帕金森病患者阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断:便携式监护是一种合适的工具吗?

摘要

目的。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在帕金森病(PD)中很常见，可能导致非运动症状。多导睡眠描图(PSG)是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准。无人值守便携式监测(PM)可以改善诊断，但尚未对帕金森病进行研究。我们评估了PD的可行性和诊断准确性。方法。选择的PD患者没有已知的OSA接受过家PM和实验室PSG。PM信号的质量（N.与匹配的对照进行比较= 28）。与标准呼吸暂停次次索引指数（AHI）阈值相比，计算PM精度。结果。技术故障率为27.0％，气流信号质量低于控制。PM的敏感性为84.0％，36.4％和50.0％，分别在PM上使用相同的截止值，分别为5 / h，15 / h和30 / h，分别为5 / h，15 / h和30 / h。特异性分别为66.7％，83.3％和100％。PM低估了AHI，平均偏差为12.4 / h。PM和PSG之间的差异在更大的电机功能障碍中更大。结论。PM足以“判定”PD患者中、重度OSA，但失败率较高，信号质量较对照组差。PM总体低估了PD患者OSA的严重程度，尤其是那些有更大运动功能障碍的患者。

1.介绍

在帕金森病(PD)中，睡眠相关问题是最常见的非运动症状(NMS)之一，影响了48 - 82%的患者，并随着疾病的严重程度而增加[1]．其中，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)较为常见，据认为20 - 60%的PD患者存在OSA [2-5.]．OSA的特征在于经常性的完整（呼吸暂停）或部分（嗜次缺血）上呼吸道障碍，导致睡眠中间歇性低氧血症和唤醒。众所周知，在一般人群中引起神经认知功能障碍，心血管并发症和代谢障碍[6.]．最近的初步数据表明，在PD患者中，OSA似乎加重了其他NMS，如认知功能障碍和白天过度嗜睡[7.]．阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗可能是一种策略，有助于改善重要的NMS，如白天过度嗜睡[2]．因此，对OSA的早期诊断和治疗可能导致PD患者的更好的结果。

多元摄制（PSG）或1级睡眠测试，目前是OSA诊断的金标题[8.那9.]．它包括至少7个数据通道(通常≥16个)，并需要在睡眠实验室过夜。它可以评估睡眠-觉醒阶段(EEG, EOG和EMG)，鼻气流，打鼾，呼吸努力，氧饱和度，身体位置和运动，心脏电信号(EKG)，以及其他必要的。PSG是复杂的，昂贵的，和难以获得。在加拿大，进入PSG研究的等待时间从8个月到36个月不等[10]．在美国，从2个月到10个月不等[10]．人们对新的诊断工具和方法越来越感兴趣，例如美国睡眠医学学会(AASM) III级测试，使用便携式监测(PM)在无人看管的环境下进行。可以使用各种不同的设备记录不同的信号[11]．AASAM建议无人看管的PM用作患者的诊断工具，适用于中度至严重OSA的高概率，没有主要的合并症和/或其他睡眠障碍[9.]．在此背景下，Shayeb等人对19项研究进行的meta分析发现，敏感性和特异性一般都很好，随着疾病严重程度的增加，特异性增加，敏感性降低[11]．AHI≥5/h的敏感性和特异性分别为93%和60%，AHI≥15/h的敏感性和特异性分别为79%和79%，AHI≥30/h的敏感性和特异性分别为79%和90% [11]．成本效益研究表明，PM的成本比PSG降低了一半[12]．

2008年，美国医疗保险和医疗补助服务（CMS）委员会的中心发布了关于国家覆盖范围（NCD）的内标决定，批准了“家庭睡眠测试（HST）”作为符合OSA患者的持续正气道压力的手段（CPAP）治疗[13]．这为更广泛地使用PM开辟了道路。对于神经系统疾病如PD患者，PM是一个有吸引力的替代方案，否则实验室PSG可能由于与疾病相关的困难，如活动障碍、膀胱功能障碍、焦虑和认知障碍而下降。然而，PM是在无人监护的环境下进行的，这可能会增加技术上亚优研究的发生率，特别是在运动或认知障碍患者中。此外，由于没有记录脑电图，因此事件指数是根据记录而不是睡眠时间计算的，因此睡眠效率的降低(即记录过程中醒来的比例更大)会导致PM AHI的低估[14]．类似地，在PM上无法检测到一些低通气所需的脑电图唤起，从而可能低估OSA的严重程度。对所谓的自主觉醒(脉冲加速)进行评分，作为脑电图觉醒的替代，有助于提高PM对OSA检测的敏感性[15]．

PM在PD患者中的可行性和准确性尚未得到评估。因此，本前瞻性队列研究的目的是评估在家进行PM的可行性(信号质量、研究失败率)和诊断准确性，并与实验室多导睡眠监测(PSG)的金标准进行比较，以诊断疑似OSA的PD患者。

2。材料和方法

2．1．研究对象

PD患者睡眠投诉于2011年11月至2014年7月招聘了麦吉尔运动障碍，学术三级护理中心。纳入标准是对初级PD的明确诊断（根据已建立的标准[16那17]），接受多面体摄影（PSG）的能力，以及对英语或法语的充分知识。如果患者被排除在外，如果它们具有另一种主要的神经疾病（例如，中风），不稳定的心脏病，不受控制的高血压，预期的<6个月，精神病或认知障碍的预期存活，排除了知情同意，或以前诊断出患有OSA。没有排除其他睡眠障碍等睡眠障碍，如快速眼动睡眠行为障碍（RBD）或不安腿综合征（RLS）。患者在研究期间仍然存在于通常的PD治疗方案。PM根据其可用性及其主观能力提供给选定的患者，以便使用该设备。从我们的临床睡眠实验室记录中发现了对我们一般睡眠障碍诊所的没有主要医疗合并症的患者进行的对照PM研究。根据同一时间段的记录顺序审查，直到每个PD受试者的2种对照研究，基于同性和年龄±3年。

2．2．研究设计

使用了前瞻性研究方案，其中患者完成了诗篇晚上和PM晚上，分开不到30天。完成这些订单取决于主题可用性。在PM晚上之前，患者被研究助理指示了对设备的正确使用，这被编程为在受试者通常的睡前自动开始录制。该研究访问包括基线调查问卷和简要的体检。肺活量测定法根据美国胸部社会指导来进行;测量强制生命能力（FVC）和强制呼气量（FEV1）[18]．

评估可能影响PD在PD中的PM性能的因素进行了评估。统一帕金森病评级规模（MDS-UPDRS）的运动障碍协会赞助修改用于评估电动机功能障碍[19]．得分更高的分数与更严重的PD相关联。蒙特利尔认知评估评估了认知障碍[20.]．分数<26通常被认为是对认知障碍的暗示。我们使用MDS-UPDRS的问题1.12评估了DySoOnomia，从而评估了站立的光上空（分数0-4）。得分为0表示没有动脉道查，而1至4的分数代表过度数据库。

2．3．测量

2．3．1．多导睡眠描记术

患者经过标准的隔夜多瘤摄影，使用6通道记录系统（C3，C4，F3，F4，O1和O2），双侧胫骨前和伸展位电拍摄器（EMG）和数字视频。呼吸电感过度体积用于胸腔运动，鼻压套管测量气流。氧气饱和度（Spo₂)用手指血氧计连续监测。多导睡眠监测要求总睡眠时间至少为3小时。多导睡眠监测(PSG)数据由一名注册多导睡眠描记技术人员根据美国睡眠医学学会(AASM)的标准临床标准手工评分[21]对除呼吸事件外的所有措施进行评分，评分采用AASM研究标准(芝加哥标准)[22]．软件星和谐(Natus, Mississauga, Canada)被使用。随后，一位睡眠专家对评分进行了评估。研究结果包括呼吸暂停低通气指数(AHI)、呼吸唤醒指数(RAI)、周期性肢体运动唤醒指数(PLMAI)、总唤醒指数(TAI)和氧饱和度降低指数(≥4%)。)．

2.3.2。等级III家庭便携式监控

采用III型家用便携式监护仪(Embletta Gold Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, USA)。它包括两条呼吸电感体积描记带，一个鼻压插管和一个脉搏血氧计。这台机器是由研究助理预先设置好的。PM的数据是由同一名持证技术员手动评分的，该技术员对多导睡眠监测结果不知情，随后由一位睡眠专家进行审查。使用Embla RemLogic软件。评分是基于“芝加哥标准”[22]用于我们的PSG实验室，修改为PM录音。呼吸暂停被定义为鼻间气流的停止（从基线减少）至少10秒。次酮被定义为从基线（但<90％）持续至少10秒的鼻间气流的清晰减少，伴随氧气去饱和≥4％或瞬态脉冲加速度≥6次/分钟（BPM）作为替代标记脑电图唤醒[15]（“自主神经治疗缺水”），或者流量≥50％，既不饱和也不是脉冲增加。呼吸障碍指数（RDI）计算为每小时记录的呼吸暂停和低钠。氧去饱和指数（）也计算出来。

2.4。数据分析

基线人口统计学和多导睡眠图数据采用均数和标准差(SD)进行描述。Shapiro-Wilk检验用于检验我们的数据的正态性。组间进行简单的单变量比较- 当数据通常分布时，或者曼惠特尼测试(MWU)，如果它们不是。或者，使用Fisher精确测试，以适当地比较标称级别变量。还表现出针对年龄和性别的线性回归。

兴趣的主要结果是PD患者中PM研究的可行性。估计失败的比例以及95％的置信区间（95％CI）。当所有渠道的录音中没有信号都没有信号时，研究被认为是一个失败。通过总记录时间（分钟）评估PM录像的质量，气流信号质量（最佳信号的百分比），氧饱和信号质量（最佳信号的百分比）和脉冲信号质量（最佳信号的百分比）如remlogic软件提供，并在案例和控制之间进行了比较。我们评估了信号质量和年龄与PD参数之间的相关性：Hoehn和Yahr得分，PD持续时间，UPDRS的电机部分，蒙特利尔认知评估（MOCA）得分，以及使用Pearson相关系数的评分和达到学生评分。兴趣的二次结果是PM器件在PD患者中规则或排除OSA的诊断性能。评价PSG（金标准）测量的AHI标准截止：AHI≥5/ h（温和OSA），AHI≥15/ h（中等OSA），AHI≥30/ h（严重OSA）和ODI≥5 / h。建立了接收器操作员特征（ROC）曲线和Bland-Altman Plot。 To evaluate whether specific patient characteristics affected the accuracy of PM recordings, we assessed agreement between RDI and AHI, using the RDI/AHI ratio, comparing by-测试有或没有特定特征的患者，包括年龄(中位数)、运动功能障碍(MDS-UPDRS中位数)、认知功能障碍(MOCA < 26 vs≥26)、自主神经功能异常的存在和负向变时药物。使用SPSS统计软件22.0和SAS软件9.3 (SAS Institute, Inc.， Cary, North Carolina, 2010)对数据进行分析。统计学意义定义为5%水平。

结果

3．1．受试者的特征

在招募的44名PD患者中，7例拒绝，因为他们对他们安装PM的能力并不信心事务。从使用该设备的37名患者，10的录音故障根本没有信号。其中3名患者接受了第二次尝试，一名患者随后的成功录音（图1)．

患者特征见表1．成功记录PM的PD患者帕金森病平均病程为5.3年(±5.2)，Hoehn和Yahr分期为1.0 ~ 4.0。蒙特利尔认知评估(MOCA)平均得分25.4(±3.7)分，MOCA < 26分的患者占39.3%，提示认知障碍。没有人患有老年痴呆。在研究期间，患者接受了常规的PD药物治疗。

受试者的PSG (AHI)平均为中度OSA/ h)。阻塞性呼吸暂停指数为事件/ h;中央呼吸暂停指数为事件/ h（表2)．大多数呼吸事件都是唤醒的低钾，但缺氧缺氧很少;呼吸唤醒指数（RAI）是/h，氧饱和度指数(≥4%，） 仅仅是/小时。从PM记录来看，平均RDI为15.0/h是6.5 / h（表3.)．“自主低氧缺乏”代表RDI的31.6％。

3．2．PM在腹膜透析患者中的可行性

通过技术故障率和PM信号质量评估PM的可行性。第一次尝试的27.0％的患者发生技术失败（图1）和第二次尝试中的2个（67％）。人口统计学特征和PD患者之间的PD患者之间没有显着差异，除了BMI之外，PD患者的PD患者与录音失败的患者，其中较低，仰卧的睡眠时间百分比录制失败的受试者更高（表1和2)．与对照相比，PD患者中PM信号质量下降的趋势趋势。然而，PD患者的气流信号质量记录显着降低。

计算信号质量(足够信号的比例)与年龄之间的相关系数(表1)4.）以及PD特定变量（表，详见补充资料http://dx.doi.org/10.1155/2015/258418)．观察到PD患者时代和信号质量之间的负相关趋势。然而，信号质量与Hoehn和Yahr得分之间没有显着相关性，PD持续时间，MDS-UPDRS Motor评分，MoCA评分或消亡。

3．3.PD患者的PM表现

表中介绍了PM对PM进行分类，中等和严重OSA的诊断性能5.．PM的敏感性一般较差，除了AHI≥5/h，敏感性为84% (95% CI: 64%-95%)。PM对AHI≥30/h的特异性较高，达到100% (95% CI: 82% ~ 100%)。在我们的人群中，阳性预测值始终较高。除AHI≥30/h为83% (95% CI: 61%-95%)外，阴性预测值(NPV)较差。本研究组AHI≥5/h和AHI≥30/h的正确率均在80%以上。

对于AHI≥15/ h，考虑最临床相关的截止值，评估了几种RDI截止值，以提高诊断精度：RDI≥10/ h，RDI≥15/ h，RDI≥20/ h（桌子5.)．当RDI≥10/h与RDI≥15/h截止值相比，敏感度增加了一倍，因为假阴性更少，特异性仅轻度降低。另一方面，当RDI≥20/h时，与RDI≥15/h相比，特异性达到100%，假阳性较少，但敏感性较差。

表现≥5/ h相比≥5/ h比ahi为不同的图案。它比特异性更敏感，并且比PPV更高。整体准确性为78.6％。用于不同AHI截止的接收器操作特性（ROC）曲线如图所示2．曲线下最佳面积(0.84;95% CI: 0.68-1.00)对应AHI≥5/h截止。曲线下的面积≥5/h也较高(0.85;95% ci = 0.70-1.00)。

3．4．PM研究和PSG之间的协议

Bland-Altman Plot提供PSG和PM之间协议的视觉表现（图3.)．平均差异(AHI与PSG, RDI与PM)均为阳性/小时。在大多数情况下，首相低估了AHI，只有14%的数据点低于无差异线，表明首相高估了少数。两种测量方法的差异随着OSA的严重程度的增加而增加。

3.5。患者特征对性能的影响

我们比较了有和没有某些可能影响PM表现的特征的患者的平均RDI/AHI比值，这些特征包括年龄大、MOCA评分高、MDS-UPDRS运动评分高、自主神经功能异常和负向变时药物(表1)6.)．我们选择后两个因素，因为它们被认为可能影响用于低通气评分的自主觉醒检测(参见材料和方法)。运动功能障碍增加与RDI/AHI比值显著降低相关。自主神经功能异常和阴性变时药物治疗也与较低的RDI/AHI比值相关(无统计学意义)。

4.讨论

我们发现PM在选定的PD种群中是可行的，尽管完整的技术失败的速率相对较高，但气流信号质量低于对照组。PM通常对AHI各种截止的敏感性低，但具有高特异性，使其成为PD患者中“规则”但不是“排除”OSA的足够的工具。总的来说，RDI是一个低估的AHI。PM对ODI≥5/ h具有出色的敏感性。

在我们的PD患者组中，尝试初始PM研究的受试者失败率为27.0%。这高于此前报告的普通睡眠门诊人群中10.3%的比例[11]而不是在我们的临床实验室，每月1％〜7％同时段[23]．此外，44名(16%)帕金森病患者中有7名(16%)接受了PM测试，只有30%的技术失败患者同意重复研究。大多数病人拒绝了，因为他们觉得自我安装的PM太压倒性了。与PD相关的精神症状，如焦虑或抑郁，可能是与高不完成率相关的另一个因素。值得注意的是，作为研究方案的一部分，这些患者也接受了多导睡眠监测。在临床环境中，患者理论上可能更愿意接受或重复PM研究，而不是接受PSG。

虽然气流和脉搏血氧测量信号的质量总体上是足够的，但与对照组相比，PD患者的气流信号质量明显较低。帕金森病的运动症状或认知功能障碍可能妨碍设备的正确安装，或更容易导致夜间鼻腔插管的移位。然而，PD运动严重程度变量和MOCA评分均与信号质量无关(表1)，补充材料）。年龄似乎在PD患者中发挥作用，但不在对照主题中（表4.）关于信号质量。然而，随着RDI / AHI比率在较年轻与老年患者中没有什么不同（表6.)．我们没有系统地评估患者是否自行安装PM器件或者如果护理人员帮助它们，但这可能会影响PM测试以及信号质量的意愿。

我们的数据表明，PM是在PD患者中统治的良好工具，以前临床怀疑，因为特异性和PPV高。PD患者PM的特异性大致相当于普通人口报告的那些[11]．PM录音暗示中度或严重OSA的患者最有可能具有OSA。这与当前的AAFA推荐一致，即PM可用于在高级至严重OSA的患者中统治患者的OSA [9.]．但是，它似乎并不是一个足够的工具来排除OSA。PM的敏感性和NPV对PD患者较差。有很高的假阴性率，高于4〜8％的假阴性的AASM，无人看管的III型PM [9.]．如在Bland-Altman Plot上所见，PM往往低估了OSA的严重程度。平均偏见（AHI-RDI）是/小时。在运动功能障碍较明显的患者中，RDI和AHI之间的差异显著增大(表26.)．在没有脑电图的情况下，这些患者的PM记录对呼吸事件的评分可能更具挑战性。

可能导致PM假负率增加的重要因素是PD患者中发现的OSA的类型。在我们的人口中，PSG的大多数事件都是令人讨厌的低钾，但很少的去尿。这可能部分是由于我们的研究受试者的较低BMI与OSA的一般人群相比，这已被证明导致在睡眠期间与呼吸暂停和缺氧内的结合不那么清除[24]．但是，在下午，没有记录脑电图，并且没有评分震炮。Cascon等人。发现与皮质唤醒器的替代标志物被认为的自主神经性缺失相关的心率增加可以提高OSA与PM的诊断准确性[15]．这是我们睡眠实验室的标准。然而，PD患者经常有脱节神经组阴性，这可能会通过延迟心率反应来破坏PM的准确性。在我们的队列中，43％的功能性具有多发性学功能，具有自我报告的光敏性。虽然这是对患有功能的主观和不精确的评估，但这些患者似乎在RDI和AHI之间具有更大的差异。此外，Lachapelle等人。提出，负性计量额外可能会对“自主缺血性”检测有显着干扰，因此随后PM精度[25]．在我们的患者中，18%的人服用-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。虽然我们没有足够的力量来证明统计学上的显著影响，但我们的数据表明，这两个因素可以通过阻碍测量脉搏加速来影响PM记录的准确性，这需要测量一些导致事件低估的低呼吸症。同样需要注意的是，如果实验室没有对“自主呼吸性低通气”进行评分，而仅仅依靠氧饱和度来对PM的低通气事件进行评分，那么很可能严重低估了AHI，从而导致OSA诊断的敏感性降低。

在我们的研究中，没有一例患者存在通气不足或主要的中枢性睡眠呼吸暂停。这与Cochen De Cock等人的发现相似。3.]．但是，其他[26]发现了许多具有主要中央睡眠呼吸暂停的PD患者。这可能取决于患者群体，组合和PD药物[26]．

高估AHI发生在PM研究的14％。这可能是由于人工制品，这些人造杂志比PSG更难以欣赏。睡眠分期未与PM进行，并且清醒的呼吸波动可能被评分为睡眠无序的呼吸。此外，PM和PSG研究在单独的夜​​晚运行，因此OSA严重程度的夜晚变异可能导致差异[27]．

优势和局限性．我们研究了患者家中的预期用途的PM，旨在代表实际实践的性能。PSG和PM研究由相同的睡眠技术员以盲目的方式评分，有助于防止分体变异和观测偏差。我们的实验设计模拟了我们睡眠实验室中PM的临床应用，有关安装PM与标准临床环境相同的说明。这使得我们的结果可以推广到平均睡眠实验室环境。

我们的研究有一些局限性。PD患者的PSG和PM是在两个不同的夜晚，不同的环境下进行的。尽管这些都是“真实”的情况，但结果的差异至少可以部分地解释为每晚睡眠时间的变化，这在一般人群中也会发生[27]．然而，先前的一项研究表明，帕金森病的阻塞性睡眠呼吸暂停在不同的夜晚似乎是相对稳定的[28]．在同一晚上同时进行PM和PSG的进一步研究可能有助于更好地评估这一因素。在本研究中，我们没有排除RLS患者。我们有相对较多的RLS阳性问卷，但我们没有临床确诊的RLS诊断。由于问卷中包含了RLS拟态，问卷可能会高估RLS。我们发现周期性肢体运动睡眠指数(PLMS)和与plm相关的唤醒指数(PLMAI)相对较低2)．因此，我们希望PLM对我们的数据仅对次要影响。研究样本相对较小，我们的人口可能不完全代表所有PD患者，这可能影响外部有效性。我们排除了无法接受实验室PSG的患者，从而排除最先进的PD患者。如果他们没有觉得能够这样做，患者也可能拒绝接受下午。因此，我们的结果适用于PD患者的选定人群。本研究是观察性的，而不是实验性，并且仍然存在未知和未测量的偏差潜力。

临床相关性．我们的结果可以应用于有睡眠投诉的PD患者的临床人群。当PM研究显示PD患者中中度或重度OSA为阳性时，该患者很可能有临床意义的OSA，可以从CPAP等治疗中获益。治疗帕金森病中的阻塞性睡眠呼吸暂停有助于改善网管，如白天过度嗜睡[2那29]．相反，当PM研究是负的时，虽然严重的OSA不太可能，但尚未排除温和和中等OSA。在这种情况下，应考虑完整PSG。当怀疑其他睡眠障碍时，也应该进行PSG。

结论

据我们所知，这是第一个试图验证PD患者使用PM的研究，因此它解决了文献中的知识缺口。最近，PM在OSA诊断中的应用有增加的趋势。理解这种睡眠测试对帕金森病的影响是很重要的。此外，PM的使用可能有助于简化PD患者OSA的诊断，因为PSG的可用性有限，可能是PD患者的一个重大负担。我们的研究表明PM在部分PD患者中是可行的，尽管失败率较高，信号质量低于普通睡眠临床人群。年龄的增加与信号质量下降有关，但不影响RDI和AHI之间的一致性。然而，在运动功能障碍更严重的患者、自主神经功能异常患者或服用负向变时药物的患者中，PM(较低的RDI/AHI比值)低估了OSA的严重程度。总的来说，PM是治疗伴有中度或重度OSA的PD患者OSA的良好工具。随着越来越多的证据表明OSA是一种潜在的有害的和频繁的PD共病，在临床实践中适当增加家庭测试的使用可以促进OSA的及时诊断和治疗。在决定PM的使用和解释PM记录时，必须考虑PM性能的局限性，包括它无法检测OSA以外的睡眠障碍。 Additional studies with larger cohort are needed to confirm these findings and to assess the cost-effectiveness of strategies employing PM testing among PD patients.

伦理批准

在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序都符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准，并符合1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。这是一项观察队列研究的二次分析。这篇论文没有透露任何细节来透露受试者的身份。

同意

所有人在被纳入研究之前都给予了知情同意。

利益冲突

Anne-Louise Lafontaine曾在ABBVIE咨询委员会，并从Teva，Allergan，Merz和Norvatis获得了酬金。Marta Kaminska是Biron Laboratoires du Sommeil的顾问和顾问委员会成员。

致谢

本研究由McGill University Health Center研究所的内部批准资助。其他资金来源是Vitalaire Inc.，飞利浦Respironics，美国神经科学院和美国胸部社会基金会。

补充材料

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