麻醉对开放激进Retropubic前列腺切除术:比较脊髓硬膜外麻醉和联合硬膜外麻醉

文摘

背景。几个anesthesiologic方案可用于开放激进retropubic前列腺切除术。本回顾性分析的目的是比较联合硬膜外麻醉和合并脊髓硬膜外麻醉对可用性、疗效、副作用,和围手术期的时间消耗在一个高容量的中心。方法。回顾性分析1207个连续的患者通过查询的电子医疗记录从数据库软件的在线文档。所有患者接受开放激进retropubic前列腺切除术从01/2008到08/2011,符合研究的标准。线性和多元回归分析来识别不同的参数,如时间消耗在操作单元,血流动力学参数,体积置换,儿茶酚胺治疗。结果。698名(57.8%)患者接受开放激进retropubic前列腺切除术合并脊髓硬膜外麻醉下,509名(42.2%)患者合并硬膜外麻醉。操作单元(p < 0.0001)和麻醉护理单元保持(p < 0.0001)以及总住院时间(p < 0.0001)显著缩短合并脊髓硬膜外麻醉组。此外,这组降低了术中卷需要低(p < 0.0001)以及需要儿茶酚胺(p < 0.0001)。结论。这项回顾性研究表明合并脊髓硬膜外麻醉似乎是一个合适和有效的接受开放激进retropubic前列腺切除术的患者的麻醉技术。这个特定的方法减少了操作时间单位和住院时间。

1。介绍

前列腺癌是目前排名第五的位置在全球癌症死亡和第二常见的癌症与1.111.700每年新发病例。前列腺癌是男性最常见的癌症在发达国家每年新发病例(758.700)[1]。

根治性前列腺切除术患者的主要治疗方案临床局限性前列腺癌的高危人群(2]。开放激进retropubic前列腺切除术(RRP)(运维- 2014 5 - 604)是目前最常见的外科手术进行治疗局限性前列腺癌(icd - 10 - - - gm - 2014 c61) (3]。广泛的可用的数据显示这种类型的手术的发病率较低(4]。

各种麻醉技术,即。,general anesthesia only as well as combined general with epidural anesthesia and spinal anesthesia, can be successfully used to provide intraoperative anesthesia for RRP. General and neuraxial anesthesia (spinal or epidural) are generally equally efficacious intraoperatively. However, there is increasing evidence to prefer neuraxial procedures for urologic surgeries. For example, it has been shown that spinal and/or epidural anesthesia is feasible and is safely used for radical cystectomy for high risk patients with contraindications for general anesthesia [5]。其他的研究表明,轴索麻醉的使用可能会有利于减少术中失血导致减少输血(6- - - - - -8]。大量的回顾性分析表明区域麻醉的有益影响癌症恶化为前列腺癌手术后(9]。

这些发现有助于探讨先进的轴索的价值与全身麻醉对患者安全的影响,通过不同类型的麻醉和术中处理时间(6,7,9- - - - - -12]。

不仅手术,而且手术和跨学科方面在围手术期的治疗过程中扮演重要角色的成功治疗患者(13]。快速原则和“加强手术后恢复”指南(14)旨在减少围手术期压力维持人体的生理功能和代谢反应和术后快速动员(15]。因此,术后发病率仍然很低,导致缩短住院时间和降低成本13,16]。

因此,这种回顾性研究的主要目的是比较两种麻醉政权在大容量中心开放激进retropubic前列腺切除术麻醉处理时间。此外,我们进行探索性分析术中血流动力学两个政权的副作用。

2。方法

伦理委员会批准后的慕尼黑路德维希-马克西米利安-(号码:313 - 11),我们分析了所有的病人的医疗记录,他激进retropubic前列腺切除术与开放手术在泌尿外科学系Ludwig-Maximilian-University慕尼黑2008年1月至2011年8月。之所以选择这个特定的时间框架,以确保研究人口超过1000病人。前列腺手术前或淋巴切除术患者被排除在外。数据分析包括所有病人,治疗通过RRP与合并脊髓硬膜外麻醉(CSE)或联合硬膜外麻醉(CGE)。每个病人被告知详细关于麻醉的两种形式的优缺点以及随之而来的危险因素。病人决定麻醉技术者优先。发病率并不影响麻醉的选择机制。在对区域麻醉禁忌症的情况下,患者被排除在外。所有患者接受咪达唑仑3.75 - -7.5毫克口服作为术前用药法。病人麻醉后进行内部转移和准备。

CGE,硬膜外导管在胸腰椎穿刺水平(Th11/12——L3/4优先Th10 / L1)和插入3 - 5厘米的硬膜外腔达到麻醉水平10。排除后附带的脊椎位置导管(cc ropivacaine测试用量2 1%),初始剂量ropivacaine 1% (3 - 4 x 3 cc)和(10舒芬太尼μ应用g)。通过外围与全身麻醉进行“目标控制输液”的异丙酚(等离子体目标3μ目标3 g / cc)和remifentanil(大脑ng / cc)。气管插管前,神经肌肉放松是通过0.15毫克/公斤cisatracurium。

前插入导管在硬膜外腔(约5厘米),CSE是诱导使用needle-through-needle-technique L2/3的腰椎水平或L3/4和初始剂量的等压ropivacaine 0.5%鞘内注射(3-5cc)。在手术过程中有意识的镇静与静脉咪达唑仑获得通过丸(1 - 2毫克)或remifentanil (0 05-0 2μ克/公斤/分钟)。硬膜外导管插入后加载60分钟。失败的CSE,全身麻醉诱导。

术中监测包括无创血压、心脏频率、呼吸速率、氧饱和度、温度。如果低血压(MAP < 65毫米汞柱)的连续去甲肾上腺素和心动过缓(< 50 /分钟)0.5毫克阿托品应用。体积疗法与执行等张晶体液3 cc /公斤/小时,此外术中失血与胶体液代替。

术后所有患者在麻醉监测病房(PACU)。常管理病人的呼吸功能,包括定期评估和监测心血管功能、神经肌肉功能、温度、疼痛、精神状态、恶心和呕吐,流体的评估、尿量、排水、和出血。

术后疼痛管理实现了持续输注(4 - 8毫升/小时)结合舒芬太尼ropivacaine 0.2%的1μ通过硬膜外导管g / ml。这通常是保证在接下来的两天通过使用病人自控输液泵(CADD®,史密斯医疗、明尼苏达州)。因此,早期动员仍保证。

围手术期麻醉记录,个人时间部分进行比较。观察时间和软件文档(Narkodata、IMESO GmbH德国)PACU的放电结束。足够vesicourethral吻合的膀胱照片和没有病理实验室的条件值被定义为病人出院标准。

以下1464名患者的围手术期的参数进行了分析:人口学特征;围手术期麻醉处理时间、使用剂量的阿托品,去甲肾上腺素,晶体和胶体和失血;围手术期麻醉的时间;麻醉手术(=没有手术);PACU留下来住院。全身麻醉的转换CSE全身麻醉应用于排除标准。

2.1。统计分析

SPSS 20 (SPSS,芝加哥,IL)是用于统计分析。为了比较定量特征,平均值(标准差),值中位数(四分位数),和最小和最大值计算。如果不是另有说明,显示平均数±标准差。连续数据都是测试正常。Wilcoxon-Mann-Whitney测试被用于比较的过程,这是假定为正态分布。获得的数据来比较两组如果偏离正态分布不明显,双尾学生t未配对的数据应用。量化两组关于过程的时间的不同,提供的点估计和95%置信区间。的非参数测试的方法使用Hodge-Lehman。假定值≤0.05被认为是统计学意义在名义上的层面,没有调整的多个测试。多元回归模型构造的调整可能混淆术前和术中变量。

调整为多个比较,统计学意义被认为是在P < 0.05。

3所示。结果

总共1464名患者的数据收到RRP事先前列腺手术筛查回顾性分析。我们排除了192名患者,因为他们不符合入选标准,65名患者被排除在外,因为二次转换手术麻醉。总共1207名患者在我们的分析中,698名患者接受CSE CGE(图和509个病人1)。

之间的时间开始麻醉(定义为第一次接触病人/麻醉师)和到达在PACU CSE组31分钟短(47和78分钟)。CGE集团在我们的研究中,达到排放标准(常Aldrete恢复分数)从PACU 22分钟后CSE组(182和160分钟)。集体,CSE导致显著缩短处理时间而CGE(表1+图2)。此外,CSE组住院时间显著缩短(9,9和11天)。(表1+图2)。

人口数据显示显著差异在年龄、身体高度,ASA组(表之间的物理课1)。去甲肾上腺素的需要和阿托品CGE组高。CSE组显示显著降低围手术期失血,减少液体输注(晶体和胶体)(p < 0.0001)(表1)。围手术期失血可能受到各种各样的外科医生。住院期间死亡率无显著差异之间指出CGE CSE组(0.14%和0.2%)。获得重要的结果在第二步多元逻辑回归分析。以下因素被认为是在多元逻辑回归模型:年龄,身高,体重,亚撒,失血,晶体,胶体、去甲肾上腺素、阿托品、和时间的麻醉。晶体(p = 0.006),去甲肾上腺素(p < 0.001),阿托品(p < 0.001),和时间的麻醉(p < 0.001)被确认为重要的混杂变量。计算CSE-group包括转换组(65例)证实了多元逻辑回归模型中相同的结果。

4所示。讨论

开放激进retropubic前列腺切除术是一种有效的治疗局限性前列腺癌和这个全球执行(最常见的治疗的适应证3]。提高过程质量和降低围手术期成本,适当anesthesiologic管理是必不可少的。

在我们的研究中,病人接受CSE麻醉麻醉时间短,以及在PACU和医院保持相比CGE组的长度。此外,这些患者需要更少的体积和儿茶酚胺处理。因此,这种回顾性研究表明,CSE似乎是一个有效和合适的麻醉技术显著减少围术期麻醉处理时间和住院时间。

卫生系统是目前强调降低成本的重要性和透明度的手术结果。Enhanced-Recovery-After-Surgery(时代)通路使用多通道已经标准化,跨学科的协议,旨在改善手术结果通过减少围手术期实践的变化(17]。最初描述1990年代末(18),时代可以加速术后恢复期,降低成本,保持高质量(19]。anesthesiologic设置跨学科的过程中起着重要的作用,在实现时代的概念。由于发病率高,前列腺切除术患者围手术期的成本有巨大的影响。因此,本研究的目的是分析几方面anesthesiologic术中护理组件时代的病人队列接收CSE作为替代为RRP全身麻醉。

所有的病人在我们群接受硬膜外镇痛。在手术,无痛分娩的方法的好处与系统性阿片类药物镇痛仍有争议。数据显示,硬膜外麻醉患者心律失常的风险大大降低,深静脉血栓形成,呼吸抑郁,插管风险,肺不张、肺炎、肠梗阻,术后恶心和呕吐20.]。肌肉放松下腹部手术与全身麻醉(21]。

减少老年患者术后谵妄是区域麻醉的另一个好处22]。谵妄患者主要是增加死亡率和高医疗费用。全身麻醉被宣称为最相关的谵妄的危险因素之一,由于生理和心理压力的疼痛,镇痛,和手术23- - - - - -25]。与类似的平行研究病人集体,同事都无法证明CSE术后谵妄的发生率较低(7.7%和8.3)26]。

等时间摆脱麻醉影响麻醉药物和药物的选择用于围手术期处理。由于缺乏全身麻醉和一致的自主呼吸,我们的数据展示相关的较短的处理时间比CGE CSE组。此外,缩短术后监测时间和早期出院PACU不可能全身麻醉。关于住院,CSE患者早期放电率。硬膜外麻醉的使用似乎没有影响到出院。

与其他出版的结果一般与脊髓麻醉比较,我们的队列显示显著降低围手术期失血,缩小体积,CSE组和低需要儿茶酚胺(12]。

一个常见的问题在RRP从periprostatic静脉出血发生率的增加结构。仅在全身麻醉相比,硬膜外结合全身麻醉似乎减少失血高达35%,由于当地低血压和药理交感神经切除术11]。静脉血液淤积增强这些影响与静脉回流,心输出量减少,与当地的积极后果低血压在外科领域(11]。然而也有公布的结果显示没有区别anesthesia-dependent术中失血(8]。

区域麻醉减少手术应激反应,导致复杂的神经体液的内分泌,代谢和免疫的变化。疼痛的传入纤维,从手术区域炎症介质导致神经元和系统性的方式增加能源消耗导致分解代谢和有机障碍(27]。这个生物级联负责围手术期的发病率和死亡率。当地的抑制应激反应减少围手术期并发症的风险(28]。

此外,结合全身麻醉和轴索麻醉前列腺手术可以积极影响癌症恶化和总生存期。数据假设麻醉管理的积极影响(例如,鞘内阿片类药物,局部麻醉剂)或机制(减少应激反应或减少系统性阿片类药物),导致明显的好处(9]。

本研究的一个限制是缺乏随机化由于回顾性收集数据。此外,与CSE与麻醉相关的转化率。65年我们的人口,CSE程序失败,必须转换为全身麻醉。这对应于一个CSE队列的比率为8.52%。在这一组,开始之间的时间内麻醉和到达在PACU没有手术平均76.6分钟。

研究设计的原因,没有结论可以在相关的因素对硬膜外麻醉援引的好处,例如,cardiac arrhythmia, deep vein thrombosis, respiratory depression, intubation risks, atelectasis, pneumonia, ileus, and postoperative nausea and vomiting. Cancer characteristics were not questioned.

我们的数据收集以PACU的放电结束。术后疼痛对普通病房监控并不记录在我们的研究中。

5。结论

基于大量的病人包括在这项研究中,我们能够说明RRP CSE和CGE之间的差异。数据表明,CSE RRP是一种有效和合适的麻醉技术,从而降低围手术期对流体和儿茶酚胺的需求以及更快的处理时间。这种方法可以在围手术期治疗相关的过程。然而我们需要确认我们的结果在前瞻性随机研究。

数据可用性

excel文件用于支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

o . Kofler和美国Prueckner同样这与第一作者。o . Kofler设计研究,收集数据,分析数据,并准备手稿。o . Kofler是作者档案。s . Prueckner e . Weninger r .预答:卡尔,c . Stief和b Zwissler帮助设计研究和准备手稿。美国。他们和a·约万诺维奇帮助收集和分析数据。h·h·穆勒帮助设计研究和分析数据。诉冯Dossow帮助设计研究,收集数据,分析数据,并准备手稿。认证:美国Prueckner o . Kofler和v·冯·Dossow回顾了原始研究数据和数据分析,证明原始数据和分析报告的完整性在这个手稿。s . Prueckner e . Weninger r .预和v·冯·Dossow批准最后的手稿。

确认

审查委员会批准了这项研究如下:道德的评标委员会LMU慕尼黑,德国(项目313 - 11),Ethikkommission贝der LMU慕尼黑路德维希-马克西米利安-,Pettenkoferstr, 8, 80336年慕尼黑,德国、电子邮件:Ethikkommission@med.uni-muenchen.de。

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