强化康复治疗对帕金森患者平衡和步态的短期和长期疗效:初步研究和1年随访

摘要

帕金森病(PD)是一种神经退行性疾病，以步态和平衡障碍为相关症状，对药物治疗反应不良。本研究的目的是调查为期4周的住院患者多学科强化康复治疗(MIRT)对改善平衡和步态是否有效，以及这种改善是否能持续一年的随访。我们研究了20例接受MIRT治疗的PD住院患者(3期Hoehn-Yahr)。结果测量包括UPDRS项目的平衡(30)、跌倒(13)和步行(29)、Berg平衡量表、六分钟步行测试、计时和步行测试以及舒适-快速步态速度。患者在入院时、4周治疗结束时和1年随访时进行评估。在MIRT和随访期间，药物治疗没有变化。治疗结束时，所有结果均有显著改善。在1年的随访控制中，UPDRS步行和舒适-快速步态速度仍然保持较好的入院值(，和，而其余量表没有显著差异。我们的结果表明MIRT在改善平衡和步态方面是有效的，并且步态性能的改善在一年后也部分保持。

1.介绍

帕金森病(PD)是一种神经退行性疾病，其特征是不同的运动症状(僵直、运动迟缓、震颤、平衡和步态障碍)。尽管药物治疗改变了疾病的自然进程，但随着时间的推移，步态和平衡会恶化，这些紊乱逐渐导致严重残疾[1，2]。

姿势不稳导致跌倒：PD科目经常摔倒，因为他们要平衡与不足，以恢复平衡[异常短的步骤突然失去响应3，4]。

此外，帕金森患者本发明的连续步态障碍（短步幅长度，降低的步速，增加步幅的可变性，并提高双支持时间），通常与冷冻和慌张，导致频繁跌倒[相关联五，6]。

在过去的五年里，一些研究表明物理治疗策略，包括暗示技术、跑步机训练和认知运动策略，在改善PD患者的平衡和步态方面是有用的[7-10]。

然而，步态和平衡康复的效果是否持续一段时间，什么运动干预的最佳含量为（那种锻炼，强度和治疗的持续时间）保持开放的问题[11]。

最近有假设认为，帕金森病康复的最佳途径是多学科治疗[12]。

帕金森病的多学科康复方法很少[13，14]。

步态和平衡紊乱有一种多病因和这可能是造成这些症状的不同组件更有效的多学科的方法。

在此背景下，我们开发了一个为期4周的住院多学科强化康复治疗(MIRT)，其中标准的物理治疗技术与跑步机、听觉和视觉提示(跑步机plus)和稳定测量平台相关联。

本研究的目的是:(a)测试我们的方案在多学科监督治疗期间是否能有效改善平衡和步态;和(b)验证在一年的无监督治疗后，改善是否持续。

2.方法

我们纳入了20例患者(男7例，女13例)(表)1)，根据Gelb等的诊断为“临床上可能的”特发性PD [15]，在霍恩-Yahr分级3，有没有任何帮助行走的能力，谁曾在去年至少下降了2倍，用简易精神状态检查评分≥26，没有任何相关的合并症或前庭/视觉功能障碍的限制运动或平衡，谁曾在过去4周被假定稳定多巴胺治疗。患者均经专业运动障碍神经学家筛选，符合条件的患者被送往康复中心，进行为期4周的康复治疗。这项研究是由当地的科学委员会和机构审查委员会（基金会S. Maugeri，IRCCS，因诺琴蒂基金会Scientifico迪蒙泰斯卡诺）。参与之前，所有患者签署知情同意书。

结果测量采用统一帕金森病评分量表(UPDRS) [16]平衡和跌倒项目(UPDRS_30和UPDRS_13, resp.)和伯格平衡量表(BBS) [17]的平衡和UPDRS项目的步行(UPDRS_29)，六分钟步行测试(6MWT)(参与者沿着直线路径行走)，计时和走测试(TUG)，舒适(CGS)和快速步态速度(FGS)(10米直线路径)的步态[18，19]。

患者在开始和在4个星期的住院康复治疗结束，并在凌晨1年的随访评估，左旋多巴的首次剂量后一小时，由专业运动障碍神经学家，谁是失明的学习规划。

2.1。干预

患者被送入康复机构，在那里他们接受了MIRT治疗:一个为期4周的物理治疗周期，包括每天3个疗程(上午2个，下午1个，每个疗程1小时)，每周5天。MIRT涉及不同的专业人员:理疗师、神经学家、物理治疗师、职业治疗师、护士、心理学家和营养学家。康复治疗每天在不同的疗程中进行。第一节课包括心血管热身活动、放松练习、肌肉拉伸(肩胛、髋屈肌、腘绳肌和腓肠肌)、提高脊柱、骨盆和肩胛关节活动范围的练习，以及改善腹肌功能和仰卧位姿势改变的练习。第二阶段包括使用视觉提示的稳定平台来改善平衡和步态，以及与听觉和视觉提示相关的跑步机训练(跑步机plus)。简单地说，使用稳定平台，患者被要求通过对他们的脚在平台上的运动敏感的光标沿着屏幕上的一个圆形路径移动。在跑步机训练中，视觉线索是一个目标，显示在屏幕上，病人必须一步到达，而听觉线索由音乐节拍组成，与视觉线索同步，频率为0.5 c/s。10]。一个ll treadmill treatments were performed in an aerobic manner with a heart rate reserve ≤60% and a maximum speed of treadmill scrolling of 3.5 Km/h.

最后一个是职业治疗课程，目的是提高日常生活活动的自主权:从坐到站，从仰卧到坐，从坐到仰卧，穿衣，使用工具，以及改善手的功能和技能的练习(例如，使用螺丝和螺栓)。在MIRT结束时，患者被指导继续一套习得的锻炼以维持脊柱、肩胛和骨盆关节的功能。所有患者都接受相同的锻炼计划，这是整个住院计划的一部分。患者被要求每天进行锻炼，每天至少步行30分钟。在这11个月的无监督期间，没有测量锻炼计划和行走的依从性。

2.2。样本量计算

已发表的研究报告显示，6MWT、BBS、TUG、CGS和FGS的标准测量误差(SEM)分别为30 m、1.8 s、0.59 s、0.06 s和0.09 s [20，21]。We expected an effect size around 35 m, 4, 1.2 s, 0.12 s, and 0.15 s for the same variables. Hence, to detect a change with a two-tailed type I error of 0.05 and a power of 80%, the estimated sample size (the largest among all estimates) was 14 patients. We chose a conservative sample size of 20 patients.

2.3。统计分析

描述性统计用均数±标准差表示。使用Shapiro-Wilk统计量检验所有变量分布的正态性。

为了调查主要终点和次要终点，每个考虑的功能变量的时间进程通过重复测量分析三次重复测量:入院、出院和1年随访。两两比较(出院与入院、1年随访与入院)采用重复测量的对比分析进行方差分析。一个-值<0.05为差异有统计学意义。所有分析均使用SAS/STAT统计软件包进行，第9.2版(SAS Institute Inc.， Cary, NC, U.S.A.)。

3.结果

所有患者都完成了MIRT(所有患者都参加了项目中包含的三个每日会话)，在研究结束时没有中途退出。表格1报告研究患者的人口统计学特征。在MIRT和随访期间，药物治疗没有变化。患者入院、出院及1年随访时的功能特征见表2。的还报告了与入院时所进行的测量进行比较的值，作为对照水平，通过对比分析将连续测量与对照水平进行比较。

所有被考虑的量表在康复治疗结束时均有显著改善(对于UPDRS_29、UPDRS_30、6MWT、BBS和TUG，，,对于UPDRS_13, CGS和FGS, resp.)。

在1年的随访，UPDRS_29，CGS和FGS仍然保持较好的值相对于入场（，,，而其余量表的值没有显著差异。

4.讨论

本研究的主要目的是测试MIRT在平衡和步态方面的有效性，并调查在一年的无监督治疗后，其有益效果是否会持续。我们的结果表明，治疗是非常有效的改善姿势稳定性和步态期间，住院治疗。

在1年的随访中，大部分与步态评估相关的量表(UPDRS 29、CGS和FGS)与入组时观察到的数值相比仍有显著改善，其他功能变量的数值与入院时观察到的数值相近。在随访期间，所有患者均无需增加药物剂量，因此可以排除药物干预对患者预后的影响。

这些结果指出，尽管他们的疾病退行性，帕金森病人可以改善平衡和步态在多学科住院强化治疗，并部分维持结果，如果他们继续进行有规律的体育活动。众所周知，帕金森病的自然史导致步态和平衡的进行性损害，左旋多巴剂量的进行性增加，而左旋多巴对改善这些症状几乎没有效果，还会带来一些副作用，如运动障碍和幻觉[2，22-24]。

此外，平衡和步态可能与多巴胺系统功能障碍无关[25-27]。

这些因素推动制定这些症状的治疗的新策略。

人们对利用运动治疗步态和平衡障碍非常感兴趣，因为运动可能既有症状性效果，也有疾病缓解效果[28]。

步态和平衡障碍与前庭参与，本体感觉和肌肉骨骼功能障碍多因素的问题的复杂现象。因此，多学科的方法，通过有效和协调良好的多学科团队交付，很可能是负责这些症状的不同组件更有效。事实上，我们的多学科的协议并没有设计成一组独立提供给患者干预的简单相加，而是每个干预集成到一个精简的团队的方式，目的是量身定制康复方案的发展。

跑步机训练是有效地减少步态的变化，提高步速，并减少PD步态冻结，一些平衡训练方案已经通过也证明短期疗效[不同群体开发29-32]。

也有研究表明，治疗的强度是取得较好疗效的关键因素[31-34]。我们假设，在1年的随访中，步态表现的持续改善可能与我们的康复策略的特殊性有关，而我们的康复策略考虑了所有这些方面。

在与平衡相关的功能变量方面，治疗一年后其值几乎与第一次入院时相同。我们认为，考虑到帕金森病的慢性退行性，这是一个重要的结果，可以更好地理解。

5.研究的局限性

研究中最重要的局限性是缺乏对照组，以及在随访期间缺乏对锻炼的执行和坚持的控制。然而，基于缺乏退出和随访时患者良好的运动表现，我们可以假设患者很好地遵守出院时的指示。在研究过程中，没有患者需要增加药物剂量，这一事实进一步支持了这一假设。

6.结论

我们的研究结果表明，平衡和步态障碍可以有效地对抗多学科密集住院治疗。促进身体活动应被视为一种有效的选择，以保持良好的运动性能和日常活动的自主性，并延缓药物剂量的增加和相关的副作用，尽管这需要在未来的良好控制试验中进行测试。

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