COPD戒烟成功:与并发症和死亡率的关系

摘要

戒烟是COPD治疗的基石，但在临床实践中难以实现。在芬兰两所大学医院招募的739名COPD患者队列中，研究了共病对戒烟的影响和死亡的危险因素。COPD首次诊断平均在入组前5.5年完成。对病例记录和随访问卷(0年、1年、2年和4年)的数据进行分析。患者肺功能变化大;意味着FEV₁58%的预测。60.2%的男性和55.6%的女性戒烟成功。酒精滥用(OR 2.1, 95% CI 1.4-3.3)和精神状况(OR 1.8, 95% CI 1.2-2.7)与戒烟成功率低密切相关。在目前的吸烟者中，高尼古丁依赖再次被解释为酗酒和精神状况。不戒烟者比戒烟者更年轻，但即使对肺功能损害和合并症进行模型调整，他们的死亡率仍然显著较高。总之，同时存在成瘾和精神疾病显著降低了戒烟成功率，增加了患者的死亡率。

1.介绍

到目前为止，吸烟是慢性阻塞性肺病最严重的危险因素。戒烟已被证明可以减缓疾病的进展并降低死亡率[1，2］．此外，戒烟与COPD加重的显著减少相关[3.]及入院情况[4］．有关戒烟预测因素的数据几乎完全依赖于人口研究[5，6］．另一方面，慢性阻塞性肺病患者由一组不同类型的患者组成，他们除了大量吸烟外，经常表现出各种成瘾特征，如酗酒[7]及某些精神疾病[8］．除尼古丁替代疗法、安非他酮和伐伦克林等戒烟药物显示的疗效外[9，10]，目前对戒烟成功或戒烟失败的COPD患者临床特征的研究较少。此前的一项研究表明，大量COPD患者尽管试图戒烟，但仍继续吸烟，强调了戒烟计划在临床实践中的重要性[11］．在波兰吸烟者中，显示出支气管阻塞的患者比肺功能正常的吸烟者简单的戒烟建议更有效，这表明对COPD的认识可能会提高患者戒烟的动机[12］．在这些研究中，无法获得来自医疗记录的累积临床数据。

我们通过收集他们的医疗记录到一个单一的数据库，随后自2006 - 07年度739名COPD患者队列[13］．来源数据涵盖了所有的卫生保健提供者，并且参与者的医疗历史延伸到5-10年之前的登记。患者随访10年，问卷每隔一年邮寄一次，目前患者已经是第四年随访了。

利用这些纵向临床和问卷数据，我们在本研究中的目的是报告增加COPD患者戒烟失败风险的临床预测因子。我们的第二个目标是找出在这个以医院为基础的COPD人群中，戒烟是否对死亡率有影响，该人群代表了该疾病的所有严重阶段。

2.研究对象和方法

2．1．研究对象

出院登记表用于确定1995-2006年期间曾到赫尔辛基大学中心医院(huh)和图尔库大学医院肺科诊所就诊的所有住院和门诊病人。数据库采用ICD10编码J44.8进行筛选，包含18 - 75岁的所有患者。所有确诊患者的招募通过两阶段邮寄活动完成。共有844名患者(27%)通过电话联系了研究人员，并同意前往赫尔辛基或图尔库的临床研究中心。

研究访问于二零零六至零七年度进行[13］．参与者给出了书面的知情同意，以收集和合并所有在过去5-10年治疗过他们的医疗保健提供者的全面病史。参与者还同意在接下来的10年里继续通过医疗记录和问卷调查进行随访。他们还捐献了血液样本用于提取DNA。卫生专业人员检查了医疗记录，以确认之前给出的与吸烟有关的COPD或慢性支气管炎诊断。先前详细描述的诊断程序[13]是根据临床结果，吸烟史≥10包年，气道阻塞的肺功能检查验证。该评估导致了共105例排除由于零散文件，诊断测试不足，错误分类。

2．2.与吸烟有关的变量

在两个横断面时间点评估包年数和吸烟状况的数据:诊断时和加入本研究时。每个研究对象的主要信息来源是肺活量测定表。如果无法获得该数据，则使用其他标有时间的文件。如果这些都无法获得，则使用自我报告的问卷数据来获取关于患者吸烟状况的信息。基于这些数据，戒烟的分级如下:(1)诊断为COPD前戒烟(早期戒烟者)，(2)诊断为COPD后戒烟，无论是在本研究之前或期间(晚期戒烟者)，以及(3)在整个研究期间继续吸烟(非戒烟者)。如果早戒烟者和晚戒烟者之间没有显著差异，那么只有综合结果被报道。

2．3.临床变量

FEV的参考值₁芬兰临床实践中使用的FVC是在芬兰大的人口样本中得到验证的，样本包括男性和女性，年龄范围广泛[14］．“心血管疾病”包括被诊断为下列疾病之一的患者:由内科医生诊断的冠状动脉、脑血管或周围动脉闭塞性疾病。“糖尿病”包括1型和2型糖尿病患者。慢性酒精中毒、酒精使用障碍和酒精使用相关障碍的治疗均被归类为"酒精滥用"。广泛的精神障碍和长期的临床抑郁和焦虑与需要定期药物治疗被合并为“精神状况”。“癌症”类别包括所有恶性实体肿瘤和恶性血液病。死亡经过国家死亡登记处的核实。

２.４.与健康相关的生活质量和尼古丁依赖

参赛者一般成绩的汇总(15D) [15，16生活]和气道具体（AQ20）健康质量[16]在招募访问和第一次随访问卷中获得。两份问卷均已在国际上得到验证和标准化[15，16］．15D的得分从0(=死亡)到1(=完全健康)不等，AQ20的得分从0(=没有症状或对疾病的担忧)到20(=对疾病的所有症状和担忧)不等。采用Fageström尼古丁依赖测试(FNDT)评估患者的尼古丁依赖程度[17］．该分析的数据是作为第四年随访问卷的一部分收集的。在那个时候，155名患者仍然是常规吸烟者。我们可以计算出其中140人的Fageström得分。

该研究方法得到了赫尔辛基和Uusimaa医院区协调伦理委员会的批准，进行这项研究的许可也得到了赫尔辛基和图尔库大学医院的批准。

2．5．统计分析

采用SPSS(18.0版)统计软件包计算各组间人口统计学和临床变量分布的差异。连续变量的差异采用非参数Mann-Whitney u检验，分类变量采用卡方或Fisher精确检验。以临床相关连续性状和所有共病为自变量，建立戒烟的多变量logistic回归模型。因变量为COPD诊断前或诊断后是否戒烟，自变量为性别、年龄(年)、FEV₁（分为四类> 80％正常的，65-80％轻度，40-65％中度，和<40％重度），包年，酒精滥用，精神状况，心血管疾病，糖尿病和癌症。类似的分析，做了各种原因的死亡率：年龄，性别，戒烟，肺功能和合并症进行单因素分析，分析和多元回归模型中使用。该Fageström尼古丁依赖分数是用性别，年龄，FEV用线性回归分析₁，酒精滥用，需要药物治疗，糖尿病和心血管疾病为在模型中的独立变量精神疾病。

该研究方法得到了赫尔辛基和Uusimaa医院区协调伦理委员会的批准，进行这项研究的许可也得到了赫尔辛基和图尔库大学医院的批准。

3.结果

３．１．队列的临床特征

的队列代表所有严重阶段的吸烟相关慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病(表)1）.FEV₁为15〜100％，平均预测的58％[13］．当参与者的平均年龄为58岁时，他们首次被诊断为慢性阻塞性肺病。在本研究的登记期间，平均年龄为64岁。参与者平均在登记前5.5年被诊断出，发生在2006-07年，前瞻性地他们被跟踪到目前为止4年。114例患者在研究期间死亡(年死亡率3.8%)。

３.２．吸烟行为的性别差异

在队列中，36%的参与者是女性(见表)1）.COPD患者的年龄和持续时间在性别之间没有显著差异。然而，男性的包年数量明显高于女性(45包年vs . 33包年，）.当第一次诊断为慢性阻塞性肺病时，女性比男性更经常吸烟(80%对68%，）.在参加本研究时，男女之间的差异已经缩小(40%的男性和44%的女性烟民)。

3.3。退出历史

当时入学率为58.6%病人已经戒烟。28%有30.6%的患者在手术前退出诊断为慢性阻塞性肺病后。两组之间的差异不大，但具有统计学意义。戒烟者的平均年龄更大(分别为65岁和62岁，)，并报告了更多的包年(43对38，)比nonquitter(表1）.他们的病情更严重(FEV)₁60.3比预期的64.4%，和FEV₁/FVC比率分别为63.0和66.4，）.

3．4．合并症和戒烟

在合并疾病方面，酗酒和精神状况是与戒烟失败相关的最显著的危险因素。酗酒的流行率(26.6%对11.5%)值≤0.001)和精神疾病(33.6%对17.5%，)在不放弃者中都高于放弃者。与晚期或不戒烟者相比，早期戒烟者中心血管疾病更普遍，分别为44.4%和31.3%，．

以临床特征和合并症为自变量，进行戒烟多因素logistic回归分析(表)2）.在共病条件中，酗酒和精神状况仍是戒烟失败的独立危险因素。这两种情况有部分重叠。在不戒烟者和戒烟者中，这两种疾病的患病率分别为14.0%(42/299)和3.1% (13/421)．性别或气道阻塞程度对戒烟没有显著影响。一个人年龄越大，成功戒烟的几率就越大。

3．5．队列中的死亡率

截至2011年6月，共有114例(15.3%)患者死亡。不戒烟者的死亡率(20.7%)明显高于戒烟者(12.2%，）.影响死亡率的临床特征见表3.．在多变量模型中，戒烟失败与死亡率增加密切相关(OR 2.50, 95% CI 1.55-4.03)。在共病中，癌症(OR 3.08, 95% CI 1.70-5.59)和酗酒(OR 2.03, 95% CI 1.14-3.61)对死亡率有独立的解释作用。同样，中度(OR 3.2, 95% CI 1.3-8.4)和重度(OR 5.6, 95% CI 2.5-17.5)肺功能损害与死亡率增加相关，但心血管疾病、糖尿病和精神疾病在调整模型中失去作用。

3.6。吸烟者对尼古丁的依赖

采用Fagerström尼古丁依赖测试评估尼古丁依赖。患者平均得分为4.3分(SD = 2.4)。FNDT评分与FEV无相关性₁预测的值。基于线性回归调整年龄，性别，FEV₁，以及合并症(心血管疾病、糖尿病和癌症)，酗酒是高得分最强的解释变量(beta值0.260，）.精神疾病也有独立的解释价值(-值0.183，）.

4。讨论

在芬兰的老年人口中，吸烟的男性不超过20%，女性不超过10% [18］．在这个以医院为基础的慢性阻塞性肺病队列中，40%的男性和44%的女性在首次确诊后平均5.5年继续吸烟。目前吸烟在酗酒和/或精神疾病患者中明显更为普遍。与目前的吸烟者相比，该队列中的戒烟者年龄更大，报告的吸烟年龄更大，且COPD更严重，经常伴有心血管疾病，这表明戒烟发生在相当晚的年龄，而且戒烟对象是患有致残疾病的患者。

我们的发现支持并扩展了之前关于COPD戒烟的发现[11，12，19］．在一项大型问卷调查中在美国退伍军人中，曾经吸烟的人年龄更大，有更多的心脏并发症，但比现在吸烟的人更健康[19］．强烈建议心血管疾病和糖尿病患者戒烟[20.］．在目前的研究中，心血管疾病似乎是早期戒烟的有力警钟，并在一定程度上解释了男性比女性戒烟率更高的原因。糖尿病与戒烟的关系并不明显，尽管也观察到类似的趋势。

据报道，与普通人群相比，慢性阻塞性肺病患者出现抑郁的风险是普通人群的两倍[21，22］．尽管目前很大程度上被忽视，但精神疾病患者，尤其是精神分裂症、焦虑症和抑郁症患者的烟草依赖程度非常高[6，8，23，24］．这可能可以用尼古丁依赖与精神病理学易感性和某些精神疾病易感性之间强有力的双向联系来解释[22］．它也被报道，COPD患者的戒烟[大量饮酒也妨碍成功11］．在芬兰50岁以上的人群中，有8%的男性和2%的女性报告有危险饮酒[25］．在目前的COPD队列中，酗酒的患病率在男性中为1.8倍，在女性中为5倍，且与不戒烟密切相关。

Fagerström尼古丁依赖测试被包括在第4年的随访问卷中，因此只给我们提供了来自最顽固吸烟者的信息。目前COPD队列的FNDT评分与既往研究一致[26］．然而，据报道FEV很低₁而且大量的烟袋年份表明有很强的尼古丁依赖性[23］．因此，低FEV有点令人惊讶₁在目前的研究中与尼古丁依赖没有显著关联。在FEV中发现的方差₁然而，在这些长期持续吸烟的人群中，吸烟者明显少于普通人群，从而降低了我们检测潜在关联的能力。在我们的研究中，酒精滥用和FNDT评分之间的关联进一步证明了成瘾行为的累积[27］．

不戒烟者的死亡率更高，尽管他们的年龄更小，肺功能更好。死亡率的增加与癌症或心血管疾病等共病无关。事实上，戒烟者年龄更大，肺功能更低，积液时间更长，心血管疾病表明因果关系是相反的;一种“健康吸烟者”效应，即患者只有在年龄较大或患有致残疾病时才戒烟。然而，这并没有直接导致更高的死亡率。似乎颠倒的因果关系是存在的，但被不戒烟者的成瘾特征所混淆，这些成瘾者有身体和精神问题，在较早的年龄死亡[2］．

在本研究中，所有在门诊治疗的COPD患者（27％的招聘率）被邀请到没有进一步选择的研究。通常，在相应的研究设计，患者群体已经相当小[28]或排除相关亚组，如某些合并症、成瘾或肥胖的患者[29］．在随机临床试验中，联合药物治疗和咨询似乎能带来最佳的长期戒酒率[9］．参与者的合规性，但是，是非常重要的在这些类型的研究[30.，31］．因此，患有各种精神疾病和药物滥用疾病的患者——首先——通常不会自愿参加，其次，通常被排除在临床试验之外。这可能改善随机试验的戒断结果，低估了成瘾在COPD中的重要性。在临床实践中，这些患者可能受益于他们的肺科医生和精神科医生之间的紧密合作，当他们的戒烟计划是量身定做的。控制抑郁和戒烟已经被证明是可行和安全的。它增加了戒烟的尝试次数，而戒烟成功并不会增加抑郁症恶化的风险[32］．

除了上面提到的优势还包括我们的弱点观察研究设计。累计临床资料，主要是基于其原先没有生产用于研究目的，因此，从精神疾病或酗酒严重程度的进一步解剖阻止我们回顾性的医疗记录。由患者在不同的横截面的时间点报告的吸烟史表明一些不一致的地方。这似乎很难让患者记住，当他们开始和停止吸烟尤其是当已经是很久以前发生的事。在COPD诊断和积极治疗期间的数据是更多的电流，从而更充分。这就是为什么数据应被视为更像是粗略的估算，而不是患者的确切知识包年，启动和退出的日期。对烟草依赖和戒烟和COPD治疗芬兰目前的治疗指南都遵循在芬兰医院，但遗憾的是没有有效阻止程序已经使用[33］．在图尔库大学中心医院，患者被系统地转到由注册护士提供的个人或团体咨询，这提高了戒烟率(66%对54%)，表明在COPD患者中，更大的咨询努力是值得的。

本研究强调COPD患者的异质性临床背景、共存疾病对戒烟的作用以及戒烟对COPD预后的重要性。新的治疗方案可以全面认识患者的心理健康和成瘾状况，并评估患者对精神帮助和/或药物的需求，可能有利于某些患者群体的戒烟，并可能降低这些患者群体的死亡率。

致谢

作者要感谢临床研究护士Kerstin Ahlskog女士、Kirsi Sariola和Päivi Laakso女士，感谢她们熟练地招募病人，感谢Tuula Lahtinen女士对项目的监督，感谢Siiri和Nelli Carlsson对数据的分析，以及Geneos有限公司的原员工，负责计划和实施患者招募。这项研究得到了赫尔辛基大学医院(HUS EVO)、赫尔辛基大学、芬兰抗结核协会基金会、Yrjö Jahnsson基金会、肺部疾病研究基金会、Ida Montin基金会以及Väinö和Laina Kivi基金会的资助。

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