修订版中文版PD-CRS在帕金森病患者中的验证

抽象

帕金森病(PD)患者中轻度认知功能障碍(MCI)和痴呆患病率较高，但缺乏对PD患者特异性、敏感性的中文版认知评分量表。本研究的目的是测试的信度和效度,一个中国版的帕金森disease-cognitive评定量表(PD-CRS),建立诊断帕金森病痴呆录取分数线(PDD)和PD与轻度认知障碍(PD-MCI),探索认知的PD-MCI PDD,并找到认知缺陷表明PDD从PD-MCI过渡。PD-CRS是根据中国人的文化背景进行修改的。从三个PD中心招募92例PD患者，根据认知评定量表(cognitive rating scale, CDR)将其分为认知功能正常PD (PD- nc)、PD- mci和PDD亚组。这些PD患者由单独的神经学家进行PD- crs盲测。PD-CRS内部一致性高(Cronbach’s Alpha = 0.840)。重测信度的组内相关系数(ICC)达到0.906 (95% CI 0.860-0.935， )。评分者间信度的ICC为0.899 (95% CI 0.848-0.933)， )。PD-CRShad fair concurrent validity with MDRS (ICC = 0.731, 95% CI 0.602–0.816). All the frontal-subcortical items showed significant decrease in PD-MCI compared with the PD-NC group ( ),但仪器皮质项目没有（对抗命名 ,复制一个时钟 )。与PD-NC组相比PDD所有额叶 - 皮质下和器乐皮质功能表现显著下降（ )。诊断PD-MCI截断值为80.5，灵敏度为75.7%，特异度为75.0%;诊断PDD截断值为73.5，灵敏度为89.2%，特异度为98.9%。修订版PD- crs是一种可靠、可接受、有效、有用的评估PD患者认知功能的神经心理成套工具。

1.简介

认知功能障碍是常见的帕金森病（PD），即使在其早期阶段。轻度认知障碍（MCI）可以在初诊患者的约25％来识别[1，且与正常认知PD患者相比，这些PD患者发生痴呆的风险更高[2- - - - - -4]。帕金森氏病痴呆(PDD)的累积发病率为75-90%，患病时间在10年或10年以上[5]。在PD患者的认知功能障碍包括注意缺陷，执行功能障碍，视觉空间的缺陷，免费召回记忆问题，对抗命名的困难，以及编码赤字[6- - - - - -8]。

PDD的诊断很大程度上依赖于神经心理学的测量和评估。迄今为止，已经设计了四种专门针对PD患者的神经心理学评估工具。Minimental Parkinson (MMP)和Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment (PANDA)是帕金森病患者认知障碍的短筛查试验，但缺乏广泛的clinimetric评估[9- - - - - -11]。帕金森病预后量表(SCOPA-COG)是评估“额-皮层下”功能的可靠有效工具，但“器械-皮层”功能缺失[12]，已在PD患者的约15-20％[被鉴定6]。Parkinson’s disease-cognitive rating scale (PD-CRS), designed by Dr. Kulisevsky, is a comprehensive, reliable, and valid instrument for assessing both “frontal-subcortical” functions (sustained attention, working memory, alternating and action verbal fluencies, clock drawing, and immediate and delayed free-recall verbal memory) and “instrumental-cortical” functions (confrontation naming, copying a clock) [13- - - - - -15]。中国有超过200万帕金森病患者，但由于缺乏一个中国版的神经心理学评估工具，专用于PD患者的认知功能障碍被极大地低估。本研究的目的是测试中国版PD-CRS的可靠性和有效性;建立截止得分PDD和PD-MCI的诊断;探索PD-MCI和PDD的认知曲线;并找到认知缺陷表明从PD-MCI到PDD的过渡。

2.材料和方法

2.1。PD-CRS的修订版本中国

中国和西方国家有不同的文化和语言体系。因此，为了确保PD-CRS适合中国人，我们采取了三个步骤。首先，将英文版本的PD-CRS翻译为临时中文版本，并在协商一致会议上进行审查。第二，对15名年龄60-85岁、接受过6年以上教育的中国健康志愿者进行PD-CRS中国临时版。初步测试显示，中国的老年人对图片命名部分的一些图片并不熟悉，如“铃儿铃”、“吉他”、“浆果”、“凳子”等。“春节是中国的传统节日，与西方的圣诞节相似。春节挂灯笼是一个传统，就像在圣诞节挂铃铛一样。因此，用“灯笼”代替“铃儿响铃”保持了命名难度。在对质命名部分我们做了四个修改:用“灯笼”代替“铃儿铃”，用“二胡”代替“吉他”，用“草莓”代替“berry”，用“椅子”代替“凳子”。“在协商一致会议上，所有专家都核准了图片命名部分的这些修改。我们还发现，这些年长的中国人大多数不认识英文字母。在PD-CRS的作者Kulisevsky博士的帮助下，我们对“持续注意力”、“工作记忆”和“言语交替流畅性”做了以下改变。 The original instructions in the “sustained attention” section are to read an ascending series of letters and numbers to the subject, asking the subject to say how many letters are there in the series. In the revised Chinese version, the instructions are to read an ascending series of numbers to the subject, asking the subject to say how many odd numbers are there in the series. Thus, in both the original and revised instruction, the subjects need to memorize what they heard and be able to operate classification at the same time. The original instructions in the “working memory” section is to read aloud a randomized list of numbers and letters ranging in length from 2 to 6 letters and numbers. After each series, the subject is asked to repeat the numbers first, and then the letters. In the revised Chinese version, the instructions are to read aloud a randomized list of numbers in length from 2–6 numbers. After each series, the subject is asked to repeat the numbers backward. The revised method is similar to the backward digit span test and tests the subject’s working memory. The original instructions in the “alternating verbal fluency” section asks the subject to generate as many different words as possible by alternating between words beginning with the letter “S” and articles of clothing for a 60-second duration. In the revised Chinese version, the instructions are to ask the subject to make as many different phrases as possible by alternating between providing words starting with the written form of Chinese character “发” pronounced as “fa” and articles of clothing for a 60-second duration. Third, after all modifications were completed, the newly revised Chinese version of PD-CRS was finally approved in a consensus meeting. The new version was then retested in 15 Chinese healthy volunteers. All the participants and examiners had good understanding and comprehensibility of the instructions. The revised Chinese version of PD-CRS was attached as supplementary material.

2.2。主题

一群92 PD患者从3中心,包括神经内科瑞金医院隶属于上海交通大学医学院;南京医科大学附属南京脑科医院神经内科;中国医科大学第一附属医院神经内科。入选标准为根据英国脑库诊断为特发性帕金森病，年龄60-85岁，受教育6年以上。排除标准为其他神经系统疾病，如卒中、癫痫、肿瘤、脑外伤(病史和头颅MRI)以及过去12个月的脑CT或MRI异常;营养和代谢异常(叶酸或维生素B12或维生素B1缺乏);现在或曾经有精神科药物依赖的精神问题;严重的睡眠障碍;近一年内全麻手术史;身体疾病的证据; hearing or vision loss; and severe cardiac or respiratory disorders. This study protocol was approved by the Ethics Committee of Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Written informed consent was obtained from all participants in the study as well.

2.3。评估

为基线人口统计学和临床数据的收集包括年龄、性别、教育、疾病持续时间,过去的疾病史(糖尿病、高血压、冠心病和脑血管疾病),目前的药物转化为左旋多巴等效剂量(LEDD)、吸烟或饮酒的历史,统一帕金森病评定量表第三部分(UPDRS-III)、贝克抑郁量表(BDI), PD-CRS。第二次就诊时，同一名神经科医生在2周后对同一名患者进行PD-CRS评估。第三次访视时，由另一位神经科医师对同一患者进行PD-CRS、马蒂斯痴呆评分量表(Mattis Dementia Rating Scale, MDRS)和临床痴呆评分(Clinical Dementia Rating, CDR)，间隔6±2周。根据CDR将PD患者分为PD- nc、PD- mci和PDD亚组;PD-NC组CDR = 0, PD-MCI组CDR = 0.5, PDD组CDR≥1。

2.4。统计分析

All continuous demographic and clinical data were presented as mean ± SD and compared by Analysis Of Variance (ANOVA) or Kruskal–Wallis test. All categorical variables were presented as numbers and estimated by Chi-squared test. Normality of distribution was evaluated by Kolmogorov–Smirnov (K–S) test initially. Test-retest reliability and inter-rater reliability were assessed by intraclass correlation coefficients (ICCs). The ICC is equal to the degree of individual variation divided by the total variability, so the value is between 0 and 1. Landis and Koch recommend ICC should be more than 0.80; 0.61–0.80 classified as good; 0.41–0.60 as fair, 0.11–0.40 as low, and 0.1 or less as no consistency. Internal consistency reliability was evaluated by the Cronbach’s alpha coefficient (≥0.80 was considered acceptable) and the corrected item-total correlation (≥0.40 was considered acceptable). Acceptability rating was determined as acceptable for each PD-CRS item if there was <5% of missing data rates and <15% of the floor/ceiling effects (floor: the proportion of patients with the minimum possible score; ceiling: the proportion of patients with the maximum possible score). Receiver operator characteristic (ROC) curves were generated to identify the discriminative power of PD-CRS for diagnosing PD-MCI and PDD. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratios (LR+), and negative likelihood ratios (LR−) were calculated. The appropriate cutoff point was chosen according to the maximum combined sensitivity and specificity. All tests were two-sided, and the results were considered statistically significant at 。采用SPSS 20.0进行统计学分析。

3.结果

3.1。人口统计学和临床数据

人口学和临床资料见表1。92例PD患者中，PD- nc组37例，PD- mci组44例，PDD组11例。年龄、性别、文化程度、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、冠心病及脑血管病的分布相似( )。有在病程显著差异，H-Y分期，三组间LEDD，UPDRS-III，BDI和MDRS评分（ )。PDD患者病程较长，UPDRS-III、BDI评分较高，MDRS评分较低。

3.2。可靠性

信度的α被用来测量PD-CRS规模的内部一致性。The PD-CRS showed a high internal consistency among all items in this scale (Cronbach’s Alpha = 0.840). Correction item − total correlation ranged from 0.452 (confrontation naming) to 0.730 (alternating verbal fluencies) (Table2)。如果去掉任何项目提高量表的阿尔法（0.840）。作为用于重测的可靠性，为每个项目得分PD-CRS的组内相关系数（ICC）在表被呈现2。PD-CRS的总得分的ICC达到0.906（95％CI 0.860-0.935， ),这表明高重测的可靠性。每个项目的ICC从0.691到不等0.825（ )。对于评估者间可靠性（表2)， PD-CRS总分的ICC值为0.899 (95% CI 0.848-0.933， ),各条目的ICC值为0.592 ~ 0.826 ( )。这些结果表明，修订后的中文版PD-CRS具有良好的内部一致性、重测信度和评分者间信度，符合章节中提到的标准2.4。

3.3。可接受性

天花板效应（>的具有最高可能得分的受访者15％）和地板效应（>的具有最低可能得分的受访者15％）进行了分析。在所有PD患者分析当PD-CRS的Nonfloor观察总效果，皮质下，和皮质分数，特别PD-NC和PD-MCI亚组（表3.，补充表格1和2)。但在PDD组中，即时自由回忆的言语记忆、对抗命名、持续注意力、工作记忆、交替的言语流畅和延迟自由回忆的言语记忆表现出地板效应(补充表)3.），这表明这些认知功能是在PDD患者严重和普遍受损。在对抗命名（15.2％），时钟绘图（32.6％）中观察到的天花板效应，并复制一个时钟（72.8％）（表3.)，在PD- nc亚组中，更多项目(对抗命名21.6%、持续注意21.6%、绘制时钟54.1%和复制时钟86.5%)显示天花板效应(补充表)1），而仅复制一个时钟显示，在PD-MCI子组中的天花板效应（20.5％）（补充表2)，表明天花板效应主要是由PD-NC组引起的。

3.4。同时效和区别效

并发效度以PD-CRS总分与MDRS总分以及PD-CRS与MDRS相应部分的子量表进行分析(表)4)。PD-CRSshowed fair concurrent validity with the MDRS scores (ICC = 0.731, 95% CI 0.602–0.816). The concurrent validity of PD-CRS-working memory with the digit span forward and backward subtest (A) of MDRS (ICC = 0.408, 95% CI 0.223–0.577); alternating verbal fluencies with initiation-preservation subscale (E) of MDRS (ICC = 0.470, 95% CI 0.261–0.625); and delayed free-recall verbal memory with free memory (AF + AG) of MDRS (ICC = 0.638, 95% CI 0.503–0.749) are shown in Table4。这些结果表明，根据Landis和Koch推荐的标准，PD-CRS子量表与相应部分MDRS的并发效度仅达到ICC的公平范围(0.41-0.60)。我们认为这是由于这两种尺度的难度不同。例如，PD-CRS的工作记忆亚量表是一份随机的数字列表，长度从2-6个数字，并要求受试者反向重复这些数字。在MDRS的数字跨度检验中，它是长度为2-4的随机数字列表。

区分效度方面，PD-NC组、PD-MCI组和PDD组的PD-CRS总量、额-皮层下功能、工具-皮层功能以及各PD-CRS项目得分存在显著差异( )(表5)。当PD-NC的患者相比，PD-MCI和PDD的患者表现不同。与PD-NC亚组相比，额叶 - 皮层下的项目显示，在PD-MCI亚组显著下降（ ),但仪器皮质项目没有（对抗命名复制时钟 ),这意味着PD-MCI患者的皮质功能相对完整(器械皮质功能， ),但皮层下功能受损（额叶-皮层下的功能， )。与PD-NC组相比，PDD亚组额皮层下及器械皮层功能均明显下降，提示PDD患者存在整体认知障碍。PDD患者的皮质功能得分低于PD-MCI患者(器械-皮质功能得分21.64±4.523比26.66±2.272， ;对抗命名14.91±2.809对17.09±2.351， ;复制一个时钟6.73±3.495vs. 9.57 ± 0.818, ),但PD-MCI和PDD在一些皮层下功能，如工作记忆( ),时钟画( ),以及交替的语言流畅( )。

的“正面-皮层下的功能”和“工具皮质功能”减值比较进展表明，这些皮质功能（对抗命名，复制时钟）都比较正常在PD-MCI，但有PDD组中急骤下降（图1(一)1 (b))。皮质功能有显着的两个PD-MCI和PDD下降。持续的关注和行动口头fluencies被列为例子（图1 (c)和1 (d))。这些结果表明，PD-MCI患者和PDD患者具有不同的认知功能障碍特征和模式。PDD患者皮质功能表现较PD-MCI差，表现为认知功能障碍由PD-MCI向PDD过渡。

3.5。PD-CRS的辨别力用于诊断PD-MCI和PDD

ROC曲线显示PD-CRS总分为80.5提高了PD-MCI检测的最大截止精度(曲线下面积:0.803,95% CI: 0.709-0.898， ,灵敏度75.7％，特异性75.0％，PPV 75.2％和NPV 75.5％）（图2、表6)。PD-CRS总分73.5是检测PDD的最大准确度截止值(曲线下面积为0.984,95%可信区间为0.957-1.000， ,灵敏度89.2％，特异性98.9％，PPV 98.8％和NPV 90.1％）（图2、表6)。

4。讨论

中文版的PD-CRS是根据中国人的文化背景进行修改的。我们的研究结果表明，中文版PD-CRS是一个可靠、可接受、有效、有用的神经心理电池，可以准确诊断PDD，已被既往报道证实[13,14]。该PD-CRS显示出高的内部一致性，重测的可靠性，并评估者间的可靠性。PD-CRS的中国版显示公平的同时效与中国版MDRS的。在PD-CRS和整体PD患者，PD-NC，和PD-MCI亚组个别项目的总成绩没有观察到地板的效果;但立即免费召回口头记忆，对抗命名，持续注意，工作记忆，交替口头fluencies和延迟项目自由回忆PDD组在言语记忆表现地板的效果，表明PDD患者在这些功能一般和严重受损。天花板分数对抗命名，画钟被发现，并复制一个时钟在PD患者的分析，作为一个整体，但天花板分数主要分布PD-NC患者中，这些项目仍然能够在PD-MCI区分认知障碍和PDD患者。

有认知功能障碍的光谱，从MCI到PD患者痴呆[16]。执行功能障碍、语言流畅性受损、视觉空间缺陷以及编码记忆功能障碍是PD-MCI的认知特征[6- - - - - -8]。在稍后阶段，无论是皮质和皮质功能可能会被削弱[17]。PD-MCI受试者与PD-NC患者在额皮层下项目上都有所不同，而PD-MCI患者的两个器械皮层功能项目相对完整，而PDD患者则有选择地受损。这些结果显示PD-MCI和PDD患者的认知功能损害模式不同。诊断PD-MCI的cutoff值为80.5，灵敏度为75.7%，特异度为75.0%。与正常认知PD患者相比，PD- mci患者发生痴呆的风险更高;因此，PD-CRS对诊断PD-MCI的鉴别能力表明，该量表可能是一种很好的筛查工具。PD-CRS能准确诊断PDD，诊断PDD的截止值为73.5，灵敏度为89.2%，特异性为98.9%。PDD患者在所有皮质下和皮质下项目与PD-NC有显著差异，提示PDD患者存在整体认知障碍。

本研究存在两个局限性。首先，我们的PDD患者样本较小，这可能会导致一些结果的偏倚，比如PDD亚组中楼层效应的水平较高。第二，没有排除BDI评分高的PD患者，BDI评分可能是认知功能测试的混杂因素。44例PD-MCI患者中有7例(15.91%)，11例PDD患者中有4例(36.36%)BDI评分≥20。分别分析PD-MCI和PDD亚组中BDI <20和BDI≥20的认知功能。结果显示，PD-MCI亚组和PDD亚组中，BDI <20分和BDI≥20分的PD-CRS总得分和各项目得分之间无显著性差异(补充表)4和5)。在PD情绪症状和认知功能障碍之间的联系已被发现，但对于情绪症状和认知功能之间的关系的研究是不一致的。Ng等。没有发现在基线和后续测试的早期抑郁和认知功能之间显著的相关性[18]。Jones等报道抑郁症状可能是PD患者未来认知能力下降的先兆[19]。Petkus等人发现，在所有认知领域，较差的认知表现是增加焦虑和抑郁症状的风险因素[20]。在本研究中，虽然我们没有发现不同BDI评分亚组之间认知功能的显著差异，但为了排除抑郁对认知测试的潜在影响，最好匹配亚组之间的BDI评分。

5.结论

总的来说，我们的结果表明，PD-CRS的中国版本是PD患者的认知功能评估的适用和有效的工具。它是检测来自PD-MCI患者主要是皮质下损害到PDD全球患者认知功能下降的认知功能障碍过渡敏感。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。

泄露

Tan Yuyan, Liu Weiguo, and Juanjuan Du是共同第一作者。

利益冲突

作者有没有利益冲突。

致谢

这项工作是由中国国家自然科学基金（批准号：81430022，91332107，81371407，81100952和）和中国国家重点R＆d项目（编号2016YFC1305804）的支持。笔者衷心感谢来自海梅Kulisevsky博士，运动障碍组，神经内科，圣保罗医院，巴塞罗那，西班牙，帮助在修订中国版PD-CRS的提供指导。

补充材料

补充表1:PD-CRS在NC中的接受度;补充表2:PD-CRS在PD-MCI中的接受度;补充表3:PD-CRS在PDD中的接受度;补充表4:PD-MCI患者BDI <20、≥20的认知功能比较;补充表5:PDD中BDI <20和≥20的认知功能比较。(补充材料)

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