盆腔放疗与根治性前列腺切除术限制高档前列腺腺癌淋巴结取样

文摘

目的。比较肿瘤患者格里森评分结果(GS)≥8前列腺腺癌接受根治性前列腺切除术(RP)与体外放疗结合雄激素剥夺(RT + ADT)。方法。在2001年至2014年之间,121 GS≥8治疗患者在我们的机构通过RT + ADT ()或RP ()生化≥1年的随访。端点包括生化失败(BF),远处转移和救助ADT起始。结果。RT + ADT组老,有更高的活检GS、淋巴结的转移,有更大的风险。所有其他预处理组间相似特征。意味着患者的淋巴结(LNs)抽样数量进行RP是8.2 (±6.18)。意思是生化所有患者随访61个月。五年的男朋友估计RT + ADT和RP组分别为7.2%和42.3%,()。RT + ADT组远处转移率也较低(2%和7.8%)和打捞ADT(8%和33.8%)。结论。在这个分析中,RT + ADT与改进的生化和转移控制相比,有限的RP LN抽样。相比之下如何RT + ADT更激进的淋巴切除术,目前我们的制度标准,仍然是一个重要的悬而未决的问题。

1。介绍

患者预处理PSA > 20,格里森评分(GS)≥8日或3 T台>被列为高危前列腺癌(1]。多个随机研究表明,当地疾病控制,通过根治性前列腺切除术(RP)或放疗(RT),改善病人的生存结果的高危疾病相比,雄激素剥夺疗法(ADT)独自一人2,3]。推荐的两个初始治疗高危疾病RT + ADT (RT + ADT)或RP1]。患者高危疾病,GS≥8的存在与较高的有关疾病进展和前列腺癌特异的死亡率(4,5]。没有随机研究,只有一些回顾性研究比较前面提到的患者的治疗方法GS≥8。当前研究的目的是调查和报告患者的治疗结果高档(GS≥8)前列腺癌治疗RT + ADT与RP。

2。方法和材料

2.1。入选标准

所有病人的记录进行明确体外RT或RP临床局限性前列腺癌UAB的综述了自2001年以来。由于转移性疾病的可能性在增加初始表示,患者最初PSA (iPSA) > 50 ng / mL被省略了。其余患者GS≥8和至少1年生化后续都包括在分析中。可以通过定义GS transrectal活检或前列腺切除术标本。伯明翰阿拉巴马大学的机构审查委员会批准了这项研究。

2.2。治疗方法

患者在咨询放射肿瘤学家和泌尿科医生和接受明确的RT或RP患者和临床医生偏好的基础上在跨学科的讨论。一般来说,患者活检的证据GS≥8被称为RT由于神秘的概率增加淋巴结(LN)参与6]。然而,如果一个病人有一个寿命≥10年,无严重的并发症和前列腺癌被认为是可切除的,RP也作为治疗选择。本研究特别记录先前存在的冠状动脉疾病和糖尿病的发病率为所有的病人。

七十一名患者接受明确的RT,四十患者接受dose-escalated常规分次RT总前列腺剂量75至77 Gy 40到42分数和31个患者接受hypofractionated RT总前列腺剂量70到70.2 Gy 28分数。所有患者的RT收到选修节点辐照。治疗是通过RT或三维适形调强沿新辅助,并发,辅助雄激素剥夺疗法(ADT)建议所有患者接受明确的RT总共24个月的持续时间。一个病人在RT + ADT组织还收到taxane-based辅助化疗作为他们最初确定的治疗方案的一部分。

50个病人最初接受开放retropubic,会阴或机器人RP有或没有盆腔LN解剖。辅助术后RT是通常提供给病人的病理标本显示不良特性(积极的外科手术施行的范围,囊外的扩展,或精囊参与)或其PSA未能成为检测不到(1,7),最大恢复控尿后发起的。打捞RT是提供给病人的PSA开始超越0.2 ng / mL,手术后最初被察觉。规定为RT前列腺术后床是64.8到68.4 Gy,总是在1.8 Gy /分数。前列腺的病人接受术后RT的床上,10位病人也有盆腔LN辐照。一个病人在RP组也得到了taxane-based辅助化疗作为他们最初确定的治疗方案的一部分。

2.3。端点定义和统计方面的考虑

病人返回后续根据机构指南(1),包括PSA测定每三个月为2年,每6个月到5年,每年。额外的实验室研究或成像获得的自由裁量权治疗医生根据病人的症状。本研究的主要终点是免于生化失败(BF)。对确定的RT,男朋友是按照定义肿瘤放射治疗组(RTOG)凤凰共识增加2 ng / mL以上PSA最低点(8]。只对病人治疗RP,男朋友定义按照美国泌尿协会(AUA)指南PSA≥0.2 ng / mL紧随其后PSA > 0.2 ng / mL [9]。最后,如果患者接受救助或辅助RT,男朋友被定义为连续2≥0.5 ng / mL PSA测量完成后RT (10]。减少偏见RP,病人术后打捞RT不被认为有一个男朋友,直到RT,二次端点包括自由从救助ADT远处转移和自由,与救助ADT定义为ADT是男朋友或远处转移的诊断后服用。

统计分析了利用22 IBM SPSS统计软件。频率比较使用皮尔逊卡方检验方法和手段比较Mann-Whitney使用独立样本测试。自由从高炉、远处转移和打捞ADT被定义为初始治疗日期之间的时间间隔(手术或RT)和最近的PSA /临床随访或对应的事件的日期。死亡并不被认为是一个事件,患者死于未通过审查后续分析。保险精算的男朋友、远处转移和救助ADT起始使用kaplan meier方法计算。生存与生存率较估计进行了比较。

3所示。结果

3.1。预处理和治疗特点

总共有3318份病历提取UAB医院肿瘤登记。其中,140年临床局部疾病与GS≥8。一个病人排除是由于国际公共部门会计标准局> 50 ng / mL。剩下的病人,121年至少有1年的临床随访,包括在这一分析(图1)。预处理和治疗特点如表所示1。没有统计上的显著差异在临床肿瘤阶段,临床阶段,节点之间或国际公共部门会计标准局值两组。病人接受明确的RT有较高风险LN参与基于追踪表的风险分层(6)(),他们也往往比病人的主要手术,平均年龄为69.93和60.91年,分别是()。似乎并未有区别的两组关于潜在的医学并存病。

手术切除标本的病理特点,患者在RP组如表所示2。38患者手术期间LNs采样平均8.2 (±6.18)LNs取样。44个病人的前列腺切除术标本(88%)显示不良病理特性和22/44的患者最终收到辅助术后RT, 12个病人(27%)接受救助RT。

3.2。治疗结果

所有患者的生化随访中位数为61个月。平均随访略长的患者比最初接受RP患者的RT(73.7个月和60个月,)。kaplan meier BF估算出来的自由由最初的治疗所有患者分层形态呈现在图2(一个)。对患者的5年,男朋友起初对待RT是7.2%比42.3%患者最初治疗RP ()。一个子集的分析只GS≥8患者活检(并提出了如图)显示出类似的结果2 (b)。五年的男朋友RT率()和RP ()分别为7.2%和46%,分别为()。

精算的远处转移率在5年是2%患者最初接受RT, 7.8%的患者最初治疗RP (),如图3(一个)。子集的分析只GS≥8患者活检显示类似的结果呈现在图3 (b)。五年RT和RP的远处转移率分别为2%和8.7%,分别为()。

估计所有病人免于打捞ADT的图所示4(一)。在5年,打捞ADT为所有患者明确RT是8%,比33.8%的最初治疗RP ()。子集分析包括只有GS≥8患者活检显示类似的结果呈现在图4 (b)。五年打捞ADT RT和RP分别为8%和38.7%,分别为()。

4所示。讨论

高风险的最佳治疗局限性前列腺癌尚未确定。本研究的目的是报告肿瘤患者高档组织学结果。最初的治疗年龄、活检GS和LN参与风险加权与RT组。两组之间的所有其他预处理特征配合的非常好。鉴于两个群体之间的年龄差异显著,整体存活率的比较没有意义。然而,GS≥8在我们的研究中患者接受RT + ADT显示改善的生化控制和自由从远处转移率相比接受前列腺切除术LN有限的抽样。

5年的BF和远处转移率,我们观察到在RT + ADT组低于大多数以前公布的随机或前瞻性研究(11- - - - - -14]。尽管有许多研究研究局限性前列腺癌患者的治疗结果,绝大多数的这些研究包括范围广泛的患者格里森分数。更少的研究相比,患者的生化和转移性结果GS≥8 RP和RT + ADT治疗疾病。两个患者的回顾性研究调查结果GS≥8 [15,16]。Ramahi等人报道5年远处转移和5年RP BF率类似于我们目前的研究(15]。然而,5年男朋友的RT组是我们计算7.2%的两倍多。这种差异很可能是由于95.8%的RT患者在我们的研究中接受ADT,相比50.8%引用研究[15]。RT 2 - 3年的ADT发现类别1推荐现在是一个高风险的患者复发(1)基于随机试验数据显示临床进展率降低,增加总体存活率相比,患者没有接受ADT17]。沃特金斯等人最近的一项研究报道明显更高的5年的男朋友利率79.4%的RP和RT + ADT为25.2%,与当前的研究相比,和没有转移的结果报告16]。这些结果可能是由于较低比例的RP患者辅助RT和男朋友的定义的不同接受救助的病人RT (16]。沃特金斯与研究et al .,病人在我们的研究中,接受救助RT不像男朋友,除非他们有经验得分PSA复发RT(完成后16]。

治疗结果的RT和RP很难比较,考虑到男朋友的定义这两个模式之间的不同和佐剂的作用/抢救治疗后RP (7- - - - - -9]。这仍然是一个高度争议的话题关于比较治疗结果之间的RP和rt,引人注目的两项研究批评和建议比较手术和放疗的治疗结果通过各自的男朋友的定义(18,19]。尼尔森等人分析了生化失败率的2570名患者接受了激进的RP使用最低点+ 2 ng / mL和PSA≥0.2 ng / mL的定义生化失败。他们从这项研究中得出的结论,治疗结果RP和RT之间不应该使用这些定义相比,尽管他们的研究没有包含任何患者RT (19,20.]。李等人后来的研究分层患者基于nomogram-predicted 5年的BF和前列腺癌特异相比死亡率风险(PCSM) RT与RP患者在1995年和2008年之间(18,21]。然而,正如作者指出的,用于分层RP患者利用2的列线图的连续测量PSA≥0.4 ng / mL定义BF和治疗参数用于RT护理病人可能不反映更多的现有标准(18,21]。我们目前的研究使用的AUA建议定义2的连续测量PSA≥0.2 ng / mL患者只接受RP (9]。男朋友的定义一直关注和AUA或宇宙的认可,已被证明是预测疾病进展(22,23]。疾病筛查,鉴于PSA的重要性测量预测,和治疗后的监测,我们相信我们的研究是一个适当的RP和RT之间比较。此外,我们目前的研究包括两个端点(自由从远处转移和自由打捞ADT)确认的生化结果两组。

大约三分之一的RP患者在我们的研究中有GS < 8首次活检,因此手术标本中GS≥8。最近的一项研究表明,先生/超声波fusion-guided活检可以更准确地诊断高档疾病相比传统切片(24]。如前所述,我们的研究结果表明,患者GS≥8可能经验更好的疾病控制如果最初用RT + ADT治疗。如果大,前瞻性研究证实RT + ADT是最好的初始治疗前列腺癌在高档的设置,然后有针对性的前列腺活检可以有一个重要的角色在选择最佳的初始治疗患者在此设置。也可以生活质量影响有高档疾病的准确诊断。患者术后RT通常表示高档疾病。相反,如果病人服用RT + ADT最初的潜在不利影响RP和RT可以避免术后。简而言之,未来的研究在高档前列腺癌的最佳治疗和靶向活检可以显著改善生存和毒性结果在这个病人的人口。

回顾性质和相对较小的样本大小是两个固有限制在当前的研究中。另一个潜在的限制我们的研究是新辅助的不成比例的使用和/或辅助ADT RT组内与RP患者相比,一个潜在的领先时间偏差支持RT是接受ADT可以抑制雄激素封锁期间,PSA测量引入领先时间偏差的患者明确RT的一部分SWOG S9921临床试验,Dorff扮演等人报道,在完成一个24个月ADT,睾酮水平正常化的平均时间11.7个月(25]。平均持续时间的ADT RT组我们的研究是24.3个月。因此,我们希望看到一个增加的生化失败提供时间点如果ADT“沉默”的男朋友。然而,这不是我们的结果中观察到,患者平均随访67个月的RT + ADT。此外,大量前瞻性研究证明RT + ADT的生存利益相比,RT单一疗法(26- - - - - -28]。很可能RT + ADT真正导致优越的生化和转移性控制和RP和不仅仅是临时设置的PSA抑制的副产品GS≥8。

Briganti等人先前的研究之间的关系特征的LNs移除疾病在前列腺切除术和节点的速度(29日]。本研究得出的结论是,至少10 LNs应该获得足够的解剖(29日]。另外,另一项最近的研究表明,消除更多的LNs N1患者增加前列腺癌特异的生存(30.]。患者在我们的研究中,经历了RP盆腔LN抽样均值8.2节点采样,根据前面提到的研究不足。此外,目前手术指南建议高危前列腺癌患者的盆腔LN解剖寻求根治性前列腺切除术(1通过会阴)和骨盆LNs无法访问方法单独RP组(4%)。此外,RP 20%的人口接受开放retropubic或机器人根治性前列腺切除术,病理评估节点状态。这种多样性相关的手术方法和LN解剖是限制我们的足够的临床随访患者的回顾性分析。

RT + ADT组患者可能已经死亡,因此审查,在经历一个事件之前,由于他们的年龄增加治疗开始。然而,大,需要前瞻性随机研究来最终确定最佳初始治疗那些GS≥8前列腺癌。RTOG 0521显示承诺短期业绩整体生存利益在化疗的手臂高危疾病患者(31日]。当我们等待0521年RTOG长期的结果,未来的试验应该进一步研究系统性治疗选项。

5。结论

RP LN有限采样相比,治疗前列腺癌高档RT + ADT与改进的生化和遥远的疾病控制和出现推迟抢救ADT的必要性。新的有针对性的前列腺活检技术和其他设计良好的研究可能会导致人口的长期结果的改善高危前列腺癌患者。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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