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亚历克西斯r . Freedland罗伯托·l·穆勒凯瑟琳Hoyo,伊丽莎白·l·特纳,帕特里夏·g·摩尔人Eliney f·法里亚,Gustavo f . Carvalhal Rodolfo b·里斯Edmundo c . Mauad安德烈·卡瓦略,斯蒂芬·j·菲德兰德, ”分成地区护理的影响在发展中国家:距离转诊中心对合规的影响在巴西活检建议前列腺癌筛查人群”,前列腺癌, 卷。2021年, 文章的ID6614838, 8 页面, 2021年。 https://doi.org/10.1155/2021/6614838
分成地区护理的影响在发展中国家:距离转诊中心对合规的影响在巴西活检建议前列腺癌筛查人群
亚历克西斯·r·菲德兰德
,1
罗伯特·l·穆勒,2
凯瑟琳Hoyo,3
伊丽莎白·l·特纳,4,5
帕特里夏·g·摩尔人,6
Eliney f·法利亚,7
古斯塔沃·f·Carvalhal,8
鲁道夫·里斯,9
Edmundo c Mauad,10
安德烈·l·卡瓦略,8
和
斯蒂芬·j·菲德兰德11
1流行病学、UCI医学院的加州大学欧文分校加州,美国
2泌尿外科,肿瘤研究中心,弗洛,巴西圣卡塔琳娜州
3北卡罗莱纳州立大学生物科学学系,罗利数控,美国
4杜克大学全球健康研究所,达勒姆,数控,美国
5生物统计学和生物信息学,杜克大学研究生院,达勒姆,数控,美国
6社区和家庭医学、癌症控制和人口科学,杜克大学癌症研究所,达勒姆,数控,美国
7泌尿道的分工肿瘤学和腹腔镜检查,Barretos癌症医院,Barretos,巴西圣保罗
8研究支持中心,Barretos癌症医院,Barretos,巴西圣保罗
9泌尿外科,小溪Preto圣保罗大学的医学院(USP),小溪Preto,巴西圣保罗
10预防医学系,Barretos癌症医院和第十二Pio基金会Barretos,巴西圣保罗
11手术,泌尿外科部门,部门西奈医疗中心,洛杉矶,加州,美国
文摘
鉴于医疗越来越专业化,最佳保健需要区域化,它可以创建访问障碍。我们测试了这个在大前列腺癌(PC)筛查程序在巴西。在2004 - 2007年,Barretos癌症医院前瞻性筛选在巴西农村男人的电脑。男人对后续屏幕被称为异常和可能的活组织检查。我们测试之间的联系距离筛选网站Barretos癌症医院和活检的风险的不遵守,电脑切片,那些PC, PC级使用原油和多变量逻辑回归分析。在10467人接受初始屏幕,平均距离是257千米(差:135 - 718公里)。在原油和多变量分析,更远的距离明显与活检不服从(或/ 100公里:0.83, )。男性居住在150公里的Barretos癌症医院,距离无关遵从性(或/ 100公里:1.09, )。没有关联的距离和个人电脑或PC级(所有风险 )。在巴西,转诊中心的距离大,更大的距离与降低活检合规在PC筛查人群。男性居住在150公里,距离与合规无关。保健区域化可以减少访问当距离大。
1。介绍
2011年的一项研究的总体癌症死亡率在巴西各州首府(城市)和边远城市(农村)从1980年到2006年发现所有癌症死亡率增加了100%以上(1]。虽然前列腺癌(PC)死亡率随着时间的增加在所有地区,农村男性死亡率上升更快。尽管这种增长的具体原因尚不清楚,可想而知,农村人减少了医疗条件,因此不接受同样的早期检测和治疗的好处。
考虑到越来越多的老年人们与不同的健康需求和日益增长的专业化医疗2- - - - - -4),有越来越多的意识到最佳照顾某些程序可能需要区划(5,6]。虽然这有创建大量的利益中心驱动优化的结果,这也付出的成本负担增加旅行,包括获得运输(7),工资损失,离家(6,8]。108年2016家跨国系统综述研究来自发达国家的评估之间的联系距离医疗保健服务和课题成果和发现了一些研究显示大的距离获得保健的负面影响(9]。重要的是,通常是≤100英里的距离。鉴于远距离旅行需要照顾在巴西,有人担心主题可能不跟进(需要照顾10]。很可能受试者愿意旅行的距离取决于接收这样的所谓好处专业护理。因此,疾病的性质和保健设施之间的距离可能决定区域化的好处大于障碍这将创建访问。
2004 - 2007年Barretos肿瘤医院(BCH)医疗移动癌症预防筛查单元(MCPSU)是南美最大的PC筛查研究[11]。由于其研究设计,其中男性最初筛选当地社区和那些不正常的屏幕被称为保健设施经常数百千米(公里)以外,MCPSU提供了一个独特的机会来研究在巴西保健区域化对电脑的影响。我们假设更大的距离会有负面影响在收到后的后续护理电脑筛选,只有那些风险最高的电脑将遵循护理,由于更大的好处,导致了一个积极的距离和积极的个人电脑之间的联系在那些坚持。
2。材料和方法
2.1。数据收集
获取机构审查委员会批准后,我们进行了一项横断面研究的11117人进行了首次个人电脑筛选的一部分MCPSU从2004年到2007年的231个城市在巴西南部。因为这些地区获得卫生服务有限,电脑筛选发生在BCH MCPSUs。筛查是针对特定的低社会经济地位(SES)的城市。地方检查站点和区域之间的距离诊断和处理设施在BCH估计之间使用获得的最短路线每个参与城市和BCH的地址计算了谷歌地图(Google LLC山景城,美国)。
注册方法以前描述(11,12),从每个参与者获得知情同意。现场参与者收到MCPSU人员免费电脑屏幕使用前列腺特异抗原(PSA)测试和考试直肠指诊(DRE)。相同的员工进行公益广告和服饰业在每个站点。男人总PSA (tPSA) > 4.0 ng / mL, tPSA 2.5 - -4.0 ng / mL percent-free PSA (pfPSA)≤15%,和DRE可疑的PC通过邮件或电话联系,称为BCH为后续可能的活组织检查。男人被要求跟进后六个月内屏幕。一旦在BCH,重复PSA和DRE进行。男人的迹象被证实是推荐进行活检。
2.2。研究参与者
在11117名男性进行初始屏幕,我们排除了男性教育缺失的数据(n= 6)或PSA (n= 644),10467(94%)人。其中,1561例(15%)被称为进一步评估,其中1131(72%)履行和430年(28%)没有。BCH的1131人了,所有接受确认检查。273正常放映,不再推荐活检和八个被排除由于不确定活检病理分析。因此,对于二次分析,我们调查了850名男性对活检PC和PC级(图1)。
2.3。统计分析
临床或人口因素之间的关联兼容和不合规的人评估使用两个示例t以及平等的方差的正态分布连续变量,Wilcoxon rank-sum测试为非正态的分布式连续变量,和皮尔逊卡方检验的分类变量。在多变量分析中,非正态的分布变量对数转化为获取数据的正态分布。变量确定通过问卷包括年龄(连续的,年),初步筛选tPSA(连续,对数转换),距离筛选网站BCH(直言,< 250年,250 - 500,500 - 1000,≥1000公里,和对数转换连续),教育水平(直言,文盲,不完整的,完整的小学,高中,和大学),PC家族史(yes / no),其他癌症家族史(是/否),年筛查(分类、2004、2005、2006和2007年),和衣服的发现(正常/异常)。主要分析距离作为一个连续的对数转换变量。为临床提供上下文,我们还研究了绝对距离250公里类别。使用逻辑回归测试距离和活检不服从的关系。多变量模型对上述协变量调整。我们使用局部加权平滑散点图(洛斯),生动地刻画了协会之间的距离和活检遵从性。基于视觉的洛斯,事后分析进行测试子集之间的关系距离和合规男性较短的距离(150公里截止)。
二次分析评估距离和个人电脑之间的关系风险活检使用原油和多变量模型,对上述协变量调整。最后,我们使用多项逻辑回归来评估距离和PC级之间的关系定义为没有电脑(参照组),低级的PC(组1)级,和高档PC(年级组≥2)。(13所有统计分析使用占据13.1(美国StataCorp、大学城、TX)。双尾≤0.05的值被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
3.1。基线临床特点和癌症细节的男性
不合规的男人(n= 430,27.5%)老在屏幕(意思是:68和66年, ),有更高的入学tPSA (4.9 vs 4.2 ng / mL, ),和不太可能有一个不正常的衣服(19.5%比33.4%, )比的男人(n= 1131,72.5%)。不合规的人更少的教育(文盲+不完全小学:91.7%和89.2%, )和更有可能住远离BCH(中位数:921和225公里, )。没有统计上显著的差异在任何癌症家族史( )或电脑( )通过合规状态(表1)。
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统计分析:
t以及;+卡方测试;#rank-sum。衣服:直肠;差:四分位范围;公里:公里;
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价值;PC:前列腺癌;tPSA:血清总前列腺特异抗原(ng / mL)。@318人中可用的数据。 |
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850兼容的男性接受了活组织检查,320(37.7%)的电脑,其中65.1%有轻度PC(组1)级和大多数人第一阶段疾病(74.5%)。PSA的男性活检中值为7 ng / mL (IQR: 4-16 ng / mL)和积极的核数的中位数是3/12 (IQR: 2 - 5,表1)。
3.2。距离和不服从
原油分析,缺乏男性生活进一步从BCH ( )。具体地说,顺从的男人中值(差)的距离是225公里(119 - 414公里)和921公里(333 - 1603公里)固执的男人。把这个更临床上有用的形式,我们也评估距离在250公里的类别和指出,相对于男性生活< 250公里BCH,那些生活更远更容易被缺乏后续的建议(250 - 500公里:或者:2.00,95%置信区间CI: 1.40 - -2.85;500 - 1000公里:或者:5.88,95%置信区间CI: 4.07 - -8.51;≥1000公里或:15.98,95%置信区间CI: 11.41 - -22.38, ;表2)。为临床和人口因素调整后,结果(表基本未变2)。
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多变量分析调整年龄、日志PSA、教育、癌症家族史,PC的家族史,衣服,和筛选。置信区间:置信区间;公里:公里;或:优势比。 |
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图2显示距离和遵从性之间的关系。合规与距离直线下降,直到到达∼1500公里,距离之后,数量小,协会已经开始急剧下降。探索曲线的早期,我们选择的距离150公里(事后)选择和检查,在这个有限的范围内,距离是否依从性的影响。随着距离的多变量分析作为一个连续变量,距离无关时合规检查的男人住在150公里的BCH(或/ 100公里:1.09,95%置信区间CI: 0.40 - -2.91, )。
3.3。距离和活检结果
原油分析,没有统计上显著的协会之间的距离和PC在活组织检查( )以及两个低级的电脑( )和高档电脑( ,表3)。多变量分析结果不变整体电脑风险( )和低( )和高档疾病( )。
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多变量分析调整年龄、日志PSA、教育、癌症家族史,PC的家族史,衣服,和筛选。置信区间:置信区间;公里:公里;或:优势比;PC:前列腺癌;存款准备金率:相对风险率。 |
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4所示。讨论
有兴趣增加理解的影响分成地区护理访问。更大的距离,在接到后续护理的影响在一个发展中国家像巴西电脑筛选之后,大比例的人口居住在农村地区,是未知的。我们测试是否有追踪距离之间的联系和合规建议或被诊断出患有男性咄咄逼人的电脑谁经历了最初的电脑筛选当地社区。我们发现更长的距离明显与后续不服从相关(或/ 100公里:0.83, )。然而,男性居住在转诊中心150公里,距离无关遵从性(或/ 100公里:1.09, )。我们没有发现协会之间的距离和个人电脑或PC级活检(所有风险 )。我们的结果表明,在巴西,可以非常大的距离,时间距离可以产生负面影响后续男性接受电脑筛选展现作为一个障碍护理。相似的关联是否在其他国家和医疗系统需要进一步的研究。
虽然距离保健是一个潜在的障碍限制访问,数据评估之间的联系距离,符合癌症筛查是有限的。虽然我们的研究首次分析距离和个人电脑之间的关系在发展中国家,在美国一些研究解决这个问题(4,14- - - - - -16]。单中心的一项研究调查了协会之间的距离和错过了诊所预约男性怀疑或PC在接受治疗14]。在1341计划诊所遇到576名患者,与更大的距离改进的合规(兼容值= 11.8 mi与= 10.4米,错过了约会 )。调查人员发现,更大的距离没有医疗条件的重大障碍,虽然相对较小的距离在这项研究可能并不适用于发展中国家的距离需要旅行往往明显增大(4,15]。事实上,我们的研究认为小距离不创造障碍访问。我们的发现与研究前列腺癌,肺癌,结肠癌和卵巢癌筛查试验,发现那些住在最远的路程(单位未知)更有可能比那些缺乏坚持第一轮筛选住近(接近:14%;中端:18%;:20%)。然而,更远的距离和贫穷之间的关系遵从性成为无意义的多变量校正SES,生活方式,和人口混杂因素(16]。不幸的是,在我们的研究中,我们无法调整SES由财富和职业或其他生活方式的因素,因为这些数据是不可用的。集体,而这些数据表明,远距离可能与依从性差,这个从来没有研究在发展中国家像巴西。
探索区域化可以创建的障碍,我们测试距离和不遵守的风险之间的联系可能出现后续和活检在以人群为基础的电脑检查队列在巴西。我们发现增加距离转诊相关设施明显不服从活检建议的风险增加(- 18倍取决于距离)。重要的是,当距离小于150公里,距离与合规无关。我们没有发现协会之间的距离和电脑检测或年级活检。这些数据表明,虽然区域化的护理在理论上提高质量,降低成本的遵从性,因此减少了访问。它标志着一个重大的最佳在乎距离很大的障碍。关于电脑检查和活检,我们的数据显示,150公里的距离不创造障碍护理在巴西。选择阈值可以申请其他服务和在其他国家。
虽然距离为合规创造了一个障碍,我们假设男人站在最受益于筛查(即。,those at higher risk of aggressive PC) would be more compliant creating a positive association between greater distance and more aggressive tumors. Indeed, such an association was found in breast cancer where increased distance (highest category ≥58 km) to screening site was associated with higher stage at diagnosis ( )(17]。这是否表明人进一步距离只有现在的筛查疾病风险更高,还是distance-related障碍导致延误诊断和先进的疾病是未知的,我们没有找到一个关系与假设一致。然而,值得注意的是,在顺从的人,上层IQR tPSAs = 7.1 ng / mL,水平从先进的电脑很少与症状相关。因此,绝大多数的男人在我们的研究中是无症状或有最小,不那么咄咄逼人的疾病,虽然症状数据不可用。此外,男性推荐后续没有被告知他们的实际PSA值,所以他们可能并没有意识到自己的实际电脑风险。相反,他们被告知,他们在“增加”的风险。还不知道我们的结果就不同了,如果人被告知他们的PC风险通过收到实际PSA值或使用风险计算器估计电脑风险。事实上,其他人也发现距离有关在诊断阶段,尽管在结肠癌和肺癌18- - - - - -21]。因此,尽管我们没有发现距离和等级之间的联系,给出冲突的文学与其他癌症,还需要更多的研究在这个话题。值得注意的是,只有∼37%的男性在我们的研究中PC首次活检,其中65%是年级组1个人电脑。查看另外,只有13%的男性在我们的研究中有更高年级疾病(年级组2 - 5)。我们的结果是否会有不同的群体,包括更高的百分比高危男性是未知的。
我们的研究有一定的局限性。首先,这些数据没有收集与研究目的。然而,正如任何错误分类的数据往往偏差结果空,可能距离之间的关系和糟糕的合规可能比观察。额外的信息,比如SES、种族、身体成分,并发症是不可用。这些会影响我们的结果是未知的。还需要更多的研究来了解其他因素对合规的影响及其影响长期电脑的结果。不合规的男人是未知的结果。也许他们收到适当的保健或者其他地方不服从延迟诊断的PC和导致更糟糕的结果。测量距离的是主观的:我们选择距离的路,虽然其他评估的距离可能替代的发现。距离收到保健的影响将不仅影响物理距离,但基础设施可用来克服距离的障碍提出了(例如,质量的公路、机场、等等)。 Therefore, further analyses are needed to evaluate how transportation presents as barrier. It is possible that wealth may modify the association between distance and compliance. Specifically, more affluent people may be less sensitive to distance as a barrier in that they can afford to travel easily. Unfortunately, as individual level income data were not available, we could not address this possibility. Finally, while our study assessed the negative impact of regionalization, due to the limits of the data, we are unable to assess potential benefits of regionalization (i.e., improved quality of care) or examine survival or cost-benefit analyses. Further studies are needed to examine the net benefits vs. risks of regionalization, particularly for other diseases and countries.
尽管有这些限制,我们的研究有几个关键优势。考虑到高水平的文盲,调查人员联系男人活检的适应症是可疑的PC通过邮件和电话。包括一个电话通知方法确保了男人收到的信息,能够理解它。如果只是通过邮件通知,这可能是一个随访率低的主要解释变量不识字的人。其次,大规模的筛查研究中常见污染问题最小化我们限制分析第一个屏幕。第三,有标准化的数据收集方法为每个注册超过94%的男性有完整的数据。事实上,之前所有的数据收集患者知道他们的筛查结果最小化回忆偏倚。相同的人员执行DRE考试在整个研究期间。这确保一致性在PC风险的分类。关于postscreen切片,切片的数量有限的多样性核心带(中值:12,IQR: 10 - 14),符合全球标准优化电脑检测(22]。最值得注意的是,筛查项目建立时,重要的是要确保有规定的人积极的屏幕能够得到适当的随访和治疗。有了这样的计划,我们的研究是由数据从农村群体的巴西人,他以前没有研究,为一群缺乏研究的人口提供独特的见解。
5。结论
巴西人经历最初的电脑检查,我们发现更大的地方筛选站点区域后续护理设施的距离是一个重要的危险因素不遵从活检建议。然而,当距离小于150公里,距离与活检合规无关。最后,我们发现距离和风险之间没有联系的电脑或PC级活检在那些接受了活组织检查。虽然区域化医疗可能在理论上提高质量,涉及的成本减少遵从性和减少访问和代表一个重要的最佳在乎距离的障碍很大。
缩写
| BCH: | Barretos肿瘤医院 |
| 洛斯: | 局部加权平滑散点图 |
| MCPSU: | 移动预防癌症筛查。 |
数据可用性
使用的数据来支持这项研究的结果被限制的IRB Barretos癌症医院为了保护病人的隐私。
伦理批准
本研究回顾性研究获得的数据用于临床。我们咨询了广泛的机构审查委员会(IRB) Barretos癌症医院认定我们的研究不需要伦理审批。IRB官员放弃伦理批准被授予IRB的西奈医疗中心。
同意
知情同意是获得所有个体参与者包括在这项研究中。作者断言,人类研究参与者提供知情同意出版。
信息披露
这个工作曾经在美国泌尿协会年会(2017)。
的利益冲突
作者没有利益冲突的披露。
作者的贡献
AR菲德兰德、SJ Freedland导致项目开发,数据分析,和手稿写/编辑。RL穆勒导致项目开发和手稿编辑。C Hoyo、埃特纳和PG摩尔人导致了数据分析和手稿编辑。EF法导致协议开发和数据收集/管理。GF Carvalhal, RB里斯、EC Mauad和艾尔·卡瓦略促成协议的发展。
确认
Barretos癌症医院和第十二Pio基金会赞助的筛选程序。这项工作是由美国国防部(w81xwh - 10 - 1 - 0155)。
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