专业技能,保证相同级别的专家建议在所有伙伴国家。此外对赤字的计划旨在提取数据现有的指导方针或缺乏循证指南和找到一个欧洲共识的CF患者是必要的。特别要感谢安妮特·法尔兹也苏菲Buchberger出色顺利协调整个项目的共识会议的组织,帮助翻译和语言的修订。此外,作者要感谢欧洲CF营养集团支持迪Shimmin准备营养的部分。Schillerhohe ECORN-CF研究小组成员比彻•托马斯医院,Gerlingen,德国;贝尔•斯科特成人囊性纤维化中心,查尔斯王子医院Chermside,澳大利亚;Blaas Stefan H。,Center for Pneumology, Donaustauf Hospital, Donaustauf, Germany; Buchberger Sophie, Department of Pneumology, Goethe University Hospital Frankfurt, Germany; Carson Lesley, Belfast, UK; Danner-Boucher Isabelle, National Reference Centre for Cystic Fibrosis, Nantes University Medical Center, Nantes, France; David Valérie, National Reference Centre for Cystic Fibrosis, Nantes University Medical Center, Nantes, France; De Rijcke Karleen, CF Europe, Brussels, Belgium; Dieninghoff Doris, Lung Center Cologne, Department of Pneumology, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, University of Witten/Herdecke; Duff Alistair, Clinical & Health Psychology, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK; Dumčius Sigitas, Department of Human and Medical Genetics, Vilnius University, Lithuania; Dupont Lieven, CF Centre, University Hospital Leuven, Belgium; Firlei-Fleischmann Natalie, Paracelsus Medical University, Department of Pulmonary Medicine, Salzburg, Austria; Fischer Rainald, Department of Pneumology, University of Munich, Munich, Germany; Gleiber Wolfgang, Department of Pneumology, Goethe University Hospital Frankfurt, Germany; Gottlieb Jens, Department of Respiratory Medicine OE 6870, Hannover Medical School, Germany; Hammermann Jutta, CF Centre, University Children's Hospital, Technical University Dresden, Dresden, Germany; Jaksch Peter, Department of Thoracic Surgery, Medical University Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria; Kahl Barbara C., University Hospital Münster, Institute of Medical Microbiology, Münster, Germany; Kanaan Reem, Pulmonology Department, Cystic Fibrosis Clinic, Cochin Hospital, Paris, France; Kerbrat Marythé, CF Reference Centre of Nantes-Roscoff, France; Kirsch Holger, Social Medicine, Psychoanalysis, Department of Social Work, University of Applied Sciences, Darmstadt, Germany; Lais Christoph, Department of Pneumology, Karlsruhe City Hospital, Germany; Lang György, Department of Thoracic Surgery, Medical University Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria; Lessire Fred, Medical Rehabilitation Center Zeepreventorium, De Haan, Belgium; Mainz Jochen G., Jena University Hospital, CF Centre, Pediatric Pneumology, Jena, Germany; Matossian Araxie, Department of Medical Psychology, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium; Mayer Konstantin, Department of Internal Medicine, Lung Center, Justus-Liebig University Giessen, Giessen, Germany; Morrison Lisa, West of Scotland Adult Cystic Fibrosis Unit, Gartnavel General Hospital, Glasgow, UK; Pfalz Annette, Department of Pneumology, Goethe University Hospital Frankfurt, Germany; Ravilly Sophie, Department of Pediatrics, Necker Hospital, Paris, France; Rosenberger Stefanie,Schillerhöhe Hospital, Gerlingen, Germany; Schwarz Carsten, CF Centre, Charité Berlin, Germany; Shaw Fiona, Adult Cystic Fibrosis Centre, The Royal Brompton Hospital, London, UK; Sommerburg Olaf, Division of Pediatric Pulmonology, University Children’s Hospital and Translational Lung Research Centre Heidelberg (TLRC), Member of the German Center for Lung Research Heidelberg, Germany; Stanford Gemma, Adult Cystic Fibrosis Centre, The Royal Brompton Hospital, London, UK; Sutharsan Sivagurunathan, Department of Pneumology, Ruhrlandklinik, West German Lung Center, University Hospital Duisburg-Essen, Germany.